Что такое дивертикул уретры
Что такое дивертикул уретры
а) Определение:
• Очаговое выпячивание уретры в прилежащую фасцию
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Кистозное образование прилежащее к уретре с высокой интенсивностью сигнала на Т2-ВИ
• Локализация:
о Большинство дивертикулов возникают на заднебоковой стенке в средней 1/3 уретры
• Размер:
о Различный, но обычно 1-3 см
• Морфология:
о Различная: округлой, овоидной, у-образной или кольцевидной формы
о Большинство дивертикулов однокамерные:
— Приблизительно 1/3 сложные: со множеством перегородок или ассоциированы со множественными дивертикулами
2. КТ при дивертикуле уретры:
• КТ без контрастирования:
о Кистозные образования на уровне лобкового симфиза
о Пристеночные кальцификаты = конкременты
• КТ с контрастированием:
о Различная толщина и контрастирование стенки, в зависимости от степени воспаления
о Контрастируемое солидное образование предполагает злокачественность
3. МРТ при дивертикуле уретры:
• Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира:
о Обычно ↓ интенсивности сигнала (ИС), вследствие наличия компонентов мочи или просто жидкости
о ↑ ИС может происходить из-за белкового, геморрагического или воспалительного компонентов
• Т2-ВИ
о Обычно ↑ ИС из-за наполнения мочой или простой жидкостью О ↓ ИС от белкового, внутреннего воспалительного детрита или от пристеночной опухоли
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Сильное контрастирование стенки дивертикула и периуретральных тканей предполагает наличие воспаления или инфекции
о Контрастирование пристеночного узла или образования предполагает наличие злокачественного новообразования
• МРТ может быть выполнено с применением спирали для туловища с фазовой решеткой или с эндолюминальный спиралью:
о Эндолюминальные спирали позволяют увеличить чувствительность, но и к тому же инвазивные
4. УЗИ при дивертикуле уретры:
• В-режим:
о Может быть выполнено через трансабдоминальный, трансперинеальный или транслюминальные доступы:
— Трансабдоминальный и трансперинеальный доступы чувствительны для небольших ( 
(Слева) Трансвагинальное УЗИ под углом в корональной плоскости: овоидная кистозная структура, окружающая уретру. Кистозная структура анэхогенная и обладает задним акустическим усилением. Более кверху и кзади определяется мочевой пузырь.
(Справа) КТ с контрастированием на уровне лобкового симфиза, аксиальный срез: у этого же пациента определяется округлая кистозная структура, окружающая уретру, вследствие наличия дивертикула. Контрастирование уретры и соседних тканей нормальное. Ранее отмечалось подтекание мочи после мочеиспускания.
в) Дифференциальная диагностика дивертикула уретры:
1. Киста бартолиниевой железы:
• Отсутствие связи с уретрой
• Локализуется на заднебоковой стенке входа во влагалище, медиально от малых половых губ
• Локализуется на уровне лобкового симфиза или ниже
2. Киста Гартнера:
• Отсутствие связи с уретрой
• Локализуется на переднебоковой стенке, проксимальнее 1/3 влагалища
• Локализуется кверху от нижней границы лобкового симфиза
3. Киста протока Скина:
• Локализуется латерально от наружного отверстия уретры
• Локализуется ниже уровня лобкового симфиза
4. Эпидермальная ретенционная киста:
• Отсутствие связи с уретрой
• Локализуется на нижнезадней или боковой стенке влагалища в местах предыдущих травм или оперативного вмешательства
5. Карункула уретры:
• Вследствие дистального пролапса уретры
• Локализуется на заднем крае наружного отверстия уретры
• Т2-ВИ: ↑ ИС от ободка ткани, окружающей задненижнюю стенку уретры
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Самая частая теория: обструкция парауретралычых желез приводит к формированию абсцесса, затем происходит его разрыв в просвет уретры, что приводит к формированию дивертикула:
— Наиболее часто ассоциирован с инфекцией E. Coli хламидиями
о Дивертикул также может возникнуть вследствие акушерской травмы или при оперативном вмешательстве на влагалище или уретре
о Врожденный дивертикул встречается редко и может развиться из остатков клоаки, кист протока Гартнера и кист протока Мюллера
