Что такое гериатрические синдромы

«Хрупкий пациент» или синдром старческой астении

— потеря массы тела (саркопения) не менее чем на 4, 5 кг в год;

— снижение силы кистей рук по данным динамометрии;

— снижение физической активности:

— замедление скорости передвижения пациента;

— выраженная общая слабость и повышенная утомляемость.

Сочетание как минимум трех и более вышеуказанных признаков позволяет диагностировать у пациента ССА, а присутствие 1 или 2 симптомов свидетельствует в пользу преастении.

Риск развития синдрома старческой астении (ССА) закономерно возрастает у пациентов старше 80 лет, однако по последним данным не исключается преждевременная астения у пациентов в возрасте 60-70 лет.

Существуют предрасполагающие факторы риска в генезе ССА. К ним относится возраст, пол (считается, что старческая астения достоверно чаще встречается у женщин), уровень образования (а именно у людей с более низким образованием), семейное положение (чаще астения встречается у разведенных пациентов или вдовцов, у лиц, никогда не бывших в браке), социально-экономические условия (в России 84% среди старческого населения имеет ССА), урбанизация (более подвержены развитию ССА жители сельской местности).

Ниже представлен алгоритм диагностики ССА по системе «возраст — не помеха» всех пациентов старше 65 лет и целесообразности консультации гериантолога.

Пациент >= 60 лет → Скрининг по шкале «Возраст — не помеха»

Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев? (Вес)

Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха?

Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением?

Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? (Настроение)

Были ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать?

Страдаете ли Вы недержанием мочи?

Испытываете ли вы трудности с перемещением по дому или на улице? (Ходьба до 100 м или подъем на 1 лестничный пролет)

«Хрупкие» пациенты

«Прехрупкие» пациенты

«Крепкие» пациенты

>= 3-х положительных ответов

1-2 положительных ответов

0 положительных ответов

консультация врача-гериатра, проведение комплексной гериатрической оценки, составление индивидуального плана ведения пациента

целесообразна консультация врача-гериатра

Далее при выявлении «хрупкости» оценивается индекс старческой астении, который входит в комплексную гериатрическую оценку, проводимую врачом-гериатром.

Оценка индекса старческой астении (ИСА)

Параметры оценки ИСА

самооценка пациентом пожилого и старческого возраста уровня собственного здоровья

0, 25 — очень хорошее;

1, 0 балл — очень плохое.

наличие, со слов пациента, хотя бы одного из следующих заболеваний: артрозы, инсульт в анамнезе, ИБС, сахарный диабет, ХОБЛ, бронхиальная астма, тревожно-депрессивный синдром, артериальная гипертензия, катаракта

0 — заболевания отсутствуют;

1, 0 — заболевания имеют место

оценка функционального состояния (способность сидеть без посторонней помощи, ходьбы 100 метров; способность самостоятельно встать со стула; длительное стояние; самостоятельность в ведении домашнего хозяйства; общественная активность; способность вытянуть руки вперед и их удерживать; возможность концентрировать внимание; длительно ходить; возможность самостоятельно умываться, одеваться, работать; принимать ванну, пользоваться туалетом, переносить предметы, сохранность эмоциональной сферы)

0 — отсутствие проблем;

0, 25 — легкое снижение способностей;

0, 5 — умеренное снижение;

0, 75 — выраженное снижение ;

Источник

Что такое гериатрические синдромы

Как следствие увеличения средней продолжительности жизни населения, повышается абсолютное число больных, страдающих хирургическими заболеваниями, что привело к увеличению объема гериатрической хирургической помощи [1; 2]. Важнейшей задачей гериатрической хирургии в настоящее время является дальнейшая разработка современных методов диагностики, лечения и послеоперационного ведения хирургических заболеваний у людей пожилого и старческого возраста с использованием специфических методов, используемых в гериатрии, учитывающих не только особенности клинической картины хирургического заболевания на фоне множественной сопутствующей патологии, но и морфофункциональные изменения органов и тканей, характерных для лиц данной возрастной группы. Крайним проявлением возрастных изменений, которые приводят к накоплению инволютивных изменений, поражению многих органов и систем на фоне полиморбидности, является синдром старческой астении, который может выступать предиктором и независимым фактором риска неблагоприятного результата оперативного лечения пациентов [4; 13; 17; 19]. Поэтому синдром старческой астении в последние годы стал предметом особого интереса не только гериатров, но и хирургов, поскольку может являться основной точкой приложения лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий в пожилом и старческом возрасте [3; 7; 11].

