Что такое декомпенсированная сердечная недостаточность
Что такое декомпенсированная сердечная недостаточность
Кривая сердечного выброса (черного цвета) на рисунке ниже аналогична такой же кривой, показанной на рисунке выше. Эта кривая расположена на очень низком уровне, хотя сердцу удалось улучшить свои показатели в максимально возможной степени. На рисунке также видим кривую венозного возврата, которая смещалась день за днем после резкого снижения сердечного выброса. Точке А на кривой венозного возврата в норме в начальный момент соответствует сердечный выброс 3 л/мин. Однако стимуляция симпатической нервной системы, вызванная падением сердечного выброса, приводит к повышению среднего давления наполнения с 7 до 10,5 мм рт. ст. за 30 сек.
Графический анализ декомпенсированной сердечной недостаточности. Последовательный сдвиг кривой венозного возврата вправо за счет задержки жидкости почками
Происходит сдвиг кривой венозного возврата вверх и вправо (новый уровень кривой на рисунке обозначен словами «вегетативная компенсация»). Точке Б на этой кривой соответствует сердечный выброс 4 л/мин. Этот показатель улучшился за счет повышения давления в правом предсердии до +5 мм рт. ст.
Однако сердечный выброс, равный 4 л/мин, остается слишком низким, чтобы обеспечивать нормальную функцию почек, поэтому продолжается задержка жидкости в организме, и среднее давление наполнения увеличивается от 10,5 до 13 мм рт. ст. Кривая венозного возврата (обозначенная «2 сут») пересекает кривую сердечного выброса в точке В, где сердечный выброс равен 4,2 л/мин, а давление в правом предсердии составляет +7 мм рт. ст.
В последующие дни сердечный выброс так и не смог повыситься до уровня, достаточного для обеспечения нормальных почечных функций. Продолжается задержка жидкости в организме, увеличивается среднее давление наполнения, кривая венозного возврата сдвигается все дальше вправо. Равновесная точка в месте пересечения кривой венозного возврата и кривой сердечного выброса также последовательно смещается: точка Г, точка Д и, наконец, точка Е.
Равновесные точки теперь оказываются на нисходящей части кривой сердечного выброса. Это значит, что дальнейшая задержка жидкости только усиливает сердечные отеки и самым неблагоприятным образом влияет на сердечный выброс. Состояние продолжает ухудшаться и приводит к смерти.
Таким образом, декомпенсация является результатом того, что сердечный выброс так и не смог увеличиться до нормального уровня 5 л/мин, чтобы обеспечить нормальную экскреторную функцию почек, необходимую для установления равновесия между количеством жидкости, поступающей в организм и выделяющейся из него.
Лечение декомпенсированной сердечной недостаточности с помощью дигиталиса
Допустим, что стадия декомпенсации достигла точки Д на рисунке выше, что соответствует точке Д на рисунке ниже. Если в этот момент больному назначен дигиталис, который усиливает сердечные сокращения, то уровень кривой сердечного выброса возрастает, как показано на рисунке ниже, однако немедленных изменений кривой венозного возврата не происходит. Это значит, что величина сердечного выброса соответствует величине венозного возврата в точке Ж, где они равны 5,7 л/мин.
Лечение декомпенсированной сердечной недостаточности. Показано влияние дигиталиса на повышение сердечного выброса, что приводит к увеличению диуреза и сдвигу кривой венозного возврата влево
Это даже превышает необходимый критический уровень (5 л/мин), который необходим для нормального почечного диуреза. Таким образом, почки выводят значительно больше жидкости, чем в норме, а повышение диуреза является хорошо известным терапевтическим действием дигиталиса.
Усиленное выведение жидкости в течение нескольких дней ведет к снижению среднего давления наполнения примерно до 11,5 мм рт. ст., венозный возврат крови к сердцу снижается (новый уровень кривой венозного возврата обозначен на рисунке словами «через несколько сут»). Теперь кривая венозного возврата пересекает кривую сердечного выброса «дигиталисного» сердца в точке 3, которой соответствует выброс 5 л/мин и давление в правом предсердии 4,6 мм рт. ст.
