Что такое биологическое лечение

при проктите, проктосигмоидите:

При левостороннем колите, тотальном колите:

Консервативное лечение ЯК у детей включает:

Лечение ЯК у детей должно быть комплексным, обязательно с тщательным соблюдением режима дня и питания [8].

Болезнь Крона (БК) – хроническое заболевание, для которого характерно неспецифическое гранулематозное трансмуральное воспаление с сегментарным поражением любого отдела ЖКТ и возможным формированием стеноза пораженных участков, свищей, стриктур.

Симптомы БК со стороны ЖКТ:

Аутоиммунные проявления, связанные с активностью заболевания:

Аутоиммунные проявленя БК, не связанные с активностью заболевания:

Для лечения БК у детей в зависимости от тяжести и протяженности процесса используют следующие группы препаратов:

Современная медицина не может полностью излечить от ВЗК. Целью лечения является достижение стойкой ремиссии (исчезновения внешних проявлений заболевания, уменьшения выраженности в стенке кишечника, предотвращение обострений).

Несмотря на адекватно подобранную терапию, у 1/3 пациентов с ВЗК внекишечные проявления, а у 3% – неврологические проблемы, что тоже можно расценить как внекишечные проявления ВЗК. В настоящее время публикации, посвященные изучению связи между биологической терапией ВЗК и развитием неврологической патологии на фоне приема факторов некроза опухоли (ФНО), в российской периодике отсутствуют.

Ингибиторы ФНО были впервые использованы в 1996 г., иностранные исследователи сообщили о повышенном риске развития патологии центральной нервной системы (ЦНС) (новое начало или обострение демиелинизирующего заболевания, в том числе неврита зрительного нерва и рассеянного склероза). Клиническая значимость таких исследований минимальна, так как частота неврологических осложнений составляет менее 1 случая на 1000 пациентов в течение лечения.

В различных странах мира проведены исследования частоты неврологических нарушений при ВЗК (табл. 2).

Таблица 2. Клинические исследования неврологических нарушений при ВЗК

Примечание: БК – болезнь Крона; н/д – нет данных; ЯК – язвенный колит.

У детей чаще всего используют следующие препараты генно-инженерной биологической терапии:

Рис. 1. Строение молекул анти-ФНО

Использование инфликсимаба и адалимумаба приводит к развитию полинейропатии (42%), демиелинизации (17,2%), оптическому (17,4%) и другим невритам (7,8%). В недавних исследованиях продемонстрировано развитие обратимого синдрома энцефалопатии у детей с ВЗК при лечении инфликсимабом.

Несколько гипотез были предложены в попытке объяснить взаимосвязь между лечением ингибиторами ФНО и поражением ЦНС, но они не считаются полностью удовлетворительными. Некоторые авторы предполагают, что ингибиторы ФНО-α могут усиливать различные функции иммунной системы, которая, как известно, активирует демиелинизирующие процессы [9].

Механизм влияния ингибиторов ФНО на развитие аневризм головного мозга, заключается в том, что воспаление в стенке аневризмы, вероятно, контролируется относительным балансом про- и противовоспалительных цитокинов, некоторые из провоспалительных цитокинов включают интерлейкин 1β (ИЛ-1β), ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18, интерферон-гамма (ИФН-γ) и ФНО-α, преимущественно секретируются макрофагами и в меньшей степени лимфоцитами. Эти цитокины могут усилить системные воспалительные процессы, повышая регуляцию белков острой фазы и проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Несколько групп исследователей проанализировали цитокиновые мРНК и экспрессию белков в клетках внутричерепной аневризмы, и теперь очевидно, что многие цитокины содержатся там в изобилии, в том числе ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α, а также хемокины и ИЛ-8.

Результаты исследований предполагают, что при воспалительных болезненных состояниях провоспалительные цитокины связывают сосудистую систему и ФНО-α с риском роста внутричерепной аневризмы в последовательности, напоминающей электрическую цепь.

Дефицит ИЛ-10 в обычной аневризме предполагает, что противовоспалительные цитокины не включены или подавлены. Доказано, что ФНО-α играет существенную роль в разрыве стенок аневризмы, его выраженная активность также может быть связана с ростом церебральных аневризм.

Поскольку ФНО-α оказывает как защитное, так и отрицательное воздействие на клетки при определенных условиях, мы предполагаем, что порог активности ФНО-α является важным фактором в патогенезе роста аневризм и их разрыва. Изначально ФНО-α приводит к активации эндотелия, что способствует формированию аневризмы и стимулирует ее рост. Таким образом, необходимо ингибирование ФНО-α с помощью ФНО-α-специфических антител и антагонистов, а также растворимых TNFR1 и TNFR2 (sTNFRl и sTNFR2). Такие работы широко ведутся на мышах в настоящее время.

