Что такое гемодинамические кровезаменители
Что такое гемодинамические кровезаменители
размещенная Информация предназначена исключительно для специалистов в сфере здравоохранения
представляет: Справочник для врачей
«КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ»
Б.А. Барышев 
СОДЕРЖАНИЕ
Глава II. Гемодинамические кровезаменители
Глава III. Дезинтоксикационные кровезаменители
Глава IV. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния
Глава V. Препараты для парентерального питания
Глава VI. Кровезаменители с функцией переноса кислорода
Глава VII. Инфузионные антигипоксанты
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
Отзывы о справочнике для врачей » Кровезаменители»
Автору удалось показать зависимость свойств кровезаменителей от их состава, что позволяет конкретизировать показания к их применению. Каждый из 59 кровезаменителей разбирается по схеме, удобной как для практического врача, так и для студента, интерна, субординатора: показания, противопоказания, побочные действия, взаимодействие с другими лекарственными препаратами, дозы и методы введения.
Работу следует рекомендовать к изданию не только в виде справочника для практического врача, но и в виде методического пособия для студентов, интернов и субординаторов СПбГМУ, что, безусловно, позволит читателю целенаправленно воздействовать кровезаменителями на патогенетические механизмы экстренных и критических состояний.
Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, директор НИИ акушерства и гинекологии РАМН им. Д.О. Отто, академик РАМН, заслуженный деятель науки России, профессор, доктор медицинских наук Э.К. Айламазян
Справочник освещает современные группы кровезаменителей по механизму их действия: гемодинамические, дезинтоксикационные, регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния, препараты для парентерального питания, газотранспортные и инфузионные антигипоксанты.
Все разделы начинаются с рассмотрения свойств группы кровезаменителей в зависимости от их состава. Каждый из кровезаменителей разбирается по схеме, удобной для практического врача: состав, фармакологические свойства, показания, противопоказания, побочные действия, взаимодействие с другими лекарственными препаратами, дозы и методы введения. Таблицы и предметный указатель позволяют быстро ориентироваться в массиве информации. Список литературы содержит 31 источник. Справочник рекомендуется к изданию.
Заведующий кафедрой госпитальной хирургии N1 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, профессор А.М. Игнашов
Глава I.
КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Предложено несколько классификаций кровезаменителей: А.Н. Филатов (1943); А.Н. Филатов, И.Р. Петров, Л.Г. Богомолова (1958); А.А. Багдасаров, П.С. Васильев, Д.М. Гроздов (1969); А.Н. Филатов, Ф.В. Баллюзек (1972).
Наибольшее практическое значение имеет классификация кровезаменителей по механизму лечебного действия, предложенная А.А. Багдасаровым, П.С. Васильевым, Д.М. Гроздовым и дополненная O.K. Гавриловым (1973):
VII. Кровезаменители комплексного действия
Стратегия заместительной терапии острой кровопотери. Часть I
Основные принципы коррекции постгеморрагических нарушений гомеостаза.
Заместительной терапии острой кровопотери, возможностях и различных методиках ее коррекции посвящено огромное число работ во всех областях клинической медицины. Само по себе это свидетельствует как о крайней актуальности проблемы, так и об отсутствии единого мнения о путях её решения. То, что совсем недавно принималось за аксиому, на современном этапе развития медицины стало не только ставиться под сомнение, но и порой полностью отвергаться. К примеру, концепция замещения по принципу «капля за каплю» и переливание цельной крови сегодня полностью оставлены. И это притом, что в литературе прошлых лет приводятся десятки и сотни примеров о почти фантастических по своей целебной силе эффектах переливания цельной крови и массивных гемотрансфузий. Эволюция биотехнологий и достижения фарминдустрии сегодня позволяют всё чаще говорить об ограничении трансфузии компонентов крови, порой даже в случаях массивной кровопотери. Однако, возможности использования последних достижений гемотрансфузиологии, к сожалению, ограничены в стационарах неотложной хирургии, хотя именно в них сосредотачивается основная масса пациентов с кровотечениями различной этиологии.
