Границы директивности в Понимающей психотерапии
//II Научно-практическая конференция «Понимающая психотерапия: техника — тактика — теория». 2014 г.
При кажущейся простоте тема директивности в психотерапии остается одной из наиболее дискуссионных. Теоретические работы, раскрывая неоднозначность и многогранность вопроса «быть или не быть директивным», позволяют задать хотя бы некоторые методологические и мировоззренческие ориентиры для терапевта, но на практике психотерапевтические ситуации часто бывают настолько уникальны, что психологу приходится решать самостоятельно, в какой мере он может или даже обязан проявить директивность. Начинающие психотерапевты гуманистических школ часто боятся брать на себя этот риск, поскольку не хотят препятствовать самоактуализации и личностному росту клиента, но иногда директивность в определенных ее формах бывает не только оправдана, но и необходима. Так, например, с клиентом, страдающим посттравматическим стрессовым расстройством, более эффективным будет применение специальных методик, а свободное возвращение к воспоминаниям травматических событий, даже при условии эмпатийного сопровождения со стороны терапевта, может привести к повторной травматизации человека, обратившегося за психологической помощью. Созависимый же клиент без развернутой информационной поддержки со стороны терапевта может долгое время тратить свои душевные силы на задачи, уводящие его в обратную сторону от выздоровления. Хотя, безусловно, уважение к внутреннему миру и вера в потенциал человека остаются при этом крайне важными условиями для продуктивной работы терапевта.
Этимология слова «директивность» восходит к латинскому dirigere, «выстраивать в прямую линию, направлять; бросать; определять», а если убрать приставку dis-, означающую разделение, разъединение, то останется корень regere — «управлять, направлять; исправлять». Таким образом, слово директивность подразумевает некую руководящую активность субъекта.
Отличительные черты стилей работы консультантов по параметру директивности подробно описал автор Клиент-центрированной терапии (в первом названии «Недирективной терапии») К.Роджерс в своей работе «Консультирование и психотерапия» в 1942 году. Утверждая право каждого человека на психологическую независимость и движение к целостности, недирективный терапевт, по Роджерсу, акцентирует свое внимание на клиенте, а не на его проблеме, предоставляет клиенту возможность самому выбирать тему и ход беседы, уточняет смысл высказываний клиента, использует техники (в частности, эмпатийные), чтобы помочь клиенту лучше понять свои чувства, ценности, способы реагирования. Директивный терапевт сосредоточен в большей степени на проблеме клиента, чем на его личности, задает много узкоспециальных вопросов, проводит диагностику, дает интерпретации, советы и предлагает свой путь выхода из проблемы, оказывая давление на клиента своими рациональными и эмоциональными доводами (Роджерс, 2008).
Спустя 43 года сам Роджерс выходит за рамки сформулированных им принципов недирективности. Как отмечают Виллас и Боуэн в статье «Миф о директивности: сеанс с Джилл», во время получасовой демонстрационной сессии он интерпретировал телодвижения клиентки, шутил над ней, задавал прямые вопросы, первым прерывал паузы, периодически сам задавал направление терапии и высказывал свое мнение. Авторы отмечают, что Роджерс стал менее зависим от «ярлыка» недирективности, но его терапевтические действия неизменно сопровождались эмпатией, подстройкой, личной теплотой и выражением глубокого уважения к внутреннему миру клиента (Виллас, Боуэн, 1998).
В настоящее время феномен директивности в терапии рассматривается под очень разными углами. Так, интересна точка зрения Франкель, Рахлин и Йип-Банник, утверждающих, что классическая клиент-центрированная терапия недирективна относительно содержания нарратива клиента, но директивна к тому, как сам клиент относится к своему нарративу. Эта переоценка клиентом событий своей жизни, в свою очередь, трансформирует и их содержание. Систематически проявляя безусловное принятие, терапевт директивным образом побуждает клиента к безусловному самопринятию, и клиенту тоже приходится рассматривать свой нарратив через такую призму (Frankel, Rachlin и Yip-Bannicq, 2012). Если говорить в терминах понимающей психотерапии, то это как раз и есть директивность в первом регистре. Создавая условия для личностного самоопределения, развития Я-концепции и актуализации внутренних ресурсов, терапевт целенаправленно выстраивает отношения с клиентом, основанные на безусловном принятии, и клиент учится таким образом принимать себя.