2. Макроскопические признаки:
• Очаговое выпячивание уретры различных размеров
• Большинство дивертикулов и ассоциированных устьев располагаются в заднебоковом направлении
• Только небольшое количество устьев располагаются кпереди и в переднебоковом направлении
3. Микроскопия:
• Воспаление переходного эпителия слизистой
• Реактивные изменения, вследствие хронического цистита, кистозного цистита, железистого цистита
• Очаги плоскоклеточной и железистой метаплазии
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина дивертикула уретры:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Наиболее часто симптомы и признаки неспецифичны и включают в себя: рецидивирующие или хронические инфекции нижних мочевыводящих путей, недержание мочи, дизурию, болезненные позывы на мочеиспускание, учащенное мочеиспускание, боль, подтекание мочи после мочеиспускания
• Другие признаки/симптомы:
о Классическая триада дизурии, диспареуния и подтекание мочи после мочеиспускания встречается менее часто
• Клинический профиль:
о Физикальное обследование редко помогает в постановке диагноза, поскольку дивертикул:
— Может не пальпироваться и отсутствовать болезненность в этом месте
— Может имитировать некоторые образования стенки влагалища
— Может иметь вид отдельного или диффузного периуретрального образования
2. Демография:
• Возраст:
о Может возникать в любом возрасте:
— Наиболее часто на 3-5 декадах жизни
• Пол:
о Ж >> М
• Эпидемиология:
о Приблизительно у 0,6-6% женщин развивается дивертикул
3. Течение и прогноз:
• Благоприятный прогноз и полное восстановление после оперативного лечения
• В случае отсутствия лечения дивертикулы склонны осложняться:
о Рецидивирующая инфекция:
— Рецидивирующие ИМП выявляются приблизительно у 30-50% пациентов с дивертикулом
о Недержание мочи:
— Ассоциировано с 60% дивертикулов
о Формирование конкрементов:
— Обнаруживаются в 10% дивертикулов
— Большинство камней состоят из оксалата кальция или фосфата кальция
о Новообразования в просвете:
— Аденокарцинома (в 60% случаев)>плоскоклеточный рак > переходноклеточный рак
— Новообразования дивертикула обнаруживаются как правило на поздних стадиях
— Высокий риск рецидива и неблагоприятный прогноз
4. Лечение дивертикула уретры:
• Трансвагинальная и трансректальная дивертикулэктомия являются методами выбора
• Потенциальные послеоперационные осложнения включают в себя:
о Рецидив/неполная резекция (в 1-29% случаев)
о Стрессовое недержание мочи (в 1,7-12,5% случаев)
о Уретровлагалищный свищ (в 0,9-5% случаев)
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• На женщин с рецидивирующими ИМП
ж) Список использованной литературы:
1. Singla Р et al: Imaging of the female urethral diverticulum. Clin Radiol. 68(7): e418-25, 2013
2. Surabhi VR et al: Magnetic resonance imaging of female urethral and periurethral disorders. Radiol Clin North Am. 51(61:941-53, 2013
3. Hosseinzadeh Ket al: Imaging of the female perineum in adults. Radiographics. 32(4): E129—68, 2012
4. Foley CLet al: Urethral diverticula in females. BJU Int. 108 Suppl 2:20-3, 2011
5. Chaudhari VV et al: MR imaging and US of female urethral and periurethral disease. Radiographics. 30(7):1857-74, 2010
6. Chung DE et al: Urethral diverticula in women: discrepancies between magnetic resonance imaging and surgical findings. J Urol. 183(6):2265-9, 2010
7. Karadag D et al: Leiomyoma in a female urethral diverticulum. Jpn J Radiol. 28(5):369-71,2010
8. Chou CP et al: Imaging of female urethral diverticulum: an update. Radiographics. 28(71:1917-30, 2008
9. Hosseinzadeh К et al: Pre- and postoperative evaluation of urethral diverticulum. AJR Am J Roentgenol. 190(1): 165-72, 2008
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.10.2019
Дивертикул уретры, все что нужно знать
Дивертикул уретры представляет собой формирование выпячивания стенки уретры, которое имеет мешкообразный вид. Данное заболевание встречается довольно редко. Группа риска включает в себя женщин преимущественно от тридцати до шестидесяти лет.
