Что такое биохимические отклонения выявленные при антенатальном обследовании матери
Что такое биохимические отклонения выявленные при антенатальном обследовании матери
Антенатальная диагностика стала доступна для выявления большего числа заболеваний. Скрининговые тесты материнской крови и УЗИ плода перечислены ниже. Основные диагностические методики для антенатальной диагностики включают детальное ультразвуковое сканирование, амниоцентез и биопсию ворсин хориона. Кроме того, предимплантационная генетическая диагностика (ПДГ) позволяет проводить генетический анализ клеток развивающегося эмбриона до переноса в матку, а также забор образцов фетальной ткани.
Скрининговые тесты для антенатальной диагностики:
I. Исследование крови матери:
— Группа крови и антитела — на наличие резус- и других типов несовместимости по красным клеткам крови.
— Гепатит В.
— Сифилис.
— Краснуха.
— ВИЧ-инфекция.
— Увеличение у матери плазменной концентрации АФП:
+ дефекты нервной трубки — «spina bifida» или анэнцефалия (однако всё чаще для этого используют только УЗИ);
+ синдром Дауна — при оценке риска учитывают различные биохимические маркёры и данные УЗИ полупрозрачности затылка (загривка), при наличии высокого риска предлагают проведение хромосомного анализа у плода.
II. УЗИ:
— Гестационный возраст можно достоверно оценить на раннем сроке беременности.
— Многоплодная беременность может быть диагностирована.
— Структурная мальформация — могут выявляться 30-70% крупных врождённых аномалий. Если предполагают наличие значительной аномалии, показано проведение детального обследования специалистом.
— Развитие плода можно контролировать путём серийного измерения окружности живота, головы и длины бедра.
— Объём амниотической жидкости — олигоамнион — может возникать вследствие снижения продукции фетальной мочи (результат дисплазии или отсутствия почек или обструктивной уропатии), длительного разрыва мембран или может быть связан с тяжёлым ограничением внутриутробного развития. Это может привести к гипоплазии лёгких и деформациям конечностей и лица из-за давления на плод (синдром Поттера).
— Полигидрамнион связан с сахарным диабетом матери и гастроинтестинальной атрезией плода.
Антенатальный скрининг нарушении у матери или плода позволяет:
• приобрести дополнительную уверенность, если не обнаружены нарушения;
• обеспечить оптимальное акушерское наблюдение;
• назначить терапию при определённых заболеваниях для улучшения перинатального исхода;
• заблаговременно планировать терапию в неонатальный период;
• предложить альтернативное прерывание беременности при обнаружении тяжёлой патологии плода, или если здоровье матери подвергается большому риску. Родителям необходимо предоставить точные медицинские рекомендации и советы, чтобы помочь им принять сложное решение. Также возможно наличие множества транзиторных и незначительных структурных нарушений плода, которые могут вызывать значительное беспокойство.
Антенатальная диагностика позволяет выявлять до рождения ребёнка множество врождённых аномалий, которые в прошлом диагностировали только при рождении или в младенчестве.
Пример антенатальной диагностики. Рутинное УЗИ на 18-й неделе гестации выявило череп аномальной «лимонной» формы. Наряду с патологическим внешним видом мозжечка это указывает на мальформацию Арнольда-Киари, которая связана со spina bifida. Обширный дефект позвоночника был подтверждён с помощью УЗИ. Обнаруженное расширение желудочков мозга и платиподия позволяют предполагать тяжёлое поражение плода. После консультации родители приняли решение о прерывании беременности.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Пренатальный скрининг или анализ крови беременных на маркеры патологии плода
Анализ крови беременных на маркеры (франц. marqueur, от marquer — отметка) патологии плода или биохимический скрининг беременных.
Такой анализ крови служит единственным средством поиска аномалий развития и патологии плода, потому что отображает состояние плода и плаценты посредством специфических белков, проникающих в кровь беременной.
Своевременное выявление изменений позволяет врачу сформировать группы риска беременных женщин с хромосомной патологией плода.
В настоящее время, согласно приказа МОЗ Украины №417 от 15.07.2011г., биохимический скрининг проводится в два этапа – скрининг I триместра (11недель.+1 день – 13 недель+6 дней); и скрининг II триместра (18-21 недель).
При раннем биохимическом скрининге (скрининг I триместра) — в крови беременной определяют уровень двух плацентарных белков: РАРР-А (pregnancy associated plasma protein или связанный с беременностью плазменный протеин А) и свободную бета субъединицу ХГЧ (хорионического гонадотропина человека). Такой анализ называют «двойной тест».
