Что такое диагностическое препарирование зуба
Препарирование зубов
Препарирование зубов – это стоматологическая процедура, предусматривающая снятие (сошлифовывание) поверхностных зубных тканей и придание зубной коронке такой формы, которая позволила бы беспрепятственно покрыть ее протезом.
До недавнего времени обточку зубов относили к числу самых неприятных и болезненных стоматологических манипуляций. В современной же медицинской практике препарирование выполняется под местной анестезией с использованием высокотехнологичного оборудования, позволяющего минимизировать дискомфорт от проведения процедуры.
Для чего необходимо препарировать зубы?
Большинство пациентов озадачены вопросом: можно ли отказаться от препарирования и установить протезное приспособление на интактный зуб?
Ответ:
К сожалению, на сегодняшний день не разработано ни одного метода протезирования, который позволил бы избежать проведения этой неприятной процедуры. Объясняется это тем, что до обработки опорные зубы имеют неправильную геометрическую форму (выпуклые боковые стенки, бугорки и канавки на жевательной поверхности), не позволяющую обеспечить плотное прилегание протеза к эмали. Наличие зазора между зубом и внутренней поверхностью коронки не только мешает надежно зафиксировать протезное приспособление, но и способствует возникновению вторичного кариеса.
В ходе препарирования стоматолог придает опорному зубу правильную геометрическую форму. Это позволяет с легкостью надеть на него ортодонтическую конструкцию так, чтобы она не доставляла дискомфорта пациенту и не становилась причиной развития вторичных патологий.
Применение при мостовидном протезе
Применение для виниров на зубы
Основные виды препарирования зубов
В современной стоматологической практике используется пять основных методов препарирования зубов:
Туннельное препарирование
Для туннельной обточки опорных зубов применяются турбинные установки, оснащенные регуляторами скорости работы, а также металлическими или алмазными наконечниками.
Достоинства туннельного вида
Основным достоинством данной методики является возможность контролировать толщину снимаемого слоя зубных тканей.
Недостатки туннельного вида
К числу недостатков туннельной обточки зубов относят:
Лазерное препарирование
Для лазерного препарирования используются импульсные лазеры, нагревающие воду, содержащуюся в твердых зубных тканях, и нарушающие целостность эмали и дентина. Кусочки сошлифованной ткани охлаждаются и удаляются с помощью специальной воздушно-водной смеси.
Достоинства лазерного вида
К числу достоинств лазерного препарирования зубов относят:
Ультразвуковое препарирование
При ультразвуковом препарировании обточка зубов осуществляется благодаря высокочастотной вибрации стоматологического инструмента под действием ультразвука.
Преимущества ультразвукового вида
Основными преимуществами данного метода являются:
Воздушно-абразивное препарирование
При воздушно-абразивном препарировании зубов вместо бормашины с вращающимся сверлом используется абразивно-воздушная смесь, подаваемая на нужный участок под большим давлением. При попадании абразивного порошка на эмаль или дентин происходит деструкция тканей.
Достоинства воздушно-абразивного вида
Достоинствами данного метода обточки считаются:
Химическое препарирование
Метод химического препарирования зубов заключается в размягчении эмали и дентина при помощи кислот и других активных химических веществ.
Достоинства химического вида
К числу преимуществ данной методики относят:
Недостатки химического вида
Единственным недостатком химического препарирования является высокая продолжительность процедуры.
Как происходит препарирование зубов?
Выбор метода препарирования напрямую зависит от:
Обточка депульпированных зубов проводится без анестезии (за исключением тех случаев, когда врачу приходится использовать специальные нити для отодвигания десны). Если же процедура выполняется на живых (витальных) зубах, то пациенту может потребоваться местное обезболивание.
Обточенные зубы в обязательном порядке защищаются временными коронками. Это позволяет сохранить поврежденные зубные ткани в приемлемом состоянии вплоть до покрытия их постоянным протезом.
Производить препарирование зубов следует только в специализированных медицинских учреждениях, положительно зарекомендовавших себя на рынке стоматологических услуг. Только профессиональный и грамотный подход к выполнению процедуры позволяет не только добиться необходимого результата, но и избежать развития осложнений.