Продолжая эту логику, можно сказать, что как только терапевт начинает ставить перед собой стратегические цели в работе с конкретным клиентом, он становится директивным. Эти цели формулируются на основании теории развития и ценностей, заданных школой, к которой психотерапевт себя причисляет. Иными словами, сама принадлежность к определенной психотерапевтической школе делает психолога директивным – он находится в рамках философии этого направления и целенаправленно подводит клиента к взгляду на свою жизнь изнутри этих ценностных рамок, что может привести к изменениям в личности последнего.
Здесь опять приходится возвращаться к понятию директивности, к определению, какие действия терапевта можно назвать директивными, а какие – недирективными, когда терапевт только влияет на клиента (делится, например, своими профессиональными ценностями и терпеливо ждет отклика), а когда он директивен или даже авторитарен. Шведский психолог Ланд предлагает следующее определение директивных и недирективных интервенций. Интервенция директивна, когда у терапевта есть четкое представление о цели терапии, и он собирается клиента неуклонно к ней вести, будь это даже такая благородная цель, как личностный рост. Недирективной же является интервенция, если терапевт побуждает клиента находить свои собственные ответы и решения, делать свой выбор, когда готов следовать за клиентом и проявляет уважение к его автономии (Lundh, 2012). Автор отдельно останавливается на ситуации, когда клиент хочет получить конкретный совет и его не устраивает, что терапевт проявляет недирективность и только эмпатически за ним следует. Тут возникает своеобразный парадокс: когда клиент запрашивает директивную экспертную позицию по поводу конкретной психологической проблемы, а терапевт отказывает ему в этом и продолжает заниматься актуализацией собственных ресурсов клиента и его личностным развитием, то можно ли сказать, что он следует за клиентом и проявляет недирективность? Зависит от того, о каком виде недирективности идет речь.
Цитируя Бохарта, Ланд говорит о разных видах директивности/ недирективности – на поведенческом уровне и уровне отношения к клиенту. Бохарт утверждает, что можно оставаться недирективным, давая совет клиенту, применяя определенные техники, предлагая интерпретации. Все дело в том, как терапевт это делает: дает ли он клиенту возможность самому выбирать, пользоваться ли этими предложениями или преподносит их как истину в последней инстанции. Недирективные сократические вопросы можно задавать, выражая готовность принять любой ответ клиента, а можно это делать и с директивным отношением, то есть так формулировать эти вопросы, что они будут подводить человека к ответам, которые нужны терапевту для эффективного, по его представлениям, продвижения к стратегической цели. Даже эмпатическое понимание можно выражать, оставаясь директивным на уровне отношения к клиенту. Так происходит, например, если терапевт работает в русле психоанализа по Франсу Александру и ставит перед собой цель стимулировать корригирующий эмоциональный опыт клиента (Bohart, 1998, по Lundh, 2012).
Грант сходным образом разделяет недирективность на инструментальную и принципиальную. Когда терапевт проявляет эмпатию или побуждает клиента к поиску собственных ответов, но делает это с конкретной целью во что бы то ни стало пробудить, например, личностный рост или актуализировать ресурсы, то такую недирективность Грант называет инструментальной. Если же терапевт выражает уважение к клиенту как к автономной личности и проявляет готовность следовать за клиентом, то это принципиальная недирективность. По словам Гранта, принципиальная недирективность создает пространство для личностного развития, а инструментальная недирективность используется как средство для того, чтобы непременно достичь этих или других изменений. Терапевт, который искренне придерживается принципиальной недирективности, может со стороны показаться иногда очень директивным. Так, если клиент будет запрашивать рекомендации, советы или интерпретации, терапевт может их дать, но он сделает это не из соображений эффективности. Это будет его этический выбор, продиктованный намерением уважать запросы клиента и уверенностью в своей компетентности для таких интервенций (Grant, 1990; по Lundh, 2012).
Вслед за Бродли (Brodley, 1999, по Kahn, 2012 ) Ках делит реплики терапевта на «ответы в рамке терапевта» и «ответы в рамке клиента» ( therapist-frame responses; client-frame responses). К ответам в рамке клиента относится, прежде всего, эмпатическое понимание, а к ответам в рамке терапевта – такие интервенции как самораскрытие, интерпретация, конфронтация, совет, похвала и выражение положительных чувств к клиенту, поддержка, обсуждение с клиентом тем, не относящихся к терапии, и др. И если Бродли настороженно относится к ответам в рамке терапевта и считает, что они дают слишком много власти терапевту в глазах клиента и «воруют у клиента процесс», то Ках, дискутируя с ней, показывает на примерах, что избегание таких реплик ограничивает творческие и интеллектуальные ресурсы психолога, от чего страдает, прежде всего, сам клиент. Ссылаясь на Роджерса (Rogers, 1967), он утверждает, что первоочередная ответственность терапевта состоит в том, чтобы действовать во благо клиента, а не ригидно придерживаться рамок теории. Как и упомянутые выше авторы, Ках говорит о том, что в клиент-центрированной терапии важна, прежде всего, недирективность на уровне отношения к клиенту, и если терапевт внутри себя удерживает этот фокус, то он может себе позволить иногда занять экспертную позицию, дать совет или вступить в конфронтацию (Kahn, 2012).
