Что такое диафиз большеберцовой кости
Что такое диафиз большеберцовой кости
Большеберцовая и малоберцовая кости располагаются параллельно друг другу и прочно соединены между собой связками. Как правило, смещенный перелом одной кости связан с обязательным переломом или повреждением связок другой. Переломы большеберцовой кости являются не только наиболее частыми среди переломов всех длинных костей, но и самыми распространенными открытыми переломами.
Переломы диафиза малоберцовой кости изолированно встречаются редко, обычно они сочетаются с переломами большеберцовой кости. Малоберцовая кость является неопорной и поэтому в проксимальном отделе ее можно резецировать без ущерба для функции. В дистальном отделе малоберцовая кость важна для сохранения стабильности голеностопного сустава.
Изолированные переломы диафиза малоберцовой кости лечат только симптоматически; обычно они заживают без осложнений.
Переломы большеберцовой кости классифицируют на основании положений, выдвинутых Nicoll и используемых Rockwood и Green. Nicoll установил, что исход переломов большеберцовой кости определяют три фактора: 1) исходное смещение; 2) степень раздробления; 3) наличие повреждения мягких тканей (открытый перелом).
При переломах I типа смещение лишь незначительное (от 0 до 50%) и раздробления нет. При переломах II типа смещение превышает 50% и может быть частичное раздробление при сохранности костного контакта. При переломах III типа имеется полное смещение с раздроблением. Переломы II и III типа могут быть как открытыми, так и закрытыми. При переломах I типа сращение наступает в 90% случаев, в то время как при переломах III типа шанс сращения равен лишь 70%.
Голень имеет три фасциальных футляра, содержащих мышцы, нервы и сосуды.
1. Передний футляр содержит переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель большого пальца, третью малоберцовую, длинный разгибатель пальцев, переднюю большеберцовую артерию и глубокий малоберцовый нерв.
2. Наружный футляр содержит длинную и короткую малоберцовые мышцы и поверхностный малоберцовый нерв.
3. Задний футляр содержит камбаловидную, икроножную, заднюю большеберцовую мышцы, длинный сгибатель большого пальца и длинный сгибатель пальцев.
К переломам диафизов большеберцовой и малоберцовой мышц приводят два механизма. Прямая травма, например при автокатастрофе или некоторых типах повреждений при катании на лыжах, ответственна за большую часть переломов диафизов большеберцовой и малоберцовой костей. Прямая травма, как правило, приводит к поперечному или оскольчатому перелому. Непрямая травма, обусловленная силами, возникающими при ротации или компрессии, например при катании на лыжах или падении, обычно приводят к спиральному или косому перелому.
Перелом нижней суставной площадки большеберцовой кости, как правило, возникает при падении с высоты, когда таранная кость внедряется в большеберцовую.
При переломах малоберцовой кости отмечается боль, усиливающаяся при ходьбе. При переломах большеберцовой кости обычны боль, припухлость и деформация. Несмотря на то, что повреждение сосудисто-нервных образований встречается нечасто, необходимо исследование и документирование пульса и функции малоберцового нерва (тыльное и подошвенное сгибание пальцев).
Для определения положения фрагментов обычно достаточно снимков в прямой и боковой проекциях. При описании этих переломов важно выяснить:
1) локализацию перелома — верхняя, средняя или нижняя треть;
2) тип — поперечный, косой, спиральный или оскольчатый;
3) смещение — площадь соприкасающихся поверхностей в процентах;
4) угловое смещение — вальгусное или варусное положение дис-тального фрагмента.
Как было упомянуто, при травме сопутствующие повреждения сосудов и нервов встречаются редко. Вслед за переломами большеберцовой кости может развиться туннельный синдром, который обычно начинается через 24—48 ч с момента травмы. При подозрении на его развитие следует пропальпировать мышцы переднего футляра с целью выявления их болезненности или ригидности.
Необходимо определить пульс на тыльной артерии и сравнить его с пульсом на неповрежденной конечности, кроме того, следует проверить чувствительность между I и II пальцами, являющуюся индикатором функции малоберцового нерва.
Лечение переломов диафиза большеберцовой и малоберцовой костей
Неотложная помощь при переломах диафиза большеберцовой кости включает первичное обследование, иммобилизацию длинной лонгетой для голени и неотложное направление к ортопеду. Открытые переломы необходимо аккуратно обработать и на рану немедленно наложить стерильную повязку. Неотложная репозиция закрытого перелома показана до проведения рентгенографии, если имеется угрожающее жизнеспособности конечности повреждение сосуда.
Из-за большой частоты осложнений после проведения рентгенографического исследования необходима срочная консультация ортопеда. Больные с переломами диафиза большеберцовой кости, как правило, имеют сопутствующий туннельный синдром, который развивается позже. Поэтому большинство больных с серьезными переломами диафиза большеберцовой кости следует госпитализировать, конечность приподнять и проводить наблюдение с целью профилактики развития туннельного синдрома.
Переломы диафиза большеберцовой кости I типа без смещения можно лечить длинной гипсовой повязкой для голени с полной разгрузкой конечности. Срок выздоровления в среднем при неосложненных переломах без смещения 10—13 нед. При смещенных, открытых или оскольчатых переломах он удлиняется до 16—26 нед.
У больных с несросшимися переломами большеберцовой кости некоторые исследователи удаляли небольшой участок малоберцовой кости и при этом обнаруживали, что степень компрессии между двумя концами большеберцовой кости увеличивалась. Это приводило к повышению частоты сращения у больных с осложненными переломами большеберцовой кости. Несращение при переломах диафиза большеберцовой кости представляет сложную проблему.
Для улучшения консолидации были применены пульсирующие электромагнитные поля. Успешные результаты были получены приблизительно в 87% случаев, при этом не потребовалось дальнейшего хирургического лечения. Изолированные переломы диафиза малоберцовой кости лечат симптоматически. Для уменьшения болей можно наложить гипс. В первое время более удобна длинная гипсовая повязка для голени, затем через 2 нед накладывают короткую повязку, которую можно удалить через 4 нед.
