Геронтология и гериатрия
Последствия биологических процессов старения оказывают несомненное влияние на здоровье, активность, трудоспособность, приспособляемость, изменяя социальный статус и психологическое состояние людей.
Изучением закономерностей этих изменений и их взаимосвязанности и занимается геронтология.
На сегодняшний день отчетливо выделяются несколько направлений геронтологии, связанных друг с другом напрямую или опосредовано:
Собранные за последние полтора века сведения и результаты направленных исследований привели к развитию особого сегмента медицинской науки на стыке с геронтологией – гериатрии.
Этот раздел медицины занимается не только изучением «старческих» заболеваний и патологий, но и способами их лечения и профилактики, особенностями гигиены пожилых.
Почти во всех значимых направлениях медицины можно выделить особенности, присущие пожилому возрасту: в онкологии и хирургии, в неврологии и психиатрии, в кардиологии, ревматологии, офтальмологии, даже в стоматологии и дерматологии.
Более того, разрабатывается еще и направление гериатрической фармакотерапии, изучающее особенности влияния лекарств и биоактивных веществ на пожилых людей.
Современный подход к проблемам старости заключается в том, что состояние старости можно не только облегчить, вполне реально отдалить ее наступление, продлить жизнь человека вообще и в особенности активную, полноценную жизнь.
Общие положения о стареющем организме
Интересным является факт, что лишь для млекопитающих ученые открыли неотвратимую причину старения, заложенную в физиологии, точнее даже в нейрофизиологии, связывая способность высокого развития интеллекта с обязательным старением. После окончания развития мозга на клеточном уровне происходит определенное изменение, препятствующее перемещению зародышевых нервных клеток от места их размножения. Такая возможность все же частично сохраняется, но в очень ограниченных участках мозга, а значит, и восстановление нервных клеток возможно лишь в этих местах.
Так как условия жизни живых существ не могут быть идеальны, каждое заболевание, каждый стресс, каждое поступление в организм токсинов (алкоголя в том числе) приводит к гибели определенной части нервной массы. А восстановлению подлежит лишь малая доля утраченного.
У других видов живых существ такого механизма, «запрещающего» восстановление нервной массы не обнаружено, то есть их старение идет несколько по иному пути и куда меньше зависит от состояния нервной системы.
Что касается людей, то у них процессы старения запускаются фактически после прекращения развития. При проведении точных исследований первые признаки можно обнаружить уже к тридцати годам, хотя насколько это будет заметно внешне, зависит от каждого конкретного случая.
Стоит отметить еще, что приблизительно до 45-50 лет представители обеих полов стареют почти с одинаковой скоростью, но затем мужчины «вырываются вперед», причем скорость старения возрастает в несколько раз. Для женщин этот момент наступает примерно на 5-7 лет позже, и в итоге большинство женщин старше 50 лет биологически моложе своих ровесников-мужчин.
Отношение к старости: психосоциальные вопросы
Отношение к старости можно рассматривать с разных сторон: со стороны отношения общества к старости и пожилым и со стороны самих пожилых людей.
Первый аспект характеризуется тем, что вся жизнь социума ориентирована на активность, развитие и приспособляемость в обществе, а, соответственно, на молодость. Это автоматически усиливает негативное отношение к старости, как к состоянию и отодвигает людей пожилого возраста если не на более низкую ступень в плане социальной значимости, то хотя бы в сторону от основного потока жизни общества.
Это не могут не замечать и сами пожилые. Сужение спектра возможностей в сочетании с ухудшением физического состояния и понижением адаптационных способностей может действовать угнетающе.
Решение этих проблем лежит в первую очередь на обществе. Требуется одновременно улучшать качество жизни пожилых, причем начиная с заботы о здоровье людей еще до наступления старости, а также создавать дополнительные возможности для пожилых людей жить комфортабельно и вести активную, возможно даже общественно полезную деятельность.
Гериатрия
Из Википедии — свободной энциклопедии
Под явлением старения понимаются все морфологические, биохимические, функциональные и психические изменения, возникающие в процессе жизни организма. Это постепенно развивающиеся и необратимые изменения структур и функций живого существа.
В психиатрии, офтальмологии, оториноларингологии, стоматологии, хирургии, урологии и других областях медицины есть свои научные и практические проблемы, которые связаны с гериатрией.