Вышеперечисленные идеи авторов во многом созвучны с позицией основателя Понимающей психотерапии Ф.Е.Василюка, считающего, что терапевт может себе позволить как директивные, так и недирективные интервенции, если он остается личностно-центрирован. Терапевт в первую очередь должен стремиться к тому, чтобы за деталями и эмоциями нижних регистров видеть личность своего клиента и обращаться к ней в 1 регистре (о регистрах сознания см. Василюк 2009 г.). Когда терапевт верит в зрелое творческое ядро своего клиента, в то, что при создании определенных условий человек сможет получить доступ к своим истинным знаниям, то, даже вступая в конфронтацию с убеждениями и привитыми клиенту социальными штампами, он сможет оставаться недирективным. Подчеркнутая диалогичность общения, уважение к праву выбора клиента, следование за его личностью и, в то же время, выражение терапевтом его собственных личностных ценностей являются принципиально важными для терапевтического процесса в понимающей психотерапии. Личностно-ориентированная позиция терапевта оправдывает такие иерархические его действия как просвещение, воспитание, передача жизненного опыта. В частности, работа, направленная на развитие культуры переживания клиента, являющаяся формально директивной, призвана помочь человеку встретиться со своим подлинным Я (Василюк, 2014).
Вот пример недирективного обращения терапевта к клиенту в 1 регистре, но директивного в нижнем (консультация 5 ступени, терапевт Василюк Ф.Е.):
К: — Ну и где его откопать? (пауза 2 сек) Ну я продолжу. В общем, короче говоря, и последнее значит вот заход был, когда мои…
Т: — (перебивая) Подождите. Может до того, как Вы продолжите, можете Вы и я тоже немножко вместе с Вами, побыть с этим вопросом. Не будем искать ответа, что вот мы сейчас умом придумаем, (К: угу) (задумчиво) где его откопать…(К: смеется)
Спускаясь на технический уровень рассмотрения феномена директивности, можно отметить, что такое видение открывает большие возможности для практикующего психолога в плане интеграции понимающей терапии с другими подходами. В частности, с определенными клиентами, особенно с теми, кто страдает расстройствами эмоциональной сферы, хорошо зарекомендовали себя техники когнитивно-поведенченской терапии. Такой метод понимающей терапии как майевтические реплики во многом выполняет те же функции, но в КПТ как школе, делающей ставку на обучение, есть свои плюсы – ее инструментарий помогает клиенту сформировать целостное представление о закономерностях управления своими эмоциями. Так, например, формирование навыков выявления у себя негативных автоматических мыслей и лежащих в их основе когнитивных ошибок достигается путем регулярного выполнения домашних заданий. К этой задаче можно подойти гибко, сохранив саму идею, но предоставление клиенту такой информации и помощь в ее практическом освоении бывает очень уместна. Казалось бы, как может сочетаться такой крайне директивный подход как когнитивно-поведенческая терапия, с философией понимающей терапии? Когда роли учитель-ученик не являются главными, терапевт сохраняет диалогическую установку в общении с клиентом и остается личностно-центрирован, то такая интеграция возможна.
Тема директивности в терапии особенно актуальна при работе с зависимыми и созависимыми клиентами, с теми, кто находится в слиянии со своими близкими или болезненно переживает сепарацию. Одна из главных проблем таких клиентов состоит в том, что они сами излишне директивно ведут себя со своими близкими, пытаются контролировать поведение других людей, периодически принимая на себя роль «спасателя», и, соответственно, остальные роли треугольника Карпмана. Как правило, они ощущают (или ощущали) это давление со стороны своих родителей и копируют этот паттерн поведения в отношениях с другими. При работе с такими клиентами у терапевта велик риск неосознанно превратиться в «спасателя» и попасть в этот же треугольник. И здесь очень важно определить водораздел между «спасательством» и ответственностью психолога за то, чтобы вовремя предоставить необходимую информацию о механизмах созависимого поведения и создать условия для того, чтобы клиент мог прочувствовать, пропустить ее через себя, а потом уже делать свой выбор.