Различные изменения уровня ранних маркеров, указывают на повышенный риск наличия у плода хромосомных и некоторых не хромосомных нарушений. Подозрение на наличие у плода синдрома Дауна вызывает снижение уровня РАРР-А и повышение уровня свободной бета субъединицы ХГЧ.
Для биохимического скрининга II триместра (18-21 недель ) чаще всего в крови беременной определяют уровень АФП (альфафетопротеина), ХГЧ (хорионического гонадотропина человека) и свободного (неконъюгированного) эстриола. Такой анализ называют — «тройной тест». Значительно повышенный уровень АФП наблюдается при грубых пороках развития головного и спинного мозга плода, при неблагоприятном течении беременности, угрозе прерывания, резус-конфликте, внутриутробной гибели плода и является прогностически неблагоприятным признаком.
При многоплодной беременности повышенный уровень АФП является нормой. Сниженный уровень АФП может быть при синдроме Дауна, при низко расположенной плаценте, ожирении, наличии у беременной сахарного диабета, гипотиреоза. Может встречаться при нормально протекающей беременности. Существует зависимость уровня АФП от рассовой принадлежности.
ХГЧ и свободный эстриол являются белками плаценты, их уровень характеризует состояние плаценты на конкретном этапе беременности, может меняться, если у плода (и соответственно в плаценте), имеются хромосомные нарушения, при наличии угрозы прерывания беременности, изменений в плаценте вследствие инфекционного повреждения. Измененный уровень ХГЧ и свободного эстриола может быть при нормально протекающей беременности.
Типичным при наличии у плода синдрома Дауна является повышенный уровень ХГЧ в сочетании со сниженным уровнем АФП и свободного эстриола.
Уровень сывороточных маркеров в крови беременных меняется в соответствии со сроком беременности.
Так как лаборатории используют разные нормы для оценки маркеров, в зависимости от используемых реактивов, то принято оценивать уровни сывороточных маркеров в относительных единицах – МоМ (multiples of median — кратное от среднего значения).
| Типичные профили MoM — Первый триместр | ||
| Аномалия | PAPP-A | Своб. β-ХГЧ |
| Тр.21 (синдром Дауна) | 0,41 | 1,98 |
| Тр.18 (Синдром Эдвардса) | 0,16 | 0,34 |
| Триплоидия типа I/II | 0,75/0,06 | |
| Синдром Шерешевского-Тернера | 0,49 | 1,11 |
| Синдром Клайнфельтера | 0,88 | 1,07 |
Типичные профили MoM — Второй триместр
| Аномалия | АФП | Общ. ХГЧ | Св. эстриол |
| Тр.21 (синдром Дауна) | 0,75 | 2,32 | 0,82 |
| Тр.18 (синдром Эдвардса) | 0,65 | 0,36 | 0,43 |
| Триплоидия типа I/II | 6,97 | 13 | 0,69 |
| Синдром Шерешевского-Тернера | 0,99 | 1,98 | 0,68 |
| Синдром Клайнфельтера | 1,19 | 2,11 | 0,60 |
Изменение какого-то одного показателя биохимического скрининга не имеет существенного значения.
Корректно оценивать результаты пренатального скрининга с использованием компьютерных программ расчета генетического риска, в которых учитываются индивидуальные показатели каждой беременной – возраст, вес, этническая принадлежность, наличие некоторых заболеваний. Данные показателей УЗИ плода.
Результаты расчета Пр. Риска не являются диагнозом заболевания, а представляют собой оценку индивидуального риска.
В настоящее время, наиболее часто используемая стратегия — последовательно объединить риск, определенный по результатам скрининга первого и второго триместров с использованием компьютерного моделирования. В этой пошаговой последовательной стратегии, пары называются «скрининг-положительными» по синдрому Дауна, если срок беременности подтвержден при ультразвуковом обследовании, а предполагаемый риск равен или больше, чем риск для 35- летней женщины. В этот момент паре можно предлагать инвазивное пренатальное исследование, так как их риск по аутосомной трисомии достиг уровня риска у женщин старшего возраста, которым предлагается инвазивная процедура. Остальные пары с меньшим повышением риска затем проходят исследования во втором триместре, при этом для определения показаний к инвазивной процедуре используются комбинированные результаты как первого, так и второго триместра. Эта стратегия может обнаружить вплоть до 95% всех случаев синдрома Дауна с частотой ложно-положительных ответов около 5%.