Диагностическое препарирование зуба
Здоровые красивые зубы — залог уверенности в себе. Чтобы надолго сохранить их в хорошем состоянии, важно регулярно проводить гигиену полости рта и своевременно лечить стоматологические заболевания. Одна из самых распространенных причин разрушения зубов — кариес. Его возникновению способствуют:
К сожалению, с помощью зонда и стоматологического зеркала удается обнаружить не более 40% кариозных полостей. Нередко при минимальных внешних повреждениях зуб разрушен внутри полностью. Определить, насколько глубоким является кариес, позволяет диагностическое препарирование зуба.
Показания и противопоказания
Диагностическое препарирование зубов заключается в минимальном иссечении пораженных кариесом тканей для оценки состояния эмали и дентина. Показания к процедуре:
Несмотря на высокий уровень безопасности, проводить диагностическое препарирование можно не всегда. Противопоказаниями к применению данной методики являются:
При наличии хронических заболеваний перед лечением кариеса с препарированием зубов необходимо проконсультироваться с профильными специалистами.
Методика проведения и дальнейшее лечение
Диагностическое препарирование зубов — популярный метод обследования, который позволяет стоматологу выбрать дальнейшую тактику ведения пациента. Процедура включает:
Если кариес не вышел за пределы эмали и не затронул дентин, после препарирования проводят малоинвазивные процедуры:
При глубоком поражении зубных тканей показано более сложное лечение. Оно включает несколько этапов:
После диагностического препарирования зубов и последующего лечения кариеса необходимо соблюдать несколько правил:
Следуйте этим советам, чтобы избежать осложнений.
Запись к стоматологу
Появился кариес? Чтобы сохранить красоту улыбки, пройдите лечение зубов в стоматологической клинике «Дент Престиж» в Марьино. Мы используем современные методики диагностики и лечения, качественные пломбирующие материалы. Со стоимостью услуг можно ознакомиться в прайс-листе.
Специалисты ведут прием пациентов по предварительной записи. Чтобы записаться на лечение зубов в Марьино, заполните электронную форму на сайте или позвоните по указанному номеру телефона. Администратор расскажет об услугах и поможет выбрать удобное время для посещения.
Что такое диагностическое препарирование зуба
Лечение кариеса зубов невозможно без препарирования кариозной полости. Точность его исполнения исключает возможность развития вторичного кариеса из-за хорошего краевого прилегания [1–3]. Классическое препарирование зуба рождает у многих пациентов чувство страха и боли.
Разработка альтернативных методов лечения кариеса связана, в первую очередь, с ликвидацией болевого фактора, присутствующего при препарировании зубов даже скоростными бормашинами. Иссечение размягченных тканей дентина и щадящее отношение к здоровым твердым тканям – один из принципов, которым руководствуются при препарировании [4–6]. В данном обзоре рассматриваем современные принципы препарирования разными методами. Представлен новый взгляд на лечение кариеса зубов с точки зрения наименьшего стоматологического вмешательства [7; 8]. Несовершенства классического препарирования приводят к поиску новых видов препарирования твердых тканей, которые помогут минимизировать нарушения их структуры [9; 10]. Безболезненное препарирование кариозной полости возможно благодаря появлению стоматологического оборудования нового поколения [11–13]. Применение любого из методов одонтопрепарирования должно иметь научную аргументацию с глубоким изучением влияния на состояние твердых и мягких тканей зуба, пародонта и слизистой оболочки. Применение современных методов высокой интенсивности в практической одонтологии является альтернативой традиционному лечению. Помимо традиционного метода лечения, существуют другие не менее эффективные методики препарирования – кинетическая и лазерная. У каждой из них имеются плюсы и минусы в применении. Использование в стоматологической практике нетрадиционных методов позволяет врачу предлагать пациенту достаточный спектр минимальных инвазивных и безболезненных процедур, соответствующих высоким клиническим эталонам оказания стоматологической помощи.
Цель исследования. Оценить возможности кинетического и лазерного препарирования по литературным данным.
Метод кинетического (воздушно-абразивного) препарирования известен как способ пескоструйной обработки твёрдых тканей зубов, в основе которого лежит использование принципа микроаэроабразии с применением стерильного порошка альфа-оксида алюминия [14; 15]. Был предложен Р. Блеком как метод холодного препарирования твердых тканей значительным давлением воздуха. В детской стоматологии кинетический метод препарирования применяется для герметизации фиссур, препарирования патологически измененных фиссур, препарирования незначительных кариозных полостей. Воздушно-абразивный метод лечения позволяет минимально щадяще иссекать ткани зуба. Формируется шершавая поверхность, увеличивается площадь для сцепления с пломбировочным материалом. Следует заметить, что в полостях, обработанных данным методом, отсутствует смазанный слой, то есть нет необходимости в протравлении эмали и дентина. При проведении кинетического препарирования необходимо использовать различные методы защиты пациента: очки, коффердам, пылесос. Вследствие этих причин применение кинетического метода ограничено в клинике стоматологии детского возраста.