Гериатрические синдромы, определяющие степень тяжести синдрома старческой астении, являются общими для возрастных пациентов терапевтического и хирургического профиля. Особенностью течения синдрома старческой астении у пациентов хирургического профиля является усугубление и появление новых гериатрических синдромов вследствие перенесенного наркоза, оперативного лечения и необходимости соблюдения в послеоперационном периоде постельного режима. Поэтому синдром старческой астении в хирургии в большей степени ассоциируется с уходом за больными. Такая интерпретация синдрома старческой астении еще раз подчеркивает значимость социального компонента в оказании медико-социальной помощи пациенту пожилого и старческого возраста. Оказание медико-социальной помощи пациентам с синдромом старческой астении включается в себя ряд моментов. На первом месте находится организация диспансерного наблюдения за такими пациентами, разработка плана диспансеризации с целью предупреждения прогрессирования и развития осложнений синдрома старческой астении, подключение к осуществлению ухода не только медицинского персонала, но и социальных работников [8; 9].

Цель: изучить распространенность синдрома старческой астении и основных гериатрических синдромов у пациентов старших возрастных групп с хирургической патологией, подвергшихся оперативному вмешательству

Критерии включения пациентов в исследование: возраст пациентов от 60 до 89 лет, наличие хирургической патологии как основного заболевания. Критерии исключения: возраст менее 60 лет и старше 89 лет, выраженный когнитивный дефицит, тяжелое и крайне тяжелое состояние.

Исследование проведено с помощью оригинальной компьютерной программы «Оптимизация ухода в гериатрии в зависимости от степени старческой астении» на основании проведения специализированного гериатрического осмотра. Программа состоит из 5 частей: выявление степени способности к передвижению, выявление степени нарушения питания (синдрома мальнутриции), оценка когнитивных расстройств, оценка морального состояния пациента, оценка степени независимости в повседневной жизни.

1 часть. Выявление степени способности к передвижению. При выявлении степени способности к передвижению мы применяли шкалу Functional mobility assessment in elderly patients [18].

2 часть. Выявление степени нарушения питания (синдрома мальнутриции). При выявлении степени нарушения питания (синдрома мальнутриции) мы применяли опросник Mini nutritional assessment (MNA), состоящий из двух частей [12; 16].

3 часть. Оценка когнитивных способностей. Когнитивные способности исследуемых были оценены при помощи опросника Mini-mental state examination [6].

4 часть. Оценка морального состояния пациента. Оценка морального статуса проводилась по опроснику Philadelphia geriatric morale scale [14].

5 часть. Оценка степени независимости в повседневной жизни. Для оценки степени независимости больного от посторонней помощи в повседневной жизни мы применяли шкалу Бартела [15].

Статистическая обработка. При статистическом анализе материала был выполнен расчет экстенсивных показателей средних величин; для оценки значимости различий двух совокупностей применяли критерий t-Стьюдента (t≥2, р

Источник

Что такое гериатрические синдромы

Гериатрические синдромы могут провоцироваться онкологическими стрессорами или стрессорами, связанными с противоопухолевой терапией. Кроме того, гериатрические синдромы могут являться проявлением ограниченной способности пожилого человека противодействовать дополнительным факторам стресса. Выявление гериатрических синдромов у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями может помочь онкологам лучше оценить физиологические резервы организма их пациентов и разработать схему поддерживающей терапии для улучшения качества жизни и повседневной активности. В данном обзоре, представленном на ASCO 2019, описываются значимость четырех гериатрических синдромов – падений, когнитивных нарушений и делирия, депрессии и полипрагмазии, которые типичны для онкологических заболеваний, и утвержденные методы скрининга и возможная тактика ведения пациентов для каждого из этих состояний.

Почему так важно выявлять случаи падений?

Скриниговое выявление падений у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями

Тактика профилактики и лечения

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ДЕЛИРИЙ

Клинические последствия когнитивных нарушений у пожилых больных с онкологическими заболеваниями

При рассмотрении проблемы когнитивных нарушений у пожилых людей с онкологическими заболеваниями можно выделить две группы больных. В первую группу входят пожилые пациенты без когнитивных нарушений на момент постановки диагноза, для которых можно предположить, что в развитии когнитивных расстройств сыграло роль само онкологическое заболевание и противоопухолевая терапия. Во вторую группу входят пожилые пациенты с уже имеющимися когнитивными нарушениями или деменцией, которым после этого был поставлен онкологический диагноз. Появляется все больше данных о влиянии противоопухолевой терапии на когнитивную функцию у пожилых, однако у большинства пациентов, участвовавших в этих исследованиях, когнитивных нарушений на момент постановки диагноза не было. Онкологических исследований, в которых бы участвовали пожилые пациенты с имеющейся деменцией или серьезными когнитивными расстройствами, было проведено недостаточно.

