Что такое болезнь форестье и как лечить
Болезнь Форестье
Болезнь Форестье — невоспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, при котором в связках и сухожилиях образуется костная ткань. Из-за этого мягкие ткани постепенно окостеневают и теряют подвижность. Чаще всего патология поражает переднюю продольную связку позвоночника, его шейный, грудной и поясничный отделы. Достоверные причины заболевания не установлены, а лечение носит симптоматический характер.
Причины болезни Форестье
Врачи и исследователи пока не могут определить этиологию болезни Форестье. Так как это заболевание поражает преимущественно пожилых людей, предположительно, оно связано с возрастными изменениями в организме. По другой версии, патологический процесс запускает хроническая интоксикация, которая развивается на фоне хронических инфекций, например, туберкулёза, синусита, гнойного отита, тонзиллита. Также известно, что в группу риска входят крупные и страдающие от лишнего веса люди.
Статью проверил
Дата публикации: 24 Марта 2021 года
Дата проверки: 24 Марта 2021 года
Дата обновления: 08 Декабря 2021 года
Содержание статьи
Симптомы болезни Форестье
Чаще всего заболевание развивается из грудного отдела позвоночника, постепенно распространяясь на его центральную часть. Пациент жалуется на ощущение скованности и дискомфорта, реже — на невыраженную боль. У некоторых пациентов наблюдаются незначительные боли в локтях, плечевых суставах, пятках и костях таза.
При болезни Форестье интенсивно разрастающаяся костная ткань приобретает вид шипов. При локализации в шейном отделе они затрагивают гортань и затрудняют глотание. Если костные шипы разрастаются в грудном отделе, появляется проблема с прохождением пищи по пищеводу, образуются дивертикулы.
Методы диагностики
При болезненных ощущениях и скованности в грудном или шейном отделе запишитесь на приём к ортопеду и пройдите комплексную диагностику.
Болезнь Форестье — это редкое невоспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, связанное с образованием костной ткани в связках и сухожилиях, что постепенно приводит к их окостенению и полной обездвиженности (анкилозу). Наиболее часто отмечается поражение передней продольной связки позвоночника в различных его отделах. Проявляется дискомфортом, тугоподвижностью и болями в грудном, а затем поясничном и шейном отделах позвоночника; локальной болезненностью различных участков периферического отдела костно-мышечной системы. Диагностируется по данным, полученным в результате рентгенологического исследования всех отделов позвоночника. Лечение проводится консервативными симптоматическими методами.
МКБ-10
Общие сведения
Болезнь Форестье известна с 1950 года и носит имя впервые описавшего ее французского невролога. В основе заболевания лежит гиперостоз — патологическое избыточное образование костной ткани, которое приводит к формированию анкилозов — сращений, блокирующих движения в суставе. По этой причине в отношении болезни Форестье в травматологии и ортопедии зачастую применяется второе название — анкилозирующий (фиксирующий) гиперостоз. В медицинской литературе встречается также третье название болезни Форестье — фиксирующий лигаментоз. Однако целый ряд авторов считает его не совсем верным, поскольку лигаментоз подразумевает наличие дистрофических изменений в связочном аппарате, которые при болезни Форестье не наблюдаются.
Болезнь Форестье отмечается преимущественно у лиц старше 50 лет, у мужчин практически в 2 раза чаще, чем у женщин. Зачастую у заболевших имеются такие фоновые заболевания, как ожирение, артериальная гипертензия, гипертоническая болезнь, сахарный диабет.
Причины
Болезнь Форестье до сих пор остается одним из тех заболеваний, этиология которых не известна. Пожилой возраст заболевших служит основанием предполагать, что болезнь Форестье развивается в результате происходящих в соединительной ткани процессов старения. Другие авторы считают, что болезнь Форестье может быть спровоцирована хронической интоксикацией, развивающейся при наличии в организме хронического инфекционного заболевания (туберкулеза, хронического тонзиллита, синусита, гнойного отита и т. п.). Редкая встречаемость заболевания затрудняет изучение его причинных факторов. Собранные врачами наблюдения говорят о том, что болезни Форестье наиболее подвержены мускулистые и «ширококостные» люди, особенно имеющие избыточный вес.
