Что такое бслу при меланоме
Биопсия сторожевого лимфоузла при меланоме кожи: опыт одного центра
Оценка сторожевого лимфоузла (СЛУ) имеет решающее значение для определения стадии меланомы кожи и тактики лечения пациентов с клинически «отрицательными» лимфатическими узлами. Мы проанализировали результаты биопсии СЛУ у пациентов с меланомой кожи, получавших лечение в Национальном медицинском исследовательском центре онкологии им. Н.Н. Петрова за период с июля 2018 г. по март 2021 г.
Биопсия СЛУ выполнена 310 пациентам (67,4% женщин и 32,6% мужчин), средний возраст которых составил 53,6 года. Распределение стадий было следующим: pT1 – 65 (21,0%) пациентов, pT2 – 103 (33,2%), pT3 – 84 (27,0%), pT4 – 58 (18,8%) пациентов. Биопсия СЛУ с иссечением первичной опухоли проведена в 71 (22,9%) случае, отсроченно – в 239 (77,1%) случаях. Среднее количество дней между эксцизионной биопсией и реэксцизией послеоперационного рубца с биопсией СЛУ составило 44,8 дня (от 12 до 190 дней).
Метастазы выявлены в 42 (13,5%) случаях. В семи случаях биопсия СЛУ выполнялась одномоментно с иссечением первичной меланомы кожи, в 35 – отсроченно. 100% пациентов после выявления метастаза в СЛУ получали современную иммунотерапию в различных режимах. Среднее время наблюдения составило 13,1 месяца (от одного до 27 месяцев). В группе «отрицательных» СЛУ зафиксировано три случая прогрессирования с поражением регионарных лимфатических узлов (через 6, 8 и 12 месяцев соответственно). Во всех случаях метастазирование зафиксировано в лимфоколлекторе, в котором был удален СЛУ. У пяти пациентов возник рецидив в области рубца после широкого иссечения.
Биопсия СЛУ – эффективный метод ранней диагностики регионарных метастазов, позволяющий начать системное лечение и улучшить показатели выживаемости у пациентов с меланомой кожи.
Оценка сторожевого лимфоузла (СЛУ) имеет решающее значение для определения стадии меланомы кожи и тактики лечения пациентов с клинически «отрицательными» лимфатическими узлами. Мы проанализировали результаты биопсии СЛУ у пациентов с меланомой кожи, получавших лечение в Национальном медицинском исследовательском центре онкологии им. Н.Н. Петрова за период с июля 2018 г. по март 2021 г.
Биопсия СЛУ выполнена 310 пациентам (67,4% женщин и 32,6% мужчин), средний возраст которых составил 53,6 года. Распределение стадий было следующим: pT1 – 65 (21,0%) пациентов, pT2 – 103 (33,2%), pT3 – 84 (27,0%), pT4 – 58 (18,8%) пациентов. Биопсия СЛУ с иссечением первичной опухоли проведена в 71 (22,9%) случае, отсроченно – в 239 (77,1%) случаях. Среднее количество дней между эксцизионной биопсией и реэксцизией послеоперационного рубца с биопсией СЛУ составило 44,8 дня (от 12 до 190 дней).
Метастазы выявлены в 42 (13,5%) случаях. В семи случаях биопсия СЛУ выполнялась одномоментно с иссечением первичной меланомы кожи, в 35 – отсроченно. 100% пациентов после выявления метастаза в СЛУ получали современную иммунотерапию в различных режимах. Среднее время наблюдения составило 13,1 месяца (от одного до 27 месяцев). В группе «отрицательных» СЛУ зафиксировано три случая прогрессирования с поражением регионарных лимфатических узлов (через 6, 8 и 12 месяцев соответственно). Во всех случаях метастазирование зафиксировано в лимфоколлекторе, в котором был удален СЛУ. У пяти пациентов возник рецидив в области рубца после широкого иссечения.