Для обеспечения компьютерной автоматизации и обработки данных при проведении 2-х этапного пренатального скрининга в КДЛ «ГЛОРИ» инсталлировано лицензированное оборудование и реактивы для реализации программы «Калькулятор риска синдрома Дауна» (КРСД) Хема», разработанной совместно специалистами лаборатории пренатальной диагностики НИИ ПАГ им.Д.О. Отта РАМН и ООО «Интеллектуальные программные системы» (Санкт-Петербург).Программа рассчитывает срок беременности исходя из заключения, сделанного на основании УЗИ, и автоматически запрашивает ввод параметров 1-го или 2-го триместров беременности. Помимо срока беременности, программа учитывает вес беременной, число плодов и расовую принадлежность, наличие сахарного диабета. В отдельном файле автоматически происходит накопление статистических данных по всем проведенным исследованиям и формирование собственных медиан за весь период использования программы пользователем.
Что такое антенатальная диагностика
Антенатальная диагностика – это медицинские исследования, проводимые во время беременности, которые позволяют подтвердить или исключить некоторые заболевания плода до его рождения
1) Ультразвуковая диагностика
Это основной метод антенатальной диагностики. Он дает неоценимую информацию об анатомии и развитии плода. Метод рекомендуется всем беременным женщинам, даже, если нет предполагаемой патологии. Он позволяет выявить аномалии, которые могут быть подтверждены и (или) уточнить. Метод выявляет только ту патологию, которую возможно увидеть.
Это пункция амниотической жидкости, в которой находится плод. Пункция проводится в начале 2-ого триместра через брюшную стенку. Берется немного амниотической жидкости, при исследовании которой возможно обнаружить хромосомные и генные аномалии, бактериальные и вирусные инфекции, количественный анализ различных веществ.
3) Эндоскопия плода
Мини-камера вводится в матку, что позволяет увидеть изменения на коже плода.
В конце 1-ого триместра берут на исследование маленький участок хориона (будущая плацента), чтобы выявить генетические аномалии в клетках плода.
5) Пункция пуповины
Проводится под контролем УЗИ. Взятая кровь плода дает информацию о его состоянии.
6) Диагностика у эмбриона (при экстракорпоральном оплодотворении – ЭКО)
Взятые на анализ клетки эмбриона, тестируют на генетические аномалии до момента внедрения его в матку. Эта технология практикуется только в некоторых центрах при реальной угрозе генетической патологии плода.
Имеются противопоказания. Необходимо получить консультацию специалиста.
Показания к госпитализации в отделение патологии беременности
| Отделение патологии беременности | ||
| 1 | Привычный выкидыш, обусловленный- сочетанной тромбофилией (антифосфолипидный синдром и врожденная тромбофилия) с гибелью плода или тромбозом при предыдущей беременности- обусловленный истмико-цервикальной недостаточностью. Гематологические отклонения, выявленные при антенатальном обследовании матери | О28.0 О43.3 О28.0 |
| 2 | Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери II-III ст.Аномалии плаценты (патология плаценты БДУ, окруженная валиком плацента)Другие плацентарные нарушения. Плацентарное нарушение неуточненное. Предлежание плаценты, уточненное как без кровотечения, подтвержденное при УЗИ в сроке 34-36 нед. | О36.5 О43.1, О43.8 О43.9 О44.0 |
| 3 | Подготовка к родоразрешению на фоне доброкачественной опухоли матки, шейки матки, а также гигантская (от 8 см и более) доброкачественная опухоль яичника, вульвы у женщин репродуктивного возраста.Гигантская миома матки у женщин репродуктивного возраста (опухоль более 6 см)Оперированная матка (при наличии признаков несостоятельности рубца на матке, рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при наличии признаков несостоятельности рубца) Беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III-IV ст. при предыдущих родах | О34.1 О34.2 О34.7 |
| 4 | Поперечное и косое положение плода | О32.2 |
| 5 | Преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 32 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки | О60 |
| 6 | Изоиммунизация при беременности | О36.0 |
| 7 | Наличие у плода врожденных аномалий (пороков развития), требующих хирургической коррекции | О35.9 |
| 8 | Водянка плода | О36.2 |
| 9 | Тяжелое многоводие | О40.0 |
| 10 | Тяжелое маловодие | О41.0 |
| 11 | Гестоз легкой, средней и тяжелой степени тяжести | О11, О12, О13, О14 |
| 12 | Подготовка к родоразрешению при наличии сопутствующих заболеваний:- печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени);холестаз, гепатоз беременных;- заболеваний крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови);- сосудистые мальформации, аневризмы сосудов;- болезни органов пищеварения, осложняющие беременность | |
— варикозное расширение вен нижних конечностей, вен половых органов, глубокий тромбоз во время беременности, геморрой во время беременности, другие венозные осложнения во время беременности
— заболевания ССС (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, артериальная гипертензия)
— заболевания органов дыхания, сопровождающиеся легочной или сердечно-легочной недостаточностью
— заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии
— эндокринные заболевания (щитовидной железы с клиническими признаками гипо- и гиперфункции, хроническая надпочечниковая недостаточность), сахарный диабет любой степени компенсации
— заболевания органов зрения (миопия высокой степени с измененииями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома)
— заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных инсультов, миастения)
— злокачественные новообразования в анамнезе, либо выявленные во время беременности, вне зависимости от локализации
Биохимический скрининг во время беременности: цели и маркеры
Целью биохимического скрининга в период беременности является определение риска трисомии (хромосомных аномалий) у плода. Проводится дважды: в I и II триместрах, его результаты оценивает исключительно врач после изучения анамнеза пациентки. Отклонения от нормы количественных значений специфических маркеров, определяемых при скрининге, не являются достаточными для постановки диагноза, но считаются основанием для проведения более углубленного медицинского обследования.