Дивертикулы могут быть врожденными патологиями или образовываться в течение жизни. Мешковидные образования классифицируют в зависимости от характера строения стенок образования.
Стенка может состоять из слизистой оболочки уретры (истинный дивертикул) либо из соединительной ткани (ложный дивертикул). Ложный дивертикул может появляться в следствии образования гнойника и его вскрытия в сторону мочеиспускательного канала (случаи нагноения парауретальных желез). Данное заболевание может представлять собой единичный случай либо иметь множественный характер.
Определить заболевание помогают следующие симптомы: боли во время мочеиспускания или во время полового акта, наличие гнойных выделений, выделение мочи после окончания мочеиспускания. Еще один симптом – вагинизм, это непроизвольное сокращение мышц, которое препятствует любому вагинальному проникновению. Иногда симптомы могут быть скрыты или вовсе отсутствовать.
Опасность дивертикула заключается в том, что он может стать причиной возбуждения воспалительных процессов (дивертикулит). По характеру протекания дивертикулиты делят на три типа:
Дивертикулит также может привести к образованию камней в мочеиспускательном канале.
Очаг инфекции при дивертикулите находится в дивертикуле, откуда инфекция может распространятся на другие участки системы – мочевые пути, мочевой пузырь, иногда дивертикулит поражает даже почки. Заболевание может привести к образованию цистита или пиелонефрита.
Заболевание требует тщательной диагностики. Она включает осмотр врачом, пальцевой исследование вагины, уретроскопия, двухстаканная проба, микционная уретрография, Дивертикулография.
Дивертикул уретры лечится исключительно хирургическим путем. Его необходимость обусловлена тем, что нужно ликвидировать образование.
Дивертикул мочеиспускательного канала
Дивертикул мочеиспускательного канала – это мешковидное углубление в стенке уретры, сообщающееся с ней посредством узкой шейки. Клинические проявления дивертикула уретры включают дизурию, подтекание мочи после мочеиспускания, диспареунию. Диагностика основывается на данных пальпации уретры, уретроскопии, микционной и ретроградной цистоуретрографии. У женщин проводится дифференциация с гинекологической патологией. Лечение дивертикулов уретры оперативное – дивертикулэктомия или эндоскопическое рассечение полости.
Общие сведения
При мочеиспускании дивертикул уретры увеличивается, заполняясь мочой, затем снова уменьшается. Часть мочи может задерживаться в патологической полости, а затем выделяться из уретры отдельными каплями. Опасность дивертикула мочеиспускательного канала заключается в наличии условий для развития уретрита, дивертикулита, цистита, абсцессов, формирования конкрементов, образования доброкачественных опухолей.
Причины
С учетом этиофакторов и морфологического строения различают приобретенные (ложные) и врожденные (истинные) дивертикулы мочеиспускательного канала. Причиной врожденной патологии являются дизэмбриогенетические нарушения – остаточный проток Гартнера, неправильное сращение примордиальных складок, дилатация парауретральных кист и др.
Значительно чаще врачам-урологам приходится сталкиваться с приобретенными дивертикулами уретры. В этих случаях причинами заболевания могут выступать родовые травмы; интрауретральные вмешательства (например, грубая катетеризация мочевого пузыря, бужирование уретры), инфицирование парауретральных желез микробной флорой при неспецифическом уретрите, хламидиозе, гонорее; абсцедирование желез мочеиспускательного канала.
Симптомы дивертикула уретры
Течение заболевания длительное время может быть бессимптомным. Заметные проявления развиваются, как правило, при осложненном течение дивертикулов – воспалении, инфравезикальной обструкции, образовании камней, озлокачествлении. Среди симптомов дивертикула мочеиспускательного канала наиболее характерными являются боли в подвздошно-паховой области, дизурия, поллакиурия (учащение мочеиспускания), недержание мочи.