В настоящий момент в России действуют специализированные гериатрические и геронтологические центры, которые оказывают разностороннюю медицинскую помощь пациентам старших возрастных групп. Не следует путать гериатрический центр и дом престарелых. В то время как дом престарелых является заведением социальным и может не предоставлять медицинских услуг, гериатрический центр — заведение медицинское. Для получения статуса гериатрического центра заведение должно иметь лицензии на предоставление медицинских услуг, в том числе в области гериатрии.
Первое в СССР городское научное общество геронтологов и гериатров было создано в Ленинграде в 1957 г., а первая кафедра гериатрии — в Ленинградском государственном институте для усовершенствования врачей (ЛенГИДУВ) в 1986 г.
Врач гериатр — кто это и зачем к нему обращаться
Гериатрия — частный раздел геронтологии (науки, изучающей все аспекты старения человека), занимающийся изучением, профилактикой и лечением болезней старческого возраста.
Гериатр — это медицинский специалист, в сферу деятельности которого входит оказание помощи пожилым и старым людям. Она заключается в диагностике, лечении и предупреждении заболеваний с учетом особенностей преклонного возраста. Гериатрия, как медицинская специальность направлена на сохранение и укрепление здоровья пожилых людей с учетом специфики их возраста, а также на увеличение продолжительности и улучшение качества их жизни.
Любая болезнь может протекать по разному в зависимости от возраста пациента. К тому же, большинство лекарственных препаратов тестируется на людях молодого и среднего возраста и, соответственно, лучше им подходят, а у пожилых пациентов могут появляться нежелательные побочные эффекты. Гериатр способен оценить целесообразность назначения того или иного препарата и определить дозировку с учетом возрастной специфики. Кроме того, у пожилых людей может быть одновременно сразу несколько болезней, приобретенных в разные периоды жизни, в среднем от 5 до 8, иногда даже больше. Помимо этого, есть ещё и проявления самого процесса старения организма, так называемые гериатрические синдромы. Самые распространённые выражаются в снижении памяти и уменьшении мышечной массы. Из-за этого существуют особенности в назначении лекарственных препаратов и применении методов лечения. Поэтому людям в преклонном возрасте лучше обращаться к гериатру, который разработает наиболее подходящий план обследования и тактику излечения больного с учетом всех возрастных изменений.
Прежде всего гериатр должен определить стратегию лечения: какие болезни надо лечить в первую очередь, какие — во вторую, а какие не надо лечить вообще. Если их много, то назначать терапию от всех заболеваний сразу может быть даже опасно. Это способно снизить качество жизни и ухудшить прогноз. Гериатр также владеет методиками оценки общего состояния пациента — насколько он активен и самостоятелен.
Какие болезни лечит врач гериатр
Гериатр лечит любые возрастные заболевания, но прежде всего он лечит не отдельную болезнь, а решает комплекс проблем со здоровьем, связанных с возрастными изменениями организма. Самыми распространенными болезнями, связанными со старением, являются атеросклероз и сердечно-сосудистые заболевания, рак, артрит, остеопороз, диабет 2 типа, гипертония и болезнь Альцгеймера. Заболеваемость ими увеличивается экспоненциально с возрастом.
Перенесенные в течение жизни заболевания и травмы также могут повлиять на общее состояние организма, и их последствия могут проявляться в пожилом возрасте. Помимо упомянутых выше самых распространенных болезней, возможны и другие возрастные нарушения, включая нарушения обменных процессов, патологии пищеварительной системы, неврологические нарушения, эндокринные возрастные изменения, психиатрические и другие возрастные расстройства и патологии. Гериатр оказывает весть спектр медицинской помощи пациентам преклонного возраста.
Вот что говорит о специфике работы врача гериатра и об уникальности этой специальности главный внештатный гериатр Министерства здравоохранения России и директор Российского геронтологического научно-клинического центра РНИМУ им. Н. Пирогова Ольга Ткачева:
«Самое главное — гериатр осуществляет очень тщательный подбор лекарств. Это необходимо для более эффективной и безопасной терапии. Ведь организм пожилого человека воспринимает их по-другому, печень и почки, играющие главную роль в переработке и выведении лекарств, работают уже не так, как раньше.
Это имеет особо важное значение еще и потому, что у пожилых людей обычно уже много болезней, и им назначают сразу несколько разных лекарств. Из-за этого каждый новый препарат нужно добавлять очень осторожно.
