Что такое гду при туберкулезе

В соответствии с пунктом 1 статьи 9 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст. 2581; 2008, N 30, ст. 3616; 2018, N 32, ст. 5107) и подпунктом 5.2.103 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 26, ст. 3577; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969; 2015, N 2, ст. 491; N 12, ст. 1763; N 23, ст. 3333; 2016, N 2, ст. 325; N 9, ст. 1268; N 27, ст. 4497; N 28, ст. 4741; N 34, ст. 5255; N 49, ст. 6922; 2017, N 7, ст. 1066; N 33, ст. 5202; N 37, ст. 5535; N 40, ст. 5864; N 52, ст. 8131; 2018, N 13, ст. 1805; N 18, ст. 2638; N 36, ст. 5634; N 41, ст. 6273; N 50, ст. 7774; 2019, N 1, ст. 31; N 4, ст. 330), приказываю:

1. Утвердить прилагаемый порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза.

3. Установить, что настоящий приказ вступает в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации о признании утратившим силу Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. N 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 53, ст. 5185; 2006, N 3, ст. 297; 2017, N 34, ст. 5277).

Зарегистрировано в Минюсте РФ 19 июня 2019 г.

Регистрационный N 54975

УТВЕРЖДЕН
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 13 марта 2019 г. N 127н

Порядок
диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза

3. Диспансерному наблюдению подлежат:

г) лица, излеченные от туберкулеза.

5. Диспансерное наблюдение организуется по месту жительства (места пребывания), а также по месту отбывания наказания в виде лишения свободы, в местах содержания под стражей.

а) описание проведенного обследования и его результатов;

б) сведения об основном заболевании или о состоянии, включая установленный диагноз, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием;

в) обоснованные выводы о наличии (отсутствии) у пациента оснований для установления диспансерного наблюдения;

г) иные сведения, касающиеся состояния здоровья пациента и оказания ему медицинской помощи, необходимые для принятия решения об установлении диспансерного наблюдения.

8. Решение об установлении диспансерного наблюдения или его прекращении принимается врачебной комиссией медицинской противотуберкулезной организации 8 на основании предложений, сформированных врачом-фтизиатром (врачом-фтизиатром участковым) в соответствии с пунктом 7 настоящего Порядка и оформляется в медицинской документации записью об установлении диспансерного наблюдения или о его прекращении.

Извещение в течение 3 рабочих дней со дня принятия врачебной комиссией медицинской противотуберкулезной организации решения об установлении (прекращении) диспансерного наблюдения передается лично пациенту, в отношении которого было принято такое решение (его законному представителю), либо направляется по адресу места жительства (места пребывания) пациента заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В случае отказа пациента (его законного представителя) от подписания извещения об установлении или прекращении диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации делается соответствующая запись в медицинской документации пациента, одновременно пациенту (его законному представителю) в доступной форме разъясняются его права и обязанности в связи с установлением или прекращением диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации.

10. Врач-фтизиатр (врач-фтизиатр участковый) при проведении диспансерного наблюдения:

а) ведет учет пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением;

в) информирует пациента о порядке, объеме и периодичности диспансерного наблюдения;

г) на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи организует и осуществляет проведение диспансерных приемов (осмотров, консультаций), профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, включая контролируемое лечение пациентов в амбулаторных условиях, в том числе на дому, и в условиях дневного стационара;

д) организует обследование пациента с целью оценки эффективности проводимого курса химиотерапии на основе результатов микроскопии мокроты, посева мокроты и клинико-рентгенологических данных;

е) при наличии медицинских и (или) эпидемиологических показаний к оказанию специализированной медицинской помощи по профилю «фтизиатрия» направляет пациента в медицинскую противотуберкулезную организацию для оказания специализированной медицинской помощи;

ж) при наличии медицинских показаний направляет пациента, находящегося под диспансерным наблюдением, к иным врачам-специалистам и медицинским работникам, в том числе медицинскому психологу, для проведения консультаций;

з) в случае невозможности посещения пациентом, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской противотуберкулезной организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций или неявки в назначенный день организует проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) на дому;

