Что такое билиарная дисфункция у детей
Дисфункции билиарного тракта у детей
Коровина Н.А., Захарова И.Н., Катаева Л.А., Шишкина С.В.
Заболевания желчевыводящих путей являются одной из частых причин абдоминального синдрома и диагностируются чаще у девочек 6-10 лет. Функциональные нарушения пассажа желчи могут приводить к органической патологии желчевыводящей системы, печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, и не всегда удается установить первичность заболевания какого-либо из органов гастро-гепато-панкреато-дуоденальной зоны, так как между ними складываются очень сложные функциональные взаимоотношения.
В основе расстройств функций желчевыделительной системы лежат нарушения, характеризующиеся несогласованным, несвоевременным, недостаточным или чрезмерным сокращением желчного пузыря, желчных протоков и (или) сфинктеров внепеченочных желчных протоков. Для обозначений этих состояний принят термин «Дисфункциональные расстройства билиарного тракта»; (Римский консенсус, 1999). Дисфункцию билиарного тракта согласно международной классификации подразделяют на два типа: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди.
Согласно Римскому консенсусу по функциональным расстройствам органов пищеварения (1999 г.) дисфункция желчного пузыря у взрослых определяется, как комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше трех месяцев, основными клиническими симптомами которых являются боли в животе с локализацией в правом подреберье. Болевой синдром характеризуется многообразием проявлений: от постоянных, длительных до приступообразных. Сопутствующими симптомами являются тошнота, рвота и нарушение стула. У этих больных отмечается повышенное беспокойство и психоэмоциональные нарушения.
Диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди определены, как комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше трех месяцев, основными клиническими симптомами которых являются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, локализующиеся в эпигастрии или правом подреберье (билиарный тип); в левом подреберье, уменьшающиеся при наклоне вперед (панкреатический тип); опоясывающие (сочетанный тип). Боль может сочетаться со следующими признаками: начало после приема пищи, появление в ночные часы, тошнота и/или рвота.
Различают первичные и вторичные дисфункции билиарного тракта.
К первичным билиарным дисфункциям относятся заболевания, в основе которых лежат функциональные нарушения желчевыделительной системы на почве расстройства нейрогуморальных регуляторных механизмов, приводящих к нарушению оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий. Вторичные дискинезии билиарного тракта сочетаются с органическими изменениями желчного пузыря, сфинктера Одди или возникают при различных заболеваниях органов брюшной полости.
Выделяют несколько вариантов нарушений моторной деятельности желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта: гипотоническую, гипертоническую и гиперкинетическую. Гипотоническая дискинезия обусловлена слабым сокращением желчного пузыря при нормальном или спастическом состоянии сфинктерного аппарата. Гипокинетическая дискинезия характеризуется слабым сокращением желчного пузыря в сочетании со слабостью сфинктеров. Гипертоническая (гиперкинетическая) дискинезия характеризуется сильным сокращением желчного пузыря с недостаточным или нормальным состоянием сфинктерного аппарата.
Анатомо-физиологические особенности желчевыделительной системы у детей
Желчь, образуясь в гепатоцитах, поступает в желчные капилляры, затем во внутридольковые желчные капилляры, правый и левый долевые протоки, общий печеночный проток. Общий желчный проток, началом которого считается место слияния печеночного протока с пузырным, соединяется с протоком поджелудочной железы внутри стенки 12-перстной кишки. Часто оба протока впадают в общую ампулу, которая заканчивается узким каналом на вершине фатерова соска.
Желчные протоки имеют сложный сфинктерный аппарат, представляющий собой пучки продольных и циркулярных мышц:
Для нормального функционирования желчевыводящих путей чрезвычайно важно синхронная, последовательная деятельность всего сфинктерного аппарата.
Желчный пузырь новорожденного имеет длину около 3 см и веретенообразную форму. В возрасте 6-7 месяцев желчный пузырь приобретает грушевидную или воронкообразную форму, которая сохраняется в последующие годы.
Физиологическое значение желчи заключается в:
При недостатке желчи в просвете кишечника:
Клиническое обследование больного с дисфункцией билиарного тракта
При осмотре больного чаще наблюдается бледность, реже сухость кожных покровов. Язык может быть обложен желто-коричневатым налетом. Возможно вздутие живота, увеличение размеров печени, положительные печеночные или пузырные симптомы.