Скрининговое выявление когнитивных нарушений

Тактика лечения когнитивных нарушений у пожилых пациентов

Полипрагмазия: важнейшие проблемы и рекомендации

Скрининговое выявление полипрагмазии

Тактика при полипрагмазии

В целом данные литературы сходятся в том, что полипрогмазия чрезвычайно распространена в популяции пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями, невзирая на большое число доступных инструментов скрининга. Предварительные данные говорят о том, что существует взаимосвязь между полипрагмазией и показателями состояния здоровья пациентов, в том числе возникновением нежелательных лекарственных реакций, депрессией, инвалидностью, падениями, старческой астенией, нагрузкой на учреждения здравоохранения, послеоперационными осложнениями, смертностью и нагрузкой на лиц, ухаживающих за больными. Пилотные исследования показали эффективность снижения количества назначаемых препаратов, однако крайне необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований, которые бы не только изучали эффект снижения количества препаратов, но и предлагали успешную и гибкую тактику, позволяющую улучшить состояние пациента, его качество жизни и нагрузку на учреждения здравоохранения при оказании помощи данной уязвимой категории больных.

Скрининговое выявление депрессии у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями

Тактика ведения пациентов с депрессией

Сокращения: BOMC (Blessed Orientation-Memory-Concentration) – тест когнитивного нарушения из 6 вопросов; STOPP (screening tool of older persons’ potentially inappropriate prescriptions) – Инструмент скрининга необоснованных лекарственных назначений у пожилых; START (screening tool to alert doctors to right treatment) – Инструмент скрининга необоснованно неназначенных лекарственных средств; GDS (Geriatric Depression Scale) – Гериатрическая шкала депрессии; HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) – Госпитальная шкала тревоги и депрессии; CESD-R (Center for Epidemiology Studies Depression Scale-Revised) – Шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований, пересмотренная версия.

В заключение можно сказать, что гериатрические синдромы являются распространенной медицинской проблемой у пожилых людей, при этом наличие гериатрического синдрома может указывать на снижение ресурсов организма и способности противостоять дополнительным факторам стресса. Наиболее частыми гериатрическими синдромами являются падения, когнитивные расстройства и делирий, депрессия и полипрагмазия; эти состояния особенно актуальны для пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями. Наличие этих явлений может влиять на общую переносимость терапии, а также на качество жизни и вероятную выживаемость. Применение скрининговых методов выявления гериатрических синдромов в онкологических клиниках может помочь определить возможную тактику ведения пациента с целью улучшить качество его жизни и оказать влияние на исход заболевания.

Статья является обзором, представленным Allison Magnuson с соавторами на конгрессе ASCO 2019.

Источник

Гериатрический подход в системе здравоохранения. Синдром старческой астении

В условиях преодоления экономического кризиса структуры государства предпринимают много усилий для повышения стабильности системы оказания медико-социальной помощи людям старших возрастных групп. Развитие гериатрической службы в стране диктуется прогрессированием увеличения доли населения пожилого и старческого возраста, ростом заболеваемости, особенностью клинической картины и необходимостью введения модифицированных комплексных подходов к тактике лечения таких пациентов.

История развития гериатрической службы и нормативные документы

Международная ассоциация геронтологии и гериатрии (IAGG) была основана в Бельгии в 1950 году. В спектр ее деятельности входит координация научных исследований в области геронтологии и гериатрии, унифицирование развития гериатрии как медицинской специальности в национальных системах здравоохранения. Данная организация имеет представительство в ООН. Она обеспечивает права лиц пожилого и старческого возраста, руководит деятельностью Глобальной сети по изучению старения (GARN).

В России развитие данного вопроса началось со второй половины XX века. Приказы Минздрава СССР №347 от 19.04.1977 г. и №1000 от 23.09.1981 г. предписывали создать геронтологические кабинеты в участково-территориальных поликлиниках. Они до сих пор функционируют в ограниченном количестве. Приказ Минздрава РСФСР №19 от 01.02.1991 г. «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц» способствовал открытию в ряде лечебно-профилактических учреждений отделений, имеющих специализацию на уходе за пациентами пожилого и старческого возраста.