В качестве примера хочу привести случай, который я представляла на супервизии 5-а ступени. Клиентка (23 года), имеющая авторитарную мать-нарцисса, тяжело переживает конфликты в отношениях с молодым человеком, также имеющим ярко выраженные нарциссические черты личности. Он изводит ее ревностью к прошлым отношениям, выражает неверие в ее способность быть верной, обвиняет, придираясь к бытовым мелочам, но всегда оправдывает собственные промахи. При этом инициативу в отношениях проявляет, как правило, клиентка. Сам он ей практически не звонит, к встречам не стремится, а иногда прямо говорит, что не знает, хочет он быть вместе с ней, или нет. Клиентка испытывает эмоциональную зависимость от этих отношений, полностью берет на себя ответственность за их развитие, а также за настроение и даже судьбу молодого человека. Когда на «прощальной встрече», на которую он нехотя согласился, он сказал, что не готов пока к серьезным отношениям, девушка стала думать в первую очередь о том, как ему помочь – ведь, не создав семью, он не проживет счастливую жизнь! Молодой человек добавил, что сейчас он не хочет этих отношений, но, может быть, когда-нибудь потом, через несколько лет у него появится желание все возобновить. На консультации на фоне тяжелых и болезненных эмоциональных переживаний девушка поставила перед собой вопрос – стоит ли ей ждать эти несколько лет и держаться за надежду, что молодой человек может захотеть вернуться, или пора признать, что отношения закончились. Ранее терапевт дал клиентке полную информацию о том, что такое любовная зависимость, каковы ее причины и закономерности, использовал интервенцию самораскрытия. Выбор оставался за клиенткой. Чтобы дать ей возможность сделать его осознанно и создать условия для диалога частей внутреннего конфликта, была использована монодраматическая техника. Эти части девушка назвала «Надежда» и «Разум» и из набора мягких игрушек выбрала те, что ассоциативно подходили на эти роли. И «Надежда», и «Разум» старались убедить друг друга в своей правоте, выдвигали аргументы, делились чувствами. В итоге «Разум» сумел доказать свою правоту и «Надежда» согласилась с его точкой зрения. Это была целиком работа клиентки, терапевт оставался только организатором и свидетелем этого разговора. Таким образом, в 1 регистре терапевт оставался недирективным и подчеркивал право и ответственность клиентки самой выбирать свой жизненный путь. Но в нижних регистрах директивность присутствовала, в частности в виде применения определенных техник, информирования, практики домашних заданий, самораскрытия и даже конфронтации на уровне ценностей. Конечно, терапевт влиял на клиентку, а в чем-то и она влияла на терапевта. Но ведь в этом взаимном обогащении и состоит смысл диалога на терапии.
Итак, в современных психотерапевтических течениях, причисляющих себя к клиент-центрированному направлению, феномен директивности в психотерапии рассматривается под разными углами. Вновь определяя это понятие, психологи говорят не столько о мере директивности, сколько о разных ее видах: об инструментальной и принципиальной директивности, директивности на уровне поведения и на уровне отношения к клиенту, ответах в рамке клиента и в рамке терапевта. В понимающей терапии, где личностно-центрированность и диалогичность являются центральными установками, действия терапевта, которые помогают клиенту пробудить, узнать и вырастить свое истинное здоровое «Я», оправданы даже в том случае, если в нижних регистрах они директивны. При работе с созависимыми клиентами диалогическая установка терапевта, обеспечивающая недирективность в первом регистре, имеет особое значение. Она дает возможность клиенту познакомиться с образцом поведения, когда человек эмоционально включен в ситуацию другого, сопереживает, делится своей позицией, подчас противоположной, по запросу готов помочь, но при этом он не выходит за рамки личной ответственности и ценит отдельность и самобытность своего собеседника.
Василюк Ф.Е. Материалы 5а ступени. 2014 г.
Василюк Ф.Е. Модель стратиграфического анализа сознания. Труды по психологическому консультированию и психотерапии. 2009 г.
Виллас М, Боуэн Б. Миф о недирективности: сеанс с Джилл. Журнал практического психолога № 98-1
Роджерс К. Консультирование и психотерапия: Новейшие подходы в области практической работы. – М.: Психотерапия, 2008 г.