Под воздействием точечного потока порошка альфа-оксида алюминия препарируются ткани зуба до видимо здоровых тканей. Альфа-оксид алюминия не токсичен, химически и биологически инертен, стабилен и нейтрален по цвету. Эффективность препарирования зависит от твердости твердых тканей и рабочих параметров устройства для кинетического препарирования. По принципу порошково-струйной абразии работают такие аппараты, как AirFlow prep K1 (EMS, Швейцария), Aquacut и Aquacut Quattro (Velopex), Рrepjet (США), наконечник RONDOflex plus 360 (KaVo, Германия) и др. В этих аппаратах применяется водно-воздушно абразивная струя с использованием абразивных порошков. Размер и форма частиц абразивного порошка могут быть различными. Их геометрическая характеристика влияет на динамические свойства струи, создаваемой на выходе из сопла [16]. Обычно рабочее расстояние варьирует от 0,5 до 2 мм. Большее расстояние создает более диффузный поток, что приводит к снижению режущей способности частиц. Различные углы наклона наконечника позволяют легко разместить и ориентировать наконечник, тем самым снимая напряжение с рук стоматолога.
Абразивный порошок помещается в контейнер, расположенный в наконечнике. При нажатии педали сжатый воздух подаётся в контейнер, где происходит однородное смешение. Вместе с тем в канюлю поступают воздушно-порошковый и водяной потоки, не смешиваясь между собой. На выходе из канюли наконечника образуется окруженный футляром из воды воздушно-порошковый поток. Подача воздушно-абразивной струи на твердые ткани зуба должна быть импульсной по 510 секунд, что непосредственно позволяет контролировать результат.
Применение кинетического препарирования уменьшает риск микротравм, сколов, образования трещин в твердых тканях зуба, а также снижает риск развития послеоперационной гиперчувствительности. Применение микроаэроабразии показано также при герметизации фиссур у детей, так как процедура безболезненна [17; 18].
– Консервативный подход к удалению тканей.
– Не требуется обезболивания.
– Минимальные шум, запах, вибрация и тепловыделение.
– Процесс лечения проходит быстрее.
– Загрязнение тканей частицами абразива.
– Частицы оксида алюминия могут стать причиной респираторных проблем у пациента и врача.
– Необходимо использовать коффердам, слюноотсос и очки.
– Требуется предварительное обучение.
Лечение методом кинетического препарирования противопоказано больным бронхиальной астмой, хроническим заболеванием легких, пациентам с острыми инфекционными заболеваниями слизистой оболочки рта, с аллергией на компоненты порошка и беременным.
Также определенным неудобством является то, что воздушно-абразивные системы нельзя сочетать с бинокулярными лупами или стоматологическим микроскопом, так как воздушно-порошковый поток может привести к повреждению линз увеличительных устройств. Также абразивные частицы ухудшают косвенный обзор, так как порошок засоряет поверхности стоматологического зеркала. Длительное прямое распыление порошка может привести к травме слизистой оболочки полости рта [19].
При препарировании для предотвращения вдыхания пациентом аэрозоля и повреждения слизистой оболочки рекомендуется использовать коффердам. Отработанные частицы порошка удаляются с обрабатываемой поверхности вакуумным эвакуатором. В качестве средств безопасности как врачу, так и пациенту следует использовать очки.
Особенностью метода является то, что он применяется при препарировании кариозных полостей небольшого размера. При глубоком кариесе воздушно-абразивная обработка малоэффективна [20].
Метод лазерного препарирования. Использование в стоматологии такого устройства, как лазер, – очень перспективная область, вызывающая интерес врачей и пациентов. Прежде всего, безболезненное лечение возможно с появлением новейшего стоматологического оборудования с лазерным излучением высокой интенсивности. В 1962 году были попытки использовать лазер для раздавливания твердых тканей зубов, но попытки оказались безуспешными. Излучение имело значительную длину волны и диаметр луча, что приводило к перегреву зуба даже при быстром контакте. Его уникальная физическая природа определяется монохроматичностью и постоянством электромагнитных волн в световом потоке. Монохроматичность, в свою очередь, характеризует способность лазера излучать в узком диапазоне длин волн [21; 22].