При транзиторном холестазе возможно субиктеричное прокрашивание кожи и видимых слизистых, увеличение печени до 2-3 см из-под края реберной дуги, периодически возникающая ахолия стула.
Лабораторные методы исследования
При дисфункции билиарного тракта в клиническом анализе крови, как правило, изменения не определяются. При воспалительных заболеваниях (холангит, холецистит) в крови наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ.
При биохимическом исследовании крови при холестазе чаще всего отмечается повышение уровня общего и прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, иногда умеренное повышение активности трансаминаз.
При биохимическом анализе желчи проводится исследование «В» и «С» порций с определением концентрации фосфолипидов, фосфолипаз, щелочной фосфатазы, креатининкиназы, суммарного содержания желчных кислот, холато-холестеринового коэффицента.
Также целесообразно определение в желчи продуктов перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид) и антиоксидантной системы (токоферол, ретинол и др.).
Используя современный уровень диагностических исследований, можно установить характер функциональных или органических заболеваний желчевыводящей системы, определить характер течения заболевания и выработать оптимальный лечебный комплекс.
Ультразвуковое исследование занимает ведущее место среди других методов, применяемых для диагностики патологии желчевыводящих путей. Метод может быть применен у ребенка любого возраста и практически не имеет противопоказаний. Эхография позволяет определить расположение и форму желчного пузыря, его внешние контуры, состояние стенки, внутрипузырные патологические структуры, а также определить состояние печени, поджелудочной железы, селезенки. Для уточнения функционального состояния билиарного тракта используют УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди. При гипермоторной дискинезии на 30-й минуте исследования отмечается сокращение желчного пузыря более чем на 60%, при гипомоторных дискинезиях сокращение происходит менее чем на 40%. При спазме протоков желчный пузырь сокращается на 10-20-й минуте.
Показанием к проведению исследования печени с Tc-99m-ИДА у детей является абдоминальный болевой синдром и гепатомегалия, если УЗИ не позволяет установить диагноз.
Относительным противопоказанием к гепатохолесцинтиграфии является повышенный уровень прямого билирубина сыворотки крови, так как некоторые производные ИДА (ХИДА, МЕЗИДА) конкурируют с билирубином за связь с белком крови, тем самым снижая информативность метода у детей с гипербилирубинемией.
У взрослых в последние годы удалось провести измерения количества выделяемой желчи из различных отделов билиарной системы, манометрические исследования, что позволило говорить о нарушении сфинктера Одди в виде мышечной дискинезии или в сочетании со структурными его нарушениями. Манометрия может служить «золотым стандартом» в диагностике двигательных расстройств сфинктера Одди.
Лечение дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей
Лечение дисфункций билиарного тракта у детей должно быть своевременным, патогенетически обоснованным, комплексным, с учетом формы и характера течения заболевания, а также состояния других органов пищеварения. Необходимы проведение санации хронических очагов инфекции, ликвидация функциональных нарушений со стороны кишечника, восстановление обменно-энергетических нарушений
При патологии печени и желчного пузыря рекомендуется диета №5. Известно, что сам факт приема пищи является хорошим стимулятором поступления желчи в 12-перстную кишку. Поэтому питание должно быть регулярным, необильным, до 5-6 раз в день, желательно в одно и то же время. Диета должна быть физиологичной по возрасту, легко усвояемой, с оптимальным введением белка и углеводов, витаминов и микроэлементов.
При дисфункциональных расстройствах билиарного тракта лечение не может быть стандартным, оно должно быть комплексным в зависимости от их формы и характера основного заболевания желудочно-кишечного тракта. При выявлении дисфункциональных расстройств необходимо определить индивидуальный план лечения в период обострения и восстановительной терапии. Учитывая высокую роль нарушений вегетативной и центральной нервной систем, стрессовых ситуаций в реализации двигательных расстройств желчевыводящей системы у детей, необходимо использование средств, направленных на восстановление сна, поведенческих реакций, невротических расстройств, вегетативных нарушений. Хороший эффект при вегетативных дистониях оказывают растительные препараты на основе валерианы, мяты перечной и мяты лимонной.