и) взаимодействует с органами государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере социального обслуживания, органами местного самоуправления по вопросам социальной поддержки пациентов;

11. В случае выезда пациента за пределы территории субъекта Российской Федерации, в котором указанное лицо проживало и осуществлялось его диспансерное наблюдение, в связи с изменением места жительства (места пребывания) на срок более 6 месяцев, пациент (законный представитель) обязан:

а) в срок не позднее 10 календарных дней до даты убытия (выезда) проинформировать медицинскую противотуберкулезную организацию об изменении места жительства (места пребывания) в целях прекращения диспансерного наблюдения в указанной медицинской организации;

б) в течение 10 календарных дней с даты прибытия на новое место жительства (место пребывания) обратиться в медицинскую противотуберкулезную организацию для установления в отношении него диспансерного наблюдения.

12. Медицинская противотуберкулезная организация, в которой осуществлялось диспансерное наблюдение пациента, указанного в пункте 11 настоящего Порядка:

13. При освобождении пациента из мест отбывания наказания в виде лишения свободы и мест содержания под стражей медицинская противотуберкулезная организация, осуществлявшая диспансерное наблюдение указанного лица, передает сведения о пациенте в медицинскую противотуберкулезную организацию по месту прибытия указанного лица, в том числе посредством Федерального регистра лиц, больных туберкулезом.

Указанный пациент обязан в течение 10 календарных дней с даты прибытия на место жительства (пребывания) обратиться в медицинскую противотуберкулезную организацию для установления и осуществления в отношении него диспансерного наблюдения.

14. Диспансерное наблюдение пациента прекращается в следующих случаях:

а) истечение сроков диспансерного наблюдения;

в) письменный отказ пациента от диспансерного наблюдения 13 (за исключением случая, предусмотренного абзацем первым пункта 4 настоящего Порядка);

г) выезд за пределы территории субъекта Российской Федерации, в котором указанное лицо проживало и осуществлялось его диспансерное наблюдение, в связи с изменением места жительства (места пребывания) или на срок более 6 месяцев;

д) осуждение к лишению свободы;

е) освобождение из мест отбывания наказания в виде лишения свободы и мест содержания под стражей.

15. Врач-фтизиатр (врач-фтизиатр участковый) в случае наличия оснований, указанных в пункте 14 настоящего порядка, готовит предложения по прекращению диспансерного наблюдения для рассмотрения врачебной комиссией медицинской противотуберкулезной организации, в которой пациент находился под диспансерным наблюдением, и оформляет их в виде эпикриза в медицинской карте, включающего:

а) описание проведенного обследования, лечения и их результатов;

б) сведения о перенесенном заболевании, а также об осложнениях, вызванных заболеванием;

в) обоснованные выводы о наличии (отсутствии) у пациента оснований для прекращения диспансерного наблюдения;

г) иные сведения, касающиеся состояния здоровья пациента и оказания ему медицинской помощи, необходимые для принятия решения о прекращении диспансерного наблюдения.

16. Сведения о диспансерном наблюдении вносятся в медицинскую карту и (или) контрольную карту.

17. Заместитель руководителя медицинской организации (иное уполномоченное должностное лицо) организует обобщение и проводит анализ результатов диспансерного наблюдения граждан, находящихся на медицинском обслуживании в медицинской противотуберкулезной организации, в целях оптимизации планирования и повышения эффективности диспансерного наблюдения.

3 Пункт 2 статьи 9 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст. 2581).

4 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2017, N 31, ст. 4791.

5 Абзац десятый статьи 1 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст. 2581; 2004, N 35, ст. 3607; 2013, N 48, ст. 6165; 2018, N 30, ст. 4548).

6 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 марта 2013 г., регистрационный N 27557).

8 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 502н «Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июня 2012 г., регистрационный N 24516) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2013 г. N 886н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 декабря 2013 г., регистрационный N 30714).

9 Пункт 3 статьи 9 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст. 2581; 2013, N 48, ст. 6165).

10 Пункт 8 Правил ведения Федерального регистра лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, и Федерального регистра лиц, больных туберкулезом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 8 апреля 2017 г. N 426 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2017, N 16, ст. 2421).

