Что такое гемангиома у ребенка
Гемангиома у детей
Гемангиома у детей – доброкачественное сосудистое образование, возникающее вследствие эмбрионального нарушения развития кровеносных сосудов. Гемангиома у детей имеет вид красного, багрового или синюшного пятна с плоской или возвышающейся над кожей поверхностью; гемангиомы склонны к интенсивному росту и кровотечениям. Обследование при гемангиоме у детей включает консультацию детского дерматолога и хирурга, рентгенографию анатомической области, где расположена сосудистая опухоль, УЗИ, ангиографию, исследование состояния свертывающей системы крови. Гемангиома у детей может быть подвергнута лазерному или хирургическому удалению, лучевой терапии, электрокоагуляции, криотерапии, склеротерапии, гормональному лечению и др.
Общие сведения
Несмотря на доброкачественность, гемангиома у детей склонна к бурному прогрессирующему росту. Разрастаясь вширь и вглубь, гемангиома может прорастать и разрушать окружающие ткани; вызывать нарушение функций органов зрения, слуха, дыхания и др.; инфицироваться, изъязвляться и провоцировать кровотечение. Кроме этого, наличие гемангиомы у ребенка представляет значительный косметический дефект.
Причины гемангиомы у детей
Причины образования гемангиом у детей неизвестны, однако многочисленные наблюдения и обобщение данных позволили выдвинуть ряд предположений. Ввиду того, что гемангиомы возникают у детей грудного возраста, вероятно, предпосылкой для этого служит нарушение развития сосудов в эмбриональном периоде развития.
Классификация гемангиомы у детей
На основании морфологических признаков различают простую (капиллярную), кавернозную, комбинированную и смешанную гемангиому у детей.
Простая гемангиома происходит из капилляров; располагается на поверхности кожи; имеет четкие границы, плоскую, бугристо-узловую, бугристо-уплощенную поверхность; красный или багрово-синюшный цвет. Простая гемангиома у детей бледнеет при надавливании на пятно, а затем вновь восстанавливает свой цвет.
Пещеристая или кавернозная гемангиома у детей расположена подкожно в виде бугристого узлового образования. Она имеет мягко-эластическую консистенцию и состоит из полостей-каверн, заполненных кровью. Сверху пещеристая гемангиома покрыта неизмененной или синюшного оттенка кожей. При надавливании на узел, вследствие оттока крови, гемангиома бледнеет и спадается; при натуживании, кашле и плаче ребенка – напрягается и увеличивается в размерах (эректильный симптом, обусловленный притоком крови в кавернозные полости).
Комбинированная гемангиома у детей обладает признаками простой и кавернозной опухоли, имеет кожную и подкожную части. Клинические проявления зависят от преобладания капиллярного или пещеристого компонента.
Смешанная гемангиома у детей имеет сложное строение и содержит элементы сосудистой и других тканей (соединительной, нервной, лимфоидной). К гемангиомам смешанного типа относятся ангиофибромы, ангионевромы, гемлимфангиомы и др. Их цвет, консистенция и внешний вид зависят от входящих в состав сосудистой опухоли тканей.
Гемангиомы у детей могут иметь единичный или множественный характер; быть мелкими, крупными или обширными. В 95% случаев у детей диагностируется простая гемангиома. По течению патологического процесса различают гемангиомы с быстрым ростом, медленным ростом и отсутствием роста.
Симптомы гемангиомы у детей
В большинстве случаев гемангиома у ребенка обнаруживается сразу после рождения или в первые недели жизни; реже – в течение первых 2-3-х месяцев. Особенно интенсивный рост гемангиом у детей происходит в первом полугодии жизни; в дальнейшем, как правило, рост сосудистой опухоли замедляется.
Гемангиомы у детей (по мере убывания частоты) могут локализоваться в области волосистой части головы (особенно на затылке), лица (на веках, щеках, носу), полости рта, половых органов, верхней части туловища, рук и ног, внутренних органов и костей.
Внешне гемангиома у детей представляет собой плоское или возвышающееся над кожей бугристо-уплощенное, бугристо-узловатое или кавернозное образование. Размер пятна может варьировать от 1-2 мм до 10-15 и более см в диаметре: в последнем случае гемангиома занимает большую анатомическую область. Гемангиома у детей имеет различные формы и оттенки (от бледно-розового до бордово-синюшного). При гемангиомах кожи у детей четко выражена температурная асимметрия – сосудистое образование на ощупь горячее окружающих интактных тканей.