Именно в таких случаях нужна помощь врача-гериатра. Например, оценив состояние больного, он вообще может отменить некоторые препараты. И это пойдет только на пользу — не все болезни в таком возрасте нужно лечить активно, а от большого количества принимаемых лекарств может быть больше вреда, чем от некоторых заболеваний.
Задача гериатра — скорректировать лечение, спланировать его на перспективу. Гериатр — это консультант, он помогает в сложных случаях, чтобы лечение у пациентов со множественными болезнями было более эффективным и более безопасным. Но он не заменяет лечащего врача. »
В каком возрасте обращаться к гериатру
Процесс старения организма очень индивидуален. Некоторые люди в возрасте старше 70 лет продолжают сохранять ясность ума, ведут активный образ жизни, занимаются спортом и не замечают возрастных изменений. А у других уже к 60 годам может быть букет возрастных болезней, общий упадок сил и депрессивное настроение. В каком же возрасте можно обращаться к врачу гериатру?
Официальная классификация возрастов, принятая Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) сегодня выглядит так:
Соответственно пациентами врача гериатра могут быть люди от 60 лет.
В каких случаях следует обращаться к гериатру
Чаще всего такие проявления старения организма возникают после 75 лет. Но иногда эти процессы могут начаться и раньше. Гериатры наблюдают у некоторых пациентов ускорение процессов старения, которое происходит после выхода на пенсию или сильного стресса. В таких случаях гериатр может назначить профилактическое лечение, чтобы отодвинуть развитие старения.
Где найти врача гериатра
С 2018 года гериатрическая помощь в России была включена в программу обязательного медицинского страхования (ОМС). Сегодня потребность во врачах-гериатрах в России удовлетворена всего на 40%. Для этого 1 тысяча врачей прошла первичную подготовку по специальности «Гериатрия». А к 2024 г. должно появиться 2 тысячи таких специалистов. Это притом что еще несколько лет назад их было всего 200.
К 2024 г. будет построена трехуровневая система гериатрической службы.
Первый уровень — это организация медицинской помощи пожилым людям в амбулаторных условиях. Для этого в поликлиниках создаются кабинеты, в которых врач-гериатр будет вести прием пожилых пациентов. Они будут создаваться из расчёта один кабинет на 20 тысяч пожилых людей.
Второй уровень — организация медицинской помощи пожилым в стационарных условиях. Для этого будут созданы специализированные комфортные отделения в региональных клиниках. Их задача — составить для пациента со множеством заболеваний индивидуальную программу действий, которая поможет ему оставаться активным и предотвратит потерю самостоятельности. Здесь будут лечить не просто пожилых людей с возрастными заболеваниями, а пациентов с явными проявлениями процесса старения: снижением памяти, слабостью из-за уменьшения мышечной массы и со многими сочетанными заболеваниями.
Третий уровень — региональные гериатрические центры. Они будут организовывать всю работу, касающуюся медицины пожилых людей и оказывать амбулаторную и стационарную медицинскую помощь. Головным учреждением такого типа является Российский геронтологический научно-клинический центр в Москве, в котором есть не только амбулаторное и стационарные отделения разной специализации, но и научные лаборатории. Здесь можно получить амбулаторную и стационарную помощь как по программе ОМС, так и платно.
Шпаковская районная больница
Шпаковская РБ
Единый контактный номер: 8 (86553) 3-37-01
Детский телефон доверия: 8 (800) 200-01-22
Результат обследования на COVID-19: 8 (86553) 3-37-03
Зачем и кому нужна помощь врача-гериатра
В рамках нацпроекта «Демография» в стране впервые создаётся служба гериатрической помощи.
О том, какой она будет и какие проблемы со здоровьем возникают с возрастом, рассказывает главный внештатный гериатр Министерства здравоохранения России и директор Российского геронтологического научно-клинического центра РНИМУ им. Н. Пирогова Ольга Ткачёва.
Какие болезни лечит врач-гериатр?
Александр Мельников, «АиФ»: В прошлом году гериатрическую помощь впервые включили в стандарты обязательного медицинского страхования (ОМС). Что это значит для пожилых людей, как изменится их лечение?
Ольга Ткачёва: Теперь они могут лечиться бесплатно у врача-гериатра, специализирующегося именно на помощи пожилым людям, имеющим целый букет возрастных заболеваний. До этого они не оставались без медицинской помощи, но лечились только у терапевта, кардиолога, невролога или других специалистов, в зависимости от проблем со своим здоровьем.
— Чем реально отличается лечение у врача-гериатра от терапии у докторов других специальностей?