Монохроматичность лазера важна при любых манипуляциях. Таким образом, данное свойство лазера имеет большое значение при реализации технологий, основанных на избирательности воздействия лазерного излучения на определенные компоненты обрабатываемого материала. Когерентность – это синхронизация во времени и пространстве монохроматичных световых волн.
Воздействие лазерного излучения на биологическую ткань зависит в первую очередь от длины излучаемой волны. Конечно, результат воздействия также зависит от частоты, энергии излучения и времени воздействия [23; 24]. Современные лазеры позволяют целенаправленно управлять этими параметрами. Широкое распространение эрбиевого лазера в медицине связано с тем, что его длина волны очень хорошо поглощается водой, гидроксиапатитом и любой другой биологической структурой, содержащей ОН-группу.
Кроме того, поглощение в 10 миллионов раз сильнее, чем у видимых световых волн. Воздействие лазерного луча на мишень приводит к мгновенной абляции мишени.
Лазеры делятся на классы: по длительности импульса, силе разряда, длине волны, глубине проникновения энергии в ткани. Лазер начинается с препарирования кариозной полости [25; 26].
В этом случае для приготовления эмали используются параметры, рекомендованные производителем.
Классификация высокоинтенсивных лазеров, используемых в стоматологии:
Тип I: аргоновый лазер, используемый для препарирования и отбеливания зубов.
Тип II: аргоновый лазер, применяемый при операциях на мягких тканях.
Тип III: диодные лазеры, применяемые при операциях на мягких тканях.
Тип IV: лазер, предназначенный для препарирования твердых тканей зуба.
Тип V: лазеры, предназначенные для препарирования и отбеливания зубов, эндодонтических вмешательств, хирургического воздействия на мягкие ткани.
Механизм лазерной подготовки эмали и дентина, по С.А. Наумовичу, состоит из следующих процессов:
1) коэффициент поглощения тканью увеличивается в результате воздействия лазера;
2) наблюдаются механические напряжения, которые начинаются в тканях при микрокипятии воды, входящей в состав живых тканей;
3) воздействие гидродинамических ударных волн, возникающих при появлении и схлопывании пузырей.
Лазер излучает около 10 лучей каждую секунду. Лазерный луч, падающий на твердую ткань, испаряется примерно на 0,003 мм. «Микровзрыв», возникающий в результате нагрева молекул воды, выбрасывает частицы эмали и дентина, которые удаляются из полости с помощью потока воздуха, не повреждая здоровые участки. Наиболее эффективны лазерные пучки с длинами волн 1,69–1,94 мкм в импульсном режиме генерации с частотами 3–15 Гц и мощностью 1–5 Дж/импульс. Перед лазерным воздействием проводят гигиену препарированного зуба с помощью ультразвукового скейлера, так как наличие зубного налета снижает поглощение лазерного луча [27; 28].
После лазерного препарирования поверхность твердых тканей не требует травления, так как отсутствует смазочный слой, нет сколов, трещин и царапин. Лазер используется для небольших изменений с прямым доступом. Большие дозы лазерного излучения (мощность 2–20 Вт) обладают антибактериальными свойствами, но при этом вызывают термическое разрушение тканей. Небольшие дозы лазерного излучения (10–30 мВт) не вызывают теплового нагрева и, следовательно, фактически не обладают антибактериальным действием.
Преимущества использования лазера в стоматологии по сравнению с вращающимися стоматологическими инструментами заключаются в том, что лазерная обработка не контактирует с тканями зуба, что позволяет напрямую охладить подготовленную область водно-воздушной струей. Отсутствует контактная обработка, стандартные подготовительные звуки, нет необходимости в анестезии, так как нет болезненных ощущений из-за давления и повышенной температуры [29]. После использования лазера эмаль не имеет трещин и сколов, которые могут образоваться при работе с алмазными головками. Кроме того, полость после лазерной обработки остается стерильной и не требует длительной антисептической обработки, так как лазерный свет уничтожает любую патогенную микрофлору. Лазер применим для небольших поражений с прямым доступом. При работе с лазерной техникой необходимо использовать средства защиты глаз [30; 31]. Однако степень потери зрения от лазерного излучения несколько ниже, чем от фотополимеризующей лампы [32].