Мочеиспускание обычно происходит болезненно, затрудненно, прерывистой струей, но даже после его прекращения сохраняются позывы и продолжается подтекание мочи. Недержание мочи может провоцироваться даже незначительной физической нагрузкой. В случае опорожнения инфицированного дивертикула может наблюдаться гематурия или пиурия, выделение капель гноя из уретры. Большие по величине выпячивания уретры вызывают затруднение полового сношения из-за болезненности и отека передней стенки влагалища.
Осложнения
Наличие инфицированной мочи в полости дивертикула мочеиспускательного канала может провоцировать развитие дивертикулита, образование конкрементов, абсцедирование. Одним из осложнений дивертикулов уретры является развитие в них злокачественных новообразований (аденокарциномы).
Диагностика
В процессе диагностики дивертикул мочеиспускательного канала важно дифференцировать от околовлагалищных кист, доброкачественных опухолей влагалища, цистоцеле. Поэтому женщинам с вышеназванными жалобами необходима консультация гинеколога и проведение влагалищного исследования. Признаками дивертикула уретры является болезненное опухолевидное образование передней стенки влагалища, имеющее эластическую консистенцию, при надавливании на которое из уретры выделяется моча, часто с примесью гноя.
Исследование клинического анализа мочи позволяет обнаружить лейкоцитурию, гематурию, пиурию. При бактериологическом посеве мочи и исследовании мазка из уретры может быть идентифицирован возбудитель воспалительного процесса. В диагностике патологии также применяется УЗИ вагинальным, эндоуретральным или ректальным датчиком. Поскольку при наличии дивертикула отмечается недержание мочи, требуется проведение видеоуродинамических исследований.
Лечение дивертикула мочеиспускательного канала
В случае выявления инфекционного процесса назначается антибиотикотерапия с учетом выделенной бактериальной флоры. В дальнейшем показано хирургическое вмешательство. Операция может быть выполнена трансуретральным или чрезвлагалищным (у женщин) доступом. Трансвагинальная дивертикулэктомия производится путем рассечения передней стенки влагалища над полостью дивертикула. Дивертикул выделяют и осторожно, не травмируя заднюю стенку мочевого пузыря, иссекают. На уретру накладывают одиночные кетгутовые швы, затем восстанавливают целостность стенки влагалища.
При близком расположении дивертикула к наружному отверстию уретры иногда прибегают к его марсупиализации (сумкованию) во влагалище путем рассечения уретровагинальной перегородки. Эндоскопическая инцизия устья дивертикула через уретроскоп позволяет создать широкое сообщение с просветом уретры и улучшить дренирование выпячивания в стенке уретры.
Прогноз и профилактика
В большинстве случаев хирургическое лечение дивертикула мочеиспускательного канала дает удовлетворительный результат. Дивертикулэктомия может осложниться формированием уретровлагалищного свища, стриктуры уретры, недержанием мочи, рецидивом дивертикула уретры, частыми инфекциями мочевыводящих путей. Профилактика образования дивертикулов уретры требует нетравматичного ведения родов и выполнения урологических манипуляций, предупреждения инфекций урогенитального тракта.
Что такое дивертикул уретры
Дивертикулы уретры
Дивертикул уретры – это выпячивание стенки мочеиспускательного канала в виде «кармана» или «мешочка». По данным литературы дивертикулы уретры встречаются у 1 – 6 % женщин, наиболее часто в возрасте 30 – 60 лет.
Почему возникают дивертикулы уретры?
Причина образования дивертикулов мочеиспускательного канала до сих пор не известна. Существует несколько теорий возникновения данного состояния. Согласно одной гипотезе дивертикулы уретры могут иметь врождённое происхождение, то есть образуются ещё в периоде внутриутробного развития, проявляясь в виде заболевания уже в зрелом возрасте. Но в настоящее время всё большую популярность приобретает гипотеза, согласно которой, дивертикулы уретры, являясь не врождённым, а приобретённым состоянием, образуются в результате воспаления периуретральных (расположенных около мочеиспускательного канала) желёз. Инфекции мочевых путей и воспаление мочеиспускательного канала могут приводить к закупориванию выводных протоков одной или нескольких периуретральных желёз, их расширению и нагноению. Исходом этого состояния является прорыв гноя в просвет мочеиспускательного канала. В течение времени полость нагноившейся периуретральной железы выстилается слизистой оболочкой и формируется дивертикул уретры.