У некоторых больных были незначительные боли, и они легко переносили хождение на костылях без гипсовой повязки.
Осложнения переломов диафизов большеберцовой и малоберцовой костей
При переломах диафизов большеберцовой и малоберцовой костей возможно развитие нескольких серьезных осложнений.
1. Типичным является несращение или замедленное сращение, особенно при наличии:
а) значительного смещения;
б) раздробления;
в) открытого перелома или выраженного повреждения мягких тканей;
г) инфекции.
2. После лечения развитие отека может обусловить нейроваскулярную недостаточность.
3. Хроническая суставная боль или ригидность сустава встречаются редко, за исключением переломов с вовлечением дистального эпифиза большеберцовой кости.
Аксиома: у любого больного с переломом большеберцовой кости и усилением болей в течение 24—48 ч после наложения гипсовой повязки следует заподозрить развитие туннельного синдрома. Гипс следует рассечь, конечность тщательно обследовать.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое диафиз большеберцовой кости
Переломы диафиза большеберцовой кости отличаются большим разнообразием. Встречаются не очень сложные переломы, вызванные низкоэнергетической силой с непрямым «скручивающим» механизмом травмы, хорошо поддающиеся консервативному лечению. Наряду с этим, высокоэнергетическое воздействие приводит к возникновению тяжелых переломов с обширным повреждением мягких тканей и часто возникающими острыми проявлениями подфасциального гипертензионного синдрома.
Оценку поглощенной голенью энергии можно дать на основании данных рентгенографии сломанной большеберцовой кости. Общие исходы переломов зависят главным образом от тяжести повреждений мягких тканей, как открытых, так и закрытых. Например, наличие выраженного раздавливания камбаловидной и икроножной мышцы не позволяет закрыть местными ротационными лоскутами дефекты, образовавшиеся в результате открытого перелома.
Медиальная поверхность большеберцовой кости плохо защищена мягкими тканями, поэтому даже небольшие открытые переломы могут вызывать значительные затруднения в выборе оптимальной лечебной тактики в отношении обнаженного участка кости. Оказание помощи варьирует от кожной пластики и пересадки местных или свободных лоскутов с созданием капиллярных микроанастомозов, до ампутации конечности.
Переломы диафиза нередко приводят к острому развитию компартмент-синдрома, что связано с непосредственным воздействием сдавливающих сил. Клинические проявления повышенного подфасциального давления особенно типичны для случаев раздавливания мягких тканей или перенесенной временной гипоксии. Первым признаком является несоразмерная клинической картине боль в области голени или голеностопного сустава, усиливающаяся при осуществлении пассивных движений в суставе или в передних отделах стопы.
Отмечается нарастающая плотность в области икроножной мышцы или, в редких случаях, в области стопы. Снижение чувствительности стопы и слабость при выполнении активных движений связаны с гипоксическим поражением мышц и нервов, расположенных в пределах мышечных футляров, и относятся к поздним проявлениям (своевременно не диагностированного) подфасциального гипертензионного синдрома. Кровоснабжение кожных покровов и пульс в дистальных отделах конечности не страдают вплоть до поздней стадии заболевания, так как затруднения кровотока в вовлеченных в процесс подфасциальных пространствах больше касаются капилляров, чем магистральных артерий.
Диагноз ставится на основании клинического обследования. Измерение подфасциального давления необходимо проводить у пациентов с угнетенным сознанием или находящихся в коме, а также для исключения подфасциального синдрома в неясных или пограничных случаях. При остром вовлечении в процесс икроножной мышцы лечение заключается в немедленной декомпрессии путем рассечения четырех мышечных футляров с выполнением разрезов по медиальной и боковой поверхности голени.
Время и способы лечения переломов диафиза зависят от тяжести травмы и сопутствующих осложнений. Представляющие опасность в отношении жизнеспособности конечности повреждения, такие как открытые переломы, ранения артерии и подфасциальный гипертензионный синдром, требуют немедленного хирургического вмешательства. При отсутствии подобных осложнений предварительное закрытое вправление вручную и наложение гипсовой повязки на всю конечность обеспечивают первичную иммобилизацию перелома.
При менее тяжелых переломах и отсутствии значительного смещения отломков методом выбора является консервативное лечение. Разрешается ходить в гипсовой повязке, нагружая конечность по мере возможности. В дальнейшем, когда появляются признаки стабилизации перелома и общее состояние улучшается, переходят на ношение ортеза или укороченной гипсовой повязки, закрывающей связку надколенника. Такая тактика может оказаться успешной.
Но при более тяжелых переломах она приводит к несвоевременному сращению, остаточной деформации и увеличивает продолжительность нетрудоспособности. В этом отношении оперативная фиксация имеет больше преимуществ, так как позволяет лучше контролировать правильность репозиции, не ограничивает движения в стопе и голеностопном суставе, и обеспечивает возможность ранней нагрузки весом. Методом выбора при переломах диафиза большеберцовой кости является интрамедуллярный остеосинтез.
Расширяются показания к использованию внутрикостных фиксаторов для лечения более дистально и более проксимально расположенных переломов метафиза. Это связано с использованием новейших моделей стержней, позволяющих провести блокирование в трех плоскостях в самых проксимальных и дистальных отделах большеберцовой кости. Основная опасность при внутрикостном остеосинтезе переломов такой локализации заключается в вальгусной или варусной установке голени, если не достигнута анатомичная репозиция с использованием, например, блокирующих шурупов.
Рассверливание костномозгового канала создает условия для введения достаточно больших по диаметру стержней, что обеспечивает надежность фиксации почти при всех диа-физарных переломах большеберцовой кости. Диаметр таких стержней позволяет использовать подходящие по прочности блокирующие шурупы для надежной стабильности репозиции. Прочность и устойчивость к усталостному разрушению малых по диаметру интрамедуллярных стержней, вводимых без рассверливания, а особенно малый диаметр предназначенных для них блокирующих шурупов не позволяют сохранить стабильность репозиции на протяжении всего периода срастания перелома.
