Что такое больничная инфекция
Внутрибольничные инфекции
Внутрибольничные инфекции – различные инфекционные заболевания, заражение которыми произошло в условиях лечебного учреждения. В зависимости от степени распространения различают генерализованные (бактериемию, септицемию, септикопиемию, бактериальный шок) и локализованные формы внутрибольничных инфекций (с поражением кожи и подкожной клетчатки, дыхательной, сердечно-сосудистой, урогенитальной системы, костей и суставов, ЦНС и т. д.). Выявление возбудителей внутрибольничных инфекций проводится с помощью методов лабораторной диагностики (микроскопических, микробиологических, серологических, молекулярно-биологических). При лечении внутрибольничных инфекций используются антибиотики, антисептики, иммуностимуляторы, физиотерапия, экстракорпоральная гемокоррекция и т. д.
Общие сведения
Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций
Основными возбудителями внутрибольничных инфекций (85% от общего числа) выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии внутрибольничных инфекций велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса, аденовирусной инфекции, гриппа, парагриппа, цитомегалии, вирусных гепатитов, респираторно-синцитиальной инфекции, а также риновирусов, ротавирусов, энтеровирусов и пр. Также внутрибольничные инфекции могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).
Источниками внутрибольничных инфекций в большинстве случаев выступают пациенты или медицинский персонал, являющиеся бактерионосителями или больными стертыми и манифестными формами патологии. Как показывают исследования, роль третьих лиц (в частности, посетителей стационаров) в распространении ВБИ невелика. Передача различных форм госпитальной инфекции реализуется с помощью воздушно-капельного, фекально-орального, контактного, трансмиссивного механизма. Кроме этого, возможен парентеральный путь передачи внутрибольничной инфекции при проведении различных инвазивных медицинских манипуляций: забора крови, инъекций, вакцинации, инструментальных манипуляций, операций, ИВЛ, гемодиализа и пр. Таким образом в медучреждении возможно заразиться гепатитами В, С и D, гнойно-воспалительными заболеваниями, сифилисом, ВИЧ-инфекцией. Известны случаи внутрибольничных вспышек легионеллеза при приеме больными лечебного душа и вихревых ванн.
Факторами, участвующими в распространении внутрибольничной инфекции, могут выступать контаминированные предметы ухода и обстановки, медицинский инструментарий и аппаратура, растворы для инфузионной терапии, спецодежда и руки медперсонала, изделия медицинского назначения многоразового использования (зонды, катетеры, эндоскопы), питьевая вода, постельные принадлежности, шовный и перевязочный материал и мн. др.
Значимость тех или иных видов внутрибольничной инфекции во многом зависит от профиля лечебного учреждения. Так, в ожоговых отделениях преобладает синегнойная инфекция, которая в основном передается через предметы ухода и руки персонала, а главным источником внутрибольничной инфекции являются сами пациенты. В учреждениях родовспоможения основную проблему представляет стафилококковая инфекция, распространяемая медицинским персоналом-носителем золотистого стафилококка. В урологических отделениях доминирует инфекция, вызываемая грамотрицательной флорой: кишечной, синегнойной палочкой и др. В педиатрических стационарах особую значимость имеет проблема распространения детских инфекций – ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи, кори. Возникновению и распространению внутрибольничной инфекции способствуют нарушение санитарно-эпидемиологического режима ЛПУ (несоблюдение личной гигиены, асептики и антисептики, режима дезинфекции и стерилизации, несвоевременное выявление и изоляция лиц-источников инфекции и т. д.).
К группе риска, в наибольшей степени подверженной развитию внутрибольничной инфекции, относятся новорожденные (особенно недоношенные) и дети раннего возраста; пожилые и ослабленные пациенты; лица, страдающие хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, болезнями крови, почечной недостаточностью), иммунодефицитом, онкопатологией. Восприимчивость человека к внутрибольничным инфекциям увеличивается при наличии у него открытых ран, полостных дренажей, внутрисосудистых и мочевых катетеров, трахеостомы и других инвазивных устройств. На частоту возникновения и тяжесть течения внутрибольничной инфекции влияет долгое нахождение пациента в стационаре, длительная антибиотикотерапия, иммуносупрессивная терапия.