При лечении дисфункций желчного пузыря, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, диета должна быть с уменьшенным содержанием жира (0,5-0,6 г/кг/сутки). Рекомендуются жиры преимущественно растительного происхождения. Также показано применение сухого тепла на место проекции желчного пузыря; ограничение приема желчегонных препаратов; прием миотропных препаратов коротким курсом, т.к. они не обладают селективным действием на сфинктеры, а воздействуют и на кишечник. После снятия спазма и боли рекомендуется применение процедур и препаратов, оказывающих механическое опорожнение желчного пузыря, на 3-6 месяцев по индивидуальному плану.
При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией, рекомендуется диета с достаточным содержанием жиров растительного происхождения (до 1,0-1,2 г/кг/сутки). Для восстановления моторики пищеварительного тракта назначают прокинетики: домперидон, метоклопромид; холецистокинетики.
Среди широкого спектра лекарственных средств, применяемых при заболеваниях гепатобилиарной системы, заслуживает внимания препарат Гепабене. Достоинством препарата является его растительное происхождение, 1 капсула содержит: экстракт дымянки 275 мг и сухой экстракт расторопши 70-100 мг. Экстракт плодов расторопши пятнистой, основным действующим веществом которого является силимарин, при длительном применении способен связывать свободные радикалы в ткани печени, стимулировать синтез белков и фосфолипидов, стабилизируя клеточные мембраны, уменьшая тем самым их проницаемость. В итоге применение силимарина ведет к предотвращению потери компонентов клетки, в том числе трансаминаз, что клинически проявляется уменьшением цитолитического синдрома. Алкалоид фумарин стимулирует выработку эндогенного холецистокинина, нормализует выработку желчи, устраняет дискинезию желчевыводящих путей как гипо-, так и гиперкинетического типа, оказывает спазмолитическое действие на сфинктер Одди и, следовательно, увеличивает пассаж желчи и выведение желчных кислот через кишечник. Кроме того, через механизм обратной связи Гепабене снижает всасывание холестерина в кишечнике, секрецию холестерина в желчь и синтез холестерина в печени, что уменьшает литогенность желчи.
Таким образом, ранняя диагностика и своевременное лечение дисфункции билиарного тракта позволяют предупредить более тяжелую патологию желчевыводящей системы. Широкий арсенал лекарственных средств обеспечивает возможность выбора наиболее эффективного и безопасного препарата или комбинации лекарственных средств зависимости от патогенетических особенностей билиарной дисфункции.
Литература
1. Коровина Н.А., Захарова И.Н. Холепатии у детей и подростков.М-2003.-68 с.
2. Решетняк Г.П. Структурно-функциональные нарушения и дисхолия при заболеваниях билиарной системы у детей. Дисс..к.м.н.М.-1991.-131 с.
3. Урсова Н.И. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей: критерии диагностики и коррекции Педиатрия. 2002. №1. стр. 23-24.
4. Сапожников В.Г. Современные методы диагностики и лечения гастродуоденальной патологии у детей Архангельск.1997.-263
Основные направления лечения детей с билиарными дисфункциями, ассоциированными с дисплазией соединительной ткани
В статье приводятся основные направления лечебных мероприятий при билиарных дисфункциях у детей с дисплазией соединительной ткани, включающие диету, двигательную активность и медикаментозное лечение.
The article presents the main directions of therapeutic measures for biliary dysfunction in children with connective tissue dysplasia, including diet, motor activity and drug treatment.
Билиарные дисфункции (БД) относятся к наиболее частой патологии пищеварительной системы у детей. Традиционно лечебная программа при БД включает следующие направления:
Не менее важно учитывать тот фон, на котором сформировалась БД у конкретного ребенка, поскольку в подавляющем большинстве случаев она является вторичной и ее течение нередко зависит от основного заболевания (хронический гастродуоденит, язвенная болезнь, ожирение и т. д.) [1–3]. Одним из факторов, способствующих развитию БД, является дисплазия соединительной ткани (ДСТ) [4–6]. БД, протекающие у детей-диспластиков, нередко характеризуются длительным и упорным течением с частыми рецидивами, ранним формированием билиарного сладжа с исходом в желчнокаменную болезнь и вовлечением сопряженных органов в патологический процесс. Причиной такого негативного влияния соединительнотканной дисплазии на течение БД являются нарушение вегетативной регуляции, дисэлементоз, незрелость соединительнотканных структур стенки пузыря, аномалии развития желчного пузыря, характерные для ДСТ. Своевременное начало лечебных мероприятий при БД, ассоциированных с ДСТ, призвано предупредить возможность трансформации моторных нарушений в билиарной системе в более тяжелую патологию.