Как проявляются дивертикулы уретры?
Классические проявления дивертикулов уретры слагаются из трёх основных симптомов, объединённых в так называемое правило трёх «Д»: дизурия (боль и резь при мочеиспускании), диспареуния (боль и дискомфорт при половой жизни), дриблинг (подтекание, подкапывание мочи после мочеиспускания). Также больных могут беспокоить рецидивирующие инфекции мочевых путей, гнойные выделения из мочеиспускательного канала, учащенное мочеиспускание, периодическая примесь крови в моче. Сочетание всех симптомов встречается редко, чаще больных беспокоят один – два симптома. А в 20 % случаев заболевание протекает вообще бессимптомно, и тогда дивертикулы уретры в виде округлого объёмного образования обнаруживаются только при гинекологическом осмотре.
Какие осложнения бывают при дивертикулах уретры?
Дивертикулы уретры могу приводить к развитию различных осложнений. Длительное существование дивертикула уретры может вызывать частые рецидивы инфекции мочевых путей, поддерживать хроническое воспаление в мочеиспускательном канале. Постоянный застой мочи в полости дивертикула уретры и инфекция могут способствовать отложению солей и образованию мочевых камней в дивертикуле. Также дивертикулы уретры иногда могут осложняться развитием недержания мочи. Развитие опухоли в дивертикуле уретры возможно, но встречается достаточно редко.
Какое необходимо обследование?
Для диагностики дивертикулов уретры обычно используют осмотр на гинекологическом кресле, ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза, уретроцистоскопию, специальные исследования с контрастными веществами, магнитрорезонансную томографию малого таза (МРТ). Также оценивают состояние и функцию почек при УЗИ и экскреторной урографии. Цель всего предоперационного обследования – уточнить размер и локализацию дивертикула, найти устье – место слияния дивертикула с уретрой. Также обследование помогает отличить дивертикул уретры от других заболеваний, которые могут его имитировать – парауретральных кист, цистоцеле (опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря), опухолей влагалища.
Как лечить дивертикул уретры?
Лечение дивертикулов уретры только хирургическое. Существует несколько вариантов оперативных вмешательств при данном состоянии. Все операции выполняются влагалищным доступом, то есть без разрезов на коже. Наиболее часто выполняют полное удаление дивертикула с ушиванием устья дивертикула. Данная операция позволяет избавить больных от описанных выше симптомов заболевания. Но у некоторых больным возможно развитие осложнений после хирургического лечения дивертикула уретры (недержание мочи, рецидив дивертикула, уретровлагалищный свищ), которые могут потребовать дополнительной коррекции.
Размещено в категории: Урогинекология и тазовая хирургия
Дивертикулы уретры у женщин
Дивертикулы уретры происходят из стенки уретры и содержат фиброзную ткань с эпителием уретры. Хроническое воспаление приводит к потере эпителиального слоя и фиксации стенки дивертикула к подлежащим периуретральной фасции и передней стенки влагалища.
Точный механизм образования дивертикула уретры неизвестен. В редких случаях предполагается, что дивертикул уретры имеет врожденный характер. Более распространенной является теория, имеющая отношение к периуретральным железам. Обструкция выводных протоков этих желез приводит к их воспалению и абсцедированию. Прорыв абсцесса в просвет уретры в результате травмы (коитус, влагалищные роды) или некроза тканей приводит к образованию дивертикула уретры.
Клинические проявления
Симптомы, которые могут встречаться при дивертикуле уретры крайне разнообразные.