Гипоксия при кровотечении носит как циркуляторный, так и гемический (анемический) характер. Именно двойственность патогенеза нарушений кислородного режима организма при кровотечении обуславливает как тяжелые патофизиологические сдвиги, так и сложность их патогенетической коррекции. Циркуляторная гипоксия, связанная с падением сердечного выброса приводит к снижению величины рО2 в клетках, включению анаэробного пути метаболизма и развитию ацидоза. Особый практический интерес представляет наблюдающаяся с течением времени трансформация нарушений кислородного режима в постгеморрагическом периоде. Так, выходящая на первый план в период продолжающегося кровотечения циркуляторная гипоксия после остановки кровотечения и компенсации макроциркуляции постепенно сменяется на гемическую гипоксию в результате аутогемодилюции, либо вследствие интенсивной инфузионной терапии. В последние годы особое значение уделяется так называемой постинфузионной гемической гипоксии, определена её роль в нарушениях кислородного режима организма и тяжелые патофизиологические последствия. Оптимальным уровнем гемодилюции на фоне введения инфузионных сред большинством автором признается уровень гематокрита не ниже 30%. Именно при этом уровне гемодилюции наблюдается выраженное улучшение реологических свойств крови, и, что самое главное, происходит повышение сердечного выброса без увеличения силы сердечных сокращений и потребности миокарда в кислороде, а лишь за счет улучшения реологических свойств и снижения общего периферического сосудистого сопротивления. Однако, принятая концепция лечения острой кровопотери по принципу «сначала восполняется объем циркулирующей крови, а затем ее качество» порой приводит к выраженной постинфузионной гемодилюции (гематокрит
Эта статья.
. про отделения
Читайте также
Ограничения в связи с профилактикой распространения коронавирусной инфекции COVID-19
Госпитализация (круглосуточно)
8 (499) 394-67-57
Скорая помощь (круглосуточно)
8 (495) 620-84-04
8 (499) 390-80-84
КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ ЖИДКОСТИ
КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ ЖИДКОСТИ (син.: кровезаменители, плазмозаменители, кровезамещающие растворы, плазмозамещающие растворы, гемокорректоры) — средства, применяемые с лечебной целью в качестве заменителей или корректоров крови. К. ж. используют для трансфузионной терапии при различных патол, состояниях; вводят их внутривенно, внутриартериально, внутрикостно, иногда подкожно или через зонд в жел.-киш. тракт.
Кровь (см.) обладает чрезвычайно важным и многосторонним биол, и леч. действием и поэтому не может быть полностью заменена никакими другими леч. средствами. Термин «кровезаменители» возник в связи с тем, что разработанные препараты обладают весьма эффективным, сопоставимым с кровью терапевтическим действием.
Первоначально научные изыскания были направлены на получение и применение солевых р-ров различного состава — простых и комбинированных. В 1869 г. И. Р. Тарханов в России и Конгейм (A. Cohnheim) в Германии установили, что при кровопотере внутривенное введение изотонического р-ра хлорида натрия оказывает благоприятное гемодинамическое действие. Однако изотонический р-р хлорида натрия не обладает необходимым: набором электролитов для поддержания постоянства ионного состава плазмы. Для ликвидации этого недостатка были разработаны рецептуры сложных солевых р-ров, в состав которых введен ряд солей, имеющихся в плазме крови (р-ры Рингера, Рингера — Локка, Хартмана, лактасол и др.); эти р-ры получили название эквилибрированных, т. е. уравновешенных. Солевые р-ры применяют при циркуляторных нарушениях, сопровождающихся дефицитом внеклеточной жидкости (дегидратацией). При тяжелой кровопотере и шоке солевые р-ры мало эффективны, т. к. быстро покидают кровяное русло, поэтому рекомендуется использовать их в сочетании с кровью или плазмой после выведения больного из тяжелого состояния и улучшения гемодинамических показателей.
В период Великой Отечественной войны (1941 —1945) в клин, практике применяли солевые р-ры, к к-рым добавляли 10% цельной крови (жидкость Петрова) или 20% сыворотки крови — серотрансфузин ЦИПК.
Были предприняты попытки получать К. ж. из гетерогенного белка путем воздействия на сыворотку крови животных различными физ. и хим. факторами. Изготовлен ряд препаратов как за рубежом — сыворотка Эдвардса (1943), так и в Советском Союзе — леч. сыворотка Беленького (ЛСБ, 1945), препарат БК-8 (1955). Некоторые из этих препаратов оказывали положительный эффект при лечении шока и при белковой недостаточности. Однако создание таких препаратов из гетеробелка связано с большими трудностями. Обработка гетеробелка для снятия анафилактогенных свойств нередко влечет за собой изменение его мол. веса, что снижает гемодинамическое действие белка, а иногда приводит к замедлению свертывания крови. Часто обнаруживаемая остаточная анафилактогенность и нестандартность гетеробелковых р-ров послужили основанием для отказа от применения их в леч. практике.