— Самое главное — гериатр осуществляет очень тщательный подбор лекарств. Это необходимо для более эффективной и безопасной терапии. Ведь организм пожилого человека воспринимает их по-другому, печень и почки, играющие главную роль в переработке и выведении лекарств, работают уже не так, как раньше.
Это имеет особо важное значение ещё и потому, что у пожилых людей обычно уже много болезней, и им назначают сразу несколько разных лекарств. Из-за этого каждый новый препарат нужно добавлять очень осторожно.
Именно в таких случаях нужна помощь врача-гериатра. Например, оценив состояние больного, он вообще может отменить некоторые препараты. И это пойдёт только на пользу — не все болезни в таком возрасте нужно лечить активно, а от большого количества принимаемых лекарств может быть больше вреда, чем от некоторых заболеваний.
Задача гериатра — скорректировать лечение, спланировать его на перспективу. Гериатр — это консультант, он помогает в сложных случаях, чтобы лечение у пациентов со множественными болезнями было более эффективным и более безопасным. Но он не заменяет лечащего врача.
— Гериатрическая служба в России сейчас находится только в стадии формирования или она уже действует?
— Это так, она формируется, но при этом она уже действует в Москве, Санкт-Петербурге, Волгоградской и Самарской областях, Башкирии и ряде других регионов. Модель организации гериатрической службы в рамках федерального проекта «Старшее поколение» предполагает создание в каждом регионе гериатрического центра.
Как правило, такие центры формируют на базе госпиталей ветеранов войн, и это будут многопрофильные клиники.
Например, в феврале я была в Нижегородском гериатрическом центре, в нём работают офтальмологи, неврологи, реабилитологи и врачи других специальностей. То есть оказывают любую профильную помощь, необходимую пожилому человеку. Такая структура идеальна для гериатрических центров, и мне кажется, что это учреждение может стать центром компетенции для всего Нижегородского региона.
«Мы очень быстро развиваемся»
— Когда в стране будет полностью создана гериатрическая служба?
— К 2024 г. будет построена трёхуровневая система гериатрической службы. На вершине её — гериатрические центры в регионах. Они будут организовывать всю работу, касающуюся медицины пожилых людей, и координировать взаимодействие с социальной службой. Кроме этого, в них могут быть организованы лечебные и диагностические подразделения — в каждом регионе это будут решать самостоятельно.
Второй уровень — организация медицинской помощи пожилым в стационарных условиях. Для них будут созданы специализированные комфортные отделения. Их задача — составить для пациента со множеством заболеваний индивидуальную программу действий, которая поможет ему оставаться активным и предотвратит потерю автономности. Естественно, такие пациенты могут лечиться в неврологии, травматологии и любом другом профильном отделении, если у них будут соответствующие проблемы.
Первый уровень гериатрической службы — это организация медицинской помощи пожилым людям в амбулаторных условиях. Для этого в поликлиниках создаются кабинеты, в которых врач-гериатр будет консультировать пожилых пациентов.
Сегодня потребность во врачах-гериатрах удовлетворена на 40%. Для этого 1 тысяча врачей в России прошла первичную подготовку по специальности «Гериатрия». А к 2024 г. должно появиться 2 тысячи таких специалистов. Это притом что ещё несколько лет назад их было всего 200.
Мы очень быстро развиваемся. Кроме того, практически все врачи, работающие с пожилыми людьми, должны пройти усовершенствование по гериатрии, а в медвузах программа по этой специальности будет включаться в образование студентов.
Появились тревожные симптомы — обратитесь к гериатру
— В каких случаях стоит обращаться за помощью к врачу-гериатру?
— Например, если у одного человека есть сразу несколько болезней (у наших пациентов их обычно бывает по 5–7, а то и больше). Или когда появились проблемы с самообслуживанием, ухудшилась память, беспокоит слабость, труднее стало переносить обычную физическую нагрузку, портится настроение, развивается депрессия, без видимой причины снижается вес тела. Всё это типичные проявления старения организма, которые чаще возникают после 75 лет.
Но они бывают и раньше, нередко процессы старения начинаются после выхода на пенсию. В таких случаях тоже лучше обратиться к гериатру, чтобы он оценил состояние. И если это действительно связано с началом старения, то доктор назначит профилактическое лечение, чтобы отодвинуть его развитие.
Кстати:
Рекомендации главного гериатра России
Кроме лечения с помощью препаратов пожилым людям крайне важно соблюдать несколько правил.