Frankel M., Rachlin H. and Yip-Bannicq M. How nondirective therapy directs: The power of empathy in the context of unconditional positive regard. Person-Centered & Experiential Psychotherapies; Sep2012, Vol. 11 Issue 3, p205
Kahn E. On being «up to other things»: The nondirective attitude and therapist-frame responses in client-centered therapy and contemporary psychoanalysis. Person-Centered & Experiential Psychotherapies; Sep2012, Vol. 11 Issue 3, p240
Lundh L-G. Nondirectivity as a therapeutic stance, and dimension of therapeutic relating. Person-Centered & Experiential Psychotherapies; Sep2012, Vol. 11 Issue 3, p225
Директивная психотерапия — Директивный и недерективный стиль в работе
Включает все формы психотерапии, в которых терапевт берет на себя роль организатора и руководителя терапевтического процесса, несет ответственность за достижение психотерапевтических целей и работает дидактически.
Директивная позиция психотерапевта может сочетаться с авторитарностью или партнерством в выборе целей психотерапии. Этот термин редко используется самими директивными психотерапевтами и обычно употребляется как противопоставление недирективной психотерапии в критическом смысле
Директивная психотерапия включает в себя методы поведенческой психотерапии, большинство методов гипноза и позитивную психотерапию. Директивные формы психотерапии являются основным методом работы с регрессивными, дезориентированными пациентами (с психотической патологией), а также с детьми.
Директивная дидактическая групповая психотерапия была первоначально использована Маршем (L. C.) для пациентов, содержащихся в исправительных учреждениях. Преимущество директивной психотерапии заключается в том, что психотерапевт может высоковероятностно предсказать время и качество терапевтических изменений у пациента и способен осуществлять и контролировать их в более структурированной, плановой манере, а также имеет возможность работать с пациентом в более интенсивном и краткосрочном режиме.
Руководство по психотерапии по Торну. В конце 1940-х годов Торн (Thorne F. S.) предложил модель психотерапии, включавшую ряд психотерапевтических техник, которые автор считал оригинальными. В основном пациенту предоставляется информация для переориентации его мировоззрения. Психотерапевт прибегает к ознакомлению пациента с фактической информацией о нем, чтобы добиться переоценки его установок. История болезни используется Торном как в диагностических, так и в терапевтических целях и помогает установить контакт, облегчить катарсис, успокоить пациента и добиться понимания. Последняя задача не затрагивает бессознательные компоненты опыта.
Более активная техника — это терапевтическое использование конфликта. Когда социальная дезадаптация облегчается низким уровнем заботы пациента, конфликт может быть внесен сознательно. Пациента побуждают пересмотреть свое отношение к реальности; уместна резкая конфронтация с непоследовательным поведением и мотивация изменить его в сторону большей адаптивности.
Степень прямоты варьируется в зависимости от конкретного пациента: от дружеского участия до настойчивого настаивания. Торн признает, что термин «директивная психотерапия» слишком узок и не дает достаточно полного представления о его методе, и выступает за комплексный и интегративный психотерапевтический подход.
Директива Дубровского Групповое воздействие in Vivo. Техника внушения, выполняемая, когда пациент находится в сознании. Методика была предложена К. М. Дубровским для «одномоментного устранения заикания». «Снятие заикания» осуществляется путем одномоментного императивного внушения в группе, а полученные результаты закрепляются на последующих 3-4-кратных встречах с психотерапевтом и логопедом. Как и другие одномоментные методы воздействия, используемые отечественными учеными при устранении заикания и при устранении постконтузионного сурдоматизма (В.А. Гиляровский, А.М. Звядош, В.М. Шкловский и др.), эта методика направлена на устранение симптома, а не на устранение причины заболевания. Он используется как вспомогательное эффективное психотерапевтическое вмешательство, поскольку целью его применения является достижение хотя бы кратковременного успеха, который убеждает пациента в сохранении речи и способствует дальнейшему лечению.
Директивный и недерективный стиль в работе
Стиль консультирования психотерапевта может быть выражен как директивное и недирективное ролевое поведение.
Директивный стиль психотерапевтического консультирования соответствует роли лидера, учителя, попечителя, менеджера, организатора лечебного процесса. В случае недирективного поведения это соответствует партнеру, консультанту, эксперту, помощнику.
В директивном стиле консультирования психотерапевта социально обусловленный авторитет врача как профессионала используется прежде всего для формирования отношений о характере лечения. Менеджмент предполагает традиционную медицинскую модель взаимоотношений между врачом и пациентом, в которой влияние врача на пациента является первостепенным.