Кратковременность терапевтического эффекта солевых кровезамещающих р-ров и трудность получения неанафилактогенного кровезаменителя на основе гетерогенного белка обусловили целесообразность разработки других кровезамещающих р-ров. С этой целью использовали целый ряд высокомолекулярных веществ (гуммиарабик, пектин, желатину, поливинилпирролидон, декстран и др.). К. ж., содержащие гуммиарабик и пектин, хотя и оказывали положительный эффект при лечении шока (см.) и острой кровопотери (см.), но в связи с кумулятивными свойствами не получили распространения. Большое значение для развития трансфузиологии имеет создание синтетических кровезаменителей на основе полимеров декстрана и поливинилпирролидона.
Клин, трансфузиология (см.) располагает значительным набором инфузионных сред, обладающих различной физиол, направленностью. Очень важна характеристика основных леч. свойств каждого кровезамещающего р-ра. Существует много классификаций К. ж., в основе которых лежат источники получения, физ.-хим. свойства препаратов, механизм их действия и т. п.
Ранее было принято делить кровезаменители на две группы в зависимости от их состава и физ.-хим. характеристики р-ра: кристаллоидно-солевые; коллоидно-белковые и синтетические. А. Н. Филатов и И. Р. Петров (1958) выделили три группы К. ж.: солевые — кристаллоидные р-ры; р-ры с составными частями человеческой крови; р-ры с коллоидами, чуждыми организму (р-ры из обработанного гетерогенного белка и синтетических коллоидов). А. Н. Филатов и Ф. В. Баллюзек (1972) внесли некоторые дополнения в эту классификацию, но принцип разделения кровезаменителей на кристаллоиды и коллоиды остался.
В Центральном научно-исследовательском ин-те гематологии и переливания крови А. А. Багдасаров, П. С. Васильев, Д. М. Гроздов (1958) предложили классификацию кровезаменителей по функциональному принципу. Согласно этой классификации кровезаменители были разделены на три группы: гемодинамические; дезинтоксикационные; препараты для парентерального питания.
Наиболее частыми показаниями к переливанию крови (см.) является кровопотеря и шок различного происхождения, интоксикация организма и нарушение белкового обмена, кислотно-щелочного, электролитного и водного баланса, В связи с этим был разработан ряд препаратов, способных выполнять важнейшие функции крови.
О. К. Гаврилов (1976) предложил рассматривать кровезаменители и как гемокорректоры, т. к. они осуществляют коррекцию состава крови при различных патол, состояниях. При этом леч. свойства К. ж. направленного действия не только не уступают по свойствам плазме крови, но часто являются более эффективными.
В ряде стран большой интерес проявляется к кровезаменителям-гемокорректорам, моделирующим дыхательные функции крови,— переносчикам газов крови.
Кроме кровезаменителей направленного действия, разрабатываются р-ры, сочетающие различные леч. свойства крови,— комплексные полифункциональные кровезаменители.
Применяемые кровезаменители целесообразно делить па шесть групп (табл. 1): 1) гемодинамические (противошоковые) — для лечения шока различного происхождения и нормализации нарушений гемодинамики, в т. ч. микроциркуляции, для гемодилюции (см. Противошоковые жидкости); 2) дезинтоксикационные — для лечения интоксикаций различной этиологии; 3) препараты для парентерального питания (см. Парентеральное питание); 4) регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия — различные солевые р-ры и осмодиуретические вещества, которые также осуществляют коррекцию состава крови; 5) кровезаменители с функцией переноса кислорода; 6) полифункциональные кровезаменители комплексного действия.
Классификация кровезаменителей по функц. признаку позволяет клиницистам в каждом конкретном случае сделать направленный выбор р-ров и тем самым получить более высокий леч. эффект.
Наряду с использованием отдельных кровезаменителей направленного действия в ряде случаев рекомендуется их комплексное применение (перфузионные коктейли).
Большинство К. ж. выпускается промышленностью, что расширяет возможности их использования леч.; учреждениями.
Требования к К. ж. следует разделять на общие — для всех групп и частные — для данной группы. Общие требования: К. ж. должны полностью выводиться из организма, не повреждая тканей и не нарушая функции органов, или метаболизироваться ферментными системами; их физ.-хим. свойства должны быть постоянны; препараты не должны вызывать сенсибилизацию организма при повторных введениях; они должны быть нетоксичными, апирогенными, стерильными; должны обладать способностью сохраняться в течение длительного времени без изменения своих свойств.