Биопсия СЛУ – эффективный метод ранней диагностики регионарных метастазов, позволяющий начать системное лечение и улучшить показатели выживаемости у пациентов с меланомой кожи.
Среди всех злокачественных новообразований кожи меланома занимает первое место по смертности [1]. За последние 50 лет отмечается неуклонный рост заболеваемости меланомой по сравнению с другими видами злокачественных новообразований [2]. При установлении диагноза меланомы на ранних стадиях можно говорить о достаточно высоких показателях пятилетней выживаемости, что обусловливает острую необходимость адекватной диагностики и лечения.
Основная цель неинвазивной диагностики – решить вопрос о необходимости выполнения биопсии опухоли. Подобное решение должно основываться на результатах клинического, дерматоскопического исследований и другой информации (динамика роста, симптомы, анамнез). Для пигментных новообразований кожи методом выбора является эксцизионная биопсия [3]. Данный метод позволяет определить важные показатели меланомы, такие как толщина по Бреслоу, уровень инвазии по Кларку, изъязвление и митотическая активность. Кроме того, корректно выполненная эксцизионная биопсия меланомы кожи не ставит под угрозу последующее широкое иссечение или биопсию сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) [4, 5].
Концепция БСЛУ основана на том, что метастазы в лимфоузлах появляются последовательно от первого ко второму, затем к третьему уровню. Исходя из этого можно предположить, что если СЛУ не содержит метастазов, то и другие лимфатические узлы не метастатические [6].
Главный принцип, на котором основана методика БСЛУ, заключается во введении в окружающие опухоль ткани препарата-метки, который транспортируется по лимфатическим коллекторам к лимфатическим узлам, непосредственно связанным с первичным опухолевым очагом [7].
В настоящее время в клинической практике применяются разные методы детекции СЛУ, среди которых наиболее популярен радиоизотопный. Радиоизотоп по лимфатическим путям попадает в СЛУ и концентрируется в нем, создавая «горячее пятно» по отношению к окружающим тканям. Согласно метаанализу, включавшему данные о 8000 пациентов, которым выполнялась БСЛУ с использованием радиоизотопного (как единственного) метода, средний показатель детекции СЛУ достиг 97%, а среднее значение ложноотрицательного результата – 7,4% [8]. Рациональное временное окно для обнаружения СЛУ составляет от 2 до 24 часов с момента инъекции радиоизотопа. D. Krag рекомендует считать стандартной активность радиоизотопа 37 МБк (1 мКи), предполагая, что это обеспечит легкое интраоперационное обнаружение СЛУ с помощью гамма-датчика [9].
Для проведения радионуклидной диагностики лимфооттока от меланомы кожи использовались коллоидные радиофармпрепараты (РФП), меченные 99mTc, с диаметром частиц от 80–100 до 1000 нм. РФП в суммарном объеме 0,2 мл вводили в четыре точки на расстоянии 10 мм от края меланомы или вокруг послеоперационного рубца на 3, 6, 9 и 12 часов условного циферблата. Через 60–120 минут после введения РФП всем пациентам выполнялось гибридное исследование – однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с компьютерной рентгеновской томографией по стандартному протоколу, аналогичному исследованию сигнальных лимфоузлов при раке молочной железы [10, 11]. При проведении эмиссионного компонента исследования использовали низкоэнергетический коллиматор высокого разрешения (LEHR). Исследование осуществляли в положении пациента на спине с запрокинутыми наверх руками. На первом этапе проводили двухдетекторную ОФЭКТ с использованием следующих параметров: матрица – 128 × 128, шаг сканирования – 3°, время экспозиции кадра – 16 секунд, угол ротации для каждого детектора – 180°. После завершения ОФЭКТ, не изменяя положение пациента на столе, выполняли спиральную КТ: напряжение трубки – 120 Кв, сила тока – 80–100 мА, время оборота трубки – 0,5 с, время сканирования – 15 с, шаг стола – 1 мм, толщина среза – 5 мм с реконструкцией по 1,5 мм.