Терапевт занимает доминирующую, активную позицию, а пациент относительно пассивен. Это целесообразно, когда пациент не способен проявлять самостоятельность из-за личных особенностей или характера своего состояния; он зависим, ищет поддержки и полностью полагается на указания терапевта. Психотерапевт с такой формой ролевого поведения должен осознавать, что этот авторитет не является выражением превосходства, а лишь усиливает его способность оказывать психологическую помощь.
В директивном стиле психотерапевт структурирует курс лечения и определяет обязанности и права пациента, а также требования к сотрудничеству в терапии. Иногда он берет на себя роль хорошего родителя или авторитетного лица по отношению к пациенту. Психологический механизм идентификации с психотерапевтом позволяет пациенту приобрести необходимые конструктивные установки, убеждения и поведение в жизненных ситуациях. В директивной консультации психотерапевт обеспечивает структуру разговора и направляет ход разговора, целенаправленно решая конкретные вопросы в соответствии с разработанной стратегией.
В директивном консультационном стиле психотерапевт использует внушение, моделирование, обучение, позитивное подкрепление для формирования более зрелых моделей восприятия, эмпирических и поведенческих моделей. Примером может служить поведение бихевиотерапевта, который разрабатывает подробную программу поведения пациента.
В групповой психотерапии директивное поведение психотерапевта менее популярно, поскольку здесь основным терапевтическим фактором является влияние самой группы на человека. Директивный стиль группового психотерапевта обусловлен тем, что на первом этапе групповой работы необходимо, чтобы все члены группы установили и приняли правила, групповые нормы поведения, определяющие безопасность членов группы (например, правило недирективности).
Недирективное поведение терапевта во время консультации выражается в том, чтобы внимательно слушать пациента, проявлять эмпатию, быть гибким в тактике и уважать все требования и пожелания пациента, создавая для него атмосферу эмоционального комфорта. Такое поведение является основой терапевтического альянса, рабочего альянса или неавторитарного сотрудничества между психотерапевтом и пациентом. Такая форма отношений между терапевтом и пациентом для них сложнее, чем директивная, но более продуктивна, когда целью является не поддержка и укрепление личности пациента, а изменение его в сторону большей самостоятельности и ответственности и в решении собственных жизненных проблем. В недирективном стиле консультирования психотерапевта преобладают вопросы, которые приносит пациент.
Недирективный групповой терапевт позволяет членам группы свободно выбирать темы и направления обсуждения, старается не влиять на динамику деятельности, не навязывает нормы и правила. В основном он использует техники размышления и прояснения. В то же время неопределенность высказываний терапевта заставляет пациента проявлять активность и независимость и способствует появлению богатого психопатологического материала — неконтролируемых и иррациональных мыслей и чувств, важных с диагностической и терапевтической точки зрения. Недирективный стиль консультирования психотерапевта наиболее точно представлен «триадой» Роджерса — эмпатией, принятием и подлинностью.
Для психотерапевта важно сознательно и гибко сочетать эти две полярные формы ролевого поведения и их произвольный выбор в соответствии со спецификой терапевтического процесса.
Зависимость от психотереапевта
Это довольно распространенная характеристика пациентов, которая проявляется в процессе психотерапии. Большинство пациентов в начале лечения имеют амбивалентную мотивацию в плане формирования отношений с психотерапевтом: с одной стороны, стремление к независимости и сопротивление контролю и давлению, с другой стороны, поиск поддержки, опоры и помощи. У здорового человека баланс потребностей в независимости — зависимости меняется в процессе социализации: зависимость уменьшается, независимость увеличивается. В определенных обстоятельствах, у любого человека, зависимость может периодически усиливаться, например, при болезни; независимость также может усиливаться, например, при достижении успеха или в полностью контролируемых опасных ситуациях. Согласно идеям В.Н. Мясева, зависимость становится все более устойчивой формой отношения пациента к другим людям и может перерасти в невротическую зависимость как черту характера.