Требования к отдельным группам К. ж. различны. Так, напр., противошоковые кровезаменители должны обладать определенным мол. весом (массой) для обеспечения достаточно длительной циркуляции в кровеносной системе.
Содержание
Кровезаменяющие растворы дезинтоксикационного действия
Кровезаменяющие растворы дезинтоксикационного действия должны иметь достаточно низкий мол. вес полимера, чтобы он быстро выводился из организма, способствуя удалению токсических продуктов. Основное требование к кровезамещающим р-рам, предназначенным для парентерального питания,— активное включение в обмен веществ и восстановление белкового и энергетического баланса организма.
К нек-рым препаратам основными требованиями являются способность нормализовать водно-солевое и кислотно-щелочное равновесие крови; транспортировать кислород; обладать полифункциональным действием.
Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия
Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия должны длительное время удерживаться в кровяном русле, восстанавливать кровяное давление, выполнять роль плазменных белков по поддержанию коллоидно-осмотического давления и затем постепенно выводиться из организма. Для получения противошоковых К. ж. используют декстран (см.) и желатину (см.).
Декстран — полимер глюкозы; его получают путем биол, синтеза, используя культуру Leuconostoc mesenteroides на среде, содержащей сахарозу. При этом образуется так наз. нативный декстран с мол. весом в сотни миллионов. Для уменьшения мол. веса и выделения фракции с определенными свойствами нативный декстран подвергают кислотному гидролизу и фракционированию.
Механизм расщепления декстрана в организме был выяснен благодаря работам Е. Л. Розенфельд (1955— 1956), А. С. Саенко (1963—1964), Аммона (R. Ammon, 1963), обнаруживших в органах животных и человека фермент, расщепляющий декстран.
Впервые кровезаменитель на основе декстрана (макродекс) был предложен в Швеции в 1943 г. Грёнваллем и Ингельманном (A. Gronwall, В. Ingelmann). Клин, испытания препарата показали его высокое леч. действие.
В Советском Союзе из противошоковых кровезаменителей широко применяется препарат среднемолекулярного декстрана с мол. весом 60 ООО (+10 000) — полиглюкин, разработанный Г. Я. Розенбергом, Т. В. Полушиной и др. (1954). Экспериментальные исследования, проведенные Н. А. Федоровым и В. Б. Козинером (1956, 1974), показали, что струйное вливание полиглюкина смертельно обескровленным собакам быстро и стойко восстанавливает АД и дыхание. Эффективность гемодинамического действия полиглюкина обусловлена его высоким коллоидно-осмотическим свойством и способностью длительно циркулировать в кровяном русле. Клин, исследования позволили дать высокую оценку полиглюкину, применяемому при острых циркуляторных нарушениях. Основными показаниями к применению препарата являются травматический, операционный и ожоговый шок, острая кровопотеря.
Отечественный препарат низкомолекулярного декстрана (средний мол. вес ок. 40 000) — реополиглюкин, разработанный Т. В. Полушиной, Г. Я. Розенбергом и К. И. Стручковой (1967), является аналогом шведского препарата реомакродекс. Препарат применяют при нарушении капиллярного кровотока, для профилактики операционного и лечения травматического и ожогового шока; при нарушении артериального и венозного кровообращения, для профилактики и лечения тромбозов и тромбофлебитов, эндартериитов, болезни Рейно; при операциях на сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (его добавляют к перфузионной жидкости); в сосудистой и пластической хирургии; для дезинтоксикации при ожогах, перитоните, панкреатите и пр. Препараты низкомолекулярного декстрана поддерживают объем циркулирующей крови более кратковременно, чем препараты среднемолекулярного декстрана, что связано с быстрым исчезновением полимера из кровяного русла. Так, через 6 час. после инфузии содержание препарата в крови уменьшается примерно в 2 раза; за этот период с мочой выводится 60% препарата, а через 24 часа — 70-80%.
Другие противошоковые кровезаменители по своему действию уступают полиглюкину. Положительную оценку получили препараты желатины, сохраняющиеся в жидком состоянии при комнатной температуре: плазмажель (Франция), геможель (ФРГ) и отечественный препарат желатиноль (средний мол. вес 20 000), разработанный Л. Г. Богомоловой и Т. В. Знаменской (1962). Желатиноль применяют при лечении геморрагического, операционного и травматического шока I—II степени, при подготовке больных к операции, с целью дезинтоксикации при ожогах, для заполнения аппарата искусственного кровообращения при гемодилюционных перфузиях. Препарат вводят внутривенно или внутриартериально. Доза зависит от состояния больного, одновременно может быть введено от 250 до 2000 мл. В более тяжелых случаях его применение сочетают с трансфузиями крови.