Следует помнить, что анти-ФНО-α-агенты могут вызвать васкулитные нейропатии в любое время во время лечения, которые следует отличать от неврологических осложнений основного заболевания. Соответствующая неврологическая терапия должна быть начата сразу и продолжаться достаточно длительное время. Полное прекращение анти-ФНО-α-терапии не всегда показано и используется только при прогрессирующей нейропатии [10].

Прогноз в случаях ингибитор-ФНО-индуцированного неврологического осложнения, как правило, благоприятный, если лечение будет прекращено, поэтому врач должен иметь в виду неврологические осложнения биологических методов лечения, чтобы сразу распознавать их.

Возможное увеличение распространенности демиелинизирующих заболеваний, особенно рассеянного склероза, связано со все более широким использованием иммунодепрессантов и биологических методов лечения, поскольку эти агенты, хотя и редко назначаются, могут вызвать: поражение ЦНС, повреждение белого вещества, развитие оппортунистических инфекций с клиническими симптомами, похожими на склероз, а также прогрессивную мультифокальную лейкоэнцефалопатию. Неврологические осложнения ВЗК, связанные с лекарственной терапией либо возникшие спонтанно, встречаются относительно часто и могут способствовать высокой степени подобных повреждений. Они также часто трудно распознаются из-за их нечетких клинических проявлений.

Самое серьезное неврологическое осложнение – прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия – встречается при ВЗК у пациентов, получавших натализумаб, а также в очень редких случаях при анти-ФНО-терапии.

Одна из возможных гипотез гласит, что ФНО-α оказывает противовоспалительное действие, это может способствовать «отключению» сигналов в зоне склероза, и удаление ФНО-α может потенцировать заболевание. Анти-ФНО-α-препараты, в частности инфликсимаб, не проникают через ГЭБ и нейтрализуют местные ФНО-α-опосредованного повреждения ткани. Тем не менее при терапии инфликсимабом повышается проницаемость ГЭБ и увеличивается активация миелинспецифических периферийных аутореактивных Т-клеток. Описан 1 случай демиелинизирующей нейропатиейиз 500 у пациента с БК. На фоне отмены терапии сразу произошло улучшение [11].

Таким образом, ФНО-α оказывает как защитное, так и отрицательное воздействие на клетки при определенных условиях, а порог активности ФНО-α является важным фактором в патогенезе роста аневризм и их разрыва.

Исследований, доказывающих роль анти-ФНО-α (биологической терапии) в развитии аневризмы головного мозга, не проводилось.

При использовании небиологических препаратов статистика следующая:

Кроме того, статистически доказано, что неврологические осложнения развиваются чаще у мужчин после установления диагноза ВЗК, редко совпадают с обострениями основного заболевания кишечника.

Описаны и другие нарушения (см. табл. 3) [12]. Очевидно, что цереброваскулярные или сердечно-сосудистые нарушения и их последствия могут протекать особенно тяжело в молодом возрасте. Относительный риск развития инсульта выше у молодых пациентов, особенно у женщин и пациентов с БК. Все исследования предполагают, что активное заболевание, даже на амбулаторном уровне, по-видимому, является самым важным из предрасполагающих факторов, ввиду активации других патогенных факторов, на фоне продолжающегося воспаления. Описаны случаи артериальной тромбоэмболии (чаще при тотальном ЯК), венозных и синусовых тромбозов (чаще при ЯК).

Таблица 3. Перечень неврологических нарушений, встречаемых при воспалительных заболеваниях кишечника

Известны также случаи тугоухости, мигрени, эпилепсии, миопатии, депрессии, нарушений сна, синдрома уставших ног, дефицита витамина B12, но не указано при этом, какие препараты принимали пациенты [11].

Что же происходит с биологической терапией у детей в России? В Москве в 2010 г. был создан первый городской антицитокиновый центр по лечению детей с ВЗК (заведующая центром – д-р мед. наук, проф. Э.И. Алиева). С 2015 г. в рамках реформы московского здравоохранения на базе отделения гастроэнтерологии (заведующая отделением – д-р мед. наук, проф. Э.И. Алиева) Морозовской детской городской клинической больницы (главный врач д-р мед. наук, проф. И.Е. Колтунов) был организован городской Центр ответственен за обеспечение детей, страдающих ВЗК, высокотехнологическими и дорогостоящими препаратами «Ремикейд» (инфликсимаб) и «Хумира» (адалимумаб) и за правильное их использование проводится мониторинг пациентов, больных ВЗК в соответствии с разработанными современными стандартами лечения.

На начало наблюдения в Москве зарегистрировано 56 детей в возрасте от 3 до 17 лет (24 девочки и 32 мальчика) находятся на постоянной биологической терапии (табл. 4).

При проведении обследований и катамнестического наблюдения до 2019 г. ни у одного ребенка случая неврологических осложнений биологической терапии не выявлено. Таблица 4. Распределение детей, прошедших биологическую терапию в центре лечения воспалительных заболеваний кишечника Детского клинического центра Московской области

На основании всего сказанного можно сделать выводы:

Источник

• ← Что такое площадь боковой поверхности призмы
• Что такое социальный интеллект →