Рост гемангиомы происходит не только в ширину, но и вглубь, что может сопровождаться сдавлением тканей и нарушением функций соседних органов. Гемангиомы у детей легко подвергаются травматизации, обусловливая развитие кровотечения из опухоли, которое бывает сложно остановить. Другими осложнениями гемангиомы у детей служат изъязвление и инфицирование сосудистой опухоли.
Простые гемангиомы у детей могут подвергаться самопроизвольной регрессии. В процессе спонтанного исчезновения гемангимы выделяют 3 стадии: до конца 1-го года жизни, ранней инволюции (от 1 до 5 лет), поздней инволюции (до конца пубертатного периода). Регресс гемангиомы у детей начинается с появления в центре опухоли участков побледнения, которые постепенно распространяются от центра к периферии. По времени процесс спонтанного исчезновения гемангиомы у детей может занимать несколько лет.
Диагностика гемангиомы у детей
В обследовании детей с сосудистой опухолью принимают участие педиатр, детский хирург и детский дерматолог. В зависимости от топографии гемангиомы ребенку может потребоваться дополнительная консультация и обследование у детского офтальмолога, детского отоларинголога, детского гинеколога, детского уролога, детского стоматолога и других специалистов.
Приемы физикального обследования включают осмотр, пальпацию, аускультацию, определение площади гемангиомы у ребенка. Для выявления синдрома Казабаха-Мерритт, характеризующегося активным ростом гемангиомы, тромбоцитопенией и нарушением свертываемости крови, исследуются показали гемостаза (коагулограмма, количество тромбоцитов).
С целью оценки глубины распространения гемангиомы у детей, ее анатомо-топографических особенностей и структуры проводится УЗИ кожного новообразования с измерением скорости кровотока в паренхиме опухоли и периферических сосудах. Для выяснения особенностей кровоснабжения гемангиомы у детей, ангиоархитектоники и взаимоотношений с другими сосудами выполняется ангиография.
В случае необходимости определения заинтересованности окружающих тканей может выполняться рентгенография той или иной анатомической области (костей черепа, грудной клетки, орбит и т д.).
Лечение гемангиомы у детей
Раннему лечению (в первые недели и месяцы жизни) подлежат гемангиомы у детей, расположенные в области головы и шеи, в ротовой полости, аногенитальной области или имеющие тенденцию к агрессивному росту (увеличению площади в 2 раза за неделю), нерегрессирующие кавернозные гемангиомы, а также сосудистые образования, осложненные кровотечением, инфицированием, некрозом. Выжидательная тактика возможна при простых гемангиомах у детей, не представляющих серьезного косметического дефекта и опасности осложнений; при наличии признаков спонтанной регрессии сосудистой опухоли. При выборе способа лечения гемангиомы у детей руководствуются принципами достижения максимального онкологического, функционального и косметического результата.
Точечные и поверхностные гемангиомы у детей могут быть подвергнуты успешной электрокоагуляции, криодеструкции, лазерному удалению. Небольшие кавернозные и комбинированные гемангиомы хорошо поддаются склеротерапии. При глубоко расположенной сосудистой опухоли и невозможности ее удаления менее травматичными методами, прибегают к хирургическому иссечению гемангиомы у детей в пределах здоровых тканей. Возможно проведение эмболизации крупного сосуда, питающего гемангиому.
В отношении гемангиом, имеющих сложную анатомическую локализацию (например, в области глазницы или ретробульбарного пространства) или занимающих обширную площадь, применяется лучевое лечение (рентгенотерапия). При обширных гемангиомах кожных покровов у детей может назначаться гормональная кортикостероидная терапия. В трудных случаях (при глубоком расположении гемангиомы у детей, обширной площади поражения, сложном строении и труднодоступной локализации) возможно сочетание различных методов лечения: облучение сверхвысокочастотным магнитным полем плюс криодеструкция; гормональная терапия плюс хирургическое лечение или рентгенотерапия и т. д.