12 Пункт 13 Правил ведения Федерального регистра лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, и Федерального регистра лиц, больных туберкулезом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 8 апреля 2017 г. N 426 (Собрание законодательства Российской Федерации, N 16, ст. 2421).

13 Статья 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).

Приложение N 1
к Порядку диспансерного наблюдения
за больными туберкулезом, лицами,
находящимися или находившимися в
контакте с источником туберкулеза,
а также лицами с подозрением на
туберкулез и излеченными от туберкулеза,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 13 марта 2019 г. N 127н

Рекомендуемый образец
извещения об установлении диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации

Источник

Туберкулез органов дыхания у взрослых

Общая информация

Краткое описание

Туберкулез органов дыхания – это туберкулезное поражение органов дыхания, вызванное МБТ с сохраненной чувствительностью к ПТП первого ряда [1].

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, пульмонологи, врачи скорой и неотложной помощи, фтизиатры, торакальные хирурги, врачи-лаборанты.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности [25]:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

— туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.

— легочно-сердечная и дыхательная недостаточность.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

— гистологическое исследование операционно-биопсийного материала (УД-GPP).

Диагностические критерии

— боли в боку, усиливающаяся при кашле или наклоне.

— аускультация (дыхание бронхиальное, ослабленное, сухие хрипы над зоной поражения, в области локализации каверны выслушиваются влажные хрипы различного калибра в зависимости от диаметра дренирующих бронхов, шум трения плевры).

Очаговыйзатенение в диаметре не более 10 мм, выявляется группа очаговых теней малой интенсивности с нечеткими контурами. Размер теней преимущественно средние и крупные – от 4 до – 10 мм.Инфильтративный туберкулезнеоднородное затенение очаговой структуры без четких границ (часто с участками деструкции), очагов засева, реакция плевры.Туберкулема легкогоВыявляется тень округлой, овальной формы, с резкими и слегка неровными контурами. Тень интенсивная, иногда в ней выделяются более светлые участки распада полулунной формы или более плотные включения – отложения извести. В легочной ткани вокруг туберкуломы или на расстоянии от нее могут быть видны тени туберкулезных очагов и посттуберкулезных рубцов. При активном процессе присутствует отводящая «дорожка» к корню легкого.Кавернозный туберкулезНаличие кольцевидной тени в легочном поле. При свежем кавернозном туберкулезе склеротические явления обычно незначительные, но в дальнейшем наступает сморщивание пораженных отделов, которые пронизаны грубыми тяжами и содержат многочисленные туберкулезные очаги: процесс переходит в фазу цирроза.Фиброзно-кавернозный туберкулезОбнаруживают одну или несколько кольцевидных теней, фиброзное уменьшение поражѐнных отделов лѐгкого, полиморфные очаговые тени бронхогенного обсеменения. Очертания внутреннего контура стенки каверны резкие, наружный контур на фоне уплотнѐнной лѐгочной ткани менее чѐткий. Иногда в просвете каверны определяют секвестр или уровень жидкости. Характерны очаги засева.Цирротический туберкулезПораженная часть легкого, чаще всего верхняя доля, резко уменьшена, склерозирована. Ее тень на снимках неоднородна из-за сочетания участков склероза, деформированных туберкулезных каверн, плотных очагов, отдельных вздутий легочной ткани. Органы средостения смещены в сторону поражения, межреберные промежутки сужены, имеются плевральные наслоения, соседние отделы легких вздуты. Симптом «плакучей ивы».ПлевритИнтенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз 10