Патогенез
Наиболее часто болезнь Форестье протекает с поражением позвоночного столба. Патологические изменения локализуются в передней продольной связке, которая примыкает к передней поверхности тел позвонков и выполняет для них функцию надкостницы. При определенных условиях она начинает продуцировать костную ткань. Происходит замена соединительной ткани связки на хрящевую, а затем костную. Обычно процесс костеобразования начинается на уровне межпозвоночных дисков и протекает сразу в нескольких отделах позвоночника. Образующиеся при этом костные разрастания срастаются с передней поверхностью позвонков. Они дают идущие от тел позвонков клювообразные выросты, которые огибая межпозвоночный диск, растут навстречу друг другу и срастаются. В результате подвижность позвонков прогрессивно уменьшается, доходя до полной обездвиженности.
Более глубокое изучение случаев болезни Форестье привели к тому, что представления о ней как о заболевании позвоночника в 70-х годах сменились представлениями о генерализованном характере гиперостоза, захватывающем также связки и сухожилия периферического скелета. Кроме продольной связки позвоночника болезнь Форестье может сопровождаться костеобразованием в собственной связке надколенника, подвздошном апоневрозе, в связках, крепящихся к подвздошным костям, редко в задней продольной связке позвоночного столба. Происходящие при этом процессы аналогичны поражению передней продольной связки.
Симптомы болезни Форестье
В большинстве случаев патология манифестирует с поражения грудного отдела позвоночного столба, чаще захватывая его центральную часть. Затем эктопическое образование костной ткани начинается в поясничном и шейном отделе. Преобладают жалобы на дискомфортные ощущения в пораженной части позвоночника и скованность движений в нем. Болевой синдром отмечается реже и, как правило, не обладает большой интенсивностью. Наряду с изменениями в позвоночнике болезнь Форестье может сопровождаться болями в локтевых и плечевых суставах, пяточных костях и костях таза. Обычно боли имеют кратковременный характер, но могут становиться постоянными.
Сопровождающая болезнь Форестье скованность в пораженном отделе позвоночника проявляется в виде затруднения поворотов или наклонов. Такая тугоподвижность может иметь периодический характер и обычно наиболее выражена утром и к концу дня. Утренняя скованность объясняется длительной обездвиженности позвоночника во время сна, а вечерняя — его утомляемостью. Усиление тугоподвижности в позвоночнике также наблюдается после физической нагрузки или длительного нахождения в одной позе. По мере прогрессирования гиперостоза нарастает и скованность позвоночника. С течением времени болезнь Форестье приводит к полной обездвиженности в пораженных отделах позвоночника.
Если болезнь Форестье затрагивает шейный отдел, то развитие неоартрозов с интенсивными разрастаниями костной ткани в виде шипов может приводить к затруднениям при проглатывании пищи. Тот же процесс в грудном отделе может стать причиной сдавления пищевода с затруднением прохождения по нему твердой пищи и образованием дивертикулов. Зачастую именно эти изменения и вынуждают пациента обращаться к врачам. В редких случаях, когда болезнь Форестье протекает с вовлечением задней продольной связки, в результате сдавления спинного мозга развиваются неврологические нарушения, идентичные симптомам миелопатии.
При осмотре пациента, имеющего болезнь Форестье, отмечается небольшое усиление кифоза грудного отдела позвоночника, болезненность при пальпации остистых отростков в этом отделе и ограничение подвижности в нем. На периферии могут наблюдаться участки локальной болезненности тканей в области прикрепления связок к костям. При наличие значительных костных разрастаний в области локтей и пяток возможно их пальпаторное выявление.
Диагностика
Болезнь Форестье диагностируется травматологом-ортопедом на основании данных рентгенографии позвоночника. Характерно, что количество рентгенологически выявляемых участков окостенения больше, чем число клинически выявляемых областей поражения. Однако характерные для болезни Форестье рентгенологические изменения могут возникнуть лишь спустя более 10 лет от начала заболевания.
В своем начальном периоде болезнь Форестье рентгенологически практически не отличается от банального спондилеза. Чтобы их дифференцировать необходимо провести рентгенологическое обследование всего позвоночника. Выявление патологических очагов сразу в нескольких отделах позвоночного столба говорит в пользу болезни Форестье. Более информативной является рентгенография позвоночника в боковой проекции. Она выявляет, что гиперостоз происходит не только на уровне межпозвоночных дисков, как при спондилезе или остеохондрозе, но в первую очередь на уровне тел позвонков. Большое значение имеет проведение рентгенологических исследований в динамике. При спондилезе процесс костеобразования сохраняет свой локальный характер и быстро прекращается. Болезнь Форестье отличается длительным течением с постоянным увеличением костных разрастаний. Необходимо также дифференцировать болезнь Форестье от болезни Бехтерева.