Обработку полученных данных осуществляли на рабочей станции Syngo (Siemens). Для сцинтиграфических данных применяли итеративный метод реконструкции (iterations – 8, subsets – 16) с обязательной коррекцией ослабления. КТ изображения, полученного с помощью фильтра B30, анализировали в мягкотканном окне. Общее время ОФЭКТ-КТ составило 16–20 минут.
Полученные данные оценивали два специалиста – рентгенолог и радиолог. Анализировали характер лимфооттока, проводили визуализацию лимфатических сосудов, оценивали количество визуализированных лимфатических узлов и порядок их появления, уровень накопления радиометки, топографию лимфатических узлов, накапливающих радиоколлоиды. Полученные ОФЭКТ-КТ-сканы всех выявленных сигнальных лимфоузлов, включая трехмерные реконструкции, также передавались хирургу для осуществления предоперационной навигации (рис. 1).
Через 12–18 часов, согласно двухдневному протоколу, пациентам выполняли оперативное вмешательство в объеме удаления первичной меланомы кожи или реэксцизии послеоперационного рубца с БСЛУ. С помощью ручного стерильного гамма-зонда GammaFinder II осуществляли поиск СЛУ методом сканирования перпендикулярно поверхности тканей по направлению от места инъекции к лимфатическому коллектору со скоростью 1–2 см/с.
Полученный материал отправляли на патоморфологическое исследование. Проводили макроскопическое описание и измерение образцов лимфатических узлов с удалением излишней окружающей жировой клетчатки. Узлы размером менее 5 мм в наибольшем измерении исследовали тотально, узлы размером от 5 до 10 мм разрезались пополам через ворота лимфатического узла или по наибольшему расстоянию от полюсов лимфатического узла, каждая половина обрабатывалась отдельно. Лимфатические узлы диаметром более 10 мм нарезались фрагментами толщиной 2 мм поперек по наибольшему расстоянию между полюсами лимфатического узла. Затем фрагменты лимфатических узлов фиксировались в 10%-ном нейтральном забуференном растворе формалина в соотношении 1 : 20 в течение 24 часов, в соответствии со стандартной лабораторной практикой, проводились в гистологическом процессоре закрытого типа Logos Microwave Hybrid Tissue Processor (Milestone, Италия). Проведенный материал заливали в парафиновые блоки и далее выполняли серийно-ступенчатые срезы толщиной 3–4 мкм в количестве девяти штук с помощью микротома Microm HM 340E (Thermo scientific, США). Полученные парафиновые срезы окрашивали гематоксилином Майера и водным раствором эозина по стандартной программе в автоматическом гистостейнере Leica CV 5030 (Leica Microsystems, Германия). С помощью световой микроскопии оценивали наличие опухолевых клеток в ткани лимфатического узла. Если опухолевые клетки не визуализировались, проводилось иммуногистохимическое исследование с использованием антител S100, SOX 10 или Tyrosinasa. В случае положительной окраски данный срез сравнивали со срезом, окрашенным гематоксилином и эозином, и формировали заключение о статусе лимфатического узла.
В патоморфологическом заключении, в соответствии с протоколом исследования образцов меланомы кожи CAP [12], указывалось количество исследованных и пораженных СЛУ, размер наибольшего опухолевого депозита, его расположение в структуре лимфатического узла (субкапсулярное, интрамедуллярное) и выход за пределы капсулы лимфоузла.
С июля 2018 г. по март 2021 г. в Национальном медицинском исследовательском центре онкологии им. Н.Н. Петрова выполнено 310 оперативных вмешательств с БСЛУ пациентам с меланомой кожи. Объем оперативного вмешательства определяли в соответствии с клинической картиной: широкое иссечение меланомы кожи с БСЛУ или реэксцизия послеоперационного рубца с БСЛУ.