Прогноз при гемангиоме у детей
В 6,7% случаев гемангиомы у детей прогрессируют в течение первого года жизни, а затем подвергаются спонтанному обратному развитию в течение нескольких лет. Исходом обратного развития гемангиомы у детей может стать полное исчезновение с хорошим косметическим результатом, депигментация сосудистой опухоли, ее уплощение или рубцевание. Наилучший косметический эффект достигается при самопроизвольном исчезновении плоских гемангиом.
Решение о динамическом наблюдении или лечении гемангиомы у детей принимает детский хирург, поэтому во всех случаях необходимым является обращение за квалифицированной помощью. Ввиду того, что часто гемангиомы у детей склонны к бурному росту и различным осложнениям, в большинстве случаев избирается активная тактика. Возможности современной детской медицины позволяют выбрать оптимальный метод лечения гемангиомы у детей с тем, чтобы добиться оптимального функционального и эстетического результата.
Гемангиома у новорожденных – причины возникновения
Абсолютно все новоявленные родители пугаются, когда обнаруживают на теле новорожденного ребенка любое пятнышко или выпуклость, не являющиеся, по их представлениям, нормой. А поскольку кожу младенца мамы и папы осматривают часто, одновременно ухаживая и очищая ее, обнаружение младенческой гемангиомы – вопрос лишь недолгого времени. Затем начинаются переживания, подозрения и вопросы, чаще всего заканчивающиеся в кабинете детского терапевта. И это правильно – мало ли что с ребенком не так. Но, вопреки всем страхам, гемангиома хоть и выглядит не очень эстетично, опасным образованием не является. Что это и почему возникает? Ответы специалистов.
Что представляет собой младенческая гемангиома
Это опухолевидное образование качественного характера, которое образуют фрагменты кровеносных сосудов различной толщины. Природа происхождения такова: в процессе внутриутробного развития происходит нарушение формирования кровеносных сосудов. В результате, практически сразу после рождения ребенка, либо некоторое время (около месяца) спустя, на его тельце проступает гемангиома.
Кстати. Чаще всего данное образование проявляется на кожном покрове, в любой его точке. Но в 20% случаев опухоль может выбрать местом локализации внутренние органы, мышечную и даже костную ткань.
Выглядит новообразование следующим образом:
Важно! Ключевым моментом является то, что это, хоть и полноценная опухоль, но всегда доброкачественная. Стало быть, ничего предпринимать не нужно. Со временем, в большинстве случаев, гемангиома впоследствии рассасывается самостоятельно, без следа.
Разумеется, случаются исключения, отклонения и аномалии, поскольку организм каждого человека индивидуален, в том числе и новорожденного младенца. Самым важным для родителей при обнаружении новообразования является отсутствие паники и тщательное изучение вопроса, в чем им может помочь участковый детский педиатр и данный материал.
Как возникает опухоль
Статистически появляется гемангиома у десяти процентов детей грудного возраста. Процент не так уж мал, если вдуматься. Чаще всего образования, обнаруженные на коже младенца, расположены в таких точках, что опухоль не представляет опасности для жизненно важных органов и не наносит урон слизистым. Единственные проблемы, которые может доставить образование – эстетические. Но они-то как раз и являются самыми значительными. Согласитесь, красная грубая «клякса» посередине лба или на лице ребенка, напоминающая гипертрофированную бородавку или впадину, мало кого из родителей приведет в расслабленное состояние.
Кстати. Далеко не всякое образование, обнаруженное на коже у младенца, является гемангиомой. Поэтому правы те родители, которые при виде пятна начинают бить тревогу и отправляются к врачу.
Важно! Самый главный признак того, что перед вами не злокачественное образование, а «безобидная» доброкачественная гемангиома – в ее составе имеются элементы клеток эндотелия (внутренней поверхности кровеносных сосудов).
Разумеется, о «безобидности» речь идет лишь тогда, когда образование находится снаружи, не блокирует физиологические отверстия, не повреждает слизистые и не увеличивается в размерах.
Выделяют несколько видов гемангиом по их локализации и структуре.