В более позднем периоде болезнь Форестье рентгенологически характеризуется массивными костными напластованиями, толщина которых может достигать 1,5 см и сохраняется примерно одинаковой в переделах одного отдела позвоночника. В грудном отделе обычно такие напластования больше выражены справа. В шейном отделе они не образуют сплошную полосу, а располагаются фрагментарно. Поясничный отдел поражается полностью, но изначально костеобразование более выражено в околодисковых областях и слева.
Лабораторную диагностику при болезни Форестье проводят с целью исключения воспалительного характера обнаруженных патологических изменений. При этом клинический анализ крови обычно в пределах нормы, ревматоидный фактор и С-реактивный белок не обнаруживаются. Однако достаточно часто отмечается повышение сахара крови (гипергликемия).
Лечение болезни Форестье
Поскольку четкие представления о факторах, вызывающих патологию, пока отсутствуют, ее специфическое лечение является предметом поисков и исследований. Чтобы облегчить состояние пациентов применяется симптоматическая терапия. Она включает назначение противовоспалительных препаратов группы НПВС (индометацина, ибупрофена, диклофенака и др.), магнитотерапию, лазеротерапию, водолечение (сероводородные и родоновые общие лечебные ванны), массаж, рефлексотерпию. Боли при поражении периферических отделов скелета купируют локальным введением глюкокортикостероидов и анестетиков, лечебными пункциями суставов, аппликациями противовоспалительных средств (мази, димексид), назначением ультрафонофореза гидрокортизоновой мази.
Болезнь позвоночника Форестье
Лечение в нашей клинике:
Лигаментоз позвоночника – дегенеративная патология, при которой на фоне воспаления происходит кальцинация связочных и сухожильных тканей Позвоночный столб при болезни Форестье постепенно превращается в абсолютно неподвижное сочленение костей. Человек утрачивает способность поворачивать туловище, совершать наклоны и т.д. Постепенно поражаются корешковые нервы и может наступить полная парализация тела.
Болезнь позвоночника Форестье по-другому называется оссифицирующим лигаментозом, что означает развитие стойкого анкилоза, приводящего к полной неподвижности. Причины данной патологии до конца не изучены. Предполагается ревматоидная природа патологии, но в большинстве клинических случаев обнаружить истинную причину не удается. С целью профилактики врачи предлагают пациентам по возможности исключать вероятные факторы риска развития подобного заболевания.
Лечение на ранних стадиях возможно с помощью методов мануальной терапии. Фармакологических препаратов, способных остановить процесс отложения солей кальция в связочном и сухожильном аппарате позвоночного столба не существует. С помощью массажа, остеопатии и лечебной гимнастики можно вернуть эластичность мягких тканей и создать условия для полного восстановления здоровья. Но сделать это можно только на начальной стадии патологического процесса. Поэтому важно знать симптомы болезни Форестье и обращаться за лечением при появлении первых клинических признаков. В запущенных случаях восстановить подвижность тела человека можно только с помощью хирургической операции.
В Москве можно записаться на прием к вертебрологу в нашей клинике мануальной терапии. Здесь ведут прием опытные доктора, которые при проведении первичного осмотра смогут поставить точный диагноз. Пациенту даются индивидуальные рекомендации по проведению лечения и обследований. Первичный прием проводится для всех пациентов совершенно бесплатно.
Причины лигаментоза позвоночника
Этиология болезни до сих пор остается загадкой для медиков. Но врачи предполагают, что основными причинами лигаментоза позвоночника могут быть:
В ряде случаев оссифицирующий лигаментоз позвоночника развивается на фоне преждевременного старения и дегенерации сухожильной и связочной ткани. Это часто случается у мужчин в возрасте старше 50-ти лет, страдающих от патологии предстательной железы. В результате нарушения эндокринной функции данной железы происходит снижение уровня содержания мужских половых гормонов в крови человека. Это приводит к нарушению обменных кальциевых процессов. Кальций и фосфор начинают в большом количестве откладываться в структурах мягких тканей.
У женщин болезнь Форестье часто начинает развиваться после начала климакса. Также нарушается баланс женских половых гормонов, что провоцирует запуск процесса дегенерации и старения хрящевой, связочной, сухожильной и костной тканей. У женщин лигаментоз позвоночника может иметь сочетанную форму с остеопорозом. В этом случае соли кальция и фосфора вымываются из тел позвонков и оседают в связках и сухожилиях, буквально обездвиживая тело женщины.