Тем не менее лазерные технологии используются как дополнение к основным видам одонтопрепаратов, в первую очередь из-за высокой стоимости оборудования.
Сравнительная характеристика двух методов для удобства была составлена в виде таблицы.
Сравнительная характеристика кинетического и лазерного препарирования
Процедура безболезненна, так как нет сильного нагрева зуба и отсутствует передаточная вибрация
Процедура безболезненна, так как нет сильного нагрева зуба, отсутствует передаточная вибрация
Точечный сфокусированный поток порошка гидрокарбоната натрия, оксида алюминия, карбоната кальция удаляет кариозные ткани зуба
Микровзрыв в результате нагрева молекул воды выбрасывает частицы эмали и дентина, удаляющиеся из кариозной полости водно-воздушным спреем. Наиболее эффективными являются лазерные лучи с длинами волн 1,69–1,94 мкм, в импульсном режиме генерации с частотами 3–15 Гц и мощностью 1–5 Дж/имп.
Безопасность для пациента
Требуются защитные очки, коффердам
Требуются защитные очки и коффердам
Безопасность для врача
Требуются защитные очки
Требуются защитные очки
Удобство использования для врача
Доступны различные варианты угла наклона наконечника и диаметра сопла. Малые диаметры сопла можно использовать в труднодоступных местах
Наконечники угловые, прямые, для изменения мощности и т.п. Удобны для использования
Какие твердые ткани можно препарировать
Наличие смазанного слоя
Состояние поверхности зуба после препарирования
Минимальное иссечение твердых тканей зуба, стерильная шероховатая поверхность с максимальной площадью контакта
Кариозная полость подготовлена к пломбированию, края стенок полости закругленные. Необходимость в финировании отпадает
Нет антисептического эффекта. Перед пломбированием обработать кариозную полость 1,5 % перекисью водорода или 0,2 % раствором хлоргексидина
Под действием лазера погибает микрофлора, что сводит к минимуму риск перекрестной инфекции. Кариозная полость не нуждается в антисептической обработке
Менее 2,5 млн рублей
Более 2,5 млн рублей
Выводы
Обобщая проделанную работу, можно сказать, что каждый метод имеет как плюсы, так и минусы. Важно понимать, в каком случае какой метод будет более эффективным. Применение любого из методов одонтопрепарирования должно быть научно аргументированным, с глубоким изучением их влияния на состояние твердых и мягких тканей зуба, тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта.
Этапы оперативно-восстановительного лечения кариеса
О.Э.Хидирбегишвили,
врач-стоматолог,
Грузия, г. Тбилиси
Когда кариозный процесс распространяется к эмалево-дентинному соединению, поражается дентин и образуется кариозная полость, консервативные методы лечения (реминерализирующая терапия и инвазивная герметизация фиссур) неэффективны. Вследствие большого содержания в дентине органических веществ, наличия в его структуре дентинных канальцев, а также незначительной проницаемости дентина для ионов минерализирующих средств патологический процесс в нем распространяется более активно, чем в эмали и цементе. В таких случаях, для предотвращения возможных осложнений, применяется оперативно-восстановительное лечение, которое предусматривает полное удаление патологических тканей (препарирование, некрэктомия) с последующим замещением утраченных тканей зуба восстановительными материалами.
Показаниями к проведению оперативно-восстановительного лечения являются:
Несмотря на многочисленные показания, существуют и противопоказания для проведения этой методики.
Абсолютными противопоказаниями являются:
Относительными противопоказаниями являются:
Исходя из вышесказанного, иногда оперативно-восстановительному лечению кариеса должно предшествовать хирургическое вмешательство, как, например, при перикоронарите. В некоторых же случаях для усиления коронки восстановленного зуба оперативно-восстановительное лечение должно дополняться ортопедическим (покрытием зуба искусственной коронкой, как, например, при бруксизме).
Выделяют несколько этапов проведения оперативно-восстановительного лечения, однако последовательность их проведения, описанная многими авторами, вызывает ряд противоречий. Хочу предложить систему последовательного проведения оперативно-восстановительного лечения, которая несколько отличается от ныне существующих и может быть применена для использования методики профилактического пломбирования. Для удобства использования целесообразно разделить эту систему на три этапа, каждый из которых состоит из нескольких пунктов:
1 этап – подготовительные и оперативные мероприятия
1.1. Установление предварительного диагноза.