Средний возраст пациентов составил 53,6 года (23–86 лет). Мужчин было 101 (32,6%), женщин – 209 (67,4%). Основные клинические характеристики больных представлены в табл. 1.
БСЛУ с иссечением первичной опухоли выполнена в 71 (22,9 %) случае, отсроченно – в 239 (77,1%) случаях. Среднее количество дней между эксцизионной биопсией и реэксцизией послеоперационного рубца с БСЛУ составило 44,8 дня (от 12 до 190 дней).
После введения РФП и выполнения ОФЭКТ-КТ монолатеральный отток зафиксирован у 260 (83,8%) пациентов, билатеральный отток – у 48 (15,5%), отток в три зоны и более – у 2 (0,7%) больных. Во всех 48 случаях билатерального оттока и в случае оттока в три зоны и более первичная меланома кожи располагалась на туловище. При этом билатеральный отток в подмышечные области зафиксирован у 33 (66,0%) больных, билатерально в паховые области – у 3 (6,0%), сочетание ипсилатерального оттока в паховую и подмышечную области – у 12 (24,0%), билатерально в подмышечные зоны и ипсилатеральную паховую область – у 1 (2,0%) и билатерально в подмышечные и паховые области (четыре зоны) – у 1 (2,0%) пациента.
При гистологическом исследовании послеоперационного материала в 258 (86,5%) случаях метастатического поражения лимфатического узла не выявлено. В 42 (13,5%) случаях определен вторично измененный лимфоузел (рис. 2). Из них в 11 (26,1%) случаях размер метастазов был менее 2 мм. Метастазы выявлены только иммуногистохимическим методом (рис. 3).
У 1 (2,4 %) пациента зафиксирован выход метастаза за пределы капсулы лимфоузла. Билатеральное метастатическое поражение лимфоузла зарегистрировано у 3 (6,3 %) больных. В семи случаях БСЛУ выполнялась одномоментно с иссечением первичной меланомы кожи, в 35 случаях – отсроченно. В трех случаях количество дней между эксцизионной биопсией новообразования составило менее 30 дней, в 13 – 31–50 дней, в 11 – 51–100 дней, в 8 случаях – более 100 дней. Двум пациентам БСЛУ выполнили через 190 дней после иссечения меланомы кожи.
Основные характеристики первичной меланомы кожи при выявленном посредством БСЛУ «положительном» лимфоузле представлены в табл. 2.
100% пациентов после выявления метастаза в СЛУ получили консультацию химиотерапевта и современную иммунотерапию в различных режимах. Среднее время наблюдения составило 13,1 месяца (от одного до 27 месяцев). В группе «отрицательных» СЛУ зафиксировано три случая прогрессирования с поражением регионарных лимфатических узлов (через 6, 8 и 12 месяцев соответственно). Во всех случаях метастазирование наблюдалось в лимфоколлекторе, в котором был удален СЛУ. В пяти случаях возник рецидив в области рубца после широкого иссечения.
Как показали результаты международного многоцентрового рандомизированного исследования (International Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial), СЛУ могут быть корректно определены в 95,3% случаев. В исследование включали пациентов со средней толщиной меланомы кожи (1–4 мм), не подвергавшихся широкому иссечению опухоли (более 1,5 см от ее края), трансплантации кожи или другим процедурам, способным изменить лимфоотток. На первом этапе пациентам выполняли БСЛУ. Далее при обнаружении метастаза в удаленном лимфоузле проводили тотальную лимфодиссекцию. Основной целью исследования было определение точности техники и терапевтической значимости БСЛУ. В среднем точность определения СЛУ достигала 95,3%: 99% в паховой области, 95% – в подмышечной, 84% – на шее, 87% – в подколенной ямке и при других эктопичных локализациях. Суммарно у 19% пациентов обнаружены метастазы в СЛУ. У 59 (6,3%) из 944 пациентов, у которых не выявлено метастазов в СЛУ, отмечалось поражение регионарного лимфатического бассейна при медиане наблюдения 54 месяцев. При этом в 48 (81%) случаях поражение возникло в лимфатических узлах ранее оперированных лимфатических бассейнов. Таким образом, БСЛУ следует рассматривать как эффективную процедуру в определении распространенности меланомы кожи.