Таблица. Виды гемангиом.
| Разновидность | Описание | |
|---|---|---|
| Образуется из расширившихся сосудов и полостей, наполненных венозной или артериальной кровью. Не проникает глубоко в кожу, располагается на поверхности. Имеет наиболее мягкую структуру из всех разновидностей. Поддается элементарной терапии. | ||
| Располагается во внутренних органах, кровоснабжение которых усилено. Это селезенка и печень, надпочечники, почки и мозг. Диагностируется с помощью УЗИ. Считается опасной, особенно если локализуется в печени, селезенке и мозге. Образование проходит бессимптомно, и это представляет наибольшую опасность. При травмах селезенки и печени разрывается, наполняя кровью брюшную полость или печеночную капсулу, что более чем в 80% может закончиться летальным исходом.
| В ее составе – комбинация простой капиллярной и кавернозной частей. И в этом наибольшая опасность. Образование может уходить вглубь кожи, при этом его часто принимают за капиллярное, в то время как скрытая кавернозная часть способна к разрывам и кровоизлияниям. |
| Это уже не совсем гемангиома, поскольку, вместе с сосудистым образованием, параллельно с ним, развивается опухоль других тканей – нервной, соединительной и так далее. | |
| Считается простейшим образованием, состоящим из кровеносных сосудов дермы. Не входит в нижние кожные слои, обычно имеет выпуклую форму. Это сплетенные между собой капиллярные сосуды, которые в очень редких случаях способны на кровоизлияние. Как правило, размер ее не более сантиметра, а цвет светлый, что указывает на ее инволюционное развитие. |
Механизм образования
Абсолютно точных причин того, что на теле младенца образуется данный вид опухоли, медициной не найдено. Гипотез больше, чем фактов, несмотря на то, что ведутся многолетние исследования младенческих гемангиом.
Врачи убеждены лишь в одном – причины не в генетике, поэтому наследственность в механизме образования исключается практически всеми специалистами.
Тем не менее, существуют аспекты, участие которых в образовании гемангиом предполагается с большой долей вероятности.
Если коротко охарактеризовать гипотезу механизма возникновения образования, она будет звучать так. На этапе вынашивания ребенка, когда формируется его сердечно-сосудистая система, клетки эндотелия, под влиянием каких-либо (точно не установленных) факторов отправляются «не по адресу». Вместо того чтобы образовать внутреннюю поверхность сосудов крови, они образуют опухоль.
Если вы хотите более подробно узнать, какие симптомы имеет гемангиома позвоночника, а также рассмотреть альтернативные методы лечения, вы можете прочитать статью об этом на нашем портале.
Что делать с гемангиомой
Конечно, можно понять родителей, когда у ребенка на самом видном месте неприглядное пятно, и каждый второй спрашивает, что это у вас «вскочило». Такая ситуация действует на нервы и заставляет тревожиться. Но, согласно медицинской статистике, гемангиомы имеют четко очерченные фазы существования, пройдя которые, в положенный срок, они должны исчезнуть.
Таблица. Фазы развития гемангиом.
| Фаза | Характеристика |
|---|---|
| Появление | Образование либо присутствует с рождения, либо проявляется в течение первых трех-четырех недель. Самый крайний срок появления – восемь недель. Если какая-то опухоль начала расти у малыша в более позднем возрасте – это не гемангиома. |
| Рост | До того как ребенку исполнится 12 месяцев, опухоль может находиться в фазе активного роста, то есть углубляться, увеличиваться, расплываться. Это нормально. |
| Остановка роста | Это следующая фаза, которая длится около четырех лет. Опухоль не видоизменяется. |
| Обратное развитие | Опухоль начинает уменьшаться, словно сжиматься. Происходит это в период между пятью и семью годами. |
| Исчезновение | Начиная с пяти лет и самое позднее до десяти, образование полностью исчезает. |
Когда необходимо удаление
Если фазы опухолевидное образование проходит нормально, родителям остается лишь наблюдать и фиксировать изменения, не прибегая к терапевтическому, а тем более хирургическому вмешательству.
Важно! Но наблюдение должно быть регулярным. Следует обращать внимание на скорость роста, изменения цвета, ареал распространения, фотографировать, и ежемесячно обсуждать результаты наблюдений с педиатром.
Проходит гемангиома у половины маленьких пациентов к пяти годам, у двадцати процентов – к семи, еще двадцать девять процентов избавляются от нее в девять-десять лет. И только один процент пациентов нуждается в хирургическом удалении опухолевидного образования.