1.2. Диагностическое препарирование.
1.3. Обезболивание.
1.4. Подготовка зуба и окружающих его тканей.
1.5. Препарирование кариозной полости и пораженных фиссур.
1.6. Дифференциальная диагностика и установление клинического диагноза.
1.7. Планирование восстановительных мероприятий.
1.8. Определение цвета зуба и выбор цветовой гаммы восстановительного материала.
1.9. Подготовка пин-канала.
1.10. Изоляция операционного поля.
1.11. Установка приспособлений для восстановления контактного пункта.
1.12. Обработка и высушивание операционного поля.
2 этап – восстановительные мероприятия.
2.1. Фиксация пина.
2.2. Применение изолирующей техники.
2.3. Применение адгезивной техники.
2.4. Применение сэндвич-техники.
2.5. Применение вкладок и виниров.
2.6. Инвазивная и неинвазивная герметизация фиссур.
2.7. Снятие устройств для изоляции операционного поля и приспособлений для восстановления контактного пункта.
2.8. Коррекция анатомической формы и окклюзионных соотношений зуба.
3 этап – поствосстановительные мероприятия.
3.1. Шлифование и полирование пломбы.
3.2. Постбондинг.
3.3. Флюоризация эмали.
3.4. Рекомендации пациенту.
Печатным шрифтом выделены формулировки действий, проведение которых обязательно при любых видах восстановительного лечения, а прописью – те, которые проводятся лишь в случае необходимости или могут быть заменены адекватными методиками. Целесообразность проведения оперативно-восстановительного лечения кариеса определяется на основе данных анамнеза, а также объективного исследования кариозной полости. Эти данные позволяют выставить лишь предварительный диагноз (1.1) и косвенно судить о состоянии эмалево-дентинного соединения.
Определенные трудности возникают при диагностике начальных форм кариеса, когда трудно достоверно определить состояние эмалево-дентинного соединения, от которого непосредственно зависит целесообразность проведения оперативно-восстановительного лечения. Это связано с тем, что в настоящее время существующие диагностические методики (зондирование, осмотр, рентгенологическое исследование и т.д.) не обеспечивают своевременную и точную диагностику состояния эмалево-дентинного соединения. Исходя из многолетней практической деятельности смею утверждать, что для достоверного определения состояния эмалево-дентинного соединения при начальных формах поражения кариеса необходимо провести диагностическое препарирование (1.2). Суть предложенной методики заключается в минимальном иссечении пораженных тканей эмали с целью создания условий для доступного визуального осмотра эмалево-дентинного соединения.
Диагностическое препарирование является одновременно лечебной и диагностической методикой. Если после раскрытия кариозного дефекта эмали эмалево-дентинная граница не поражена, проводится минимальное инвазивное вмешательство (герметизация фиссур, нанесение на отшлифованный участок гладкой поверхности эмали адгезивных систем, эмалевых бондов и т.д.), а если поражена – проводят классическое препарирование с последующим пломбированием кариозной полости (оперативно-восстановительное лечение).
В этом отношении трудно согласиться с профессором Е.В.Боровским, который считает, что при расположении пятен на поверхностях, легко доступных для осмотра, можно ограничиться динамическим наблюдением. Аналогичной тактики придерживается Г.Н.Пахомов, который считает, что при наличии пигментированного пятна до 4 мм2 – возможно динамичное наблюдение, если же площадь поражения больше, препарирование и пломбирование необходимо.
Непонятно, какой смысл выжидать и наблюдать, пока площадь поражения увеличится, если кариозный процесс диагностирован и рано или поздно пятно увеличится в размерах и разрушится значительно больше тканей зуба.
Такая позиция нарушает основной принцип современной кариесологии – минимальное инвазивное лечение, которое предусматривает вмешательство на ранних стадиях кариеса с целью сохранения собственных тканей зуба.
Обезболивание (1.3), как и диагностическое препарирование, проводится лишь в случае необходимости, поэтому они в тексте выделены прописью. Напротив, методику подготовки зуба и окружающих тканей к восстановительному лечению (1.4) необходимо проводить во всех случаях.
Дифференциальная диагностика, а также определение клинического диагноза (1.6) возможны только после качественной препаровки зуба и пораженных фиссур (1.5). Важно отметить, что при дифференициальной диагностике кариеса необходимо уделить должное внимание рентгенологическому исследованию.