Признаки	Инфильтративный туберкулез	Пневмония	Эозинофильный инфильтрат	Периферический рак
Начало заболевания	Чаще подострое, малосимптомное	Чаще острое	Чаще острое, малозаметное	Чаще незаметное
Характерные данные анамнеза	Контакт с ТБ или остаточные изменения ТБ	Контакт по ОРВИ, простуда, пневмония	Отягощенный аллергологический анамнез	Нет
Влажные хрипы в легких	Возможно, особенно при деструкции	Часто	Редко	Нет
Изменения гемограммы	Лейкоцитоз с нейтрофилезом	Лейкоцитоз, повышение СОЭ	Эозинофилия крови	Анемия, повышение СОЭ в поздних стадиях
Бактериология мокроты	МБТ(+)	Вирусно-бактериальная патогенная флора	—	Обычная сапрофитная флора
Цитология Мокроты	—	—	Эозинофилы	Иногда атипические клетки
Бронхоскопия	У 20-40% ТБ бронхов	Катаральный эндобронхит	—	Возможно опухолевое поражение бронхов
По рентгенологическим признакам.
Локализация тени	Чаще верхнезадние отделы	Чаще средние и нижние отделы
Характер тени	Зависит от типа инфильтрата	Средней или малой интенсивности (сегмент или доля)	Гомогенная малой интенсивности, может быть много теней	Единичная интенсивная
Легочной рисунок	Усилен			Не изменен
Вовлечение корня	Редко	Часто	Редко
Динамика	При лечении возможно рассасывание за 6-8 мес	Быстрое исчезновение теней	Исчезновение за 6-12 дней. Возможно появление в других местах	Удвоение тени за полгода

Милиарный туберкулезАллергический альвеолитКарциноматозСаркоидозАнамнезВозможный контакт с больными бактериовыделителями, туберкулез в прошломКонтакт с органической пыльюКонтакт не установленКонтакт не установленНачало заболеванияОстроеОстрое или подостроеПодострое, может быть и остроеПодострое, редко остроеИнтоксикацияРезко выраженная, высокая температура тела интермиттирующего характераУмеренно выраженная, фебрильная или субфебрильная температура телаУмеренно выраженная, субфебрильная, реже высокая температура телаУмеренно выраженная, субфебрильная температура телаБронхолегочные проявленияКашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покоеСухой кашель, резко выраженная одышкаСухой кашель, резко выраженная одышка в покоеСухой кашель, умеренно выраженная одышка при физической нагрузкеДанные физического обследованияПеркуторный звук с тимпаническим оттенком, дыхание бронхиальное, ослабленное, паравертебрально мелкопузырчатые влажные хрипыПеркуторный звук с тимпаническим оттенком, жесткое бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы, редко свистящее и шумное дыханиеУкорочение перкуторного звука в средненижних отделах, жесткое дыхание, могут выслушиваться сухие и мелкопузырчатые хрипыПеркуторные изменения не определяются. Дыхание жесткое, могут выслушиваться сухие хрипыГемограмма, СОЭУмеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз, резко ускоренная СОЭ до40-50 мм/чУмеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко лимфоцитоз и эозинофилия. Умеренно ускоренная СОЭВыраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭУмеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускореннаяМикроскопия мазка мокроты по Цилю-НильсенуРедко выявляются КУБОтрицательнаяОтрицательнаяОтрицательная

Признаки	Туберкулома	Периферический рак	Доброкачественные опухоли	Аспергиллома
Жалобы	Только при прогрессировании	Постепенно нарастают	Нет	Синдром интоксикации
Характерные данные анамнеза	Легочной туберкулез	Нет	Нет	Длительный прием антибиотиков
«Рентген архив»	Да	Нет	Да	Нет
Реакция Манту	Положительная, гиперергия	Отрицательная, анергия	Любые результаты
Бактериология мокроты	МБТ(+) при обострении	МБТ отсутствует	МБТ отсутствует	Аспергиллы
Цитология мокроты	Изменений нет	Иногда атипические клетки	Изменений нет	Изменений нет
Гистология пунктата	Казеозный некроз, эпителиоидные клетки	Клетки злокачественной опухоли	Клетки доброкачественной опухоли	Мицелий гриба
Бронхоскопия	Возможен ТБ бронхов	Возможно опухолевое поражение бронхов	Изменений нет	Катаральный эндобронхит
По рентгенологическим признакам
Локализация тени	Чаще верхнезадние отделы	Чаще средние и нижние отделы	Нет строгой локализации	Чаще нижнецентральная
Множественность теней	Нередко	нет
Наружные контуры	Четкие вне обострения	Нечеткост	Четкие	Нечеткие
Наличие просвета дренирующего бронха	При деструкции	нет		Возможно
Увеличение тени	Очень медленное, при распаде	Удвоение тени за полгода	Отсутствует	Отсутствует
Наличие деструкции	При обострении	Возможно	Нет	Ложное впечатление распада
Форма деструкции	Чаще серповидная у медиальной стороны	Нечеткость и подрытость внутренних контуров, редко жидкость	Нет	Полулунное просветление
Очаги диссеми	При обострении	Редко	Нет
Кальцинаты в легком	Часто	Нет	Редко	Нет
Симптом «погремушки»	Нет	Нетипичен	Нет	Типичен
Уменьшение тени	Возможно, но редко	Нет		Возможно