Стержень без рассверливания для большеберцовой кости сопряжен с высоким риском осложнений, таких как поломка блокирующих шурупов, неправильное сращение и несращение перелома. Многочисленные крупные клинические исследования показали, что консервативное лечение и внутрикостный остеосинтез без рассверливания часто влекут за собой нарушение консолидации перелома, в противоположность фиксации отломков канюлированными стержнями с рассверливанием. Более того, интрамедуллярное штифтование зарекомендовало себя как приемлемый способ лечения открытых переломов с I по IIIВ тип по Gustilo.
Для лечения некоторых переломов по-прежнему целесообразна наружная фиксация. Это касается переломов, вызванных энергией большой силы, сопровождающихся тяжелым повреждением мягких тканей, повреждением магистральных сосудов с необходимостью их реконструкции, или случаев множественной травмы, когда наружная фиксация используется для ограничения последствий травмы. Наружные круговые фиксаторы могут быть наложены для перемещения сегмента кости в случаях тяжелого ее разрушения или для исправления неправильно сросшихся и несросшихся переломов.
Длительное (более двух недель) использование аппарата внешней фиксации является причиной бактериального загрязнения в местах прохождения спиц и увеличивает риск нагноения при последующем вну-трикостном остеосинтезе. Непродолжительное (несколько дней) применение наружных конструкций вполне безопасно перед окончательным лечением перелома диафиза боль-шеберцовой кости интрамедуллярным штифтованием.
При всем многообразии конструкций для внешней фиксации, достоверных преимуществ одной из них не установлено. В большинстве случаев прокалывающие спицы или проволока используются в наиболее проксимально и дистально расположенных участках большеберцовой кости, а «полуспицы» и длинные винты, вводимые транскутанно в области вентрально-медиальной поверхности, используются для скрепления рамы наружного фиксатора. Наружный фиксатор не следует удалять до завершения процесса сращения. Преждевременное удаление конструкции в большинстве случаев приводит к типичному позднему осложнению в виде искривления оси кости.
Для ускорения сращения переломов диафиза с первичным дефектом кости желательно с самого начала выполнить заднелатеральную остеопластику.
Накостный остеосинтез пластиной в острых случаях переломов диафиза лучше оставить для околосуставных повреждений, которые трудно фиксировать интрамедуллярными стержнями. При тяжелом повреждении мягких тканей остеосинтез опасен в отношении некроза тканей в области операционного доступа и/или инфицирования.
Методики наложения пластин, в которых придается особое значение бережному отношению к мягким тканям, отказу от пересадки лоскутов, лишенных кровоснабжения, и использованию закрытых методов репозиции, снижают операционные риски накостного остеосинтеза. Пластины с угловой стабильностью позволяют использовать менее и минимально инвазивные методики погружного остеосинтеза, поэтому идеально подходят для фиксации многооскольчатых метафизарных переломов, расположенных в пограничных с эпифизами зонах.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Переломы проксимального конца большеберцовой кости
Переломы мыщелков болыпеберцовой кости, по данным Харьковского института ортопедии и травматологии, составляет 8,9% от всех переломов костей голени. По частоте на первом месте стоят переломы наружного мыщелка, затем обоих мыщелков. Реже встречаются оскольчатые переломы внутреннего мыщелка болыпеберцовой кости.
Что провоцирует / Причины Перелома проксимального конца большеберцовой кости:
G. Hirsch и L. Sullivan в эксперименте выявили тенденцию возникновения компрессионных переломов проксимального конца большеберцовой кости при положении сгибания. Откалывание мыщелка, по мнению авторов, происходит чаще в разогнутом положении конечности. Подобную закономерность в клинике наблюдал S. Foltin. Это правило может иметь исключения при воздействии значительных разрушающих усилий.
Патогенез (что происходит?) во время Перелома проксимального конца большеберцовой кости:
При выборе метода лечения и оценке результатов при переломах проксимального эпиметафиза болыпеберцовой кости учитывают характер перелома, возраст пострадавшего, общее состояние, а также степень остеопороза.
Т. Moore выделяет 5 типов переломов данной локализации:
Лечение Перелома проксимального конца большеберцовой кости:
Остеосинтез при переломах межмыщелкового возвышения
Осуществляют широкий доступ к коленному суставу по передневнутреннему краю надколенника. Широко рассекают капсулу и синовиальную оболочку. Сустав промывают большим количеством 0,25% раствора новокаина и тщательно осматривают. Репонируют оторванное межмыщелковое возвышение вместе со связкой. Около бугристости болыпеберцовой кости сверлят два параллельных канала с таким расчетом, чтобы их проксимальные отделы выходили в зону перелома межмыщекового возвышения.
Лечение переломов мыщелков болыпеберцовой кости должно преследовать следующие цели:
При этом типе переломов применяют консервативные и оперативные методы лечения. Н. Tscherne и соавт. отмечают, что консервативное лечение следует проводить при стабильных типах переломов. При нестабильных типах показан остеосинтез винтами, пластинками, нередко в сочетании с костной аутопластикой.
R. Salter и соавт., а также J. Wad dell и соавт. оценили результаты лечения 95 больных с переломами проксимального эпифиза большеберцовой кости. Они пришли к выводу, что адекватная репозиция и ранние движения в коленном суставе определяют конечный исход лечения.
Переломы подразделяют на 5 типов:
При переломах II типа требовались открытая репозиция, костная пластика и внутренняя фиксация. Скелетное вытяжение с последующим наложением гипсовой повязки дало в ряде случаев удовлетворительные результаты.
При переломах III типа необходима закрытая репозиция отломков с последующей костной пластикой с целью замещения дефекта под приподнятым эпифизом. Скелетное вытяжение при этом типе перелома не влияет на репозицию и поэтому не показано в качестве альтернативного метода.