Операция по удалению показана в следующих случаях.
Как удаляют гемангиомы
Избавляют ребенка от опухоли не всегда оперативными методами. Развитие современной медицины позволяет использовать системную гормонотерапию, лазер. Также убрать образование можно способом криодеструкции (воздействием жидкого азота). Чаще всего выполняется операция склерозирования, заполнение опухоли склерозирующей пеной для прекращения в ней кровообращения, после которой она исчезает.
Кстати. При использовании данных способов, в отличие от применения хирургических методов, не остается шрамов и рубцов, что может иметь значение, если гемангиома разместилась на лице.
Вросшие вглубь образования удаляют комбинацией метода криодеструкции с СВЧ гипертермией. Сначала на них воздействуют излучением, затем – жидким азотом.
Внутренние образования, обнаруженные с помощью УЗИ, удаляют методом гормональной терапии, как и слишком большие по площади пятна.
Для уничтожения маленьких образований применяется электрокоагуляция, во время которой свертывание и исчезновение опухоли происходит под воздействием тока.
Если вы хотите более подробно узнать, как лечить гемангиому у новорожденного, а также рассмотреть причины её появления, симптомы и альтернативные методы лечения, вы можете прочитать статью об этом на нашем портале.
Для подкожных и внутренних гемангиом может применяться лучевая терапия (после возраста шесть месяцев), но радиотерапию, в силу ее негативного влияния на организм, детям не проводят.
Хирургическое лечение, которое предусматривает иссечение гемангиомы при помощи скальпеля, показано лишь в случае ее слишком быстрого прогрессирования и при условии, что операция не нарушит работу органов и не приведет к появлению косметического дефекта.
Резюмируя все вышесказанное, можно сделать вывод, что при обнаружении у ребенка данного (или похожего по признакам на него) образования не стоит настраиваться на операцию и изобретать себе «страхи». Наблюдать и ждать – вот чему должны научиться родители ребенка с гемангиомой. Вероятнее всего, она пройдет сама, и ребенок, когда вырастет, даже не вспомнит о ней, ведь повторно гемангиомы не образуются никогда.
Видео – Гемангиома – школа доктора Комаровского
Что такое гемангиома у детей? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Подшивалова О. А., детского хирурга со стажем в 14 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Младенческая гемангиома — это доброкачественная опухоль, возникающая в первые месяцы жизни ребёнка. Она состоит из самостоятельно инволюционирующих клеток, которые формируют кровеносные сосуды. Для неё характерны определённые фазы развития — пролиферация (рост), стабилизация и инволюция (обратное развитие).
Хотя гемангиома проходит самостоятельно, в ряде случаев она может стать причиной артериального кровотечения и менее опасных осложнений, таких как косоглазие, язвы, разрушение хрящей в области век, носа, губ или ушных раковин. Иногда она может быть признаком других заболеваний, например синдромов PHACE или LUMBAR. А при расположении на видимом участке тела (например, на лице) гемангиома может значительно усложнить социализацию ребёнка в коллективе, что приведёт к психологическому дискомфорту, трудностям в общении со сверстниками и депрессии.
Именно поэтому не следует ждать, пока гемангиома пройдёт сама, а показать ребёнка специалисту. После осмотра врач подберёт оптимальный метод лечения, если оно необходимо, а при подозрении на сопутствующие заболевания назначит дополнительные методы исследования.
Наличие более 4-5 младенческих гемангиом на коже при отсутствии очагов в печени, селезёнки или других внутренних органах определяется как «доброкачественный неонатальный гемангиоматоз». Наличие таких очагов не только на коже, но и во внутренних органах (прежде всего в печени) определяется как «диффузный неонатальный гемангиоматоз».
К возможным провоцирующим факторам образования гемангиомы относят:
По статистике, дети с младенческими гемангиомами чаще рождаются у первородящих молодых мам (до 30 лет).
Симптомы гемангиомы у детей
Некоторая часть младенческих гемангиом у детей обнаруживается при рождении в виде единичных сосудистых образований кожи или подкожно-жировой клетчатки. Но большинство гемангиом возникают вскоре после рождения, в основном в первые недели жизни ребёнка, растут, но со временем постепенно инволюционируют.