В психотерапевтическом плане невротическая зависимость связана с такими Согласно психоаналитической точке зрения, зависимость — это проявление посредничества Я в интрапсихическом конфликте, выражение сопротивления и защиты. Эта зависимость возникает в результате недостаточного удовлетворения и формирования завышенных требований во время оральной фазы психосексуального развития и переживания тревоги разлуки во время анальной фазы развития. Стремление к доминированию в анальной фазе подавляется при стойкой зависимости, но другие анальные влечения проявляются в пассивно-агрессивном контроле объекта со стороны зависимого пациента. В своей зависимости пациент пытается избежать садистских побуждений, характерных для более поздних стадий. Эти желания победить соперника и отомстить объекту, принесшему разочарование (переживания в контексте Эдипова конфликта), порождают тревогу, связанную со страхом кастрации и разлуки, что является основной мотивацией для регрессии в аддиктивное поведение.
Зависимость как сопротивление проявляется в том, что пациент сопротивляется анализу переноса, фокусируется на реальных аспектах отношений с терапевтом и пытается сделать его самым важным человеком в своей жизни. Терапевт воспринимается как основной источник власти. Инсайт не влечет за собой изменения поведения; пациент стремится быть «хорошим»; он не меняет свою жизненную ситуацию, потому что это грозит прекращением лечения и отношений с психотерапевтом.
По мнению Фрейда (S. Freud), для того чтобы кардинально изменить человека, необходимо вовлечь его в эмоционально заряженные отношения и воздействовать на него в желаемом направлении через зависимость. В психоанализе возникновение 3-й о. п. рассматривается как признак прогресса, поскольку это может способствовать разрешению невроза переноса. Однако существует опасность развития постоянной привязанности к психотерапевту, что может неоправданно затянуть процесс лечения. На пути к развитию более сильного «Я» пациент сначала обучается доверять терапевту, чтобы развить независимость на основе доверия-зависимости. Конечно, психотерапевт не поощряет зависимость, но и не должен делать ничего, чтобы противодействовать углублению зависимости.
В основе зависимости может лежать невротический конфликт зависимости-независимости, который отражает столкновение инфантильных требований опеки и стремления эго к активности и независимости. Часто модель манипулятивного поведения проявляется в зависимом и беспомощном пациенте, который внешне играет подчиненную роль, но в действительности использует ее для получения контроля и доминирования над другими. Такой пациент инстинктивно вовлекает психотерапевта в этот вид общения, апеллируя к часто неосознаваемой потребности пациента быть всемогущим.
В процессе психотерапии важно сосредоточиться на проработке специфического травматического опыта, связанного с зависимостью. Психотерапевт направляет свои усилия на мобилизацию саногенных личностных ресурсов пациента и преодоление его привычного желания утвердить свою зависимость, переориентируя его на развитие независимости.
Этапы психотерапевтического процесса
Первая встреча терапевта с клиентом служит для определения потребности в помощи и мотивации. Наибольшее внимание уделяется построению оптимальных терапевтических отношений, преодолению первой линии сопротивления.
На встрече преподаются принципы построения психотерапевтического взаимодействия, этические нормы и правила.
Перед началом терапии используются различные диагностические процедуры. Л.Ф. Бурлачук предлагает ориентировочную схему интервью, которое используется для сбора информации о клиенте.
1. Демографические данные.
2. История проблемы: когда клиент столкнулся с проблемой, в каком контексте, как проблема проявляется в поведении и на соматическом уровне, как клиент ее переживает, каково его отношение к ней, в каком контексте она возникает, влияет ли проблема на внешний вид других людей и т.д.
3. Они получают психологическую или психиатрическую помощь.
4. Образование и работа (включая отношения со сверстниками, учителями в школе, удовлетворенность работой, отношения с коллегами, большинство стрессоров в этой области) 5.
5. Здоровье: наиболее важные проблемы со здоровьем на данный момент, нарушения сна, аппетита.
6. Социальное развитие: наиболее важные события жизни, ранние воспоминания, текущая жизненная ситуация, распорядок дня, деятельность, общение, хобби, ценности, убеждения.
7. Семья, семейное положение, отношения с противоположным полом, пол.
8. Стереотипы реагирования (исследуются через наблюдение за невербальным поведением).
Эта беседа позволяет оценить психологический статус и общую жизненную ситуацию клиента, понять особенности проблемы, ее основные трудности, мотивацию обращения за помощью и пути решения проблемы.