Основой рационального лечения детей с БД на фоне ДСТ является лечебное питание. Диетотерапия проводится на основе принципов лечебного питания при холепатиях с учетом характера моторных нарушений в билиарной системе, но с обязательным включением достаточного количества витаминов, макро- и микроэлементов и непредельных жирных кислот, необходимых для поддержания адекватного метаболизма соединительной ткани. Рекомендуется достаточное содержание растительных жиров, овощей, нежирных сортов рыб («средиземноморский» вариант диеты).
При гипермоторной дисфункции желчного пузыря и спазме сфинктеров для уменьшения тонуса гладкой мускулатуры показано применение магнийсодержащих продуктов (гречневая крупа, пшеничные отруби, пшено, все виды капусты). Овощи можно использовать в сыром, вареном, печеном виде. Ограничивают продукты, усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике (цельное свежее молоко, сдобное тесто, консервы и др.).
При гипомоторике желчного пузыря показаны некрепкие мясные бульоны, сливки, сметана, яйца всмятку и растительные масла. Последние имеют особую ценность, поскольку легко эмульгируются и всасываются в кишечнике, содержат значительное количество полиненасыщенных жирных кислот, богатых фосфатидами, витаминами А, Е, К. Желательно добавлять масла в готовые блюда, а не в процессе кулинарной обработки. Рацион должен содержать овощи и фрукты, богатые пищевыми волокнами (курага, клубника, малина, сушеный шиповник и др.). Разрешаются пищевые добавки в виде пшеничных отрубей, которые сокращают время пассажа пищи по кишечнику и улучшают метаболизм желчных кислот.
Необходимым компонентом немедикаментозного воздействия при БД, ассоциированных с ДСТ, является оптимальный двигательный режим. Следует организовать режим дня с чередованием труда и отдыха. Очень важно избегать гиподинамии. Показаны ежедневная гимнастика с упражнениями аэробного типа и лечебная физкультура с упражнениями, сочетающими направленность на улучшение моторной функции желчевыводящих путей и улучшающими состояние определенной группы мышц для достижения правильной осанки. Необходимо достичь оптимального двигательного режима, избегая гиподинамии, с одной стороны, и перегрузок — с другой. Предпочтительны умеренные динамические нагрузки, а именно — плавание, ходьба, прогулочные лыжи, велосипед, бадминтон. Противопоказаны занятия, требующие тяжелой физической нагрузки и групповые виды спорта с повышенной вероятностью травматизации.
Целью медикаментозной терапии больных с БД, ассоциированной с ДСТ, являются:
Коррекция нарушений коллоидной стабильности желчи — важнейшая составляющая базисного лечения пациентов со всеми формами БД. С этой целью применяются препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) (Урсофальк, Урсосан), которые снижают синтез холестерина в печени и его всасывание в кишечнике. УДХК образует с молекулами холестерина жидкие кристаллы, способствующие растворению холестериновых камней, улучшающие физико-химические свойства желчи и предупреждающие образование новых кристаллов. Помимо этого препарат индуцирует образование желчи, богатой бикарбонатами, что увеличивает ее пассаж, стимулирует выведение токсичных желчных кислот через кишечник, а улучшая моторную функцию желчного пузыря, положительно влияет на микробиоценоз кишечника. Препарат назначают в дозе 10–15 мг/кг в сутки на ночь в течение 3–4 нед. Но длительность приема может увеличиваться в зависимости от клинической ситуации, достигая 3–24 мес.
Одним из желчегонных средств, применяемых у детей, является сухой водный экстракт листьев артишока полевого (Хофитол), основными частями которого являются кофеоловая и хининовая кислоты, флавоноиды, витамины, микроэлементы. Хофитол оказывает желчегонное, антисептическое, антитоксическое, противовоспалительное, антиоксидантное и иммуностимулирующее действие, снижает уровень холестерина за счет холеретического действия и уменьшения его внутрипеченочного синтеза. Важно, что, стимулируя желчеотделение, препарат ослабляет литогенные свойства желчи, что снижает риск развития холелитиаза. Экстракт листьев артишока защищает печеночные клетки, укрепляет мембрану гепатоцита за счет антиоксидантного действия, стимулирует антитоксическую функцию печени, улучшает жировой и углеводный обмен, аппетит. Препарат назначают по 1–2 таблетки (в зависимости от возраста) 3 раза в сутки за 15–20 мин до еды. В виде раствора для приема внутрь назначают взрослым по 2,5–3 мл 3 раза в сутки, а детям 1/4–1/2 дозы взрослых.