В то же время отсутствие 100%-ного уровня чувствительности БСЛУ можно объяснить вытеснением лимфоидной ткани из узлов, что приводит к отсутствию накопления РФП и невозможности обнаружить их при использовании единственного метода детекции СЛУ. Одним из способов улучшения показателей чувствительности БСЛУ является применение комбинированных методов детекции. Так, в литературе имеются указания, что при использовании двух методов детекции, например радиоизотопного и контраст-визуального, удается достигнуть показателей детекции до 99% [8].
Активно изучается флуоресцентный метод детекции СЛУ. В исследовании J.R. Vorst и соавт. эффективность детекции СЛУ при использовании индоцианина достигла 93%. При этом в 20% случаев лимфоузлы визуализировались чрескожно до момента разреза [13]. Авторы предположили, что данный метод позволяет не только увеличить чувствительность и снизить количество ложноположительных СЛУ, но и уменьшить травматичность БСЛУ.
В нашем исследовании «положительные» СЛУ выявлены в 13,5% случаев, что несколько ниже данных зарубежных коллег. Подобные различия могут быть связаны с разными патоморфологическими протоколами и особенностями выборки при оценке послеоперационного материала в патоморфологических лабораториях. Следовательно, необходимо стандартизировать процедуру со стороны не только врачей-клиницистов, но и врачей-патоморфологов.
Открытым остается вопрос о времени проведения БСЛУ. M.C. Oude Ophius и соавт. показали, что временной интервал 30 дней достоверно не влияет на статус лимфоузла [14]. Однако в клинических рекомендациях по лечению меланомы кожи не указывается максимальный временной интервал между первичной биопсией и широким иссечением в сочетании с БСЛУ. Только в голландском руководстве обозначено максимальное время – шесть недель [15].
По мнению одних исследователей, безметастатическая выживаемость выше, если БСЛУ проводится в срок до 30 дней [16], по оценкам других, прогноз хуже, если БСЛУ выполняется в ранние сроки [17].
В 2021 г. был проведен метаанализ, включавший данные о 8957 пациентах. Установлено, что статистически достоверная разница в безметастатической и общей выживаемости у пациентов, которым проведена БСЛУ в короткий (до 30 дней) или длительный период времени, отсутствует.
В соответствии с результатами нашего исследования, средний интервал составил 44,8 дня, что несколько превышает мировые данные. Однако на результат могли повлиять территориальные особенности организации системы здравоохранения и маршрутизации пациентов в Российской Федерации. Вероятно, нет необходимости устанавливать временные рамки на основании представленной информации, но логично предположить, что временные интервалы от одного до трех месяцев не влияют на прогноз. Можно установить разумное и безопасное время ожидания, которое, с одной стороны, не перегрузит систему здравоохранения, с другой – не вызовет опасений врачей или пациентов по поводу целесообразности проведения процедуры.
Выживаемость пациентов с меланомой кожи зависит как от количества лимфатических узлов, вовлеченных в опухолевый процесс, так и от степени их поражения. Так, десятилетняя выживаемость пациентов с меланомой кожи при наличии микрометастазов в одном лимфатическом узле при стадиях IIIA и IIIB составляет 63,0 и 47,7% соответственно, при макрометастазах в одном лимфатическом узле – 24,4%, при макрометастазах более чем в четырех лимфатических узлах – 18,4%. Исходя из этого можно предположить, что улучшения прогноза заболевания стоит ожидать при ранней и точной оценке распространенности процесса и его своевременном адекватном лечении.