Такая величина сердечного выброса как раз необходима для поддержания нормального баланса жидкости. Это значит, что теперь не будет ни дополнительных потерь, ни задержки жидкости в организме. Следовательно, гемодинамика стабилизировалась или, иными словами, декомпенсированная сердечная недостаточность стала компенсированной. Это стабильное состояние гемодинамики характеризуется точкой пересечения трех кривых: кривой сердечного выброса, кривой венозного возврата и критическим уровнем нормального баланса жидкости в организме. Компенсаторные механизмы автоматически стабилизируют гемодинамику, приводя все три показателя к одной и той же величине, соответствующей точке пересечения З на рисунке выше.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Сердечная недостаточность
Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский
В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.
Скидки для друзей из социальных сетей!
Захаров Станислав Юрьевич
Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики
Высшая квалификационная категория, доктор медицины, Член Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества
Рудько Гали Николаевна
Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики
Высшая квалификационная категория, Член Российского кардиологического общества
«MediaMetrics», радиостанция, программа «Онлайн-приём» (август 2018г.)
«MediaMetrics», радиостанция, программа «Онлайн-прием» (июнь 2017г.)
«MediaMetrics», радиостанция, программа «Онлайн-прием» (март 2017г.)
«Аптечное дело», журнал для врачей, провизоров и фармацевтов (август 2015г.)
«Men’s Health. Советы экспертов», медицинский блог (апрель 2015г.)
«Men’s Health», медицинский блог (август 2014г.)
Что такое сердечная недостаточность?
По распространенности сердечная недостаточность соперничает с самыми известными инфекционными заболеваниями.
По статистике, во всей Европе сердечной недостаточностью страдают около 28 миллионов человек. В нашей стране число больных этим недугом превышает 9 миллионов (более 25% из них моложе 60 лет)! При этом умирают от него россияне в 10 раз чаще, чем от инфаркта миокарда.
Анализы при сердечной недостаточности
Анализы при сердечной недостаточности
Анализы при сердечной недостаточности
Виды сердечной недостаточности
Существует несколько классификаций этой болезни.
Классификация по типу течения:
Острая сердечная недостаточность (ОСН). Развивается стремительно (процесс может занимать как часы, так и минуты) на фоне инфаркта миокарда, миокардита, тяжелых аритмий и других острых состояний.
Недуг проявляется кардиогенным шоком, отеком легких, сердечной астмой. Любое проявление острой сердечной недостаточности является опасным для жизни и может окончиться летально.
Хроническую сердечную недостаточность, в свою очередь, делят на 4 подвида:
1. Общее состояние практически в норме, однако при значительных физических усилиях появляются одышка и усиленное сердцебиение (чего ранее у человека не было).
2. Физическая активность частично снижается. При средних нагрузках (вроде быстрой ходьбы, подъема по лестнице) появляются одышка, неприятные ощущения в груди, другие начальные признаки ХСН.
3. Одышка и быстрая утомляемость появляется даже при слабых физических усилиях (ходьба, завязывание шнурков), однако в покое состояние стабилизируется.
4. Признаки сердечной недостаточности проявляются ярко даже в состоянии покоя.
Классификация по локализации патологического состояния:
Классификация сердечной недостаточности по происхождению:
миокардиальная сердечная недостаточность (возникает при патологических изменениях миокарда);
перегрузочная СН (развивается при перегрузке сердца, например при пороках сердца);
комбинированная СН.
Также выделяют систолическую (нарушение сократительной функции сердца) и диастолическую (нарушение расслабления миокарда) сердечную недостаточность.
Рентгенография при сердечной недостаточности
Рентгенография при сердечной недостаточности
Рентгенография при сердечной недостаточности
Симптомы сердечной недостаточности
Общие признаки сердечной недостаточности любого вида:
Что касается других симптомов сердечной недостаточности, проявления могут разниться в зависимости от того, в каком желудочке сердца развивается патология.
Для левожелудочковой острой сердечной недостаточности (в связи с застоем крови в малом круге кровообращения) типичны:
Характерные признаки правожелудочковой острой сердечной недостаточности вызваны застоем крови в венах большого круга кровообращения:
Доврачебная помощь при сердечной недостаточности (ОСН)
Необходимо вызвать скорую, усадить больного, обязательно опустив его ноги. Обеспечить приток свежего воздуха. Если человек в сознании, разговаривать с ним, стараться успокоить. При возможности опустить конечности больного в теплую воду, чтобы снизить приток крови к сердцу. Измерить АД: при повышенных цифрах дать таблетку нитроглицерина под язык.