Классификация внутрибольничных инфекций
По длительности течения внутрибольничные инфекции делятся на острые, подострые и хронические; по тяжести клинических проявлений – на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. В зависимости от степени распространенности инфекционного процесса различают генерализованные и локализованные формы внутрибольничной инфекции. Генерализованные инфекции представлены бактериемией, септицемией, бактериальным шоком. В свою очередь, среди локализованных форм выделяют:
Диагностика внутрибольничных инфекций
Критериями, позволяющими думать о развитии внутрибольничной инфекции, служат: возникновение клинических признаков заболевания не ранее чем через 48 часов после поступления в стационар; связь с проведением инвазивного вмешательства; установление источника инфекции и фактора передачи. Окончательное суждение о характере инфекционного процесса получают после идентификации штамма возбудителя с помощью лабораторных методов диагностики.
Для исключения или подтверждения бактериемии проводится бактериологический посев крови на стерильность, желательно не менее 2-3-х раз. При локализованных формах внутрибольничной инфекции микробиологическое выделение возбудителя может быть произведено из других биологических сред, в связи с чем выполняется посев мочи, кала, мокроты, отделяемого ран, материала из зева, мазка с конъюнктивы, из половых путей на микрофлору. Дополнительно к культуральному методу выявления возбудителей внутрибольничных инфекций используются микроскопия, серологические реакции (РСК, РА, ИФА, РИА), вирусологический, молекулярно-биологический (ПЦР) методы.
Лечение внутрибольничных инфекций
Сложности лечения внутрибольничной инфекции обусловлены ее развитием в ослабленном организме, на фоне основной патологии, а также резистентностью госпитальных штаммов к традиционной фармакотерапии. Больные с диагностированными инфекционными процессами подлежат изоляции; в отделении проводится тщательная текущая и заключительная дезинфекция. Выбор противомикробного препарата основывается на особенностях антибиотикограммы: при внутрибольничной инфекции, вызванной грамположительной флорой наиболее эффективен ванкомицин; грамотрицательными микроорганизмами – карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, аминогликозиды. Возможно дополнительное применение специфических бактериофагов, иммуностимуляторов, интерферона, лейкоцитарной массы, витаминотерапии.
При необходимости проводится чрескожное облучение крови (ВЛОК, УФОК), экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция, лимфосорбция). Симптоматическая терапия осуществляется с учетом клинической формы внутрибольничной инфекции с участием специалистов соответствующего профиля: хирургов, травматологов, пульмонологов, урологов, гинекологов и др.
Профилактика внутрибольничных инфекций
Основные меры профилактики внутрибольничных инфекций сводятся к соблюдению санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований. В первую очередь, это касается режима дезинфекции помещений и предметов ухода, применения современных высокоэффективных антисептиков, проведения качественной предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, безукоснительного следования правилам асептики и антисептики.
Медицинский персонал должен соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием. Большое значение в профилактике внутрибольничных инфекций имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники ЛПУ подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов. Предупредить возникновение и распространение внутрибольничных инфекций позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.
Внутрибольничные инфекции
Внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются четвертой по частоте причиной летальности пациентов стационаров после болезней сердечно-сосудистой системы, злокачественных опухолей и инсультов. ВБИ приводят к увеличению времени госпитализации, существенно снижают качество жизни и приводят к потере репутации лечебного учреждения.
В 2010 году в Ямало-Ненецком автономном округе по данным отчетных форм зарегистрировано 98 случаев внутрибольничных инфекций (ВБИ). Показатель на 1000 населения составил 0,2. Заболеваемость осталась на уровне прошлого года (2009г.- 0,2) и не отражает истинного положения дел.