Препарат выпускают во флаконах по 250 и 500 мл, хранят при температуре не выше 22°.
Кровезаменители дезинтоксикационного действия, применяемые для дезинтоксикации организма, должны связывать и возможно быстро выводить токсические вещества. Для получения дезинтоксикационных кровезаменителей используют полимеры, способные соединяться с различными веществами. К ним относят поливинилпирролидон (см.) и поливиниловый спирт.
Поливинилпирролидон (ПВП) связывает и способствует выведению из организма различных красителей (конго красного, эозина, метиленового синего и др.), даже таких, которые самостоятельно не выводятся, а также змеиного яда, токсинов возбудителей дифтерии, дизентерии, столбняка и др. С уменьшением мол. веса скорость выведения ПВП вместе со связанными токсическими соединениями увеличивается. На этом свойстве основано его успешное использование для дезинтоксикации при инфекциях, ожогах, гнойносептических процессах и т. п. Т. к. ПВП не расщепляется ферментными системами организма, кровезаменители на его основе не содержат высокомолекулярных фракций, которые задерживаются почечным фильтром и откладываются в тканях. Препараты на его основе имеют средний мол. вес 12 600 ± 2700. Они нашли широкое применение при токсических формах острых жел.-киш. заболеваний (дизентерия, диспепсия, сальмонеллезы и т. п.), особенно у детей; при ожоговой и острой лучевой болезни в фазе интоксикации; при гемолитической болезни новорожденных; при перитонитах и непроходимости кишечника как средства временного облегчения состояния больного перед операцией и как средства дезинтоксикации в послеоперационном периоде; при острой почечной недостаточности; при отеках, вызванных хрон, заболеваниями почек или токсикозом беременных; при тиреотоксикозах; при сепсисе; при различных заболеваниях печени (гепатиты, гепатохолангиты, острые и подострые дистрофии печени, печеночная кома).
Широко применяют отечественный препарат низкомолекулярного поливинилпирролидона — гемодез. Аналогичные препараты под названием перистон-н, неокомпенсан и др. выпускают за рубежом.
Механизм действия гемодеза основан на его способности связывать токсины или продукты распада в виде комплексных соединений, которые быстро выводятся из организма.
Леч. эффективность гемодеза обусловлена также улучшением микроциркуляции, ликвидацией стаза эритроцитов в капиллярах и прекапиллярной сети, что ведет к улучшению почечного кровотока и резкому увеличению диуреза. Дезинтоксикационные свойства препарата при интоксикациях различного происхождения значительно выше, чем донорской плазмы.
Гемодез, как и другие препараты на основе ПВП, вводят внутривенно капельно со скоростью 40—80 капель в 1 мин. Доза зависит от возраста больного и степени интоксикации: для детей грудного возраста — 5—10 мл на 1 кг веса, максимальная доза —70 мл, для детей от 2 до 5 лет —100 мл, от 5 до 10 лет — 150 мл, от 10 до 15 лет — 200 мл] для взрослых максимальная доза — 400 мл.
Основное количество гемодеза выводится в течение первых 3—12 час., практически полностью — в течение суток.
Препарат противопоказан при выраженной сердечно-легочной недостаточности, при тяжелых аллергиях и кровоизлиянии в мозг. Выпускают препарат во флаконах емкостью 100, 200, 400 мл. Хранят при температуре от 0 до 20°.
К этой же группе кровезаменителей относят р-р низкомолекулярного поливинилового спирта — полидез с мол. весом 10 000 +- 2000, разработанный 3. А. Чаплыгиной, Л. Г. Михайловой, Н. В. Шостаковым (1968).
Препарат применяют при лечении интоксикаций различного происхождения у хирургических и инфекционных больных, при септических состояниях в акушерско-гинекол, практике. После введения содержание препарата в кровяном русле уменьшается на 23% через 3 час.; через 24 часа остается 25—40% от введенного количества; следы полимера обнаруживают в течение 5 суток. С мочой выводится 60—75% полидеза в течение 24 час. С использованием гистохим, методов полимер был обнаружен в органах и тканях в течение 3—7 сут. после введения. Хранение при температуре не ниже 10°. Замерзание препарата не допускается.