Таблица – 6. Биохимические изменения в плевральных выпотах для дифференциальной диагностики.

ТранссудатЭкссудатПлотностьМенее 1,015Более 1,018Проба РивальтаОтрицательнаяПоложительнаяБелокМенее 20,0 г/л30,0 г/л и болееБелок в/сСухой плевритМежреберная невралгия (межреберный нейромиозит)Условия возникновения боли в грудной клеткеБоль связана с дыханием, кашлемБоль связана с движениями, наклонами туловища, чрезмерными физическими нагрузкамиСвязь боли с наклоном туловищаБоль усиливается при наклоне туловища в здоровую сторону (за счет растяжения воспаленной плевры)Боль усиливается при наклоне туловища в больную сторонПальпация межреберных промежутковВызывает умеренную боль в зоне выслушивания шума трения плеврыВызывает острую интенсивную боль, особенно в местах наиболее близкого подхода межреберного нерва и его ветвей к поверхности грудной клетки: у позвоночника, на уровне средней подмышечной линии и у грудиныШум трения плеврыВыслушивается в области, соответствующей отложению фибрина на плевральных листкахОтсутствуетУвеличение СОЭБывает частоНе характерноПовышение температуры телаБывает частоНе характерноЛевосторонний парамедиастинальный сухой плевритФибринозный перикардитЛокализация болиПреимущественно по левому краю относительной тупости сердцаВ прекардиальной областиУсиление боли при дыхании и кашлеХарактерноМожет быть, но менее характерноЛокализация шума тренияШум трения плевры или плевроперикардиальный шум более четко определяется по левому краю относительной тупости сердцаШум трения перикарда выслушивается в абсолютной тупости сердца и никуда не проводитсяСинхронность шума трения с деятельностью сердцаШум трения плевры несинхронен с деятельностью сердцаПостоянная синхронная связь шума трения перикарда с деятельностью сердцаФибринозный парамедиастинальный плевритИнфаркт миокардаЛокализация болиПреимущественно по левому краю относительной тупости сердцаЗа грудинойИррадиация болиКак правило, не иррадиируетВ левую руку, лопатку, плечоХарактер болиОстрая боль, не нарастающаяИнтенсивная боль, нарастающая от приступа к приступуХолодный пот, падение артериального давленияНе характерныХарактерныРитм галопа, аритмии сердцаНе характерныХарактерныСроки появления шума тренияПоявляется с самого начала заболеванияПоявляется в первый день при трансмуральном инфаркте миокарда или через 2-4 недели при постинфарктном синдроме ДресслераДлительность сохранения шума тренияВ течении 5-7 дней, иногда дольшеКак правило, в течении первых сутокПовышение в крови аминотрансфераз, креатинфосфокиназы, ЛДГНе характерныХарактерныИзменения ЭКГХарактерных изменений нетИзменения, характерные для инфарктаЦирротический туберкулезПневмонияЭкссудативный плевритАнамнезВозможный контакт с больными бактериовы- делителями, туберкулез в прошломКонтакт не установленВозможный контакт с больными бактериовы- делителями, туберкулез в прошломНачало заболеванияПодострое, редко остроеОстрое, подостроеИнтоксикацияУмеренно выраженная, субфебрильная температура телавыраженная, фебрильная или высокая температура телавыраженная, фебрильная или высокая температура телаБронхолегочные проявленияКашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покоеСухой кашель, резко выраженная одышкаСухой кашель, резко выраженная одышка, боли в грудной клеткеДанные физического обследованияасимметрия грудной клетки (объемное уменьшение, сужение межреберий и западение над- и подключичной ямок на стороне цирротизированного легкого, смещение гортани, притупление перкуторного звука или тупость, жесткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы над областью поражения.притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипов или крепитациипритупление или тупой перкуторный звук, ослабленное дыханиеГемограмма, СОЭУмеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускореннаяВыраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭУмеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускореннаяМикроскопия мазка мокроты по Цилю-Нильсенувыявляются КУБОтрицательнаяОтрицательнаяРентгенологическое обследованиеНеоднородное затенение, корень лѐгкого подтянут кверху, органы средостения смещены в сторону поражения.В начальной стадии пневмонии (в первые дни) усиление легочного рисунка пораженных сегментов, прозрачность легочной ткани нормальная или слегка пониженная. В стадии уплотнения — интенсивное затемнение участков легкого. В стадии разрешения уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации, постепенно она исчезает, структура легочной ткани восстанавливается, корень легкого длительное время может оставаться расширенным.интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и внутрь, средостение смещается в здоровую сторону. Большие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного поля (2/3-3/4 и даже почти всего легкого). При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы.