Метастазы меланомы в регионарные лимфатические узлы часто служат первым признаком прогрессирования заболевания и свидетельствуют о его переходе в метастатическую фазу. Среди пациентов с локализованной меланомой кожи около 18–25% уже имеют скрытые регионарные метастазы, которые не могут быть выявлены неинвазивными методами диагностики, поскольку размеры метастазов выходят за пределы разрешающей способности этих методов. Опасность заключается в том, что регионарные метастазы априори состоят из клеток, способных к метастазированию. Их дальнейшему распространению препятствуют лишь недостаточная дедифференцировка опухолевых клеток, а также отсутствие определенного паттерна хемокинов, селектинов и интегринов, что делает возможным дальнейшую инвазию опухолевых клеток в отдаленные органы.
Ранняя диагностика первичных опухолей и регионарных метастазов позволяет своевременно прервать эти процессы и предупредить лавинообразное распространение опухоли.
Как показал собственный опыт, биопсия сигнального лимфоузла является эффективным методом ранней диагностики скрытых регионарных метастазов. Российским пациентам с первичной меланомой кожи могут быть предложены адекватные диагностические мероприятия и своевременная эффективная терапия.
БСЛУ. Когда биопсия сторожевых лимфоузлов показана пациентам с первичной меланомой?
Аналитический взгляд на результаты исследования MSLT-1, показывающий и диагностический и лечебный эффект от проведения БСЛУ (биопсии сторожевых лимфоузлов)
Обновленная версия «Австралийских рекомендаций по лечению меланомы кожи»
Чего мы знаем про Австралию? На самом деле мало. Там прыгают кенгуру и акулы периодически едят людей.
А еще, Австралия известна дикой солнечной активностью и тем, что заболеваемость меланомой там бьет все рекорды.
Биопсия сторожевых лимфоузлов (БСЛУ) практикуется в Австралии уже «сто лет» и в 2013г я публиковал видео в котором подробно показан «процесс»: Меланома. Австралия. Видео (правда, на английском языке)
РЕЗЮМЕ
Биопсия сторожевого лимфатического узла — это хирургическая процедура по определению стадийности, проводимая для пациентов с первичной меланомой кожи, у которых клинически отсутствует поражение лимфатического узла, с целью определить, есть ли микрометастазы в области дренирующего лимфатического узла. Недавно проводился систематический обзор для обновления австралийских клинических рекомендаций по диагностированию и лечению меланомы, поставив следующий вопрос: «Когда показана биопсия сигнального лимфатического узла?» Эта статья обсуждает результаты систематического обзора и доказательной основы для обновленных рекомендаций.
Сокращения:
БСЛУ — Биопсия сторожевого ( сигнального) лимфатического узла
СЛУ — сторожевый (сигнальный) лимфоузел
ПЛД — полная лимфодиссекция
ВМ — выживаемость при меланоме
ВВЕДЕНИЕ
Биопсия сигнального лимфатического узла (БСЛУ) — это хирургическая процедура по определению стадийности, проводимая для пациентов с первичной меланомой кожи, у которых клинически отсутствует поражение лимфатического узла, с целью определить, есть ли наличие метастазирования в области дренирующего лимфатического узла. Сигнальный (сторожевой) лимфатический узел (СЛУ) получает прямой лимфатический дренаж от места первичной опухоли.
Доказательная основа для проведения БСЛУ продолжает накапливаться. Был проведен систематический обзор с целью обновления «Австралийских клинических рекомендаций по диагностированию и лечению меланомы». Эта рукопись детализирует результаты исследования систематического обзора и сообщает подробности новых национальных рекомендаций по БСЛУ на основе фактических данных.
МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА
Многопрофильная рабочая группа по исследованию меланомы задалась вопросом «Когда показана биопсия сигнального лимфатического узла?» и был проведен анализ литературы, следуя протоколу по разработке рекомендаций по лечению рака Wiki австралийского совета. Процесс разработки рекомендаций включал тщательный анализ литературы PubMed, EMBASE, Trip и Кокрановской базы данных, используя термины «меланома» и «биопсия сигнального узла». В качестве отправной точки использовался литературный поиск, выполненный немецкой объединенной онкологической группой по дерматологии для разработки немецких рекомендаций по лечению меланомы, опубликованных в 2013 году. Найденные доказательства были классифицированы согласно объективным критериям.
БСЛУ ДЛЯ ОПТИМАЛЬНОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАДИЙНОСТИ
БСЛУ для меланомы промежуточной толщины (T2 и T3)
Самая важная публикация по БСЛУ у пациентов с меланомой – это итоговый отчет первого многоцентрового исследования селективной лимфаденэктомии (MSLT-1). Это было крупное международное рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее широкое иссечение первичной меланомы и наблюдение за региональным лимфоузлом с широким иссечением и БСЛУ, сопровождаемую полной лимфодиссекцией (ПЛД) для пациентов с положительным СЛУ.
Пациенты в отделении наблюдения перенесли терапевтическое рассечение лимфатического узла, если у них развивалось клиническое вовлечение лимфатического узла в течение последующего наблюдения. Исследование включало 1661 пациент, и основная исследовательская группа включала 1347 пациентов с меланомой толщиной по Бреслоу 1,2-3,5 мм (определенная промежуточная толщина меланомы в этом исследовании).
При многофакторном анализе исследование MSLT-1 показало, что статус СЛУ (положительный или отрицательный) был наиболее значительным показателем общей выживаемости (ОВ) (отношение рисков [ОР] для смерти = 3,09; 95% ДИ: 2,12-4,49; P 4 мм), даже при том, что риск смерти для отдельных пациентов с более толстыми первичными меланомами выше. У пациентов с первичными меланомами 0,75-1 мм в толщину и другой неблагоприятной патологической особенностью, такой как изъязвление, повышенной митотической активностью (≥1 на мм²), уровнем инвазии по Кларку 4 или 5 или лимфоваскулярной инвазией наблюдается более 5% риск поражения СЛУ, и поэтому их следует направлять на БСЛУ. Поражение СЛУ у пациентов с тонкой первичной меланомой связано со значительно худшей ВМ.
БСЛУ для толстой меланомы (T4)
Прогностическая стратификация (деление пациентов на группы прим Дядя Вадик), обеспеченная биопсией сторожевых лимфоузлов, также распространяется на пациентов с толстой первичной меланомой (T4). Недавний метаанализ 2104г пациентов с меланомой T4 продемонстрировал закономерность во всех исследованиях, где статус СЛУ представляется самым важным показателем результата и ОР для общей выживаемости согласно статусу СЛУ 2,3 (95% ДИ: 1,95-2,71).
ВЛИЯНИЕ БИОПСИИ СИГНАЛЬНОГО ЛИМФОУЗЛА НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПАЦИЕНТОВ
Главной конечной точкой исследования MSLT-1 была ВМ. Итоговый отчет показал небольшое, но не статистически значимое различие в ВМ для пациентов с меланомой промежуточной толщины (как определено для исследования) между больными в группе БСЛУ (10-летняя ВМ 81%) по сравнению с группой наблюдения (10-летняя ВМ 78 %) (ОР для смерти = 0,84; 95% ДИ: 0,64-1,09; P=0,18) (уровень обоснованности II). Однако уровень СЛУ-положительности составил только 16%, что ниже уровня, используемого для статистического моделирования в исследовании, и поэтому возможно, что исследования было недостаточно для демонстрации главной конечной точки.