В молодом возрасте оссифицирующий лигаментоз позвоночника может быть спровоцирован аутоиммунными ревматоидными процессами. Высокий риск развития заболевания у тех пациентов, которые имеют хронические очаги инфекции в своем организме. Это может быть хронический тонзиллит, отит, синусит, аденоидит, гломерулонефрит и т.д. Спровоцировать процесс кальцинирования может туберкулез, сифилис и ряд других опасных инфекций.
Симптомы и признаки болезни Форестье
Первые клинические признаки болезни Форестье заметить очень сложно. Они могут проявляться в виде небольшой скованности движений, тугоподвижности в области грудного отдела позвоночника. При дальнейшем развитии болезни Форестье симптомы проявляются гораздо разнообразнее:
При появлении подобных клинических симптомов необходимо как можно быстрее обратиться за медицинской помощью. Для диагностики достаточно сделать простой рентгенографический снимок. Будет видно распространение кальцинатов по связкам, сухожилиям и остистым отросткам тел позвонков.
Фиксирующий лигаментоз грудного отдела позвоночника
Первым всегда развивается лигаментоз грудного отдела позвоночника ввиду его малоподвижности. Первичные изменения происходят в структуре передней продольной связки. Она прикрывает тела позвонков и играет роль их надкостницы. Эта связка отвечает за гибкость позвоночного столба и обладает довольно высокой степень эластичности.
Если в ней начинаются процессы замещения соединительной связочной ткани на кальцинаты, то она утрачивает свою эластичность.
Фиксирующий лигаментоз грудного отдела позвоночника начинает проявляться уже на запущенной стадии. Пациенты испытывают проблемы с дыханием. Начинает казаться, что невозможно полностью расправить грудную клетку и вдохнуть полной грудью. Скованность и тугоподвижность грудной клетки сопровождается выраженными болевыми ощущениями, возникающими при длительной статической нагрузке на мышцы спины.
Происходит распространение патологического процесса на соседние отделы позвоночника.
Оссифицирующий лигаментоз шейного отдела позвоночника
Что это такое – лигаментоз шейного отдела позвоночника с точки зрения вертебрологии? Это невозможность свободно совершать движения головой в полном физиологическом объеме. При развитии оссифицирующего лигаментоза шейного отдела позвоночника на начальной стадии возникает ощущение тугоподвижности. Пациент не может при наклоне головы вперед коснуться подбородком грудины. При попытках запрокинуть голову возникает боль.
Еще один характерный для оссифицирующего лигаментоза позвоночника клинический признак – хруст в шее. Он может возникать при любых движения головой. Для последующего развития патологии характерны следующие симптомы:
Могут появляться признаки нарушения иннервации верхних конечностей. Это выражается в мышечной слабости, быстрой утомляемости, появлении прострелов и болей тянущего характера. При длительном течении шейного лигаментоза возникают признаки дистрофии мышечной ткани верхних конечностей.
Перед тем, как лечить болезнь Форестье
Очень важно перед тем, как лечить болезнь Форестье, проводить дифференциальную диагностику. Исключаются болезнь Бехтерева, ревматоидный полиартрит, остеохондроз, спондилоартроз, склероз замыкательных пластинок и т.д.
Для диагностики поводится осмотр вертебролога и невролога. Записаться на первичный бесплатный прием к этим специалистам можно в нашей клинике мануальной терапии. После проведенного осмотра назначается рентгенографический снимок поражённого отдела позвоночного столба в нескольких проекциях.
Если он не позволяет поставить точный диагноз, то рекомендуется провести МРТ обследование и УЗИ, сделать пункцию с целью изучения состояния ликвора.
Лечение болезни Форестье
Если не проводить постоянную терапию, то болезнь Форестье приводит к инвалидности человека. Утрачивается способность двигаться и обслуживать себя. Могут возникать стойкие параличи и парезы верхних и нижних конечностей. Буквально в течение нескольких лет пациент может оказаться прикованным к инвалидному креслу.
Специфического лечения болезни Форестье не существует. При патологии можно применять физиотерапию, рефлексотерапию, лечебную гимнастику, кинезиотерапию. Все эти методики позволяют запустить обратный процесс кальцинации. При активном лечении методами мануальной терапии удается достичь полного восстановления физиологической структуры связочного и сухожильного аппарата позвоночного столба.
В нашей клинике мануальной терапии для лечения лигаментоза позвоночника разрабатывается индивидуальный курс для каждого пациента. Он может включать в себя следующие методы лечебного воздействия:
Если вам требуется эффективное и безопасное лечение болезни Форестье, то приходите к нам в клинику мануальной терапии. Опытный доктор проведет обследование, поставит точный диагноз и разработает индивидуальный курс лечения.