В случае перелома одного мыщелка эффективным является остеосинтез цанговыми фиксаторами.
При переломах IV типа скелетное вытяжение не достигает цели, так как с его помощью невозможно контролировать варусное или вальгусное отклонение. Поэтому авторы применяли открытую репозицию и внутреннюю фиксацию, а также костную пластику.
М. Shatzker и соавт. указали на связь степени остеопороза проксимального эпиметафиза большеберцовой кости с типом возникающего внутрисуставного перелома.
Е. Foltin обнаружил в литературе мало сведений о роли остеопороза в возникновении разных вариантов перелома мыщелков большеберцовой кости. Он проанализировал данные рентгенографии 353 больных с переломами мыщелков большеберцовой кости, лечившихся в клинике с 1970 по 1979 г. Е. Foltin использовал при оценке степени остеопороза критерии, разработанные J. Dupare и P. Fikat.
Для анализа степени минерализации кости, в частности проксимального эпифиза болыпеберцовой кости, наиболее информативной является двойная фотонная абсорбциометрия. Метод позволяет выявить больных с критическим уровнем ослабления прочности мыщелков болыпеберцовой кости.
Н. Bohr и О. Schaadt использовали этот метод для оценки минерального компонента в большеберцовой кости у 41 практически здоровой женщины 24-85 лет и у 22 мужчин 17-69 лет. Сканирование осуществляли на уровне бугристости большеберцовой кости. Было установлено, что содержание минерального компонента и плотность кости уменьшаются на 8-10% каждые 10 лет.
R. Locht и соавт. разработали метод поздней костнохрящевой аллопластики с целью восстановления суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости при их травматическом разрушении. Результаты операции оценены у 17 больных. Костнохрящевой аллотрансплантат фиксировали после тщательной адаптации винтами для губчатой кости. У 6 больных отдаленные результаты оказались весьма посредственными.
F. Alpecht и соавт. изучили в эксперименте методики заполнения костнохрящевых дефектов аутохрящевыми клетками в смеси с коллагеновой губкой и фибрином. Регенерация хрящевой поверхности отмечена к 16й неделе после нанесения дефекта.
Выделено три группы больных:
При переломах без смещения применяли гипсовую повязку с шарниром, а также скелетное вытяжение (43 больных). Авторы подчеркивают необходимость сокращения послеоперационных сроков иммобилизации до 6 нед за счет обеспечения более надежной фиксации.
G. Evans и соавт., R. Clifford и соавт. отмечают, что при переломах костей голени известные за рубежом конструкции для чрескостного остеосинтеза не находят широкого применения в связи с большим числом осложнений (несращения, деформации, инфекция вокруг стержневых каналов). Высокая частота несращений объясняется нестабильностью конструкций и резорбцией кости вокруг стержней. С целью повышения надежности фиксации костных отломков авторы предлагают новую схему размещения стержней, позволяющую противостоять торсионным и угловым нагрузкам. Угол между стержнями, вводимыми в болыпеберцовую кость, составляет около 60°. Этого вполне достаточно для стабилизации костных фрагментов. Диаметр стержней 5 мм. Обычно в каждый из фрагментов вводят 3 стержня. Удельный вес инфекции составил 2,8%. Авторы считают, что любые виды нестабильных переломов большеберцовой кости подлежат чрескостному остеосинтезу, причем оперативные вмешательства должны выполняться как можно раньше.
Используя данные критерии при оценке отдаленных результатов лечения переломов «плато» большеберцовой кости, P. Duwelius и J. Counolly установили, что консервативное лечение в 89% случаев позволяет получить отличные или хорошие результаты.
Опыт отечественных авторов подтверждает, что при нестабильных четырехфрагментных типах переломов проксимального конца большеберцовой кости благоприятные результаты достигаются при стабилизации отломков методом чрескостного остеосинтеза с сохранением движений в коленном суставе.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Переломы проксимального конца большеберцовой кости:
Диафизарные переломы костей голени
Нарушение целостности кости голени, в следствии травмы.
Диафизарные переломы голени составляют 11-13% от числа всех переломов. Лечение таких переломов костей голени остается одной из важнейших проблем травматологии.
Что провоцирует / Причины Диафизарного перелома костей голени:
Диафизарные переломы голени часто сопровождаются смещением отломков (80% случаев). Отломки вправляются с трудом, после вправления нередко наступает вторичное смещение.
Патогенез (что происходит?) во время Диафизарного перелома костей голени:
Большеберцовая кость является основной опорной костью, от целости которой в основном зависит функции голени. Кость расположена эксцентрично и соединена с малоберцовой костью плотной межкостной мембраной, играющей существенную роль в характере смещения отломков. Мышцы расположены по задней и наружной поверхностям и прикрепляются на уровне верхней и средней третей голени, на нижней трети прикрепления мышц нет. Переднее-внутренняя поверхность голени мышц не имеет. Отсутствием мышечного футляра можно объяснить сравнительно большее количество отломков, переломов со смещением в нижней трети по сравнению с переломами в верхней трети.
Диагностика Диафизарного перелома костей голени:
Диагностика переломов обеих костей голени или только большеберцовой не представляет трудностей. Болыпеберцовая кость на всем протяжении по передневнутренней поверхности покрыта кожей без мышц и легко может быть пальпирована. При пальпации следует выявить локальную болезненность, а при внимательном осмотре иногда можно определить и характер линии перелома. В случае переломов обеих костей голени четко определяются деформация, крепитация, подвижность костных отломков.
Изолированный перелом малоберцовой кости для диагностики труден, особенно в верхней трети, где много мышц. Единственным признаком перелома является болезненность при пальпации. Если диагноз вызывает сомнение, то при оказании первой помощи надо поступать, как при переломе.
Для уточнения диагноза необходимо получить рентгеновский снимок в двух проекциях. При наличии винтообразного перелома большеберцовой кости в нижней трети следует проверить состояние малоберцовой кости в средней и нижней третях и убедиться в отсутствии перелома ее, поэтому надо сделать рентгенограмму всего сегмента голени.