Процентное выражение симптомов, встречающихся при дивертикулах уретры у 627 женщин (по результатам опубликованных работ)
Симптом
Частота в процентах
Среднее значение (процент)
Пальпируемая болезненная опухоль в области уретры
Стрессовое недержание мочи
«Подтекание» мочи после мочеиспускания
Гнойные выделения из уретры
Для диагностики дивертикула уретры необходимо осмотреть переднюю стенку влагалища. При пальпации передней стенки влагалища у больных с дивертикулом уретры можно выявить наличие болезненного образования и выделение гноя, мочи или крови из наружного отверстия уретры после надавливания на область дивертикула. Хотя считается, что размеры дивертикулов не коррелируют с наличием симптомов, многие авторы отмечают, что при больших дивертикулах (более 1 см) почти всегда выявляется болезненное образование при влагалищном исследовании. Уплотнение в области дивертикула подозрительно в плане малигнизации или наличия камня в дивертикуле. Кроме дивертикула уретры причинами пальпируемого образования в периуретральной области могут быть заболевания, которые подразделяются на две категории: эмбриональные и неопластические. К эмбриологическим относятся: абсцесс Скиниевой железы, киста Гартнерова протока, эктопическое уретероцеле, киста стенки влагалища. Неопластические процессы: карцинома уретры, периуретральная миома, гемангиома, уретральное варикоцеле, эндометриоз, метастазы в стенку влагалища.
Диагностика дивертикулы уретры
При обычной уретроцистоскопии осмотр женской уретры затруднен. Для того чтобы улучшить визуализацию нужно использовать женский уретроскоп, имеющий прямой конец (0° оптика) и круговую манжетку. Осмотр производят на фоне подачи жидкости через канал уретроцистоскопа. Пальпация уретры при введенном цистоскопе позволяет лучше оценить локализацию, размеры, и консистенцию дивертикула. Устье дивертикула может быть визуализировано при надавливании на область дивертикула на передней стенке влагалища. При этом в просвет уретры из соустья выделяется содержимое дивертикула (гной, кровь, мутная моча)
При подозрении на дивертикул уретры показана экскреторная урография, которая позволяет исключить эктопию устья мочеточника.
До внедрения МРИ микционная цистография рассматривалась многими как наилучший метод способный подтвердить наличие, размеры и форму дивертикула уретры. В настоящее время микционная цистография более не считается методом выбора в диагностике уретральных дивертикулов, поскольку она не обладает такой же чувствительностью как МРИ. Часто встречающиеся ложноотрицательные результаты при микционной цистографии обусловлены неполным наполнением дивертикула вследствие низкой скорости потока мочи, многокамерности дивертикула и узкого входа в дивертикул.
Микционная цистография при дивертикуле уретры.
Ретроградную уретрографию с положительным давлением можно выполнить с помощью модифицированного катетера Фолея (Рис. 3).
Катетер Фолея перевязывается толстой лигатурой дистальнее баллона, ниже баллона в его просвет вырезается отверстие. После проведения катетера в мочевой пузырь баллон раздувается и осуществляется умеренное натяжение катетера для перекрытия обратного тока жидкости в мочевой пузырь. Наружная часть катетера оборачивается губчатым материалом в области наружного отверстия уретры для перекрытия тока жидкости по ходу уретры. Затем вводится контрастное вещество для создания положительного давления в уретры и заполнения дивертикула.
Уродинамическое исследование показано пациенткам с наличием жалоб на стрессовое, ургентное или смешанное недержание мочи. Приблизительно у половины больных данные уродинамического исследования могут отличаться от нормы. Наличие детрузорной гиперактивности может влиять на субъективную оценку результатов хирургического лечения дивертикулов уретры и послеоперационные рекомендации лекарственной терапии. Уродинамическое исследование, а в особенности видеоуродинамика позволяет дифференцировать истинное стрессовое недержание мочи от так называемого «парадоксального» недержания мочи. Парадоксальное недержание связано с опорожнением содержимого дивертикула при стрессовых пробах, без потери мочи через шейку мочевого пузыря.
При наблюдении 63 больных с дивертикулами уретры наиболее часто встречался одиночный (90%) одиночный, простой конфигурации (65%) дивертикул уретры.