Патогенез гемангиомы у детей
Младенческая гемангиома возникает на 6-10 неделе беременности, когда происходит нарушение закладки тканей (сосудов). Существует около 10 теорий развития младенческих гемангиом: фиссуральная, неврологическая, травматическая, эмбриональная, гипоксическая и пр. Среди современных теорий можно выделить теорию циркулирующих эндотелиальных клеток-предшественников, плацентарную теорию (нарушение плаценты во время беременности) и др. Однако в настоящее время нет ни одной общепризнанной, подтверждённой теории, которая могла бы достоверно объяснить появление младенческих гемангиом.
Патогенез младенческой гемангиомы изучен не до конца, проводится дальнейшее изучение данного процесса. Есть теория клеточного происхождения из собственных внутренних эндотелиальных клеток-предшественников (endothelialprogenitorcells — EPCs) или ангиобластов плаценты. Также считается, что имеет значение воздействие внутренних (ангио- и васкулогенез) и внешних факторов (тканевая гипоксия и нарушения тканевого развития).
После возникновения младенческая гемангиома претерпевает ряд изменений, которые можно разделить на несколько этапов:
Рост опухоли происходит за счёт быстрой клеточной пролиферации (разрастания) эндотелиальных клеток. Капиллярный эндотелий этих опухолей приобретает способность к неоангиогенезу (формированию новых кровеносных сосудов) в присутствии абиогенных факторов, которые секретируются клетками самой гемангиомы. К таким факторам относится фактор роста фибробластов (FGF-2, bFGF) и эндотелия сосудов (VEGF), коллагеназы IV типа, урокиназы и антигена пролиферации клеток.
Классификация и стадии развития гемангиомы у детей
По классификации Международного общества по изучению сосудистых аномалий (ISSVA) 2018 года заболевание относится к сосудистым опухолям. Оно делится на следующие виды:
Также младенческие гемангиомы разделяют п о объёму поражения кожи:
Гемангиоматоз бывает двух видов:
До настоящего времени по отношению к заболеванию используются устаревшие термины, такие как «кавернозная», «капиллярная», «утёсовидная» гемангиома, «клубничное врождённое пятно» и другие. Использование этих неверных терминов усложняет процесс диагностики и вносит определённую путаницу в общение между специалистами. Например, под термином «капиллярная гемангиома» может скрываться как младенческая гемангиома, так и капошиформная гемэндотелиома.
Гемангиома может быть одним из симптомов различных синдромов:
PHACE(s) — это синдром, при котором наличие сегментарной младенческой гемангиомы в области иннервации тройничного нерва сочетается с одной или более аномалиями: патологией задней черепной ямки, артериальной цереброваскулярной патологией, пороком сердца или магистральных сосудов, сердечной недостаточностью, глазными или эндокринными патологиями, расщелиной грудины или грыжей белой линии живота.
Осложнения гемангиомы у детей
Кровотечение из гемангиомы является вторым по частоте осложнением, которое возникает вследствие травмирования или на фоне появления раневого дефекта (изъязвления). Оно может быть обильным и трудно останавливаемым. В некоторых случаях не помогает даже гемостатическая губка.
Если опухоли располагаются в зонах сложной анатомической локализации, то при быстром росте они могут нарушить работу близлежащего органа:
У детей с обширными младенческими гемангиомами и большим артериовенозным шунтированием (сбросом) может возникнуть застойная сердечная недостаточность. При обширных младенческих гемангиомах, расположенных в области лица, может возникнуть гипотиреоидизм (недостаточная функция щитовидной железы, сопровождающаяся снижением выработки гормонов).
Диагностика гемангиомы у детей
Для постановки диагноза «младенческая гемангиома» достаточно проведения специалистом грамотного осмотра и ультразвукового исследования (УЗИ).
Также для подтверждения диагноза возможно выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ), иногда с внутривенным контрастированием. Но поскольку данный метод требует проведения наркоза, его также не следует использовать рутинно для диагностики младенческой гемангиомы.
Проведение компьютерной томографии (КТ) и ангиографии для диагностики младенческой гемангиомы является избыточным, поскольку КТ связано с высокой лучевой нагрузкой. Кроме того, для проведения КТ нужно выполнить внутривенное контрастирование. Маленьким детям КТ также проводится под наркозом.