В лечебно-профилактических учреждениях Ямала продолжается недоучет инфекций мочевыводящих путей, пневмоний внутрибольничных и ГГСИ новорожденных, родильниц и оперированных больных.
Клиническая структура внутрибольничных инфекций по ЯНАО 2010г. (в %)
Зарегистрировано всего (абс. число)
Гнойно-септические инфекции новорожденных
Гнойно-септические инфекции родильниц
Инфекции мочевыводящих путей
Острые кишечные инфекции*
Другие инфекционные заболевания носительство возбудителей инфекционных заболеваний
Регистрация ГГСИ в акушерских стационарах введена в Российской федерации еще в 90-е годы. Однако до настоящего времени наблюдается большой разрыв в показателях регистрируемой и истинной заболеваемости, что не позволяет в системе эпидемиологического надзора осуществлять качественную эпидемиологическую диагностику. Учет гнойно-септических инфекций остается неполным, несмотря на внедрение в практику стандартного определения случая этих инфекций.
В родовспомогательных учреждениях среди новорожденных зарегистрировано 16 случая внутрибольничных инфекций, показатель на 1000 новорожденных составил 1,9. Заболеваемость регистрировалась на 4 территориях из 13 муниципальных образований (г. Салехарде, г. Ноябрьске, г. Новый Уреногой и в Ямальском районе).
Отсутствие системного доступного и качественного обследования на инфекции TORCH-комплекса приводит к рождению детей с инвалидизирующими заболеваниями ЦНС вследствие текущих внутриутробных инфекций, не диагностируемых у женщин во время беременности и у новорождённых в ранний неонатальный период. Данные обстоятельства диктуют необходимость углубленного обследования на ВУИ скринингового характера беременных женщин и новорождённых детей.
С 2006г. в России внедрена регистрации внутриутробных инфекций (ВУИ), в прошедшем году в родовспомогательных учреждениях автономного округа было зарегистрировано 69 случаев против 39 случаев внутриутробной инфекции в 2009 году.
Соотношение внутрибольничных инфекций к внутриутробным инфекциям в 2010г. составило как 1: 1,3.
В ЯНАО, как и в целом по России в родовспомогательных учреждениях основной удельный вес в структуре ВБИ занимают гнойно-септические инфекции новорожденных.
Размах показателей ВБИ новорожденных в муниципальных образованиях колеблется от 0,6 в г. Ноябрьске до 8,0 случаев на 1000 родов в Ямальском районе, это связано с разным уровнем оснащения диагностическим оборудованием лечебно-профилактических учреждений МО округа.
Основной удельный вес в структуре ВБИ новорожденных занимают гнойно-септические инфекции: конъюнктивиты (47,1%), сепсис (17,6%), пиодермия и омфалиты (по 5,9%).
Основными причинами ГСИ в акушерских стационарах остаются:
Значительное место в системе эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями занимает микробиологический мониторинг. Вместе с тем существующие его организационные формы направлены только на оценку качества дезинфекционных мероприятий и не нацелены на своевременное выявление внутрибольничных штаммов (эковаров), которые и определяют эпидемическую ситуацию в стационарах.
Существенные экономические затраты при проведении микробиологического мониторинга и отсутствие должной эффективности диктуют необходимость его оптимизации в части совершенствования лабораторных методов диагностики случаев ГСИ и активного поиска внутрибольничных штаммов.
До сих пор остаются нерешенными проблемы раннего выявления послеродовых ГСИ у женщин и новорожденных, профилактики их инфицирования и предотвращения его реализации в манифестацию инфекционного процесса. Как правило, среди родильниц и новорожденных диагностируются признаки уже развившейся ГСИ, требующей длительного медикаментозного лечения.
Внутрибольничные инфекции
Внутрибольничная инфекция – любое клинически выраженное заболевание микробного и паразитарного происхождения, которым пациенты, медперсонал заражаются в лечебно-профилактических учреждениях. Оно может считаться внутрибольничным, если развилось не ранее 48 часов после поступления больного в стационар.