Помните! Самолечение может быть опасно! Обратитесь ко врачу
Болезнь Форестье: лечение в клинике
Как перестать ходить по врачам и аптекам и получить реальную помощь?
Запишитесь на первичный приём и узнаете:
В зависимости от стадии заболевания мы выбираем один или несколько методов лечения:
Остеопатия
Мягкая техника работы с позвоночником, суставами, мышцами, связками, внутренними органами. Устраняет болевой синдром, запускает процесс самовосстановления.
Лечебный массаж, остеопатия, мануальная терапия
Помогает костям и суставам занять правильное физиологичное положение, снимает боли и спазмы, расслабляет мышцы.
Иглоукалывание
Работа по биологически активным точкам. Действует на пораженную область и организм в целом. Устраняет причину болезни и убирает симптомы.
Кроме того по показаниям применяются: тейпирование, фармакопунктура, стельки ФормТотикс, ЛФК с инструктором и другие методы. Выбор процедур зависит от текущего состояния, в комплексе они действуют быстрее и дают более стойкий результат.
Болезнь Форестье. Симптомы и лечение.
Согласно эпидемиологическим данным, Болезнь Форестье чаще встречается у пациентов мужского пола, в возрасте более пятидесяти лет. Имеет место высокая встречаемость отягощенного коморбидного фона: абдоминальное ожирение, высокие цифры артериального давления, сахарный диабет второго типа.
Патогенез заболевания.
Течение процесса связано с поражение позвоночника, его протекание имеют типичную локализацию в передней продольной связке, примыкающей к телу позвонков спереди и имеющей функционал надкостницы, которая может создавать костные элементы при сочетании определенных факторов. Начинается процесс трансформации соединительнотканных элементов в хрящевые, а позднее и в костные. Костные трансформации чаще начинаются в межпозвоночных дисках, а затем и во всех отделах позвоночника. Сформированнные костные элементы начинают процесс анкилозирования с позвонками в передней проекции. Появляются, так называемые, «клювообразные» наросты, огибающие диск в своём направленном друг на друга росте, в итоге и формирующие анкилоз. В таких ситуациях, проявляется тугоподвижность позвонка, приводящее к полной потери функции ходьбы и опоры.
Клиническая картина патологии.
Патология наблюдается и верифицируется специалистом по травматологии и ортопедии после проведения лучевого рентгенологического исследования позвоночника. Следует учитывать, что рентгенологические находки костных элементов будут в большем количестве, чем клинически значимые области патологии. Однако, нужно помнить, что рентгенологическая картина может сформироваться и более чем через десять лет после дебюта процесса.
На поздних стадиях, рентгенологическая картина представляет собой мощные костные пласты в своей толщине достигающих до полутора сантиметров и имеющих примерную однородность на участке каждого отдела позвоночника. Грудной отдел позвоночника типично поражен подобными пластами справа. Шейный отдел позвоночника не характеризуется созданием сплошной линейной массы, но имеет обособленные фрагменты. Поясничный отдел позвоночника имеет полное структурное поражение, но в дебюте болезни возможно заметить преобладание слева и в околодисковом пространстве.
Болезнь Форестье как причина боли в спине
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Статья посвящена проблеме боли в спине и дифференциальной диагностике клинически похожих заболеваний. Авторы — ревматолог, невролог, рентгенолог — предлагают рассмотреть клинический случай из собственной практики — ведение коморбидного пациента с хроническим болевым синдромом. Пациентка (61 год) с болями в спине длительное время находилась под наблюдением врачей первичного звена с диагнозом «остеохондроз позвоночника». Из-за болей в позвоночнике, коленных и тазобедренных суставах и рецидивирующих синовитов коленных суставов пациентка была отправлена на консультацию к ревматологу с направительным диагнозом «спондилоартрит неуточненный». Проведение комплексного обследования и оценка данных анамнеза, результатов лабораторных и инструментальных (рентгенография) исследований позволили установить диагноз анкилозирующего диффузного идиопатического скелетного гиперостоза (болезни Форестье) и определить тактику ведения пациентки.
В статье обсуждаются вопросы диагностики данного заболевания, представлены основные дифференциально-диагностические признаки диффузного идиопатического гиперостоза скелета и анкилозирующего спондилита. Также авторы обсуждают особенности тактики ведения пациентов с болезнью Форестье. Цель данной статьи — напомнить практикующим врачам, в особенности врачам первичного звена, к которым чаще всего обращаются пациенты с болью в спине, что причиной боли могут быть различные, в т. ч. редкие, заболевания.