Особенности заболеваний лиц старших возрастных групп, такие как полиморбидность, длительно существующее течение заболеваний, скрытая клиническая картина, стертость остроты процесса, изменяющаяся фармакокинетика и фармакодинамика лекарств, вынужденная полипрагмазия, отсутствие получения должной медицинской помощи и многие другие, обусловили появление новой для России специальности «врач-гериатр» ( Приказ МЗ и МП РФ №33 от 16.02.1995 г.). После появления этого приказа во многих регионах страны стали открываться специализированные медико-социальные отделения для лиц старших возрастных групп, инвалидов. Появились центры геронтологии и гериатрии, начали создаваться научные общества гериатров и геронтологов. Указ Президента РФ от 13 июня 1996 г. №833 «О федеральной целевой программе «Старшее поколение»», Постановление Правительства от 28 августа 1997 г. №1090 и приказ замминистра здравоохранения РФ «Отраслевая научно-исследовательская программа Мониторирование здоровья и методы реабилитации старшего поколения населения России на 1999-2005гг.», рекомендации ВОЗ по проблемам лиц старших возрастных групп стимулируют активировать научную деятельность и работу медицинских и социальных учреждений по профилактике, ранней диагностике и лечении заболеваний, наиболее часто развивающихся у пациентов пожилого и старческого возраста. Приказом МЗ РФ №337 от 27.08.1999 г. «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» специальность «гериатрия» (040122.03) отнесена к специальностям, которые требуют детального и углубленного изучения.

МЗ РФ издан Приказ №297 от 28.07.1999 г. «О совершенствовании организации медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста в Российской Федерации». Основное положение этого закона – увеличение объема и качества оказания медико-социальной помощи пациентам старших возрастных групп, разработка новых научных исследований в области геронтологии, гериатрии и профилактики преждевременного старения.

Организация российских съездов гериатров и геронтологов играет значительную роль в развитии гериатрической службы. В 2004 году на одном из таких съездов было сформировано Научное медицинское общество геронтологов и гериатров. За годы его работы были организованы съезд геронтологов и гериатров России, Европейский конгресс геронтологов в Москве, съезды научного общества геронтологов и гериатров.

Последние нормативные документы – это Распоряжение Правительства РФ №164-р от 5.02.2016 г., Приказ Министерства здравоохранения РФ №41405 от 14 марта 2016 г. В первом документе утверждена стратегия действий в интересах лиц старшего поколения, а во втором прописан порядок оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия».

Требование мировой гериатрии в современном обществе – сохранение достоинства лиц старших возрастных групп. Цель помощи гериатров – уменьшить клинические проявления гериатрических синдромов, выявить locus minoris у конкретного индивидуума и провести профилактику по предотвращению увеличения степени тяжести состояния. Разработанная Международной ассоциацией геронтологии и гериатрии концепция гериатрической службы включает синдромальный подход, оказание медицинской и социальной помощи при выявлении гериатрических синдромов, профилактика развития синдрома старческой астении (frailty).

Синдром старческой астении

Гериатрия сегодня ориентирована на оказание медико-социальной помощи пациентам старших возрастных групп, которые имеют не только хронические заболевания, но и гериатрические синдромы. Выделяют около 63 гериатрических синдромов: нарушение ходьбы и общей двигательной активности, синдром мальнутриции, тревожно-депрессивный синдром, синдром падений, снижение когнитивных способностей, недержание мочи, нарушение зрения и слуха, пролежни. Все эти синдромы могут приводить к развитию старческой астении, которая является центральным понятием современной гериатрической службы.

Frailty – физиологический синдром, развивающийся у лиц пожилого и старческого возраста и характеризующийся снижением резервов и устойчивости к стрессу, вследствие чего возникает снижение функции нескольких физиологических систем, вызывающих уязвимость человека от окружающей действительности. Другими словами, старческая астения представляет собой характеристику состояния здоровья пациента пожилого и старческого возраста, которая отражает потребность в уходе.