Содержание
Классификация
Внутрибольничной инфекцией (ВБИ) называется комплекс инфекционных процессов, классификация которых связана с пребыванием человека в стационаре, поликлинике или с их посещением.
| Признаки классификации | Форма | Пояснения |
| По путям и факторам передачи | воздушно-капельная (аэрозольная) | передается от больного при чихании, разговоре, кашле |
| вводно-алиментарная | передается через воду, продукты | |
| контактно-бытовая | передается через предметы, гигиенические средства, которыми пользуется больной | |
| контактно-инструментальная | передается через руки персонала, медицинские инструменты | |
| постинъекционная | передается через шприцы | |
| артифициальная | искусственный или медицинский путь передачи через медперсонал, инструменты | |
| По источникам возбудителей | больные | социально-проблемные лица, мигранты, пациенты с хроническими соматическими и инфекционными болезнями |
| медицинский персонал | распространяется сотрудниками – носителями госпитальных штаммов | |
| люди, занимающиеся уходом за пациентами | потенциальные носители стафилококковых, кишечных и др. инфекций | |
| посетители | потенциальные носители вирусов в период эпидемии гриппа и острых респираторных заболеваний | |
| По способу передачи | экзогенная | возбудители передаются через людей из внешней, не больничной среды |
| эндогенная (за счет своей микрофлоры) | ||
| По типу госпитальных инфекций | заразившиеся ВБИ в стационаре | наибольшее количество заболеваний – в акушерских, хирургических отделениях стационаров |
| заразившиеся в поликлинике | на приеме у стоматологов, гинекологов, во время сдачи анализов | |
| медицинские работники, заразившиеся при общении с больными | врачи и медсестры, контактирующие с кровью и другими биологическими средами человека | |
| По характеру, длительности течения | острая | очень быстрое развитие |
| подострая | развитие длительное, затяжное | |
| хронические | выздоравливая, человек становится носителем инфекции | |
| По степени тяжести | легкие формы | различаются по характеру течения заболевания, их последствиям |
| средне-тяжелые | ||
| тяжелые | ||
| В зависимости от степени распространения | генерализованные | бактериемия (виремия, микемия), септицемия, септикопиемия, токсико-септическая инфекция (бактериальный шок) |
| локализованные | поражается один орган или одна система организма | |
| инфекции кожи, подкожной клетчатки | заносится при лечении ожоговых, операционных, травматических ран; постинъекционные абсцессы, омфалит, рожа, пиодермия, абсцесс и флегмона подкожной клетчатки, парапроктит, мастит, дерматомикозы | |
| респираторные | ВБИ может спровоцировать бронхит, пневмонию, легочный абсцесс, гангрену, плеврит, эмпиему | |
| инфекции глаза | может спровоцировать конъюнктивит, кератит | |
| ЛОР | появляются отиты, синуситы, ринит, мастоидит, ангина, ларингит, фарингит, эпиглоттит | |
| стоматологические | инфекция вызывает стоматит, абсцесс | |
| пищеварительная система | гастроэнтероколит, энтерит, колит, холецистит, гепатиты, перитонит, абсцессы брюшины | |
| урологические | риск появления бактериурии, пиелонефрита, цистита, уретрита | |
| половая система | сальпингоофорит, эндометрит | |
| кости и суставы | остеомиелит, инфекция сустава или суставной сумки, межпозвоночных дисков | |
| ЦНС | менингит, абсцесс мозга, вентрикулит | |
| сердечно-сосудистая система | патологии артерий, вен, эндокардит, миокардит, перикардит, постоперационный медиастинит |
Причины
Причинами заражения внутрибольничной инфекцией могут быть:
В большинстве случаев (до 80% от общего числа) ВБИ представлена гнойно-септической инфекцией, чаще всего это заболевание регистрируется у больных хирургического профиля, в отделениях экстренной и абдоминальной хирургии, травматологии, урологии. Ведущие пути передачи – контактный, аэрозольный.