Признаки хронической сердечной недостаточности:
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: КОГДА СЕРДЦЕ НЕ СПРАВЛЯЕТСЯ
Одышка, быстрая утомляемость, отеки ног — это симптомы, с которыми ежедневно сталкиваются пациенты с сердечной недостаточностью: они неизбежно оказывают влияние на качество жизни. Сердечная недостаточность – серьезное заболевание, но прием лекарственных препаратов (а, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство) и изменение образа жизни способны значительно улучшить состояние.
Сердечная недостаточность – это неспособность сердца в полном объеме выполнять свою функцию – прокачивать кровь по сердечно-сосудистой системе. Это значит, что органы и ткани организма не получают достаточное количество кислорода и питательных веществ. Несмотря на то, что данное состояние чаще всего наблюдается у пожилых людей, оно может развиться в любом возрасте, например, у пациентов с пороками (дефектами) сердечных клапанов.
● В западных странах (Европейский Союз, Северная Америка) сердечная недостаточность встречается у 2% населения. В некоторых азиатских странах наблюдаются более высокие показатели: 4,5% в Сингапуре и 6,7% в Малайзии.
МЕХАНИЗМ, КОТОРЫЙ ИЗНАШИВАЕТСЯ: ЧТО ТАКОЕ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ?
Сердце состоит из четырех камер (два предсердия и два желудочка), которые скоординированно сокращаются. Благодаря этому кровь сначала поступает в сосуды легких – там она обогащается кислородом и по артериям разносится по всему телу. За сокращение сердца отвечает специальная сердечная мышца – миокард. Он снабжается кровью через правую и левую коронарные артерии.
Сердечная недостаточность характеризуется снижением способности миокарда к сокращению. Это затрудняет поступление в организм кислорода и питательных веществ в необходимых количествах. Сначала сердечная недостаточность проявляется при физических нагрузках, а затем и в состоянии покоя – сердце вынуждено компенсировать это состояние за счет более интенсивной работы: сначала учащением сокращений, а затем и увеличением в объеме (расширение камер, утолщение стенок).
Таким образом, сердце тратит больше энергии на циркуляцию жидкости в организме, что приводит к его постепенному износу. Это создает риск декомпенсации – скопления жидкости в лёгких (отёк лёгких) и затруднения дыхания. Такое состояние требует неотложной госпитализации в отделение интенсивной терапии. Стремительное развитие сердечной недостаточности может оказать влияние на сердце, легкие, почки и другие органы.
Сердечная недостаточность также подвергает пациента риску тромбоэмболии легочной артерии – закупорки легочной артерии сгустком крови.
СИМПТОМЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Первым симптом сердечной недостаточности является одышка, возникающая из-за чрезмерного прилива крови в легкие. Еще один характерный симптом — утомляемость, которая обусловлена недостаточным снабжением мышц питательными веществами и кислородом.
Кроме того, из-за скопления крови в сосудах в некоторых местах могут образовываться отеки: на венах шеи, ногах и даже печени. Вместе с тем, сердечная недостаточность из-за снижения активности почек может вызывать задержку жидкости в организме, а также нарушения памяти и снижение либидо.
КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ СЕРДЕЧНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ?
Помимо клинического обследования и анализа крови, сердечная недостаточность может быть диагностирована на основании электрокардиограммы (для молодых пациентов – под нагрузкой) и визуализации медотом допплер-эхокардиографии.
При допплер-эхокардиографии используется ультразвук для измерения размера камер и толщины стенок сердца, а также для оценки способности к наполнению и сокращению левого желудочка, который отвечает за снабжение всего организма кровью.
Различают два основных типа сердечной недостаточности: со сниженной фракцией выброса (известная как «систолическая сердечная недостаточность», которая влияет на выброс крови через желудочки) и сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (известная как «диастолическая», которая связана с нарушением наполнения предсердий).
Определение уровня натрийуретического пептида и N-терминальн(NT-proBNP) в крови помогает диагностировать, связано ли появление утомляемости или одышки с сердечной недостаточностью или имеет другие причины. BNP / NT-proBNP вырабатывается в ответ на изменения давления внутри сердца. У пациентов с сердечной недостаточностью уровни BNP и NT-proBNP выше, чем у пациентов с нормальной функцией сердца.
Врач также анализирует факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как сахарный диабет, атеросклероз (жировые отложения на стенках артерий), наличие вредных привычек (курение), избыточный вес, артериальная гипертензия или ишемическая болезнь сердца.
ТЕРАПИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ОБРАЗ ЖИЗНИ
Основные лекарства, которые назначают при сердечной недостаточности: ингибиторы, антагонисты, бета-адреноблокаторы и диуретики. Последние способствуют сокращению объема жидкости в организме, выводя ее с мочой, за счет чего уменьшают нагрузку на сердце.
Помимо медикаментозного лечения сердечной недостаточности, важно определить причины данного состояния. Ими могут быть, например, ишемическая болезнь сердца (включая стенокардию), повышенное артериальное давление, дислипидемия, хирургическое лечение сердечного клапана. Кроме того, врачи рекомендуют коррекцию образа жизни: отказ от курения, изменение пищевых привычек (уменьшение потребляемых жиров и соли, отказ от алкоголя), ограничение потребления жидкости (для снижения риска отеков), а также регулярные умеренные физические нагрузки.
Что делает «Сервье»?
В лечении сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений метаболизма основное внимание уделяется инновациям в управлении жизненным циклом лекарственных препаратов. Опыт компании применяется в разработке фиксированных комбинаций – лекарственных препаратов, которые содержат несколько активных ингредиентов. Объединенные в одну лекарственную форму, они способствуют лучшему соблюдению режима лечения.
КРАТКИЕ ВЫВОДЫ
[1] GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017 Sep 16;390(10100):1211-1259
[2] Figures calculated based on World Population Prospects 2019 from the WHO (World Health Organization), https://population.un.org/wpp/
[4] IQVIA, Analytics Link – MAT Q1-2021
Сердечная недостаточность
Сердечный цикл
Сердечный цикл состоит из очень тонко и точно синхронизированных электрических и механических процессов, которые приводят к ритмичному сокращению предсердий и желудочков, благодаря чему кровь поступает в малый и большой круг кровообращения. Механическая систола отражает сокращение желудочков, а диастола — их расслабление и наполнение кровью. Во время сердечного цикла кровь из системных и легочных вен непрерывно поступает в сердце через правое и левое предсердия, соответственно. Во время диастолы кровь поступает из предсердий в желудочки через открытые трехстворчатый и митральный клапаны. Сокращение желудочков означает начало механической систолы, в результате которой кровь выбрасывается в сосуды малого и большого круга кровообращения.
Понятие сердечная недостаточность
В норме сердце при относительно низком давлении во время диастолы принимает в себя кровь и при более высоком давлении в систолу проталкивает кровь вперед. Сердечная недостаточность определяется как неспособность сердца перекачивать объем крови, необходимый для обеспечения метаболических потребностей организма («систолическая дисфункция») или возможность обеспечивать эти потребности только благодаря ненормально высокому давлению заполнения полостей сердца («диастолическая дисфункция»), или за счет обоих этих механизмов.
Причины сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность может быть основным проявлением практически всех болезней сердца, включая атеросклероз коронарных сосудов, инфаркт миокарда, приобретенные пороки клапанов сердца, врожденные пороки сердца, аритмии и кардиомиопатии.
В зависимости от снижения функциональной способности того или иного желудочка сердца, различают:
Все возможные этиологические факторы по механизму развития левожелудочковой сердечной недостаточности можно разделить на:
В свою очередь, левожелудочковая сердечная недостаточность — наиболее частая причина развития правожелудочковой недостаточности, которая в данном случае обусловлена увеличением постнагрузки из-за дисфункции левого желудочка и повышения сопротивления легочных сосудов.
Причинами развития правожелудочковой недостаточности наиболее часто являются
Как и в случае с левожелудочковой недостаточностью, изолированная правожелудочковая недостаточность негативно влияет на функциональную способность левого желудочка, так как уменьшение выброса крови правым желудочком приводит к снижению наполнения левого желудочка и, как следствие, к уменьшению ударного объема и сердечного выброса.
К факторам, провоцирующим возникновение симптомов застоя у больных с компенсированной сердечной недостаточностью, относятся
Состояния, сопровождающиеся активацией метаболических процессов
Увеличение объема циркулирующей крови
Состояния, сопровождающиеся повышением постнагрузки
Признаки сердечной недостаточности
✔ Наиболее выраженным симптомом хронической левожелудочковой недостаточности является одышка при нагрузке, что связано с венозным застоем в легких или низким сердечным выбросом. По мере прогрессирования заболевания одышка может наблюдаться и в состоянии покоя.