Физическая активность
Крайне важно быть максимально активным, насколько это позволяет состояние. Даже если болят суставы, нужно двигаться в пределах возможного. Дело в том, что потеря мышечной массы – один из самых типичных признаков старения, а чтобы предотвратить её, физическая активность обязательна.
Питание
В пожилом возрасте жизненно необходима белковая пища – мясо, птица, рыба, молочные продукты. Белки нужны для поддержания мышечной массы. А вот ограничения в питании практически не нужны. Старайтесь, чтобы еда приносила удовольствие. Даже в отсутствие аппетита нужно обязательно есть.
Общение
Изоляция от общества недопустима. Обязательно сохраняйте социальные связи, круг общения. Это создаёт хороший настрой, помогает избежать депрессии, чувства ненужности. Старайтесь быть оптимистами.
Москва запускает «Тренировки долголетия»
В проект «Московское долголетие» включат новое направление – медицинскую реабилитацию.
Её разработали в Московском научно-практическом центре медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины. Как утверждают в столичном Департаменте здравоохранения, получить направление на такие «Тренировки долголетия» можно у терапевта, врача общей практики или врача по лечебной физкультуре. Уже сформировано 295 групп по 15 человек, они будут заниматься 2 раза в неделю по часу.
Комплексы упражнений рассчитаны на две возрастные группы – 55–70 лет и 70+. Каждому участнику «Тренировок долголетия» заведут врачебно-контрольную карту физкультурника, по ней будут следить за динамикой его состояния. Программа реабилитации повысит выносливость мышц, увеличит гибкость суставов, улучшит состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Всё это поможет избежать потери мышечной массы, снизит риски падения и травм, улучшит координацию движений. Всего в программе смогут участвовать 4,4 тыс. москвичей старшего поколения.
Записаться на прием к врачу без очередей
На портале GOOGLE PLAY appstore
Запишитесь на прием к врачу через интернет
Воспользуйтесь сервисом для записи на прием к врачу с помощью интернет-портала. Не тратьте время на посещение регистратуры и очереди. Также Вы можете записаться на прием при помощи мобильных приложений
Геронтология – это не только лечение стариков
О комплексном подходе к оказанию медицинской и социальной помощи пожилым людям
А.С.Грачева,
зам. начальника отдела организации контроля качества медицинской помощи населению Росздравнадзора
Журнал «Российские аптеки»
Опубликовано на сайте «Ремедиум»
Статья посвящена актуальной проблеме организации медицинской и социальной помощи людям пожилого и старческого возраста, содержит примеры позитивного зарубежного и отечественного опыта в данной сфере за последние 20 лет. Кратко изложены особенности течения заболеваний у этой категории пациентов и принципы гериатрической фармакологии.
Достаточно резкие изменения в демографической структуре общества в последние годы, обусловленные процессом старения населения, вызывают закономерный интерес к социальным и медицинским проблемам пожилых людей.
В Принципах ООН в отношении пожилых людей «Сделать полнокровной жизнь лиц преклонного возраста» определены роль и место престарелых людей в обществе, включающие обеспечение независимости, ухода, участия в социальном развитии, возможности в реализации своего внутреннего потенциала (резолюция Генеральной Ассамблеи ООН 40/91).
Демографическое старение населения – увеличение доли пожилых и старых людей в общей численности населения, которое еще два десятилетия тому назад рассматривалось как феномен, относящийся исключительно к развитым странам, в настоящее время охватывает практически весь мир. По литературным данным, в 2000 г. численность этой части населения достигла 590 млн. человек, а к 2025 г. количество пожилых людей планеты достигнет 1 млрд. человек [3,4].
В связи с тем, что в России ускорились темпы старения, возникла необходимость в углубленном изучении различных факторов, связанных с этим явлением, тем более что старение населения страны сопровождается драматическими изменениями в состоянии здоровья граждан. Поиск новых путей межведомственного взаимодействия и рациональных форм организации медицинской помощи пожилым людям отвечает принципам реструктуризации системы здравоохранения [1].
В Российской Федерации практически пятую часть (18%) всего населения страны, около 30 млн. человек, составляют люди пенсионного возраста, в их числе около 11% (3,2 млн.) составляют люди старше 80 лет.
Ожидается, что к 2015 г. каждый третий из числа пожилых людей будет относиться к группе самых старых (от 75 лет). Постарение населения наиболее выражено в европейской части России (Северо-Западный, Центральный, Волго-Вятский, Центрально-Черноземный районы).