Биохимический скрининг: I триместр
Проводится после 10-й, но до 14-й недели, однако, наиболее достоверные результаты можно получить при проведении забора крови на 11-12 или на 12-13 неделях беременности. Скрининг называют «двойным тестом», при его проведении оценивают количественные значения 2-х значимых маркеров:
Выделение гормона β-ХГЧ обусловлено самим фактом беременности, его продуцируют клетки хориона. Поэтому в период с первого дня зачатия количественные значения маркера увеличиваются по нарастающей, достигают пика на 12 неделе и плавно снижаются с 13 недели.
Допустимые значения β-ХГЧ варьируются:
Повышенные показатели могут свидетельствовать о хромосомных нарушениях у плода (синдроме Дауна), многоплодной беременности, неверном определении ПДР. Влияет на количество гормона в крови тяжелое течение токсикоза у матери и некоторые хронические заболевания.
Пониженные значения сигнализируют о возможности внематочной беременности, нарушении функционирования плаценты и угрозе выкидыша.
Количество белка РАРР-А плавно увеличивается на протяжении всего срока беременности. Синтезируется плазмой крови, отвечает за нормальное развитие и функционирование плаценты. Наряду с ХГЧ является значимым маркером биохимического анализа до 14 недели беременности, после этого «рубикона» значения РАРР-А не будут информативны в плане выявления хромосомных отклонений.
| Срок беременности, акуш. нед. | Диапазон нормальных значений РАРР-А, мЕд/мл, где х – это полученное значение |
| с 10 по 11 | 0,46 ≥ х ≤ 3,73 |
| с 11 по 12 | 0,7 ≥ х ≤ 4,76 |
| с 12 по 13 | 1,03 ≥ х ≤ 6,01 |
| с 13 по 14 | 1,47 ≥ х ≤ 8,54 |
Пониженные количественные значения РАРР-А могут быть в случае хромосомных мутаций у плода, внутриутробной гибели ребенка, высокого риска самопроизвольного аборта.
Если беременность проходит нормально, то маркеры находится в допустимых пределах. Полученные результаты необходимо интерпретировать только при наличии данных УЗИ-обследовании, при этом временной интервал между биохимическим забором крови и сонографией не должен превышать 3 дней.
Биохимический скрининг: II триместр
В период с 14 по 21 неделю рекомендуется «тройной тест», целью которого является подтверждение или, наоборот, опровержение результатов I триместра. Наиболее результативно пройти скрининг между 16 и 18 неделями. В ходе второго биохимического обследования изучаются маркеры:
Значения АФП должны в норме соответствовать:
| Срок беременности, нед. | Диапазон нормальных значений, мЕд/мл |
| 13-15 | 15 ≥ х ≤ 60 |
| 15-19 | 15 ≥ х ≤ 90 |
| 19-21 | 27 ≥ х ≤ 125 |
Гормон эстриол продуцируется изначально плацентой, а по мере развития и печенью плода, при благополучном течении беременности значения должны постоянно расти:
Значения ХГЧ в период с 15 по 25 недели беременности не должны превышать 35000 мЕд/мл.
Любые, даже незначительные, отклонения количественных значений маркеров могут свидетельствовать о проблемах (гибели плода, трисомии, пороках развития и др.). Данные являются основанием для обследования и обращения к генетику.