К желчегонным средствам, используемым у детей при БД, относят препарат, содержащий расторопшу (Галстена). Препарат обладает противовоспалительным, холеретическим, спазмолитическим и гепатопротективным действием, которое проявляется уменьшением выраженности цитолиза и внутрипеченочного холестаза. Поскольку препарат выпускается во флаконах с капельницей, то он легко дозируется детям разных возрастов. Младенцам рекомендуется по 1 капле, детям от 1 года до 12 лет — по 5 капель, старше 12 лет — по 10 капель 3 раза в сутки. Курс лечения при БД составляет, как правило, не более 3 нед.
Из растительных желчегонных средств следует упомянуть сухой экстракт бессмертника песчаного, который содержит флавоноиды, гликозиды, стерины и эфирные масла. Такой состав наряду с желчегонным эффектом позволяет уменьшить литогенность желчи. Кроме того, препарат обладает спазмолитическим свойством и антибактериальной активностью в отношении гнилостной и газообразующей флоры. Препарат выпускают в виде гранул для приготовления суспензии и в таблетках. Детям 1–3 лет показано по 2 пакетика в сутки, 4–5 лет — по 3 пакетика, старше 5 лет — по 4 пакетика в сутки. Детям старше 14 лет можно назначать в таблетках — по 1 таблетке 3 раза в сутки. Курс лечения составляет 10–14 дней.
Желчегонный эффект гепатопротекторов растительного происхождения является прямым показанием для их назначения детям с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря. Терапию проводят прерывистыми курсами по 2 нед в месяц в течение 3–6 мес. При необходимости курсы лечения можно повторять.
Важной задачей лечения любой формы БД является купирование болевого синдрома, который служит основой развития невротических и депрессивных состояний, ухудшающих переносимость боли и усиливающих ее, вследствие повышения висцеральной чувствительности. Для ликвидации болей, обусловленных спазмом сфинктеров, гипермоторикой желчного пузыря или его перерастяжением вследствие гипомоторики, используется регулятор моторики желчевыводящих путей тримебутин (Тримедат). Являясь агонистом периферических μ-, κ- и δ-опиатных рецепторов, тримебутин обладает одновременно спазмолитическим и прокинетическим эффектами в зависимости от исходного уровня тонуса мышечных волокон. Важным его свойством является способность снижать висцеральную гиперчувствительность, что разрывает «порочный» круг патогенеза болей при БД. Препарат разрешен детям с 3-летнего возраста. Детям 3–5 лет назначается по 25 мг 3 раза в сутки, 5–12 лет — по 50 мг 3 раза в сутки, а детям старше 12 лет — по 100–200 мг в сутки.
Для купирования спазмов сфинктеров используют селективный М-холинолитик гиосцина бутилбромид (Бускопан), который не влияет на ЦНС, поскольку не проникает через гематоэнцефалический барьер. Периферическое антихолинергическое действие обусловлено блокадой внутриорганных парасимпатических ганглиев и мускариновых рецепторов. Селективность гиосцина бутилбромида обусловлена его расслабляющим воздействием только лишь в месте возникновения спазмов органов желудочно-кишечного, билиарного трактов и мочеполовой системы. Назначают детям старше 6 лет по 10–20 мг 3 раза в сутки, запивая небольшим количеством воды. Отменять препарат следует постепенно, поскольку при быстрой отмене могут наблюдаться тошнота, потливость, головокружение. Его не рекомендуют назначать в жаркое время года, а во время лечения не следует принимать горячие ванны или перегреваться при выполнении физических упражнений.
Механизм действия миотропных спазмолитиков заключается в накоплении в клетке цАМФ и уменьшении концентрации ионов кальция, что тормозит соединение актина с миозином. Этот эффект достигается либо ингибированием фосфодиэстеразы, либо блокадой аденозиновых рецепторов, либо их комбинацией. Наиболее широко из неселективных спазмолитиков используется дротаверина гидрохлорид, блокирующий фосфодиэстеразу IV типа, что позволяет достичь выраженного расслабления миоцитов ЖКТ. По своему спазмолитическому действию он превосходит эффективность другого представителя этой группы — папаверина гидрохлорида.