Такая тенденция потребует дальнейшего развития не только геронтологии, но и гериатрической службы, в частности гериатрической фармакологии. Геронтология и гериатрия – область медицинской и биологической науки, включающая в себя изучение процессов старения, причин возникновения, механизмов развития и особенностей течения болезней в старших возрастных группах.
Учитывая необходимость оказания помощи пожилым людям, как отечественные, так и зарубежные авторы и организации начали уделять значительное внимание этой проблеме. За рубежом вскоре после Второй мировой войны были созданы национальные ассоциации геронтологов и гериатров, образовавшие в 1950 г. Международную ассоциацию геронтологов (МАГ).
На всемирных ассамблеях ООН по старению (1982, 2002) были одобрены комплексы мероприятий по социальной защите и помощи пожилым. Геронтологическая помощь стала рассматриваться как медико-социальная проблема. Были созданы крупные геронтологические центры в ряде городов Европы и Северной Америки [9].
В нашей стране первое городское общество геронтологов было создано в 1957 г. в Ленинграде. В дальнейшем был организован головной НИИ геронтологии АМН в Киеве и учреждено Всесоюзное общество геронтологов и гериатров. Началась работа по созданию кафедр гериатрии с целью подготовки врачей-гериатров, однако стройную систему гериатрической помощи в то время создать не удалось.
В Российской Федерации гериатрическая служба начала планомерно создаваться лишь с конца 80-х – начала 90-х гг. Интенсификации этой работы способствовало объединение отечественных геронтологов и гериатров в Геронтологическое общество РАН (1994), которое впоследствии было принято в состав МАГ.
Особенности течения заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста
Развитие гериатрии (клинической геронтологии) направлено на изучение особенностей диагностики, лечения и профилактики заболеваний в пожилом старческом возрасте. Старение населения делает актуальной проблему оказания медицинской и социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста, около 80% которых страдают множественной хронической патологией [2,6,8,10].
Течение многих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста имеет свои характерные особенности. Так, в структуре заболеваемости пожилых людей основное место занимают ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни органов дыхания, заболевания опорно-двигательного аппарата. При этом у пациентов редко выявляется лишь одно заболевание – значительно чаще обнаруживается сочетание трех, четырех, а иногда и более заболеваний, что создает дополнительные трудности в лечении и ухудшает прогноз в отношении выздоровления.
Многие распространенные заболевания могут протекать у пожилых больных скрыто, без четких клинических симптомов, одновременно сопровождаясь склонностью к развитию серьезных осложнений.
Так, инфекционные и воспалительные заболевания у пожилых больных нередко не сопровождаются повышением температуры тела, что обусловлено сниженной реактивностью организма. Одним из частых сопутствующих проявлений заболеваний у людей пожилого и старческого возраста является боль, значение которой зачастую недооценивается, не диагностируется своевременно и, как следствие, не лечится. Стертыми иногда оказываются и клинические симптомы острых хирургических заболеваний, что приводит к запоздалому началу лечения. Эти трудности порой связаны еще и с тем, что сам больной пожилого возраста подчас не может четко провести границу между здоровьем и болезнью, объясняя возникшее недомогание чисто «возрастными» причинами. Сочетание у одного и того же пожилого человека нескольких заболеваний, утяжеляющих его состояние, делает нередко невозможным проведение полноценного обследования.
Принципы гериатрической фармакологии
Считается, что в среднем у одного пациента старше 60 лет обнаруживается четыре-пять различных болезней, что закономерно сопровождается увеличением потребления таким пациентом разнообразных лекарственных средств. Однако в организме пожилых людей чаще всего изменяются фармакодинамика и фармакокинетика препаратов, отмечается значительно большая частота их побочных действий. Незнание врачом этих особенностей может усугубить течение болезни у пожилых пациентов. Поэтому уже сейчас весьма актуальной задачей является овладение медиками различных специальностей основами гериатрической фармакологии.