Лечение Диафизарного перелома костей голени:
Лечение диафизарных переломов обеих костей голени независимо от локализации не имеет принципиальных различий. Эти переломы всегда сопровождаются смещением костных отломков, поэтому при поступлении больного в стационар целесообразно применить постоянно скелетное вытяжение.
Постоянное вытяжение может быть самостоятельным методом лечения или комбинированным с последующим применением гипсовой повязки или оперативного лечения. В период лечения больного на вытяжении надо убедиться в возможности репозиции перелома, интерпозиции тканей, состоянии кожи мягких тканей поврежденной конечности, оценить общее состояние больного для определения последующей тактики лечения. В зависимости от опыта врача можно, минуя постоянное вытяжение, применить тот или иной метод консервативного или оперативного лечения.
Постоянное вытяжение осуществляют на стандартной шине. Предварительно проводят анестезию места перелома: вводят в гематому 20-25 см 32% раствора новокаина. В пяточную кость вводят спицу и натягивают скобой. Большое значение для репозиции перелома имеет создание ложа на шине для голени и бедра. Для этого на шину должны быть надеты два гамачка с тесемками: один для голени, другой для бедра. Натягивать гамачок надо нетуго, чтобы создать ложе по форме икроножной мышцы. Изменяя натяжение гамачка, можно придать различное положение костным отломкам. В практике укоренилось бинтование шины марлевыми бинтами с целью создания ложа. Это неверно и недопустимо, так как теряется смысл возможности репозиции костных отломков с помощью гамач-ков.
Ногу укладывают на шину, стопу укрепляют в вертикальном положении: приклеивают клеолом на стопе бинт или надевают на подошву чулок-гамачок. Для вытяжения голени вешают груз 6-8 кг и через 20-30 мин репонируют перелом с учетом имеющегося смещения отломков. Продольная тяга осуществляется грузом за скобу, что ликвидирует смещение по длине и под углом. При поперечных переломах часто остается неликвидированным вальгус-ное положение, что в случае срастания перелома резко нарушает функцию суставов. В норме голень имеет некоторое искривление кнутри, т. е. варусное положение. Для ликвидации вальгусного положения применяют боковые тяги с помощью мягких колец или прибинтовывают пелот. Вальгусное положение можно исправить поворотом стопы кнутри и зафиксировать в этом положении стопу на специальной шине. Смещение костных отломков кпереди и кзади достигается натяжением гамачка.
После репозиции перелома уменьшают груз до 3-5 кг, что достаточно для удержания отломков в правильном положении. Затем делают контрольный рентгеновский снимок.
В течение первых 3 нед необходимо ежедневно контролировать положение ноги на шине и возможность возникновения вторичных смещений костных отломков. Контроль осуществляет весь медицинский персонал, имеющий отношение к лечению больного, и сам больной. Если больной не может контролировать положение ноги на скелетном вытяжении, то лечение этим методом бессмысленно.
Клиническим контролем срастания голени является возможность активно поднять голень при снятом грузе, при этом больной не должен ощущать болей в области перелома. Перелом голени срастается при нормальном течении репаративного процесса через 1,5- 2 мес. Этот срок является сроком клинического срастания, когда образуется только периостальная мозоль, достаточная, чтобы больной ходил с костылями, осуществляя дозированную нагрузку на ногу. После того как снято вытяжение, больной ходит с костылями еще 1,5-2 мес, касаясь пола поврежденной ногой и постепенно увеличивая нагрузку. Затем такой же срок ходит с палочкой. Лечение перелома костей голени постоянным вытяжением занимает 5-6 мес. Постоянное вытяжение необходимо с первых дней сочетать с лечебной гимнастикой, которая заключается в активных движениях стопой, пальцами и напряжением мышц.
Метод постоянного вытяжения должен соответствовать следующим требованиям: обеспечить раннюю и удовлетворительную репозицию отломков, оптимальную тягу мышц, исключить ретракцию мышц в патологическом положении костных отломков, своевременно предупредить и устранить ущемление мягких тканей между отломками, обеспечить надежную консолидацию костных отломков, сохранить физиологический тонус мышц поврежденной конечности и функцию близлежащих суставов, поддержать тонус всего организма.
Многие авторы подчеркивают, что стандартная шина Белера имеет весьма ограниченные возможности репозиции отломков и их стабилизации в процессе лечения.
Для устранения смещений под углом во фронтальной плоскости, как и для устранения смещений по ширине, стандартная шина Белера приспособлений не имеет. Наиболее часто для устранения этих видов смещения применяют ватно-марлевые петли с грузами, прижимные пелоты и т. д. Эти способы репозиции нефизиологичны, так как в результате длительного давления петель и пелотов на голень нарушается местное кровообращение, развивается отек конечности с явлениями хронической венозной недостаточности, постоянное давление на мягкие ткани, сосуды, нервы может привести к их повреждению.
Более совершенным способом устранения смещений по ширине и варусно-вальгусных деформаций является боковое демпферированное скелетное вытяжение. Оно осуществляется двумя штыкообразно изогнутыми спицами, проведенными навстречу друг другу вблизи места перелома; за эти спицы через демпферные пружины производится скелетное вытяжение. Отрицательными сторонами метода следует считать дополнительную травматизацию мягких тканей и потенциальную возможность инфицирования области перелома.
Для устранил ротационного смещения периферического отломка болыпеберцовой кости и его стабилизации на шине Белера существует множество приспособлений, большая часть которых сводится к подвешиванию натянутой в скобе спицы к поперечной перекладине шины Белера или ее модификаций. Для этой цели используют полоски бинта, пружины, капроновые нити и т. д., снабженные тем или иным механизмом для регулирования их длины и, следовательно, коррекции ротационного смещения. Можно устранять ротационное смещение прикреплением к стопе специального подстопника, который в свою очередь подвешивается к поперечной перекладине шины Белера.