Ключевые слова: анкилозирующий диффузный идиопатический гиперостоз скелета, болезнь Форестье, анкилозирующий спондилит, боль в спине.
Для цитирования: Кадырова Л.Р., Башкова И.Б., Павлов Ю.И., Акарачкова Е.С. Болезнь Форестье как причина боли в спине. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(11(II)):108-112.
1 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Kazan
2 Ulyanov Chuvash State University, Cheboksary
3 Federal Center for Traumatology, Orthopedics and Endoprosthetics, Cheboksary
4 Republican Clinical Hospital, Cheboksary
5 International Society of Stress «Stress Under Control», Moscow
The article is devoted to the problem of back pain and the differential diagnosis of clinically similar diseases. The authors — rheumatologist, neurologist, radiologist — propose to consider a clinical case from their practice: a comorbid patient with chronic pain syndrome. The woman patient (61 years old) with back pain diagnosed with osteochondrosis for a long time was under the surveillance of primary care doctors. Due to pain in the spine, knee and hip joints and recurrent knee synovitis, the patient was referred for consultation to a rheumatologist with a referral diagnosis of undifferentiated spondyloarthropathy. A comprehensive examination and evaluation of the history data, laboratory and instrumental (x-ray) study results allowed to establish the diagnosis of diffuse idiopathic skeletal hyp erostosis (Forestier disease) and to determine the patient management. The article discusses the diagnostics issues of Forestier disease, presents the main differential diagnostic signs of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis and ankylosing spondylitis. The authors also discuss the features of patient management with Forestier disease. The purpose of this article is to remind practitioners, especially primary care physicians, who most often treat patients with back pain, that the cause of the pain can be various, including rare diseases.
Keywords: diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, Forestier disease, ankylosing spondylitis, back pain.
For citation: Kadyrova L.R., Bashkova I.B., Pavlov Yu.I., Akarachkova E.S. Forestier disease as a back pain cause. RMJ. Medical Review. 2019;11(II):108–112.
Статья посвящена проблеме боли в спине и дифференциальной диагностике клинически похожих заболеваний. Рассмотрен клинический случай анкилозирующего диффузного идиопатического скелетного гиперостоза (болезни Форестье)
Введение
Боль в спине является междисциплинарной медицинской проблемой, тем не менее такие пациенты обращаются первично к терапевтам и врачам общей практики, на которых лежит ответственность за своевременную дифференциальную диагностику и назначение комплекса терапии в тех случаях, когда боль в спине не является проявлением серьезного или угрожающего жизни заболевания.
Однако не всегда назначенная терапия имеет успех, что может быть связано с недостаточным диагностическим поиском [1]. Так, остеохондроз или обнаруженная при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) грыжа диска могут маскировать заболевания воспалительного, инфекционного, метаболического, онкологического характера. Оценка «симптомов угрозы», или «красных флажков», позволит врачу выявить наличие заболевания, требующего несколько иного подхода к терапевтическим интервенциям.
В данной статье представлено описание клинического случая — ведение коморбидного пациента с хроническим болевым синдромом.
Клиническое наблюдение
Пациентка Е., 61 год, обратилась с жалобами на боли в поясничном и грудном отделах позвоночника, которые появлялись и усиливались после физической нагрузки, тугоподвижность позвоночника после физической нагрузки или длительного пребывания в одном положении, снижение в росте на 7 см за жизнь. Также пациентка отмечала боли в суставах нижних конечностей, преимущественно механического характера, боли в своде левой стопы.
Из анамнеза известно, что эпизоды болей в нижней части спины беспокоят с 50-летнего возраста. В дебюте боль была острая, продолжительностью до 1–2 нед. Наблюдалась у невролога по месту жительства с диагнозом «остеохондроз», при обострении проводились короткие курсы терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), витаминами группы В, что способствовало купированию болей в спине.
В последние 8–10 лет беспокоят ноющие боли в коленных и тазобедренных суставах, провоцируемые физической нагрузкой. Неоднократно отмечалась припухлость коленных суставов, сопровождаемая утренней скованностью до 30–60 мин, явления синовита купировались приемом НПВП. Поражение крупных суставов нижних конечностей расценивалось как остеоартрит коленных суставов в сочетании с реактивным синовитом.
Пациентка страдает артериальной гипертензией и стенокардией напряжения, по поводу которых принимает антигипертензивные и антиангинальные препараты.
Из-за болей в позвоночнике и рецидивирующих синовитов коленных суставов была отправлена на консультацию к ревматологу с направительным диагнозом «спондилоартрит неуточненный».