Лечение

Цель лечения – ликвидация клинических признаков туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных[2,3].

— проведение поддерживающей фазы лечения в стационарных условиях осуществляется на основании решения ЦВКК при наличии показаний к госпитализации.

— пациентам, беспричинно пропустившим 7 суточных доз ПТП в течение календарного месяца, оформляются документы на принудительное лечение [11].

— после хирургического вмешательства на органах дыхания.

Назначение/перевод с таблетированных форм на инъекционные формы изониазида и рифампицина показано при сопутствующих заболеваниях ЖКТ, поражении ЦНС, тяжелом состоянии больного, распространенном и осложненном течении ТБ органов дыхания, невозможности перорального приема.

Название препарата	Суточные дозы препаратов				Способ применения
	Вес (кг)
	40-54	55-70	более 70
Изониазид (H)	200 мг	300 мг	300 мг	400 мг	перорально или внутримышечно
Рифампицин (R)	300 мг	450 мг	600 мг	750 мг	перорально или внутривенно капельно
Пиразинамид (Z)	1000 мг	1500 мг	2000 мг	2000 мг	Перорально
Этамбутол (E)	600 мг	800 мг	1200 мг	1600 мг	перорально или внутривенно капельно
Стрептомицин (S)	500 мг	750 мг	1000 мг	1000 мг	Внутримышечно

Изониазид (H) +рифампицин (R) +этамбутол (E).

Весовой диапазон (кг)	Интенсивная фаза		Поддерживающая фаза
	2-5 месяцев в зависимости от эффективности и категории лечения		4-5 месяцев в зависимости от категории лечения
	Ежедневно	Ежедневно	Ежедневно	Три раза в неделю
Количество таблеток при назначении КПФД
30-37	2	2	2	2
38-54	3	3	3	3
55-70	4	4	4	4
71 и более	5	5	5	5

— при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмаферез.

— медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

— с целью улучшения отделения контрастного вещества после бронхографии, ликвидации обтурационного ателектаза.

— клапанная бронхоблокация дренирующего бронха при бронхоплевральных свищах, рецидивирующем кровохаркании, легочном кровотечении, отсутствии конверсии мокроты и рентгенологической динамики в легком (сохранение или увеличении полости деструкции) [22].

— после клапанной бронхоблокации [22]

— лечебная и дыхательная гимнастика;

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет.

Хирургическое вмешательство:

Показания для экстренных операций:
— профузное лѐгочное кровотечение;
— напряжѐнный пневмоторакс.
— эмпиема плевры (с бронхиальным свищем или без него, пострезекционные).

Показания для неотложных операций:
— неуклонное прогрессирование ТБ, несмотря на адекватную противотуберкулѐзную химиотерапию;
— повторное кровохарканье, которое не может быть остановлено другими методами лечения.

— все клинические формы туберкулеза и осложнения после операции по поводу туберкулеза в период интенсивной фазы.