Кровезаменители для парентерального питания
Проблема парентерального питания — проблема поддержания в организме метаболических процессов путем непосредственного введения в кровь продуктов конечного энтерального расщепления питательных веществ. Этим путем должны быть обеспечены процессы биосинтеза белковых структур со всей своей спецификой. Парентеральное питание приобретает все большее значение.
Показаниями для применения препаратов парентерального белкового питания являются все заболевания, сопровождающиеся гипопротеинемией различного происхождения, когда больные не могут принимать пищу перорально, а также при подготовке к операции ослабленных больных, в послеоперационном периоде для нормализации азотистого обмена, особенно после хирургических вмешательств на пищеводе, жел.-киш. тракте и при челюстно-лицевых операциях, обширных ожогах.
В Советском Союзе применяют в леч. практике три типа белковых гидролизатов: гидролизат казеина, разработанный П. С. Васильевым, H. А. Федоровым, Н. С. Александровской, В. В. Суздалевой и др. (1954); гидролизаты из белков крови крупного рогатого скота: гидролизин, разработанный И. Р. Петровым, Л. Г. Богомоловой и 3. А. Чаплыгиной (1954), и аминопептид (см.), разработанный П. Е. Калмыковым и Т. И. Голубевым (1956). Первые два препарата получают путем кислотного гидролиза, третий — с помощью ферментативного гидролиза (см. Гидролизаты).
Из белковых гидролизатов, выпускаемых за рубежом, наибольшее распространение получил аминозол (Швеция). Белковые гидролизаты содержат продукты расщепления белка — аминокислоты и короткие пептиды. В их состав входят все незаменимые и заменимые аминокислоты, а также соли, которые входят в состав плазмы крови. Они полностью лишены анафилактогенных свойств.
Усвояемость белковых гидролизатов значительно повышается при добавлении витаминов группы В, особенно витамина B12, а также гипертонических р-ров глюкозы и анаболических гормонов.
Гидролизаты вводят внутривенно, подкожно или через зонд в жел.-киш. тракт. Переливание производят только капельным способом. Рекомендуется начинать с 20—25 капель и при хорошей переносимости постепенно увеличить до 40—50 капель в 1 мин. Суточная доза — 1,5—2 л. Препараты не следует применять при сердечно-сосудистой недостаточности, кровоизлиянии в мозг, остром нефрите и нефросклерозе, а также при заболевании вен (тромбофлебите).
Гидролизаты выпускают во флаконах по 400 или 450 мл. Гидролизат казеина хранят при температуре от —10 до 23°; замерзание препарата не является противопоказанием к применению при условии сохранения герметичности упаковки. Гидролизин хранят при температуре от 4 до 20°, аминопептид — при техмпературе от 1 до 20°.
Сбалансированные аминокислотные смеси, в состав которых включены только свободные L-аминокислоты, находят применение в качестве препаратов для парентерального белкового питания. Они имеют значительные преимущества перед другими препаратами, т. к. могут содержать большие количества свободных аминокислот и могут быть рационально сбалансированы в оптимальных соотношениях для синтеза белка в организме. В этих смесях обязательно должны содержаться все незаменимые аминокислоты и некоторые особо ценные заменимые. Надо стремиться к такому соотношению аминокислот, к-рое является оптимальным для удовлетворения пластических и функц, потребностей организма; целесообразно учитывать также особенности патол, состояния организма.
Применяются различные аминокислотные смеси: S-2 мориамин (Япония), аминофузин, аминоплазмаль (ФРГ), фреамин (США), вамин (Швеция) и др.
На основе отечественных аминокислот разработан препарат полиамин, представляющий собой инфузионный раствор со всеми незаменимыми аминокислотами и добавлением некоторых особо ценных заменимых аминокислот. В качестве энергетического вещества входит шестиатомный спирт — сорбит. Установлена хорошая переносимость и высокая эффективность препарата как леч. средства парентерального белкового питания.
Аминокислотные смеси вводят внутривенно капельным методом со скоростью 25—35 капель в 1 мин. в дозах 400—1200 мл ежедневно на весь период исключения орального питания (5—10 дней), далее — в зависимости от степени выраженности гипопротеинемии.
Для наибольшего усвоения применение аминокислотных смесей следует сочетать с введением различных энергетических компонентов — углеводов (глюкоза, фруктоза), многоатомных спиртов (сорбит), жировых эмульсий, способствующих удовлетворению энергетических запросов организма, а также стимуляторов белкового обмена — витаминов и гормонов.
Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия
Отклонения в водно-электролитном балансе оказывают отрицательное влияние на исход травматического и ожогового шока. В этих случаях следует применять рациональные рецептуры электролитных р-ров. Ограничиться использованием одних электролитных р-ров допустимо только в легких случаях ожогового и травматического шока, когда травма не осложнилась значительной кровопотерей. При более тяжелых шоковых состояниях переливание электролитных р-ров следует сочетать с более эффективными трансфузионными средствами (кровь, плазма, полиглюкин и др.).
При различных патол, состояниях применяют солевые инфузионные р-ры. Хорошо себя зарекомендовал препарат лактасол, разработанный Г. Я. Розенбергом и И. Л. Смирновой (1975), близкий по солевому составу к р-ру Рингера, дополнительно содержащий молочную к-ту. Его с успехом применяют для коррекции гемодинамики и кислотно-щелочного равновесия крови.
Важная роль в коррекции состава крови при различных патол, состояниях принадлежит также осмодиуретикам, к к-рым относят р-ры многоатомных спиртов — маннитола (см. Маннит) и сорбитола.
Солевые р-ры применяют внутривенно, подкожно, ректально, струйно и капельно. При травматическом и ожоговом шоке тяжелой степени солевые р-ры рекомендуется применять в сочетании с кровью, полиглюкином, плазмой, протеином после выведения больного из состояния тяжелого гемодинамического криза. Доза препарата при комбинированном лечении устанавливается индивидуально, но она должна быть не меньше 1 — 2 л. При легком травматическом шоке и ожогах, площадь которых не превышает 10—15% поверхности тела, допустимо применение одного солевого р-ра в дозе до 3 л. При острых циркуляторных нарушениях в результате тяжелых гнойно-хирургических осложнений (перитонита, панкреатита, сепсиса), кишечной непроходимости, пареза кишечника, пищевой токсикоинфекции, энтероколитах, дизентерии препарат вводят в дозе 1-3 д в сутки и повторно в течение нескольких дней в зависимости от состояния больного.
Применение солевых р-ров противопоказано при декомпенсированном алкалозе и во всех случаях, когда не показано введение в организм больших количеств жидкости (при закрытой травме черепа, декомпенсации сердечной деятельности, отеке легких и т. п.).
Препараты выпускают во флаконах по 400 мл, хранят при комнатной температуре. Замерзание не является противопоказанием к применению при условии сохранения герметичности упаковки.
Кровезаменители с функцией переноса кислорода
В ряде стран (СССР, США) изучается возможность использования для внутривенного введения в качестве кровезаменителя препаратов очищенного гемоглобина для улучшения дыхательных процессов в организме больного. Их готовят методом очистки гемолизата эритроцитов от остатков стром и прокоагулянтов белков. Полученный очищенный гемоглобин в эксперименте вводят животным в значительных количествах — до 3 г на 1 кг веса тела.
Л. Г. Богомолова и Т. В. Знаменская (1975) разработали препарат 3% гемоглобина — эригем, который оказывает положительный гемодинамический, гемостатический и эритропоэтический эффект при внутривенном введении больным.
Новый метод полной очистки гемолизата эритроцитов от стромальных белков и прокоагулянтной активности разработан Г. Я. Розенбергом с сотр. (1975).
Кровезаменители комплексного действия
При тяжелых шоковых состояниях параллельно с расстройством гемодинамики в организме больного возникают нарушения микроциркуляции, тяжелый тканевой ацидоз и накопление метаболитов обмена. В связи с этим разрабатываются новые комплексные противошоковые кровезаменители с целью повышения леч. действия существующих кровезаменителей направленного действия — полиглюкина и реополиглюкина. На их основе разрабатываются и другие комплексные кровезаменители полифункционального действия: с солями железа — для усиления эритропоэза (полифер); в сочетании с маннитолом — для усиления диуретического и реологического действия реополиглюкина (глюкоман).
Для коррекции нарушений состава крови, оптимизации качественных и количественных ее характеристик при различных патол, состояниях разработаны специальные комплексные трансфузионные средства — так наз. перфузионные коктейли. Они сочетают в себе трансфузиол. и фармакол, активность. Как правило, все коктейли вызывают гемодилюции). Часть перфузионных коктейлей используют для регионарной перфузии изолированных участков тела и поддержания их жизнедеятельности или терапии большими концентрациями фармакол, средств на период выключения из общего кровотока.
Классификация, хим. состав и назначение наиболее распространенных перфузионных коктейлей представлены в таблице 2.