При осмотре обращали на себя внимание избыточная масса тела (индекс массы тела 40,7 кг/м 2 ), варикозно расширенные вены нижних конечностей, выраженный грудной кифоз, ограничение движений во всех отделах позвоночника (ротация в шейном отделе позвоночника в пределах 30° в обе стороны, расстояние «затылок — стена» — 5 см, экскурсия грудной клетки — 2 см, проба Шобера — 2 см). При оценке локального статуса — деформации в области межфаланговых суставов кистей с формированием узелков Гебердена и Бушара, незначительная припухлость коленных суставов, а также в области суставов предплюсны левой стопы, без признаков локальной гиперемии и гипертермии.
С учетом наличия болей в спине, припухлости коленных суставов и суставов предплюсны проведено дообследование на предмет исключения заболевания из группы спондилоартритов. По данным лабораторных методов исследования: СОЭ — 33 мм/ч (по Вестергрену), С-реактивный белок — 8 мг/л, ревматоидный фактор — 2,0 Ед/л, HLA B27 — не обнаружен. Общий анализ мочи и биохимический анализ крови — без особенностей, за исключением повышения уровня сывороточного креатинина до 120 мкмоль/л.
На рентгенограмме костей таза с захватом тазобедренных суставов (рис. 1) выявлен субхондральный остеосклероз суставных поверхностей крестца и подвздошных костей, сужение суставных щелей крестцово-подвздошных сочленений (КПС), начальные признаки двустороннего коксартроза, оссификаты больших и малых вертелов бедренных костей, периостоз (энтезофиты) бугров седалищных костей, крыльев подвздошных костей.
На рентгенограммах шейного (рис. 2), грудного (рис. 3), поясничного (рис. 4) отделов позвоночника обнаружены выпрямление шейного лордоза, выраженный субхондральный склероз замыкательных пластинок тел позвонков в среднегрудном отделе, снижение высоты межпозвоночных дисков, клиновидная деформация тел позвонков в среднегрудном отделе, массивные краевые костные разрастания передних углов тел шейных, грудных и поясничных позвонков с массивным обызвествлением передней продольной связки во всех отделах позвоночника на всем протяжении с клювовидными разрастаниями в шейном и средне-, нижнегрудном отделах, артрозы дугоотростчатых суставов. При проведении ультразвукового исследования коленных суставов выявлены лишь признаки супрапателлярного бурсита с обеих сторон.
С учетом отсутствия жалоб на боли воспалительного характера в позвоночнике, повышения острофазовых показателей крови, артрита коленных суставов, выявленных дегенеративно-дистрофических изменений в КПС, оссификации передней продольной связки позвоночника во всех отделах позвоночника, множественных периферических гиперостозов, по данным рентгенографического исследования, наиболее вероятным представлялся диагноз анкилозирующего диффузного идиопатического скелетного гиперостоза (болезни Форестье).
В 1950 г. французский ревматолог J. Forestier (в соавторстве с J. Rotés-Querol) подробно описал не только рентгенологические изменения, характерные для анкилозирующего гиперостоза позвоночника, но и клиническую картину заболевания, которое теперь называют «болезнью Форестье». Спустя четверть века американский радиолог D. Resnick опубликовал статью, в которой показал, что анкилозирующий гиперостоз позвоночника — это только одно из проявлений системной (генерализованной) эктопической оссификации связок, сухожилий и других соединительнотканных структур опорно-двигательного аппарата, и предложил новый термин для обозначения этой патологии — «диффузный идиопатический гиперостоз скелета» [2]. D. Resnick и G. Niwayama в 1982 г. представили диагностические признаки диффузного идиопатического гиперостоза скелета, в основу которых были положены рентгенологические данные [3]. Для постановки диагноза данного заболевания необходимо наличие всех 3 признаков:
непрерывность оссификации передней продольной связки на протяжении не менее чем 4 соседних сегментов позвоночника;
отсутствие (или слабая выраженность) признаков дегенеративных изменений межпозвонковых дисков, таких как сохранение их высоты, отсутствие вакуум-феномена и краевого склероза тел позвонков, в тех сегментах, где оссифицирована передняя продольная связка позвоночника;
отсутствие рентгенологических признаков анкилоза дугоотростчатых суставов и сакроилеита.
Несмотря на достаточно выраженные рентгенологические изменения, жалобы и данные объективного осмотра со стороны позвоночника при диффузном идиопатическом гиперостозе скелета неспецифичны и наблюдаются не чаще, чем у пожилых людей такого же возраста, но без оссификации передней продольной связки позвоночника [4]. Таким образом, нет прямой зависимости между клиникой и рентгенологической картиной.