Наиболее совершенной для репозиции и стабилизации отломков в достигнутом положении является созданная в НИЙСП им. Н. В. Склифосовского специальная шина для лечения переломов голени. Эта шина позволяет устранить укорочение, угловые и ротационные смещения, а также стабилизировать дистальный отломок в достигнутом положении.
Лечение переломов костей голени на шине осуществляется следующим образом. После обезболивания области перелома, проведения спицы через пяточную кость и натяжения ее в скобе конечность укладывают на шину, предварительно затянутую гамачком. Спицу, натянутую в скобе, закрепляют в фиксаторах стоек, что придает дистальному костному отломку устойчивость при вытяжении. К скобе присоединяют демпферную пружину и шнур, который перекидывают через блок и на нем подвешивают необходимый для скелетного вытяжения груз. Уложив голень на шину, моделируют гамачок под голенью, причем гамачок должен заканчиваться на 2-3 см дистальнее области перелома голени. Такое положение конечности на шине обеспечивает возможность свободной манипуляции с периферическим отломком голени при репозиции.
Репозицию осуществляют следующим образом. Смещение по длине устраняют путем подбора груза на скелетном вытяжении. Опосредованное крепление периферического отломка голени на подвижной каретке, передвигающейся на шарикоподшипниках по направляющим, обеспечивает постоянство направления и плавность вытяжения отломков костей.
Устранение смещения отломков под углом в сагиттальной плоскости достигается регулировкой высоты штока: вращением гайки высоту штока увеличивают (для устранения угла, открытого кзади) или уменьшают (для устранения угла, открытого кпереди).
Угловые смещения отломков во фронтальной плоскости устраняют приведением или отведением периферического отломка. Для этого изменяют положение поперечного стержня в горизонтальной плоскости. Изменением положения этого же стержня в вертикальной плоскости устраняют ротационные смещения периферического отломка.
Правильность положения отломков костей голени после репозиции контролируют по рентгенограммам. При необходимости устраняют остающиеся виды смещений.
Скелетное вытяжение осуществляют до образования первичной костной мозоли, после чего накладывают гипсовую повязку. Отрицательной чертой постоянного вытяжения при лечении переломов голени является длительный срок пребывания больного в лежачем положении. Для сокращения постельного режима возможно сочетание вытяжения с гипсовой иммобилизацией. Через 3-4 нед с момента травмы больного можно освободить от скелетного вытяжения и перевести на гипсовую повязку. К этому времени образуется первичная костная мозоль, т. е. происходит клиническое срастание перелома, и можно не опасаться вторичного смещения отломков.
Консервативное лечение проводят по следующим показаниям:
Противопоказаниями являются: неустранимость углового, ротационного смещений, укорочения, полное смещение по ширине; интерпозиция мягких тканей; отсутствие контакта с больным.
Весь курс функционального лечения переломов голени можно разделить на 4 этапа.
При поступлении после рентгенографии производят анестезию места перелома 20-30 мл 2% раствора новокаина. Если перелом со смещением, то под местной анестезией проводят спицу через пяточную кость и налаживают скелетное вытяжение на стандартной шине.
При переломах без смещения после анестезии накладывают заднюю глубокую гипсовую лонгету до средней трети бедра, конечность укладывают в возвышенном положении. Иммобилизация гипсовой лонгетой может быть произведена и при стабильных переломах без укорочения после одномоментного устранения угловых и ротационных смещений. Очень важно, чтобы ранний посттравматический отек полностью прошел. Если циркулярную повязку накладывают на отечную ногу, то через несколько дней неизбежно теряется плотность ее подгонки, между кожей голени и гипсом появляется пустота и отломки смещаются.
Недопустимо наложение циркулярной гипсовой повязки непосредственно после травмы. Нарастающий отек и гематома могут вызвать сдавление и некроз мягких тканей.
Циркулярная гипсовая повязка с каблуком. На ногу от пальцев до нижней трети бедра надевают тонкий хлопчатобумажный чулок промышленного образца. Под среднюю треть бедра устанавливают упор и осуществляют продольную тягу за спицу со скобой с помощью ассистента или груза с силой, исключающей образование угла, открытого кпереди. Больному рекомендуют полностью расслабить мышцы голени и бедра, этому же способствует полусогнутое до 130-140° положение колена. Затем накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету толщиной в 8-10 слоев от конца пальцев до уровня бугристости большеберцовой кости. Спереди края лонгеты должны перекрыться. Повязку укрепляют циркулярными турами 2-3 гипсовых бинтов средней величины. При переломах нижней и средней третей голени верхний край повязки спереди заканчивается у нижнего полюса надколенника и полого спускается по бокам кзади до уровня бугристости большеберцовой кости, позволяя полный объем движений в коленном суставе. До застывания гипса необходимо удерживать стопу под углом 90°, тщательно отмоделировать повязку над сводом стопы, областью- мыщелков большеберцовой кости и головки малоберцовой, областью лодыжек, передневнутренней поверхности большеберцовой кости. В верхней и средней третях голени повязку моделируют таким образом, чтобы ее поперечный срез приблизился по форме к треугольнику. Для этого нужно убрать упор из-под бедра, выпрямить колено и прижать влажную еще повязку к поверхности стола, поглаживая ладонями передние внутреннюю и наружную поверхности повязки на уровне верхней и средней третей; задняя поверхность повязки станет уплощенной. Такое моделирование создает большую ротационную стабильность. При переломах верхней трети голени повязку наращивают проксимально циркулярными турами гипсового бинта до уровня верхнего полюса надколенника (коленный сустав согут под углом 170°).
При лечении скелетным вытяжением часто не удается полностью устранить вальгусные деформации только тягой по оси. Целесообразность использования боковой тяги пелотом сомнительна, так как постоянное локальное давление может привести к некрозу мягких тканей. Можно рекомендовать одномоментную коррекцию оставшихся угловых смещений в момент наложения гипсовой повязки. После этого производят рентгенографию; повязка сохнет в течение 2 сут. В эти дни больной привыкает к вертикальному положению, сидит, свесив ноги, при отсутствии головокружения начинает ходить с костылями, не наступая на сломанную ногу.