✔ Часто сердечная недостаточность сопровождается ортопноэ, ночными приступами сердечной астмы и ночным кашлем. Ортопноэ — это затруднение дыхания в положении лежа и уменьшающееся в сидячем положении. Причиной данного симптома служит перераспределение крови из органов брюшной полости и нижних конечностей в легкие в положении лежа. В некоторых случаях, ортопноэ бывает настолько выражено, что больной вынужден спать в положении сидя.
✔ Ночные приступы сердечной астмы — это тяжелые приступы одышки во время ночного сна. Данный симптом наблюдается в положении лежа при проникновении в кровь жидкости из отеков нижних конечностей, что приводит к увеличению объема циркулирующей крови и венозного возврата в сердце и легкие.
✔ Ночной кашель — также является симптомом застоя крови в легких, его механизм развития идентичен механизму развития ортопноэ. В некоторых случаях может наблюдаться кровохаркание, что обусловлено разрывом вен бронхов из-за их полнокровия.
✔ К типичным проявлениям сердечной недостаточности относятся спутанность сознания и уменьшение дневного диуреза, вследствие уменьшения кровоснабжения головного мозга и почек, соответственно. Иногда может быть усилен ночной диурез, так как в положении лежа кровоснабжение почек улучшается. Также характерна общая слабость и быстрая утомляемость, ввиду недостаточного кровоснабжения скелетной мускулатуры.
✔ Больные с изолированной правожелудочковой недостаточностью, нередко испытывают чувство дискомфорта в правом подреберье, что обусловлено избыточным кровенаполнением печени и растяжением ее капсулы. В тяжелых случаях, возможно скопление жидкости в брюшной полости (асцит). Также характерным признаком является развитие периферических отеков, особенно на лодыжках. Если больной длительное время находился в вертикальном положении, то такие отеки усиливаются к концу дня, исчезая при этом утром.
На практике для оценки тяжести сердечной недостаточности часто используют классификацию Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов (NYHA):
I класс — Физическая активность не ограничена
II класс — Легкое ограничение активности. Появление одышки и слабости после умеренной физической нагрузки
III класс — Выраженное ограничение активности. Одышка после минимальной физической нагрузки
IV класс — Тяжелое ограничение активности. Симптомы сердечной недостаточности в покое
Принципы медикаментозного лечения сердечной недостаточности
Лечение сердечной недостаточности должно быть направлено на достижение следующих целей:
Хирургическое лечение сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность у больных кардиохирургического профиля встречается в самых различных возрастных группах и при самых разнообразных заболеваниях сердца. Интенсивному лечению, в том числе и хирургическому, подлежат пациенты с высокой угрозой для жизни и резистентные к медикаментозной терапии. К этой категории относятся больные с дилатационной кардиомиопатией, ишемической кардиомиопатией, гипертрофической обструктивной кардиомиопатией (ГОКМП) и посткардиотомной (послеоперационной) сердечной недостаточностью.
Фармакологические методы лечения сердечной недостаточности, бесспорно, играют важнейшую роль, однако имеющиеся в настоящее время препараты оказывают весьма опосредованный и нестойкий эффект у пациентов в терминальной стадии заболевания. Однолетняя выживаемость таких больных составляет не более 50%. И это притом, что ежегодно синтезируется более 30 новых препаратов, направленных на лечение сердечной недостаточности. Единственным признанным эффективным вариантом лечения критической сердечной недостаточности остается трансплантация сердца. На сегодняшний день в мире выполнено более 70 000 операций по трансплантации сердца. При этом ежегодно выполняется более 3 000 операций, из них около 2 000 в США. Однако количество больных, нуждающихся в пересадке сердца, значительно превышает количество доноров. Как результат этого – высокая, увеличивающаяся с каждым годом смертность пациентов, находящихся в «листе ожидания». Такая неутешительная динамика требует развития новых способов лечения критической сердечной недостаточности, и интерес к данной проблеме за последнее время значительно возрос среди ученых всего мира. Подтверждением этому является успешная разработка систем вспомогательного кровообращения, полностью или частично облегчающих работу патологически измененного сердца.
Под понятием «система вспомогательного кровообращения» следует понимать механические системы, производящие перемещение крови с целью снижения работы миокарда и/или увеличения его энергоснабжения.