В таблице 2 приведены обобщенные данные 65 пациенток с дивертикулом уретры по системе L/N/S/C3 (Leach G., L/N/C3: a proposed classification system for female urethral diverticula. Nweurourol. Urodynamics 1993; 12: 523-531
Локализация
Число
Размер
Конфигурация
Соустье с уретрой
Удержание
Ниже шейки мочевого пузыря (9)
Ургентное недержание (3)
Дистальная уретра (11)
Смешанное недержание (4)
Показания для хирургического лечения
Дивертикулэктомия рекомендуется пациентам с симптоматическим течением дивертикула и/или при больших размерах дивертикула. У больных с абсцедированием дивертикула и отсутствием эффекта от антибиотикотерапии перед дивертикуэктомией показана трансвагинальная пункция и аспирация содержимого дивертикула. Дивертикулэктомия заключается в полном трансвагинальном иссечение дивертикула и ушивании влагалища тремя рядами швов в различных направлениях.
В ряде случаев между стенкой влагалища и уретрой размещается жировой лоскут на питающей ножке по методике Martius. Показаниями для этого метода хирургического лечения являются;
Не рекомендуется одновременно с дивертикулэктомией выполнять коррекцию стрессового недержания мочи вследствие высокого риска рецидива недержания мочи, обструкции или эрозии уретры.
Вероятность развития стрессового недержания мочи оценивается с помощью уродинамического исследования и локализации дивертикула. Методом лечения стрессового недержания мочи после дивертикулэктомии является трансвагинальный слинг. Эта операция выполняется не ранее чем через 3 месяца после иссечения дивертикула.
Альтернативные методы лечения дивертикулов уретры
Lapides J (1979) описал метод лечения дивертикулов уретры, который заключался «открытием» дивертикула уретры в её просвет с помощью ножа-электорода. В модифицированной технике Lapides J используется детский резектоскоп 10 по Шарьеру с ножом Collins. Эндоскопическая дивертикулэктомия показана пациентам с первичным или рецидивным дивертикулом расположенным в дистальной части уретры. Цель операции состоит в создании широкого соустья дивертикула с просветом уретры для свободного дренирования полости дивертикула. Эндоскопическое лечение дивертикулов уретры расположенных в средней и проксимальной порции уретры не рекомендуется ввиду высокого риска развития недержания мочи после операции.
Spence and Duckett (1970) описали метод марсупилизации дивертикула посредством трансвагинального рассечения всех подлежащих тканей в проекции устья дивертикула.
Слизистая влагалища и уретры сближаются непрерывным абсорбируемым швом с оставлением катетера Фолея в мочевом пузыре на 2-3 дня. Этот метод лечения допустим только при локализации дивертикулов в дистальной трети уретры, поскольку марсупиализация дивертикулов расположенных в средней и проксимальной части уретры почти в 100% случаях закончиться недержанием мочи. К другим осложнениям марсупиализации дивертикулов относятся рецидивы дивертикула, «влагалищное» мочеиспускание, «разбрызгивание» струи мочи при мочеиспускании.
К редко используемым методам лечения дивертикулов относятся:
Хирургическая техника иссечения дивертикула уретры
Вечером и утром накануне операции влагалище обрабатывается раствором бетадина. Поскольку в большинстве случаев содержимое дивертикула, инфицированное или гнойное антибиотикотерапия начинается за неделю до планируемой операции. В день операции переходят на парентеральное введение антибиотиков. Нижние конечности бинтуются эластичным бинтом или что лучше применяется периодическая пневматическая компрессия. После анестезии пациентка располагается в модифицированное дорсальной литотомической позиции на урогинекологическом кресле. Влагалище и нижние отделы живота драпируются операционным бельём с изоляцией прямой кишки от операционного поля.
Большинство хирургов, занимающихся лечением дивертикулов уретры предпочитают ушивание трехрядным швом после иссечения дивертикула. Причем направление швов не должно быть в одном направлении для предотвращения образования уретровлагалищных свищей. Лоскут слизистой передней стенки влагалища остро отсепаровывается по направлению к шейке мочевого пузыря. Важно проводить диссекцию тканей в правильном слое, ориентирами которого служит блестящая белесоватая поверхность стенки влагалища. Диссекция вне этого слоя приводит к «ранней» перфорации периуретральной фасции или самого дивертикула, что затрудняет дальнейшее выделение дивертикула уретры. Сохранение периуретральной фасции необходимо ля наложения второго ряда швов между уретрой и стенкой влагалища при ушивании раны.