Как только гипсовая повязка полностью высохнет, больному рекомендуют ходить при помощи двух костылей с дозированной нагрузкой на ногу. Величина нагрузки контролируется самим больным: он должен ориентироваться на болевые ощущения. Нагрузку увеличивают постепенно до болевого синдрома.
Через 3-5 дней ходьбы с нагрузкой следует сделать контрольную рентгенографию для выявления возможных вторичных смещений. Если появилось угловое смещение, то его можно исправить в этой же гипсовой повязке. Для этого гипс рассекают поперечно на уровне перелома на 3А периметра со стороны, куда открыт угол. Производят коррекцию деформации и в образовавшуюся щель вставляют гипсовый клин. Дополнительно повязку укрепляют циркулярными турами одного гипсового бинта. Повторяют рентгенографический контроль. После суточного перерыва осевая нагрузка возобновляется.
Больного можно выписать из стационара сразу после наложения циркулярной гипсовой повязки с каблуком, если есть уверенность в том, что он самостоятельно выполнит нагрузочный режим. Пациент приходит на осмотр через неделю с контрольными рентгенограммами. В противном случае лучше обучить больного навыками ходьбы в стационаре.
При низких метафизарных и эпиметафизарных переломах циркулярная повязка с каблуком остается на весь период иммобилизации, в среднем до 2,5 мес со дня травмы. При прочих переломах повязку заменяют на «гильзу».
Циркулярная гипсовая повязка «гильза». На ногу надевают чулок и устанавливают подбедренный упор, как описано ранее. Пятка опирается на стол. На стопу от основания пальцев до уровня на 3-4 см выше суставной щели голеностопного сустава накладывают цинк-желатиновую повязку толщиной в 3-5 слоев мягкого марлевого бинта и в течение нескольких минут ей дают подсохнуть.
Раскатывают гипсовую лонгету в форме усеченного конуса длиной от верхушки наружной лодыжки до нижнего полюса надколенника. На нижней узкой стороне лонгеты делают Т-образный разрез и накладывают ее на переднюю поверхность диафиза голени. Спереди край повязки (горизонтальная часть Т-образного разреза) располагается на 1,0-1,5 см выше уровня щели голеностопного сустава. Из боковых частей лонгеты формируют плотно прилегающие к лодыжкам накладки. Задний край повязки по уровню соответствует переднему. Лонгету фиксируют циркулярными турами 2-3 гипсовых бинтов средней величины. На область голеностопного сустава накладывают 8-образую повязку из мягкого марлевого бинта для точного моделирования нижнего края повязки по форме лодыжек и высыхания гипса в таком положении. Через 1-2 сут мягкий бинт снимают.
Гипсовая повязка «гильза» позволяет полный объем движений в коленном и голеностопном суставах. Эластичная цинк-желатиновая повязка, практически не затрудняя движений голеностопного сустава, сдерживает отек стопы. Кроме того, склеиваясь с гипсом, такая повязка в некоторой мере увеличивает стабильность положения «гильзы» на диафизе голени. При отсутствии пасты Уна эта часть повязки может быть выполнена из эластичного наголеностопника промышленного образца.
При косых, винтообразных и оскольчатых закрытых переломах иммобилизация продолжается в среднем до 2,5 мес со дня травмы. Сроки увеличивают на 2-3 нед при поперечных и открытых переломах, а также в случае, если при смене гипсовой повязки в месте перелома определялась подвижность и если больной длительное время ходил с костылями, не полностью нагружая ногу. Иммобилизация прекращается по достижении клинического сращения перелома: отсутствие патологической подвижности и болей при осевой и угловых нагрузках. На рентгенограммах линия перелома еще прослеживается. В целом при использовании повязки «гильза» врач не ограничен в сроках иммобилизации боязнью развития контрактур суставов. Больным она доставляет гораздо меньше неудобств, они могут ходить в обычной обуви. Чрезмерно затягивать иммобилизацию не рекомендуется, так как повязка, жестко ограничивая мышцы голени, препятствует окончательному восстановлению их массы и силы, не позволяет полностью разработать движения в голеностопном суставе.
В ряде случаев повязку «гильза» можно наложить сразу после периода первичной иммобилизации, минуя циркулярную гипсовую повязку с каблуком: при переломах верхней и средней третей без смещения, трещинах, стабильных изолированных переломах большеберцовой кости. Обычно 2-й период иммобилизации необходим. Исключение движений голеностопного сустава и, следовательно, движений мышц и сухожилий в зоне перелома создает большой комфорт, уменьшает болевые ощущения и больной может быстрее достигать полной нагрузки на ногу при ходьбе.
После прекращения иммобилизации «гильзой» объем движений голеностопного сустава составляет 70-80% от объема движений сустава интактной конечности. Больные могут ходить без дополнительной внешней опоры, часть из них практически не хромает и по сути не нуждается в какой-либо специальной реабилитации. Лица умственного, легкого физического труда и учащиеся иногда могут быть сразу выписаны на работу. У других больных реабилитация направлена прежде всего на восстановление силы мышц голени.
Функциональный метод лечения перелома голени укороченной гипсовой повязкой высокоэффективен и позволяет добиться выздоровления в среднем за 5 мес. Функциональная активность не препятствует, а, наоборот, способствует консолидации перелома. Ранняя осевая нагрузка, активные движения в коленном суставе улучшают кровообращение, практически исключают атрофию мышц и остеопороз, стойкие контрактуры суставов. Окончательная реабилитация не вызывает затруднений. Позднее введение осевой нагрузки, наоборот, ухудшает функциональные результаты.
Оперативное лечение. Показания для операции при переломах голени следующие:
Операцию при переломах обеих костей голени надо проводить только на большеберцовой кости, так как при восстановлении ее целости малоберцовая кость, как правило, срастается. Оперативное вправление отломков без дополнительной их фиксации на современном этапе недопустимо.