Второй этап посвящен представлению отношений. Психотерапевт описывает клиенту модель психотерапии и устанавливает отношения взаимной ответственности. Поскольку в процессе психотерапии происходят определенные личностные изменения, необходимо обсудить эту перспективу с клиентом. Сознательно или бессознательно он или она может бояться потерять привычные, непродуктивные, но уже ставшие привычными способы поведения и отношений. Сотрудничество является необходимым условием успешной психотерапии, поэтому при организации взаимодействия психотерапевт учитывает установки, ожидания и стиль общения клиента. Установление хороших психотерапевтических отношений определяется тем, насколько клиент и психотерапевт готовы к самораскрытию и обсуждению трудностей в терапевтическом процессе и особенно в общении. Когда клиент искренне вовлечен в процесс, пытается работать, открыт, говорит, что психотерапевт правильно понимает его чувства, а психотерапевт не испытывает напряжения при самораскрытии или использовании конфронтационных и других техник, можно переходить к следующему этапу работы.
На третьем этапе происходит постановка целей и разработка альтернатив. Терапевт обосновывает психотерапевтическую стратегию и описывает ее основные шаги и компоненты. Выбор стратегии определяется подготовкой психотерапевта, личностными особенностями клиента и характеристиками проблемы. Работа над проблемой начинается с ее исследования, что требует от клиента выражения, принятия и осознания бессознательных эмоций. Для этого используются различные техники: Работа с переносом (психоанализ), телесные техники (телесно-ориентированная терапия), метод двух стульев (гештальт-терапия), психодрама. Выражение чувств оказывает катарсическое действие и снимает напряжение. Следующий шаг — перейти от выражения чувств к их пониманию, осознанию и интеграции пережитого опыта. В этом процессе клиент сталкивается с непризнанными, бессознательными частями своей личности. Она описывается в терминах инсайта (психоанализ, психодрама) и осознания (гештальт-терапия).
Четвертый этап — работа над поставленными целями. Теоретическая модель структурирует для психотерапевта его взгляд на психологическую реальность и определяет выбор методов. Психотерапевт разрабатывает уникальную стратегию взаимодействия с конкретным клиентом, руководствуясь характеристиками проблемы, личностными особенностями и ресурсами клиента (финансовыми, временными, личными) и ролью ближайшего окружения клиента.
Оценка результатов психотерапии
Для оценки работы психотерапевта используется несколько методических инструментов:
1) Интервью позволяют нам изучить, чего достиг участник психотерапии, основываясь на ответах на закрытые вопросы.
2) Самонаблюдение — это процесс наблюдения и регистрации отдельных аспектов поведения. Данные собираются в естественной обстановке, вне офиса. К недостаткам этого метода относится то, что он отнимает много времени у клиентов, которые не всегда последовательны и настойчивы.
3) Самооценка включает в себя оценку серьезности проблемы. Метод прост в использовании, индивидуализирован для конкретного клиента, но полученные данные подвержены влиянию ожиданий, социальной желательности.
4) Анкеты используются как на этапе сбора данных, так и на этапе их анализа и интерпретации. Но их единообразие оказывается нечувствительным к проблеме.
5) Ролевые игры. Клиент разыгрывает ситуацию, в которой проявляется проблема, а затем оценивается ее выражение в невербальном и вербальном поведении. Часто ведется видеозапись. Оценка проводится независимыми экспертами, терапевтом и клиентом.
6) Работа с образами — это особый метод оценки восприятия проблемы клиентом до, во время и после психотерапии. Клиент расслабляется, закрывает глаза, представляет себе проблемную ситуацию и концентрируется на связанных с ней чувствах. Затем психотерапевт проводит анализ описания. Например. Контент-анализ используется для оценки количества слов, отражающих тревогу. Этот метод хорошо интегрируется в психотерапевтический процесс. может сочетаться с другими методами. и максимально приближен к индивидуальной системе восприятия клиента.
7) Измерение физиологических показателей используется для изучения результатов лечения фобий и тревоги, психосоматических расстройств, сексуальных расстройств. Результаты однородны, сопоставимы.
Результаты, полученные с помощью этих методов, могут быть дополнены экспертными оценками, данными наблюдений других людей (например, родителей). Выбор метода определяется его соответствием проблеме и цели. Проведение исследований позволяет понять, что происходит во время психотерапии, какие техники и методы эффективны. Измерения могут проводиться в начале психотерапии, во время терапии, после ее окончания и некоторое время спустя. Чтобы получить более полную картину, используется несколько методов.
На странице курсовые работы по психологии вы найдете много готовых тем для курсовых по предмету «Психология».
Читайте дополнительные лекции:
Образовательный сайт для студентов и школьников
Копирование материалов сайта возможно только с указанием активной ссылки «www.lfirmal.com» в качестве источника.
© Фирмаль Людмила Анатольевна — официальный сайт преподавателя математического факультета Дальневосточного государственного физико-технического института