Синдром старческой астении включает сочетанное повреждение следующих систем организма: костно-мышечной, иммунной и нейроэндокринной. В связи с этим развивается синдром мальнутриции, то есть пониженное питание, синдром саркопении, который характеризуется развивающейся мышечной слабостью и возникновением синдрома падений, снижение интенсивности метаболических процессов и физической активности. Все эти процессы также приводят к снижению когнитивных функций, нарушению морального состояния и развитию зависимости в повседневной жизни от других людей, что в свою очередь приводит к накоплению инволютивных повреждений, поражению многих органов и систем на фоне полиморбидности, к снижению резервных возможностей организма, постепенному снижению функционирования организма и наступлению инвалидности или смерти вследствие минимальных внутренних или внешних воздействий. По мере усугубления явлений синдрома старческой астении развиваются полная обездвиженность, постоянное недержание мочи, частые делириозные состояния, выраженные изменения питания с развитием метаболического ацидоза, снижается степень социальной активности до минимального уровня. Синдром недостаточности питания, снижение метаболического индекса и синдром саркопении, а также снижение физической активности — все это замкнутый патогенетический круг формирования синдрома старческой астении. К нему могут присоединяться другие внешние или внутренние патогенные факторы, что приводит к ухудшению состояния, инвалидности и даже смерти.

Распространенность синдрома старческой астении достаточно велика и колеблется от 6,9% до 73,4% пациентов. Россия – остается одной из самых неблагополучных стран в отношении частоты развития этого синдрома.

Среди этиологических факторов развития старческой астении выделяют:

Выявление синдрома старческой астении у пациентов пожилого и старческого возраста проводится с помощью традиционной диагностики и гериатрического осмотра. Традиционная диагностика включает сбор анамнестических данных и жалоб с выявлением основных гериатрических синдромов (нарушение ходьбы и общей двигательной активности, выявление когнитивного дефицита, синдрома мальнутриции, саркопении, уровня независимости в повседневной жизни), осмотр по системам и органам, лабораторные и инструментальные исследования с выявлением снижения резервных возможностей организма (выявление иммунного воспаления, нарушения метаболического обмена).

Гериатрический осмотр (comprehensive geriatric assessment) – совокупность диагностических мероприятий, которые ориентированы в большей степени на изучение социального статуса, рисков снижения качества жизни и социальной деятельности. Цель данного осмотра — выявление гериатрических синдромов, которые влияют на степень развития тяжести синдрома старческой астении.

На основании гериатрического осмотра была создана компьютерная программа «Оптимизация ухода в гериатрии в зависимости от степени старческой астении». Программа состоит из 5 частей: выявление степени способности к передвижению, выявление степени нарушения питания (синдрома мальнутриции), оценка когнитивных расстройств, оценка морального состояния пациента, оценка степени независимости в повседневной жизни. При выявлении степени способности к передвижению применяется шкала «Оценки двигательной активности у пожилых» — Functional mobility assessment in elderly patients; при выявлении степени нарушения питания (синдрома мальнутриции) применяется опросник Mini nutritional assessment (MNA). Когнитивные способности оцениваются при помощи опросника «Мини-исследование умственного состояния» (тест мини-ментал или Mini-mentalstateexamination), который является широко распространенной методикой для скрининга и оценки тяжести деменции. По опроснику «Philadelphia geriatric morale scale» проводится оценка морального статуса, который позволяет определить степень удовлетворения собой и своей жизнью, профессиональными и другими достижениями, степень примирения с фактом пришедшей старости. Шкала Бартел применяется для оценки степени независимости пациента от посторонней помощи в повседневной жизни. Совокупность этих данных позволяет выявить у пациента пожилого и старческого возраста степень тяжести синдрома старческой астении, способствует разработке оптимальных немедикаментозных методов реабилитации таких пациентов.

При лечении синдрома старческой астении необходимо выявлять ведущие гериатрические синдромы, медико-социальные риски их возникновения, а также привлекать пациента в реализацию программ по оказанию немедикаментозной гериатрической помощи. Среди профилактических мероприятий выделяют контроль за приемами пищи, увеличение физической активности, профилактику атеросклеротических изменений, снижение социальной изоляции, купирование болевого синдрома, систематические медицинские осмотры.

Организация гериатрической службы для лиц старших возрастных групп

Известно, что более 85% пациентов пожилого и старческого возраста получают медицинскую помощь в учреждениях амбулаторно-поликлинического профиля. Поликлиники играют основную роль в обеспечении реабилитационно-профилактического лечения. Однако не каждый пациент пожилого или старческого возраста должен наблюдаться врачом-гериатром. Отбор пациентов для оказания специализированной гериатрической помощи определяется наличием гериатрических синдромов и риском развития синдрома «старческая астения». С помощью опросников и шкал специализированного гериатрического осмотра выявляют те синдромы, которые в наибольшей степени ограничивают жизнедеятельность.

Заключение

Гериатрическая служба как специализированный вид медико-социальной помощи со своими научными разработками (старческая астения, гериатрические синдромы, специализированный гериатрический осмотр) находится на начальном этапе развития и формирования.

Источник