Особенности действия лекарственных препаратов у лиц пожилого возраста также создают сложности в лечении этих пациентов. Врач должен иметь четкое представление о принципах дозирования лекарственных средств в гериатрии, об особенностях взаимодействия препаратов, о путях повышения устойчивости организма пожилых людей к нежелательному воздействию медикаментов. Вопрос о назначении того или иного лекарственного препарата должен решаться лишь после всестороннего анализа его воздействия на организм пожилого пациента. Одним из правил гериатрической фармакотерапии является строгая индивидуализация доз. В самом начале лечения препараты назначают в дозах, уменьшенных примерно в 2 раза по сравнению с таковыми для больных среднего возраста. И только постепенно повышая дозу, устанавливают индивидуальную переносимость препаратов. По достижении лечебного эффекта дозу уменьшают до поддерживающей, которая, как правило, тоже ниже дозы, назначаемой пациентам среднего возраста. Способ приема лекарства должен быть как можно проще и понятнее для пациента. По возможности следует избегать назначения жидких лекарственных форм, так как из-за ослабленного зрения и тремора рук пожилые больные испытывают затруднения при их дозировке. Кроме того, отсутствие четкого контроля за герметичностью флакона может привести к изменению концентрации препарата, его загрязнению или порче. В стационаре медперсонал особое внимание должен уделять контролю за своевременным приемом назначенных лекарств, так как пожилые и старые люди нередко забывают принять лекарство вовремя или, наоборот, принимают его повторно, не дожидаясь назначенного времени.
У пожилых людей наряду с уменьшением количества рецепторов нервной ткани одновременно отмечается функциональное истощение и снижение ее реактивности. Это способствует развитию трудно прогнозируемых, нетипичных, неадекватных количеству вводимого препарата и даже парадоксальных реакций. В результате структурных возрастных изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта нарушается всасывание лекарственных препаратов, что снижает лечебный эффект. Кроме того, возрастные изменения печени и почек способствуют тому, что лекарственные средства и продукты их метаболизма медленно выводятся из организма. Это способствует кумуляции препарата и развитию различных побочных эффектов. В связи с этим необходимо сначала назначать небольшие дозы препарата, с последующим индивидуальным повышением дозы в зависимости от переносимости [8].
Согласно медицинской статистике, риск возникновения побочных эффектов у пациентов старше 60 лет в 1,5 раза выше, чем у молодых. А у больных 70–79-летнего возраста неблагоприятные реакции на введение лекарств развиваются в 7 раз чаще, чем у пациентов 20-29 лет. Люди пожилого и старческого возрастов в 2-3 раза чаще, чем молодые и среднего возраста, госпитализируются по поводу побочных действий препаратов. А наибольшее число смертельных исходов, связанных с нерациональной фармакотерапией, приходится на возрастную группу 80-90 лет.
Следует подчеркнуть, что лекарственные препараты, назначенные пожилым людям без учета особенностей гериатрической фармакотерапии, могут причинить гораздо больший вред, чем сама болезнь, для лечения которой их применяют.
В связи с особенностями физиологических и патологических процессов в пожилом возрасте, необходимостью специфичного подхода к ведению пациентов старших возрастных групп еще в начале прошлого столетия делались попытки выделения гериатрии и соответствующей специальности врача-гериатра в отдельную клиническую дисциплину. Однако специальность врача-гериатра была введена лишь в 1994 г. и место данного специалиста в системе первичного звена здравоохранения пока определено недостаточно четко, в связи с чем его функциональные обязанности не реализуются в полной мере.
Возможности последипломного образования по геронтологии и гериатрии также ограничены. Поэтому большинство проблем, связанных с диагностикой, лечением и реабилитацией пожилых больных, по-прежнему приходится решать врачу-терапевту, от которого требуются общеклиническая подготовка, умение решать смежные, междисциплинарные вопросы. Между тем, как показывает опыт, врач-терапевт при ведении пожилого больного обращается за помощью к врачам узких специальностей. Происходит своеобразное перераспределение врачебных обязанностей, в результате чего пожилой больной в зависимости от характера и числа болезней (или синдромов) становится объектом внимания врачей различных специальностей, каждый из которых, как правило, занимается лечением «своей» патологии, утрачивая видение пожилого больного в целом с его особенными гериатрическими проблемами.
Нередко больным пожилого и старческого возраста назначаются малоинформативные, обременительные для их возраста и состояния, а порой и дорогостоящие диагностические исследования. В то же время оказывается, что участие смежных специалистов в диагностическом процессе и проведение специальных исследований не снижает частоту случаев несвоевременной диагностики в позднем возрасте таких заболеваний, как туберкулез, сепсис, легочные эмболии, инфекции мочевыводящих путей, злокачественные опухоли.