Однако при использовании неселективных спазмолитиков следует учитывать их системное действие, а именно воздействие на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыделительную систему, кровеносные сосуды и т. д. При длительном их применении возможно развитие гипомоторной дисфункции желчного пузыря и гипотонии сфинктеров, поэтому назначают препараты этой группы на непродолжительное время (не более 2–3 нед). Дротаверина гидрохлорид назначают в следующих дозах: детям до 6 лет по 10–20 мг 1–2 раза в сутки, 6–12 лет — по 20 мг 1–2 раза в сутки. Папаверина гидрохлорид детям от 6 мес до 2 лет назначают по 0,005 г; 3–4 лет — по 0,005–0,01 г; 5–6 лет — по 0,01 г; 7–9 лет — по 0,01–0,015 г; 10–14 лет — 0,015–0,02 г 3–4 раза в сутки.
Учитывая возможность нежелательных эффектов при использовании неселективных спазмолитиков, оптимальным для купирования болевого синдрома при гипермоторных дисфункциях желчного пузыря и спазме сфинктера Одди является назначение препаратов, избирательно расслабляющих гладкую мускулатуру органов ЖКТ. Из миотропных спазмолитиков к ним относится гимекромон (Одестон), обеспечивающий отток желчи в двенадцатиперстную кишку и снижающий давление в билиарной системе. Гимекромон облегчает приток желчи в кишечник и тем самым усиливает энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот, участвующих в первой фазе образования желчи. Обладая желчегонным и спазмолитическим эффектами, препарат обеспечивает физиологический дренаж желчевыводящих путей, а увеличивая поступление желчи в кишечник, он способствует ликвидации запоров. Применяться гимекромон у детей может с 7 лет в дозе по 200 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 1–3 нед.
Эффективное желчегонное действие оказывают тюбажи с минеральной водой. Утром натощак больной выпивает 100–150 мл теплой минеральной воды без газа, затем укладывается на правый бок, под который подкладывают теплую грелку, и лежит 40–120 мин. В минеральную воду могут добавляться ксилит (0,5 г/кг на 100–200 мл воды), магния сульфат (0,2–0,4 г/кг развести в 100 мл теплой воды). Вместо минеральной воды могут использоваться соли, обладающие желчегонным эффектом, или мед. Конкретный стимулирующий состав подбирает врач, исходя из особенностей больного. Курс лечения обычно состоит из 10 процедур, которые проводят один раз в три дня.
Учитывая, что БД сопровождаются нарушениями пищеварения в результате расстройства эмульгирования жиров, то в лечебный комплекс по показаниям включают ферментные препараты (панкреатин), среди которых у детей наиболее широко применяется Креон 10000. Препарат обладает высокой активностью липазы, устойчивостью к желудочному соку, возможностью растворения оболочек микросфер и высвобождением активных ферментов в тонкой кишке. При этом воспроизводятся физиологические процессы пищеварения, когда панкреатический сок выделяется порциями в ответ на периодическое поступление пищи из желудка. Кроме того, необходимо помнить, что основным патогенетическим механизмом развития дуоденальной гипертензии при БД может быть избыточный бактериальный рост в тонкой кишке и повышенное содержание жидкости и газа в просвете двенадцатиперстной кишки в результате бродильно-гнилостных процессов, обусловленных микробной контаминацией. Именно поэтому при клинико-лабораторных проявлениях нарушения микробиоценоза кишечника, наряду с препаратами, восстанавливающими микробиоценоз (селективная деконтаминация, про- и пребиотки), предпочтительнее назначать микросферические ферменты. Таким образом, важным фактором, определяющим терапевтическую эффективность, является галеническая форма препарата в кислотоустойчивой оболочке. Доза подбирается индивидуально и зависит от выраженности экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Креон 10000 назначается в суточной дозе 1000–2000 ЕД активности липазы на килограмм массы тела в 3–4 приема. Микросферы можно высыпать из капсулы, а необходимое их количество давать детям раннего возраста. Рекомендуют проводить 2–3 курса ферментотерапии по 2 нед с двухнедельным перерывом.