На втором месте стоят кишечные инфекции, дающие показатель 8–12% от общего числа заболеваний ВБИ. В основном это ослабленные больные хирургических, педиатрических, реанимационных отделений, а также стационаров для новорожденных.
Характерной особенностью заболеваемости ВБИ являются вспышки в пределах одного стационара. Такое явление объясняется наличием единого пути передачи, большим количеством пациентов с тяжелыми клиническими формами, активными контактами медперсонала с больными.
Наиболее часто массовые заболевания ВБИ отмечаются в родовспомогательных учреждениях, отделениях для новорожденных с различными патологиями. По характеру заболеваний преобладают кишечные инфекции (82,3% всех вспышек).
К благоприятным условиям для распространения штаммов возбудителей можно отнести архитектурно-планировочные решения, когда больница строится на пересечении «чистых» и «грязных» потоков воздуха (рядом с автотрассами, производственными предприятиями), отделения плохо изолированы друг от друга.
Диагностика
Бактериемия подтверждается или исключается методом двух-трехкратного бактериологического посева крови на стерильность. Также микробиологическое выделение возбудителя можно провести, исследуя мочу, кал, мокроту, отделяемое ран, мазки с конъюнктивы, микрофлору половых путей.
Кроме того, для обнаружения возбудителей могут использоваться микроскопия, серологические реакции, вирусологический, молекулярно-биологический методы.
Обратите внимание! ВБИ не следует путать со смежными заболеваниями – ятрогенными и оппортунистическими инфекциями. Ятрогенные – занесенные во время диагностических или терапевтических процедур. Оппортунистические – те, что развиваются у больных с пониженным иммунитетом.
Лечение
Сложность лечения внутрибольничной инфекции связана с тем, что она развивается в ослабленном организме, на фоне основного заболевания, а также со способностью госпитальных штаммов к сопротивлению традиционной фармакотерапии.
В первые дни заболевание, как правило, лечится эмпирически. Оптимальная схема антимикробной терапии выбирается, исходя из того, какая микрофлора преобладает в отделении, а также учитывается спектр ее антибиотикорезистентности.
Могут принести свой положительный эффект чрескожное облучение крови и экстракорпоральная гемокоррекция.
Обратите внимание! Утяжеляя течение основного заболевания, увеличивая длительность его лечения, ВБИ давно признана серьезной социально-медицинской проблемой. Самолечение в таких случаях недопустимо: это чревато серьезными негативными последствиями.
Осложнения
Осложнения при появлении ВБИ связаны с дефицитом иммунитета пациентов, проходящих лечение. Особенно уязвимы те, кто проходит сеансы цитотоксической и лучевой терапии. Нередки случаи появления пневмонии у детей.
На этом фоне первичное заболевание, с которым человек попадает в стационар, может начать прогрессировать, или появляется новое. Так, в хирургии, травматологии, ортопедии врачи достаточно часто встречаются с послеоперационными нагноениями. Летальность при гнойных осложнениях достигает 30–40%.
К осложнениям при ВБИ также относятся:
Последствия
Профилактика
В список профилактических мероприятий включают:
Способы разрушения цепочки, по которой передается болезнь:
Важны меры по уменьшению травматичности медицинских вмешательств, антибиотикопрофилактике ВБИ.
Большая роль в этой работе отводится медсестрам: они организуют, исполняют, отвечают за профилактику ВБИ, это зависит от их знаний, практических навыков. Занимаясь профилактикой, надо учитывать местные особенности и возможности каждого конкретного стационара или поликлиники.
Стационары и поликлиники должны в достаточной мере оснащаться необходимым оборудованием, инструментами, лекарствами. Снижению роста числа заболеваний способствует стабильное обеспечение больниц водой, надежное тепло- и энергоснабжение, качественная работа приточно-вытяжной вентиляции. Имеет значение и обеспечение квалифицированными медицинскими кадрами, качественная профессиональная подготовка медсестер.