Лечение гемангиомы у детей
В настоящее время есть различные способы лечения младенческих гемангиом. Многие из них уже утратили своё значение, другие успешно используются и в настоящее время. Основной вектор лечения — активное наблюдение или проведение того или иного вида терапии уже с момента установки диагноза.
При выборе тактики лечения следует руководствоваться несколькими факторами:
Оценочная шкала для определения показаний к системному медикаментозному лечению младенческих гемангиом бета-адреноблокаторами
Врач проводит осмотр пациента, оценивает указанные критерии и суммирует баллы. При наборе от 9 до 14 баллов показано системное медикаментозное лечение, а при наборе от 4 до 8 баллов медикаментозная терапия не требуется.
Во время оценки расположения гемангиомы необходимо учитывать не только косметический дефект, но и риск появления различных осложнений. К таким «критическим зонам» относятся область ушей, носа, губ и век (орбиты глаза). Например, при разрушении хряща уха возникнет стойкая деформация ушной раковины, для коррекции которой потребуется пластическая операция. При расположении младенческих гемангиом в области промежности и ягодиц часто появляются изъязвления, которые трудно заживают, поэтому такая локализация также является критической.
Большой размер опухоли указывает на активный процесс пролиферации, что сопровождается риском дальнейшего роста гемангиомы и высокой вероятностью появления различных осложнений.
В тактике лечения младенческой гемангиомы также необходимо учитывать наличие глубокого (подкожного) компонента опухоли. Он не поддаётся местному лечению и воздействию лазера, что приводит к прогрессии опухоли в глубоких слоях подкожно-жирового слоя. Поэтому в данном случае рекомендуется прибегать к медикаментозной терапии.
Чем больше количество гемангиом на коже, тем сложнее проводить местную терапию. Наличие более пяти сосудистых опухолей существенно повышает риск появления гемангиомы во внутренних органах (диффузного неонатального гемангиоматоза).
Все методы лечения младенческих гемангиом условно можно разделить на две категории:
Консервативное (неинвазивное) лечение
Данное лечение широко практиковалось до появления бета-адреноблокаторов. Сейчас к данному методу также можно прибегать, но необходимо учитывать: чем младше ребенок, тем выше риск роста опухоли. Выжидательная тактика требует частых и систематических контрольных осмотров для определения возможного роста гемангиомы.
Медикаментозное лечение
Бета-адреноблокаторы. В 2008 году французский дерматолог Лате-Лабрез (C. Leaute-Labreze) открыла действие пропранолола на младенческие гемангиомы. С этого периода начался «золотой век» бета-адреноблокаторов в терапии младенческих гемангиом. Учитывая низкий риск побочных эффектов и высокую эффективность лечения, они стали «первой линией» лечения данной болезни.
До настоящего времени неизвестен точный механизм действия бета-адреноблокаторов. Предположительно, он включает сужение сосудов, подавление VEGF-A (фактора роста эндотелия сосудов), стимуляцию апоптоза (естественного «разбора» патологических тканей). Исследования выявили наличие β2-адренергических рецепторов и VEGF-A в капиллярах разрастающейся младенческой гемангиомы, которые уменьшаются при подавлении β2-адренергических рецепторов.
Сравнение фармакологической активности препаратов Пропранолол и Атенолол.
Стероидные гормоны — о дин из самых старых способов медикаментозного лечения младенческих гемангиом. Данный метод используется с 1960 года по настоящее время и является «второй линией» терапии. До 2008 года он был основным способом лечения гемангиом, особенно при активном росте опухоли.
Механизм влияния глюкокортикостероидов на младенческую гемангиому до сих пор до конца не ясен. Однако известно, что стероидные гормоны оказывают влияние на адипогенез, угнетают образование новых сосудов и снижают выработку проангиогенных белков (VEGF-A и пр.).
Стероидные гормоны в таблетках можно применять в виде системного медикаментозного лечения. У читывая высокий риск побочных эффектов глюкокортикостероидов и появление бета-адреноблокаторов, данный метод стал применяться гораздо реже. Основные показания к его назначению — осложнённые гемангиомы и невосприимчивость образования к лечению бета-адреноблокаторами. Средний курс лечения — от 4 до 12 недель (максимальная доза). Иногда терапия стероидными гормонами может продолжаться до 9-12 месяцев жизни ребёнка.