Пациенты могут предъявить жалобы на дискомфорт, скованность, реже — на боли в грудном отделе позвоночника, усиливающиеся утром после сна, к концу рабочего дня, после физической нагрузки, длительного нахождения в одной позе, на холоде. В случае распространения процесса на шейный и поясничный отделы позвоночника данные ощущения могут отмечаться и в этих отделах. Степень выраженности боли — от слабой до значительной. Нередко, особенно в преклонном возрасте, жалобы могут отсутствовать [5].
Утомляемость спины, изменение осанки, т. е. достаточно бедная клиническая картина, позволяют заподозрить остеопороз, что требует проведения дополнительных исследований. Поэтому при кажущейся малосимптомности заболевания следует особое внимание обращать на значительное утолщение передней и задней продольных связок в шейном отделе позвоночника. Выраженная оссификация передней продольной связки может привести к сдавлению пищевода, гортани, трахеи и развитию дисфагии и дисфонии [6–8], парестезии или ощущения «кома в горле» [9], а задней продольной связки — к угрозе компресcии спинного мозга с развитием миелопатии, парезов и параличей [4].
При болезни Форестье оссификация передней продольной связки всегда начинается именно в грудном отделе (причем в 99% случаев — в средне-, нижнегрудном отделах и именно справа), вследствие чего для выявления подобных изменений достаточно выполнить рентгенографию грудного отдела позвоночника в боковой проекции. Это позволит отчетливо разглядеть грубое окостенение преимущественно передней продольной связки. Позже в процесс вовлекаются поясничный и шейный отделы позвоночника.
По мнению Н.В. Бунчука, рентгенологические изменения позвоночника при диффузном идиопатическом гиперостозе скелета нередко интерпретируют как картину «бамбуковой палки», типичной для анкилозирующего спондилита [4]. Ранее ошибочно предполагали, что синдесмофиты при анкилозирующем спондилите формируются вследствие оссификации передней продольной связки. В настоящее время установлено, что формирование синдесмофита при анкилозирующем спондилите начинается с воспаления мест прикрепления волокон фиброзного кольца межпозвонкового диска к телам выше- и нижележащего позвонков, т. е. с энтезита. В дальнейшем происходит хондроидная метаплазия и оссификация наружных слоев фиброзного диска, фронт которой постепенно распространяется от тел позвонков к середине диска. Таким образом, типичные для анкилозирующего спондилита синдесмофиты расположены внутри диска и обычно не выступают за боковые контуры позвонков (рис. 5).
Оссификация связок, расположенных в задних отделах КПС, а также их капсулы может имитировать частичный анкилоз этих суставов на рентгенограмме. Оссификация связок КПС при дегенеративной патологии (по типу артроза) вплоть до анкилоза наблюдается только в передних отделах.
Основные дифференциально-диагностические признаки диффузного идиопатического гиперостоза скелета и анкилозирующего спондилита представлены в таблице 1.
В лечении спондилоалгий, возникающих вследствие анкилозирующего гиперостоза позвоночника, обычно эффективны местные тепловые процедуры и массаж мышц спины. Полезны регулярные упражнения для поддержания достаточной подвижности позвоночника. Применение НПВП, эффективных при анкилозирующем спондилите, при диффузном идиопатическом гиперостозе скелета приводит лишь к умеренному снижению болевого синдрома [10]. Знание этого позволит избежать бесконтрольного приема НПВП, учитывая вероятность развития побочных эффектов. Для лечения «периферических» проявлений заболевания, причиной которых является реактивное воспаление структур, подвергающихся кальцификации и оссификации (энтезопатии, тендиниты, лигаментиты), по мнению Н.В. Бунчука, следует использовать локальные методы воздействия, например, инъекционное введение глюкокортикоидов под контролем УЗИ-навигации [4].
Заключение
Описанный клинический случай показывает, что поиск причины болевого синдрома в спине требует тщательного анализа анамнеза, клинической картины, инструментальных и лабораторных исследований, т. е. проведения дифференциальной диагностики [11]. Если обратиться к определению, то дифференциальная диагностика в медицине — это способ диагностики, исключающий не подходящие по каким-либо фактам или симптомам заболевания, возможные у больного, что в конечном счете должно привести к правильному диагнозу. Проведение дифференциальной диагностики и постановка точного диагноза позволяют выбрать правильную тактику лечения и реабилитации пациента.
Только для зарегистрированных пользователей