Проводился вторичный латентный анализ подгрупп с использованием нового статистического метода в попытке оценить эффект лечения для подгруппы пациентов, с положительным СЛУ (т.е. на исходном уровне в отделении БСЛУ и больных, у которых развивались клинически положительные лимфоузлы во время последующего наблюдения в отделении наблюдения и тех, у которых предполагался положительный СЛУ и была выполнена БСЛУ). Это анализ показал, что у больных меланомой с промежуточной толщиной и узловым метастазированием наблюдалась 10-летняя ВМ 62% с ПЛД по сравнению с 42% при последующем наблюдении (ОР для смерти = 0,56; 95% ДИ: 0,37-0,84; P=0,006). Таким образом, результаты исследования MSLT-I предполагают, что раннее удаление метастазов, имеющихся в лимфатических узлах, существенно улучшает ВМ, хотя есть некоторое противоречие в законности сравнения этих двух групп, поскольку невозможно доказать, что они представляют те же самые группы пациентов.
БОЛЕЗНЕННОСТЬ БСЛУ
Последствия лечения СИГНАЛЬНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА
Сегодня БСЛУ является важной частью многопрофильного лечения пациентов с первичной меланомой. В настоящее время это наилучший доступный тест на выделение групп риск и, поэтому, играет ключевую роль в определении стадии заболевания у больных первичной меланомой. Как обсуждалось ранее, у пациентов с положительным СЛУ в два — три раза больше вероятности умереть от этой болезни и, поэтому, их следует направлять на адъювантную системную терапию. В настоящее время в Австралии единственная адъювантная системная терапия в программе льготного лекарственного обеспечения — это интерферон альфа 2b. Однако, результаты недавно изданной европейской организацией исследования и лечения рака 18071, сравнивающее послеоперационное применение ипилимумаба против плацебо для иссеченной меланомы стадии III, продемонстрировали значительный уровень ОВ для адъювантного ипилимумаба. Это первое исследование, показывающее высокий уровень выживаемости от иммунотерапии по блокаде контрольных точек в адъювантном отделении. В исследовании использовалась большая доза (10 мг/кг) ипилимумаба и она была связана со значительной токсичностью и, поэтому, сразу же не изменила практику в австралийских клиниках. Однако, это демонстрирует полезность этого класса средства в адъювантном отделении. В ближайшем будущем будут доступны результаты многих рандомизированных контрольных исследований других адъювантных методов лечения, после которых адъювантное системное лечение может стать стандартным для пациентов с СЛУ-положительной меланомой.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Заключительная рекомендация на основе фактических данных в новых «Австралийских клинических рекомендациях по диагностированию и лечению меланомы», отвечающая на вопрос: «Когда показана биопсия сигнального лимфатического узла?», утверждает:
Биопсию сигнального лимфатического узла следует рассматривать для всех пациентов с меланомой больше 1 мм в толщине и для пациентов с меланомой больше 0,75 мм с другими высокими рисками патологии для того, чтобы предоставить оптимальное определение стадийности и прогностическую информацию, а также максимизировать варианты лечения для пациентов с положительными лимфоузлами.
Этой рекомендации присвоили уровень B (хороший) обоснованности, указывая на доказательную основу с низким уровнем риска отклонений и с существенным клиническим воздействием, обобщаемостью и применимой к сфере австралийского здравоохранения.
Предыдущие «Рекомендации по лечению меланомы в Австралии и Новой Зеландии», опубликованные в 2008 году, рекомендовали, чтобы только больным меланомой с толщиной больше 1,0 мм «давалась возможность рассматривать биопсию сигнального лимфатического узла». С быстрым и значительным прогрессом в последние годы относительно ведения пациентов с прогрессирующей меланомой, пациенты с ранней клинической стадией болезни теперь могут рассчитывать на БСЛУ, процедуру стадирования, которая оптимально определит их прогноз и позволит проводить обоснованное планирование лечения меланомы.
ИСТОЧНИК выглядит вот так:
Подготовлено при участии пользователя интернетов по имени Вероника, за что ей выражается огромное спасибо!
Скачать оригинал документа можно по ссылке.