Цитостатики (Цитоксан, Винбластин и Авастин), как утверждают зарубежные авторы, способствуют прекращению деления опухолевых клеток в метафазе. Однако в России этот метод не нашёл применения, так как Цитоксан действует на рост чувствительных, быстро пролиферирующих клеток, тем самым угнетая эритроцитарный росток крови и развитие яйцеклетки. Также существует мнение, что после применения Цитоксана возникает риск развития вторичной злокачественной опухоли — ангиосаркомы.
Винкристин — это цитостатический препарат, алкалоид растения розовый барвинок (Vincarosea). Он вызывает апоптоз (регулируемый процесс клеточной гибели) эндотелиальных клеток, уменьшает выработку их факторов роста. Как правило, лечение Винкристином проводится при сосудистой патологии, которая не является истинной младенческой гемангиомой, а сопряжена с капошиформной гемэндотелиомой или пучковой ангиомой с синдромом Казабаха — Мерритта. Лекарство вводится еженедельно через центральный катетер.
Данный метод лечения может быть полезен при отсутствии эффекта терапии стероидными гормонами. Его назначение проводится при непосредственном участии онкологов. К побочным действиям препарата относятся раздражение кожи и появление сыпи, нейротоксичность, запоры, параличи черепных нервов, боль в костях, алопеция, мышечная слабость. Как правило, побочные эффекты кратковременны.
Интерфероны (Интерферон-альфа-2а, Интерферон-альфа-2b и Имиквимод — 5% мазь Алдара) стимулируют секрецию интерферонов, которые подавляют факторы роста эндотелия и фибробластов, а также способствуют некрозу опухоли. Они применяются при неэффективности стероидной терапии. Действие этих препаратов заметно только после четырёх месяцев применения.
Поскольку интерфероны вызывают массу осложнений (анемию, нейтропению, гипотиреоидизм, лихорадку, нейроплегию), их применение при лечении детей младшего возраста не оправданно.
Лазерная коррекция
Для лечения сосудистой патологии используются лазеры с длиной волны 532 и 585 нм, реже 1064 нм. Данные лазеры не повреждают кожный покров, поэтому относится к консервативному лечению.
Работа лазеров основана на теории селективного фототермолиза, которая была описана в 1980 году. Лазерное излучение имеет постоянную длину волны, но поглощается тканями по-разному. Это объясняется наличием в коже хромофоров (воды, меланина и гемоглобина). Результатом такого поглощения энергии является нагревание ткани. Например, длина волны 532 и 585 нм лучше всего поглощается оксигемоглобином, за счёт чего происходит изолированное нагревание сосуда, приводящее к повреждению его эндотелия без вреда для окружающих тканей. В результате происходит закрытие сосуда.
После лазерной обработки не остаются шрамы и рубцы.
Оперативное (инвазивное) лечение
Склерозирование гемангиомы
Криодеструкция (удаление жидким азотом)
Разрушить очаг опухоли можно благодаря жидкому азоту температурой −195,6 °C. Он представляет собой жидкость без цвета и запаха, которая стерильна, нетоксична, инертна по отношению к биологическим тканям и не воспламенима. Во время прижигания гемангиомы жидким азотом чётко отграничивается очаг опухоли, который к 21-30 дню после криовоздействия замещается органотипическим регенератом.
Хирургический метод лечения
Хирургическому удалению подлежат не все гемангиомы: его следует использовать только при наличии жизнеугрожающих состояний, например, при кровотечении или при перекрытии дыхательных путей, но чаще всего к нему прибегают на завершающей стадии инволюции, когда кровотока в гемангиоме уже почти нет — чаще всего в 4-5 лет.
Устаревшие методы лечения
Лучевая терапия (БФРТ)
Суть данного метода заключается в облучении участка кожи рентгеновскими лучами с небольшого расстояния. Такое излучение поглощается преимущественно в поверхностных тканях и эффективно только при младенческих гемангиомах, расположенных исключительно на поверхности кожи.
Прогноз. Профилактика
Детям с младенческими гемангиомами медотвод от проведения вакцинации не даётся. Такие пациенты должны получать прививки согласно национальному календарю. До настоящего времени нет доказательств влияния вакцины на рост гемангиомы.