Дивертикул уретры становиться видимым невооруженным взглядом, после того как слизистая влагалища отсепарована книзу. Следующим этапом является рассечение периуретральной фасции в поперечном направлении, по волокнами которой лежит дивертикул. Диссекция вновь выполняется остро в слое между фасцией и стенкой дивертикула. Снова надо помнить о том, что диссекция не должна производиться глубоко, чтобы избежать преждевременного вскрытия стенки дивертикула. Правильно выполненное разделение тканей на этом этапе придает вид ране похожей на открытую книгу с четко видимым дивертикулом. Далее проводится выделение дивертикула до выявления места соустья со стенкой уретры. В редких случаях, когда невозможно четко идентифицировать соустье на этом этапе выполняется уретроскопия. Следующим этапом является полное иссечение дивертикула, включая стенку уретры в области соустья. В результате образуется достаточно большой дефект задней стенки уретры. В случаях многокамерного дивертикула нужно убедиться, что все стенки дивертикула иссечены для профилактики возможного рецидива. Но с другой стороны следует избегать избыточного иссечения стенки уретры.
В послеоперационном периоде антибиотики вводятся парентерально в течение 24 часов с переходом в дальнейшем на пероральный прием вплоть до удаления катетера. Для предотвращения спазмов мочевого пузыря в ответ на катетер Фолея назначаются свечи с белладонной или антимускариновые препараты (дриптан, спазмекс, детрузитол). Тампон из влагалища удаляется на следующее утро после операции. Осмотр влагалища в зеркалах выполняется на 7-10 день. На 10 день после удаления катетера Фолея через установленную во время операции цистостому выполняется микционная цистография. За день до рентгенологического исследования антимускариновые препараты отменяются. Если отмечается экстравазация контрастного раствора за пределы уретры (до 50% больных), катетер Фолея не возвращается и цистограмма повторяется через 7-10 дней. Если экстравазации нет пациентка, самостоятельно опорожняет мочевой пузырь и при объёме остаточной мочи менее 100 мл надлобковый дренаж удаляется. Периодическая катетеризация не рекомендуется ввиду опасности повреждения области швов уретры.
Осложнения и результаты
Дивертикул уретры может рецидивировать при неполном иссечении его стенки или области соустья. Рецидива дивертикула можно избежать посредством детальной предоперационной оценки и четкого представления о структуре дивертикула (система L/N/S/C3). Также для предотвращения рецидива необходимо ушивать рану без образования «мертвых» пространств и полостей.
Наличие рецидива определяется по жалобам, пальпируемому под уретрой образованию и рецидивирующей ИМП. При лечении рецидивных дивертикулов применяется лоскут Martius. Дистальные рецидивные дивертикулы небольших размеров могут быть успешно устранены трансуретральным методом или операцией Спенса (марсупиализация)
Уретровлагалищные свищи хорошо известное осложнение хирургического лечения дивертикулов уретры. Причиной образования свищей является нарушение техники операции, т.е. выполнение вертикальных разрезов слизистой влагалища и уретры и ушивание раны в уретры и влагалища в одном направлении. Ушивание уретровлагалищного свища рекомендуется не ранее чем через 4 месяца с использованием лоскута Martius.
Повреждения мочевого пузыря возможны при дивертикулах больших размеров распространяющихся под мочевой пузырь. В результате может сформироваться пузырно-влагалищный свищ. Лечение такого осложнение проводится аналогично со свищами другой этиологии.
Недержание мочи, возникшее после операции может иметь следующий характер:
Лечение недержания мочи зависит от причины вызвавшей это недержание.
Ирритативные симптомы (нарушения в фазе накопления) могут быть связана либо с ИМП, либо с дисфункцией мочевого пузыря. У трети больных с наличием детрузорной гиперактивности до операции она сохраняется после иссечения дивертикула. Так называемая вновь возникшая детрузорная гиперактивность наиболее часто связана с инфравезикальной обструкцией.
Стриктуры уретры обусловлены широким иссечением её задней стенки. Ушивание уретры на катетере Фолея 14 позволяет избежать этого осложнения.
Суммарные данные о результатах хирургического лечения дивертикулов представлены в следующей таблице.
Осложнения
Частота по опубликованным данным