Абсолютными показаниями к проведению этого исследования при кариесе являются:
Установив клинический диагноз, проводится планирование восстановительных мероприятий (1.7).
На данном этапе составляется общий план лечения, выбирается пломбировочный материал, применение которого наиболее обоснованно с функциональной и эстетической точек зрения, определяется возможность применения парапульпарных штифтов и т.д.
Следующим этапом оперативно-восстановительного лечения является определение цвета зуба и выбор цветовой гаммы восстановительного материала (1.8). Многие авторы эту методику предлагают проводить до препарирования кариозных полостей. Полагаю, трудно согласиться с такой тактикой, т.к. выбор пломбировочного материала, цветовая гамма которого должна соответствовать установленному цвету зуба, проводится только после препарирования, установления окончательного диагноза и планирования восстановительных мероприятий. Также важно, что некоторые реставрационные материалы имеют индивидуальную расцветку, по которой происходит коррекция цвета зуба. Нельзя не учитывать и тот факт, что выбор оттенка опаковости дентина возможен только после экскавации распавшихся тканей. Если реставрация выделяется на фоне оставшихся тканей зуба или она не соответствует цветовой гамме соседних зубов, то данный этап проводится повторно(коррекция цвета реставрации). При использовании материалов, не имеющих цвета естественных зубов (амальгама), отпадает необходимость проведения данного этапа.
Изоляцию операционного поля (1.10) проводят до препарирования кариозной полости или после ее окончания. При работе с коффердамом его наложение проводится, как правило, до препарирования (эффективная защита врача от инфицирования), в то время как при использовании ватных валиков – только после препарирования (ватные валики могут быть намотаны на вращающийся инструмент).
Установка приспособлений для восстановления контактного пункта (1.11) проводится при пломбировании полостей II, III и IV классов.
Обработку и высушивание операционного поля (1.12) проводят с целью удаления из полости дентинных опилок, слюны и высушивания ее стенок. Ввиду того, что в настоящее время медикаментозные средства (спирт, перекись водорода и эфир) не применяются из-за раздражающего действия и незначительной высушивающей способности, термин «медикаментозная обработка» использовать нецелесообразно.
Выделение пунктов 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6 связано с возможностью выбора в конкретной клинической ситуации той или иной восстановительной техники. Для каждой из них характерна определённая тактика использования адгезивных систем, изолирующих и лечебных прокладок, а также методика внесения в полость и отвержения восстановительного материала. Такое деление является условным и основано на различной степени адгезии восстановительного материала к тканям зуба (эмаль, дентин и цемент). Как известно, наиболее проблематична адгезия к дентину и цементу зуба, поэтому для связывания с этими тканями предпочтительно использовать адгезивную технику (2.3) и сэндвич-технику (2.4).
Изолирующая техника (2.2) применяется при наличии подходящих условий для фиксации пломбы, а также при отсутствии дентинных адгезивов и прокладок из стеклоиономерных цементов. При использовании этой техники стенки отпрепарированной полости до эмалево-дентинной границы покрываются прокладкой из цинк-фосфатного или поликарбоксилатного цемента, к которой впоследствии прилипает внесённый в полость постоянный пломбировочный материал. Обязательным условием для её проведения является контакт пломбы с эмалью зуба по всему периметру, т.е. она малоэффективна при стёртости эмали на жевательной поверхности, при пломбировании пришеечных и поддесневых полостей, кариесе корня.
Российские учёные А.И. Николаев и Л.М. Цепов подобную восстановительную технику условно называют бондинг-техникой (от английского слова «bond» – связь). На мой взгляд, такая формулировка не соответствует истинной цели использования прокладки, т.к. последняя является не средством связи восстановительного материала с тканями зуба, а, наоборот, выполняет изолирующую функцию (изолирующая прокладка). Могут ли изолирующие прокладки из цинк-фосфатного и поликарбоксилатного цемента служить средством связи с дентином, если их сила сцепления с тканями зуба значительно слабее чем у постоянных пломбировочных материалов? Именно поэтому для использования этой техники необходимы подходящие условия для фиксации пломбы (глубокая ящикообразная форма полости) и контакт пломбы с эмалью зуба для создания качественного краевого затвора. Перечисленные факторы, в какой-то степени, компенсируют бондинговое несоответствие применяемых материалов.