Кардиохирургический перфузионный коктейль предназначен для проведения управляемой гемодилюции (см.) во время хирургических вмешательств на открытом сердце с применением аппарата искусственного кровообращения. В состав коктейля входят желатиноль, солевые компоненты, источник резервной щелочности, ингибитор активации фибринолиза, активные антиагрегационные вещества, стимуляторы миокарда, осмотические диуретики.
Для изолированной перфузии коронарных артерий сердца применяют специальный р-р, предложенный А. А. Вишневским. Этот р-р перед перфузией коронарных артерий сердца предварительно охлаждают до t° 0—4 °, благодаря чему за 2—6 мин. удается охладить сердце до t° 36—12—8°. Расход р-ра составляет 400—900 мл.
Нефрол, коктейль создан для заполнения аппаратов «искусственная почка», а также для вспомогательных перфузий у больных с заболеваниями почек. В его состав включены р-р альбумина, анаболизирующие средства, акцепторы водородных ионов, фосфорилированные углеводы, солевые компоненты.
Противошоковый коктейль применяют в случаях катастрофической недостаточности гемодинамики и острой тканевой гипоксии (остановка сердца, асфиксия и т. д.). В состав коктейля в качестве трансфузиол. основы входят р-ры декстранов. Фармакол, активность обеспечивают специфические антигипоксические препараты, активные основания, а также вещества, нормализующие сократительную функцию миокарда.
Коктейль для регионарной перфузии изолированных участков организма содержит в качестве основы низкомолекулярный декстран (реополиглюкин), новокаин, антикоагулянт прямого действия, активаторы фибринолиза. В этот р-р в зависимости от цели введения и характера патол. процесса включают противошоковые препараты, антибиотики и другие противовоспалительные средства.
Консервирующий коктейль предназначен для перфузии изолированных органов с целью их консервации. Основу р-ра составляют альбумин или коллоидные заменители плазмы. В его активную часть входят солевые компоненты, антигипоксические препараты, энергетически активные вещества.
Противошоковые и дезинтоксикационные коктейли в качестве трансфузиол. основы имеют обычные солевые изоионные (по плазме крови) р-ры, коллоидные р-ры или альбумин. Из существующих коллоидных р-ров используют гемодез, полидез, полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль. Фармакол, активность коктейля создается за счет обезболивающих, седативных, диуретических, антикоагуляционных, энергетических, спазмолитических и других средств.
Искусственная кровь — кровезамещающий р-р, моделирующий основные наиболее важные функции крови: наполнение кровеносных сосудов (гемодинамика), транспорт кислорода (дыхательная функция), доставку тканям питательных веществ (аминокислот, жиров, углеводов, витаминов), обеспечение водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия, удаление продуктов метаболизма.
Научные исследования с целью создания искусственной крови, начатые в 60-х гг. 20 в., не вышли за пределы лабораторий и рамки экспериментов на животных.
В решении проблемы создания искусственной крови ведущую роль играет разработка методов получения трансфузионных компонентов, способных обеспечить выполнение функций эритроцитов по переносу кислорода от легких к тканям в условиях полного или частичного обескровливания организма. Разрабатываются рецептуры комплексных полифункциональных кровезаменителей на основе широко известных р-ров типа декстрана, гемодеза, аминокислотных смесей, лактасола, а также первые модели кровезаменителей — переносчиков кислорода, содержащие эмульсии соединений типа фторуглеродов, химически модифицированные молекулы гемоглобина, внутрикомплексные соединения железа, искусственные эритроциты.
Эмульсии фторуглеродов и р-ры химически модифицированных гемоглобинов, введенные в сосудистое русло, позволяют поддерживать жизнь обескровленных животных в течение нескольких часов.
Кровезамещающие жидкости в военно-полевых условиях
Роль К. ж. в военно-полевых условиях чрезвычайно велика. Это связано с определенным дефицитом консервированной крови, а также с тем, что на этапе первой врачебной помощи доступнее переливание К. ж. Кроме того, чем раньше начато внутривенное введение современных кровезаменителей при травматическом, ожоговом шоке, массивной кровопотере, интоксикации, тем лучше будет результат лечения пораженного.
Немаловажное значение для военно-полевых условий имеет длительная сохранность кровезамещающих р-ров, возможность их быстрого приготовления непосредственно перед введением.
В военно-полевых условиях наиболее перспективны изотонический р-р хлорида натрия, лактасол, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, желатиноль и др.
Таблицы
Таблица 1. КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИХ ЖИДКОСТЕЙ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В СССР И ЗА РУБЕЖОМ (П. С. Васильев, О. К. Гаврилов)