У детей старшего возраста можно использовать панкреатин, выпускаемый в таблетированной форме, покрытой оболочкой (Мезим форте). Дозируется индивидуально в зависимости от выраженности диспепсических расстройств из расчета 500–100 ЕД липазы/кг массы на каждый прием пищи.
При наличии запоров показаны препараты лактулозы (Дюфалак, Нормазе) в возрастной дозе в течение 1 месяца, после чего продолжают курс лечения в пребиотической дозе (1/2 от лечебной дозы) еще 1 месяц. Следует учитывать, что препараты лактулозы способствуют улучшению энтерогепатической циркуляции желчных кислот, что уменьшает риск формирования билиарного сладжа.
Физиотерапия при гипермоторных дискинезиях может включать электрофорез с новокаином, парафиновые или озокеритовые аппликации, индуктотермию на область правого подреберья, общие радоновые или хвойные ванны, а при гипокинетических дискинезиях — электрофорез с магния сульфатом, фарадизацию, гальванизацию, диадинамические токи Бернара, ультразвук низкой интенсивности.
Лечение БД проводится прерывистыми курсами (по 2 нед в месяц), чередуя желчегонные препараты, общей продолжительностью 3 мес при отсутствии аномалий желчного пузыря и не менее 6 мес при выявлении аномалий. Затем, при купировании клинических проявлений заболевания, целесообразно проводить один двухнедельный курс лечения в квартал в течение 2–3 лет. При наличии билиарного сладжа длительность первого непрерывного курса лечения желчегонными препаратами должна составлять не менее 4 нед с последующим переходом к прерывистым курсам желчегонной терапии. При этом целесообразно проводить ультразвуковое исследование желчного пузыря 2 раза в год в течение 2–3 лет.
Лечебно-профилактический эффект может значительно усилиться после пребывания ребенка в местном санатории или на одном из южных курортов (Железноводск, Кавказские Минеральные Воды, Геленджик, Анапа и др.), где широко используются немедикаментозные методы: дието- и фитотерапия, массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры. Особое значение на этом этапе приобретает бальнеотерапия. При гипермоторной дискинезии показаны слабоминерализованные (2–5 г/л) минеральные воды гидрокарбонатно-хлоридно-натриевые, с низким содержанием газа, в теплом виде до 5–6 раз в день небольшими порциями в подогретом до 35–45 °C виде за 15–30 мин до еды. Детям с гипомоторной дискинезией рекомендуются минеральные воды средней минерализации (5–15 г/л) сульфатно-натриевые и сульфатно-магниевые комнатной температуры или слегка подогретые (17–30 °C), за 30–60 мин до еды 3 раза в день.
Эффективность восстановительного лечения детей с БД во многом зависит от четко организованного диспансерного наблюдения за больным, которое проводится не менее 2 лет и включает осмотры педиатром или гастроэнтерологом (1 раз в 6 мес), ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчного пузыря, поджелудочной железы по показаниям, противорецидивные мероприятия или своевременную коррекцию выявленных нарушений [7]. Противорецидивное лечение в случае ассоциации БД и ДСТ следует проводить в виде двухнедельных курсов 1 раз в квартал в течение не менее 3 лет. При наличии билиарного сладжа показан непрерывный курс желчегонных препаратов в течение 4 недель с последующим переходом к прерывистым курсам. При этом целесообразно проводить УЗИ желчного пузыря, печени, поджелудочной железы 2 раза в год в течение 3 лет [6].
Детям с БД, ассоциированной с ДСТ, помимо противорецидивного лечения препаратами, нормализующими моторную функцию желчевыводящих путей, необходимы курсы метаболической медикаментозной терапии, включающей препараты, стимулирующие коллагенообразование (препараты магния, L-карнитина, витамины группы В) и улучшающие биоэнергетическое состояние организма (Рибоксин, Лимонтар, Кудесан) [8, 9]. Длительность подобной терапии должна составлять не менее 1–2 месяцев, число курсов — 2–3 в год в зависимости от выраженности ДСТ.
Литература
* ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России, Иваново
** ДГ КДЦ, Иваново
Основные направления лечения детей с билиарными дисфункциями, ассоциированными с дисплазией соединительной ткани/ Е. Е. Краснова, В. В. Чемоданов, О. П. Шлыкова
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2019; Номера страниц в выпуске: 40-43
Теги: дисфункции билиарного тракта, дисплазия соединительной ткани, дети, немедикаментозные воздействия, медикаментозное лечение.