При диафизарных переломах голени в отличие от диафизарных переломов других локализаций остеосинтез большеберцовой кости с успехом можно выполнять всеми существующими в настоящее время фиксаторами: экстрамедуллярными (винты, болты, пластины), интрамедуллярными (стержни, штифты), в неочаговыми аппаратами (Илизарова, Калнберза, Волкова-Оганесяна и др.). Этому способствуют простота оперативных доступов и относительная легкость вправления костных отломков благодаря отсутствию мышечного слоя на передневнутренней поверхности большеберцовой кости.
В литературе существует много мнений, доказывающих преимущество одного вида остеосинтеза перед другим. Спор этот беспредметный, поскольку при правильно проведенном остеосинтезе и отсутствии послеоперационных осложнений все методы позволяют восстановить нормальную функцию голени не ранее 4-5 мес. Результаты лечения зависят не только от метода остеосинтеза, но и от профессиональных навыков и умения врача.
Преимущество надо отдавать тому виду остеосинтеза, который, во-первых, является менее травматичным, а также удобным для больного в послеоперационном периоде; во-вторых, дает возможность оставить больного в послеоперационном периоде без внешней гипсовой фиксации, начать раннюю нагрузку на конечность и обеспечить движения в крупных суставах.
Остеосинтез большеберцовой кости металлическими винтами или болтами удобен при винтообразных переломах с длинной линией излома. Метод прост, позволяет достигнуть хорошего сопоставления костных отломков и неподвижности их. В послеоперационном периоде следует накладывать гипсовую повязку на голень на срок не менее 2 мес.
Остеосинтез большеберцовой кости пластинкой можно применять при всех видах переломов. Лучше пользоваться прочной металлической пластинкой на 8-12 винтах. Такой вид остеосинтеза не требует гипсовой повязки. Пластинки надо фиксировать на наружной поверхности большеберцовой кости, где имеется мышечный слой. Укладывать массивные пластинки по внутренней поверхности большеберцовой кости проще, но опасно из-за возможности развития некроза кожи.
Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости стержнем типа Богданова нецелесообразен даже при поперечных переломах, так как он требует полноценной гипсовой иммобилизации на весь период срастания перелома.
Прочность фиксации перелома зависит от диаметра интрамедуллярно введенного штифта. Рассверливание костномозгового канала дает возможность применить более прочные штифты, которые обеспечивают хорошую фиксацию отломков и не требуют в послеоперационном периоде дополнительной фиксации. Рассверливание следует производить при локализации перелома дистальнее или проксимальнее суженной части костномозгового канала большеберцовой кости. При остеосинтезе большеберцовой кости прочную фиксацию можно обеспечить штифтами диаметром 9-12 мм.
Остеосинтез большеберцовой кости может быть выполнен после открытой и закрытой репозиции. При закрытой репозиции штифты вводят в костномозговой канал через проксимальный метафиз, не обнажая место перелома. Преимущество его перед открытым методом в сохранении периостальных тканей у концов отломка, меньшей опасности инфицирования перелома, меньшей травматичности и кровопотери.
Массивный металлический штифт вводят в костномозговой канал большеберцовой кости, как при открытой, так и при закрытой репозиции.
Разрез кожи около 4 см производят по передней поверхности голени над местом перелома большеберцовой кости. После обнажения отломков через операционную рану сверлами расширяют костномозговой канал до необходимого размера. Затем ногу сгибают в коленном суставе под углом 90°, поставив стопу на операционный стол, и производят разрез кожи от середины надколенника до проксимального эпифиза большеберцовой кости по внутреннему краю собственной связки надколенника. Далее разрезом длиной около 2 см вскрывают фиброзную капсулу коленного сустава (синовиальную оболочку повреждать не следует). При этом на эпифизе большеберцовой кости можно пальпировать внесуставную площадку, являющуюся местом введения штифта.
При закрытой репозиции отломков через проксимальный метафиз вводят выправитель диаметром 3-4 мм, продвигают его в костномозговой канал дистального отломка и по нему под контролем рентгенографии вводят штифт.
Компрессионно-дистракционный остеосинтез голени может быть применен при любом характере перелома большеберцовой кости. Голень, как никакой другой сегмент, по своему анатомическому строению удобна для лечения компрессионно-дистракционными аппаратами. К чрескостному остеосинтезу голени следует прибегать в том случае, если неэффективны консервативные методы.
Лечение изолированных переломов диафиза большеберцовой кости имеет определенные особенности. Это объясняется тем, что неповрежденная малоберцовая кость затрудняет репозицию перелома при наличии смещения отломков болыпеберцовой кости, а при отсутствии смещения является «распоркой», препятствующей сопоставлению костных отломков и срастанию их.
Изолированные переломы болыпеберцовой кости, особенно поперечные (даже без смещения), довольно часто не срастаются, поэтому в подобных случаях целесообразно оперативное вмешательство. Лечение гипсовыми повязками или постоянным вытяжением проводится по тому же принципу, что и при переломе обеих костей голени.
Лечение изолированного перелома диафиза малоберцовой кости не представляет трудностей, так как переломы малоберцовой кости со смещением и без смещения не нарушают функции и, как правило, всегда срастаются. Смещение костных отломков всегда бывает незначительным, главным образом в сторону, так как неповрежденная болыпеберцовая кость является «распоркой» и препятствует смещению отломков по длине. Первые 2-5 дней следует ограничить ходьбу, а после ликвидации болевого синдрома можно ходить с нагрузкой на ногу без внешней фиксации.
Переломы головки малоберцовой кости могут сопровождаться повреждением малоберцового нерва. Обычно повреждение нерва вызвано ушибом его и подлежит консервативному лечению. В случае полного повреждения нерва показано сшивание его. Малоберцовый нерв трудно восстанавливается даже после оперативного вмешательства. Результатом повреждения нерва является отвисание стопы. При необратимой потере функции малоберцового нерва следует производить ортопедические операции на стопе.