Хотелось бы отметить, что А.И. Николаев и Л.М. Цепов кроме бондинг-техники, адгезивной техники и сэндвич-техники, выделяют также технику слоёной реставрации. Последняя является разновидностью адгезивной техники, когда для снижения последствий полимеризационной усадки в качестве первого слоя используются жидкие и конденсируемые композиты. На этом основании указанная техника отдельно не выделяется в предложенной схеме.
Пункт 2.5 включает в себя методики изготовления, внесения и фиксации в отпрепарированную полость готовой восстановительной конструкции (вкладки, виниры). По сути дела, эти методики являются альтернативой технике прямого пломбирования, т.к. при использовании последней в полость вносится не готовая восстановительная конструкция, а непосредственно восстановительный материал, который твердеет в ней. Одной из методик изготовления вкладки является компьютерный метод (система «Cerec»/ Siemens).
В связи с промышленным способом изготовления наборов готовых вкладок в комплекте со специальными борами, позволяющими отпрепарировать полость в соответствии с формой вкладки (например, система «Sonicsys Inlay») стало возможно применение стандартных вкладок.
Важно отметить, что в зависимости от применяемого технологического процесса изготовления вкладки оперативно – восстановительное лечение может быть отложено до следующего посещения пациента.
Инвазивная и неинвазивная герметизация фиссур (2.6) являются составной частью методики профилактического пломбирования.
Выделение пункта 2.7 связано с тем, что коффердам, как и приспособления для восстановления контактного пункта, могут мешать качественной обработке и полированию пломбировочного материала особенно в пришеечной и контактной областях, а ватные валики могут быть намотаны на вращающийся инструмент.
Шлифование и полирование пломбы (3.1) – важнейшие этапы реставрации зуба, от тщательности проведения которых зависит конечный результат лечения. Эти этапы проводят только после коррекции анатомической формы и окклюзионных соотношений зуба. Шлифование и полирование пломбы проводится обязательно, даже если она удовлетворительно восстанавливает анатомическую форму зуба и не завышает прикус. Это диктуется тем обстоятельством, что поверхностный слой, ингибированный кислородом, имеет низкие эстетические и прочностные характеристики. Этот слой способен впитывать пищевые красители и изменять цвет, поэтому целесообразность шлифования и полирования пломбы не вызывает сомнения.
Постбондинг (3.2) – это нанесение на отполированную пломбу поверхностного герметика с целью заполнения микротрещин (особенно в месте соединения пломбы с эмалью), возникших в результате усадки последней порции пломбировочного материала в процессе твердения (рис. 1). Кроме специальных поверхностных герметиков «Fortify» (Bisco) могут также использоваться эмалевые бонд-агенты и фиссурные герметики. Постбондинг можно не проводить, когда место соединения пломбы с тканями зуба скрыто под слоем восстановительного материала (реставрации полностью покрывающие все поверхности зуба).
Рис. 1. Постбондинг (А.И.Николаев, Л.М.Цепов, 2001).
Флюоризация эмали (3.3) применяется для повышения минерализации прилегающей к пломбе эмали, в том числе и деминерализованной в процессе протравливания кислотой. Для этой цели применяют аппликации фторсодержащих гелей, лаков, растворов. Фторлак использовать не следует, так как он может вызвать изменение цвета пломбы.
Рекомендации пациенту (3.4) – это последний этап оперативно-восстановительного лечения, во время которого врач дает пациенту рекомендации по эксплуатации пломбы, и, в случае необходимости, назначает срок повторного профилактического осмотра.
Специфика проведения оперативно-восстановительного лечения зависит от развития патологического процесса, его течения, локализации на поверхности коронки и в различных тканях зуба (эмаль, дентин и цемент), возраста и общего состояния организма. Существуют различные методики оперативно-восстановительного лечения, однако общим для всех этих методик является наличие двух диаметрально противоположных процессов – препарирования и восстановления отпрепарированных полостей. Указанная методика лечения не является консервативной, т.к. в результате хирургического вмешательства (препарирование) порой приходится удалять значительное количество тканей зуба. К тому же разрушенная кариозным процессом структура зуба не заменяется вновь образованными тканями, а применяемые для восстановления полости пломбировочные материалы нельзя считать «исцеляющими», т.к. ни один из них не способен на протяжении всей жизни замещать утраченные ткани.
Надеюсь, что предложенная в методологических целях система последовательного проведения оперативно-восстановительного лечения облегчит студентам и молодым специалистам понимание и освоение данного теоретического материала.