Противопоказания к операции [16]:
— тотальное деструктивное поражение обоих легких;
— нарушение функции легких: FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду) менее 1,5 литра и 2 литра;
— легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;
— ИМТ до 40-50% от нормального веса;
— тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
— активный ТБ бронхов;
— острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

Основные клинические формы туберкулеза, подлежащие оперативному лечению (показания)20:

Туберкулома легкого:
— выявленные впервые или являющиеся исходами инфильтративного туберкулеза:
— туберкулома крупных размеров (более 2 см в диаметре) независимо от наличия распада и бацилловыделения; туберкуломы малых размеров (менее 2 см в диаметре) с наличием распада и бацилловыделением).

Кавернозный туберкулез:
— изолированные, тонкостенные каверны в одном или двух сегментах одного легкого, с бактериовыделением или без него, при отсутствии рентгенологической динамики обратного развития.

Первичный туберкулезный комплекс:
— формирование туберкуломы или каверны на месте легочного компонента, ателектаза сегмента или доли, туморозного бронхоаденита.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов:
— нарушение бронхиальной проходимости;
— наличие крупных паратрахеальных, трахеобронхиальных лимфоузлов;
— бронхонодулярный свищ, не поддающийся местной и общей химиотерапии).

Фиброзно-кавернозный туберкулез:
— одиночная каверна или несколько каверн (поликаверноз) с толстой фиброзной стенкой (капсулой), занимающие пределы одной – двух долей с возможными плотными очагами вокруг, с бацилловыделением или без него;
— одиночная крупная каверна с толстой фиброзной стенкой (капсулой) или поликаверноз одного легкого, с очагами бронхогенного обсеменения в пределах этого легкого, независимо от бацилловыделения.

Цирротический туберкулез:
— при наличии деструкции;
— с рецидивирующим кровохарканьем, бактериовыделением.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Туберкулома легких.
Виды оперативных вмешательств:
— резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
— лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40).

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Кавернозный туберкулез легких.
Виды оперативных вмешательств:
— резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
— лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40).

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Первичный туберкулезный комплекс.
Виды оперативных вмешательств:
— резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30).

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Виды оперативных вмешательств:
— лимфонодулэктомия (нет в МКБ 9)

Фиброзно-кавернозный туберкулез.
Виды оперативных вмешательств:
— резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
— лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40);
— полная пневмонэктомия (МКБ 9-32.50);
— торакопластика (МКБ 9- 33.34);

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны;
— легочно-сердечная недостаточность.

Цирротический туберкулез легких.
Виды оперативных вмешательств:
— резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
— лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40);
— полная пневмонэктомия (МКБ 9-32.50).

Послеоперационные осложнения.
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

— турникетная перевязка долевого бронха, сосуда с паренхимой легкого (МКБ 9- 33.00);
— трансстернальная окклюзия главного бронха с перевязкой легочной артерии (МКБ 9- 33.00);

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Экссудативный плеврит.
Виды оперативных вмешательств:
— плевральные пункции (МКБ 9-34.91);
— дренирование плевральной полости (МКБ 9- 34.04);
— торакоскопическая плевральная биопсия (МКБ 9- 34.20).
— диагностическая торакотомия (МКБ 9- 34.02).

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— ятрогенный спонтанный пневмоторакс;
— нагноение послеоперационной раны.

Панцирный плеврит.
Виды оперативных вмешательств:
— плеврэктомия (МКБ 9- 34.59);
— декортикация легкого (МКБ 9- 34.51).

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— нагноение послеоперационной раны.

Казеома плевры.
Виды оперативных вмешательств:
— другие виды иссечения плевры (МКБ 9-34.59)

Комбинированные вмешательства:
— плеврэктомия (МКБ 9-34.59) в сочетании торакопластикой (МКБ 9-33.34);
— плеврэктомия (МКБ 9-34.59) в сочетании с резекцией сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
— торакопластика (МКБ 9-33.34) с ушиванием и пластикой бронхиального свища.

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

— в кабинете для обследования не допускается пребывание более одного пациента.

Источник