Необходимость интегрального подхода к пожилому больному на основе широкой клинической подготовки врача может быть наиболее ярко проиллюстрирована на примере ведения больного сахарным диабетом. Характер течения и специфика осложнений данного заболевания наряду с частой сопутствующей патологией требуют от врача соответствующих знаний и умений не только в эндокринологии (своевременная диагностика и подбор адекватной терапии), но и в таких клинических областях, как кардиология (артериальная гипертония, диабетическая кардиомиопатия, сердечная недостаточность), нефрология (диабетическая нефропатия), урология (инфекция мочевыводящей системы, нейрогенный мочевой пузырь), неврология (полинейропатия), офтальмология (диабетическая ретинопатия, катаракта), ортопедия и хирургия (диабетическая стопа).
Реальность клинической интердисциплинарности гериатрии ощущается, в частности, при ведении пожилых больных с различными психическими нарушениями, особенно депрессиями и «мягкими» деменциями (начальными проявлениями), которые часто не распознаются.
Роль среднего медицинского персонала в профилактике старения весьма ограничена, а в стационаре она вообще не прослеживается. Более четко реализуют знания профилактики старения семейные медицинские сестры, но, к сожалению, их явно недостаточно для того, чтобы можно было приступать к решению этой проблемы силами сестринского персонала. С точки зрения эффективности организации постороннего ухода за пожилыми пациентами организационный и клинический потенциал сестринского персонала используется не достаточно рационально.
Организация медицинской и социальной помощи пожилым
Здравоохранение для пожилых – это широкий спектр служб и услуг, включающих предоставление помощи при острых и хронических состояниях, уход, амбулаторную помощь, кратковременную и долговременную помощь, социально ориентированную персональную помощь по месту жительства.
Выделяют следующие системы служб для пожилых: информационно-образовательную, профилактическую, медицинскую помощь для амбулаторных и госпитальных пациентов, долговременную помощь, помощь на дому, социальные стационары, службы общей поддержки [5].
Гериатрическая помощь населению – это система мероприятий по оказанию долговременных медико-социальных услуг с целью сохранения или восстановления способности к самообслуживанию, частично или полностью утраченного вследствие хронических заболеваний, облегчению реинтеграции пожилых больных в общество, а также обеспечению независимого существования.
Прогнозируемые изменения в размерах и структуре популяции пожилых и старых людей показывают, что потребность в долговременных формах предоставления помощи будет возрастать. Пожилые люди в 5 раз чаще нуждаются в услугах долговременной помощи (далее ДП), чем пациенты других возрастных групп.
Выделяют принципиальные подходы к развитию разнообразных видов помощи пожилым [1]:
– обеспечение преемственности различных служб (стационарных, амбулаторных, помощи на дому);
– развитие профилактических и поддерживающих услуг;
– развитие интегративных услуг на местном уровне;
– привлечение государственных и частных инвестиций для обеспечения полного спектра услуг пожилым;
– стремление к созданию экономически эффективных систем услуг, включая профилактику заболеваний, компенсацию нарушенных функций, поддержку независимой жизни дома.
Анализ доступной литературы, посвященной проблемам геронтологической ПД, позволяет выделить три основных типа предоставляемых услуг: медицинские, социальные и медико-социальные
Долговременная помощь определяется как одна или более предоставляемых услуг для поддержания функциональных способностей хронического больного до достижения максимально возможного уровня его физического, психического и социального благополучия. Такие услуги предоставляются как на дому, так и в специализированном учреждении [12].
Одна из целей ДП – усилить способность пациента к самоуходу. Включая в себя медицинские и социальные службы, этот вид помощи предоставляет также услуги реабилитации и поддержки в течение длительного времени, насколько это возможно. ДП фокусирует свое внимание на личности больного с функциональными нарушениями, нуждающегося в усилении поддерживающих систем для удовлетворения различных видов повседневной активности – приготовления пищи, приема лекарственных препаратов, работы по дому и др.
За рубежом выделяют три ступени ДП: институциональную, по месту жительства и на дому. Первая включает реабилитацию в условиях специализированных отделений общих больниц, хоспис, уход при выздоровлении. Вторая представлена дневными стационарами (госпиталями) для реабилитации и медицинским/социальным дневным уходом. Помощь на дому представлена медицинским уходом (хоспис), а также мониторингом состояния пациентов.
Проблемы, сдерживающие рост ДП во многих странах, по мнению экспертов, включают, в частности, недостаточное финансирование, что влечет за собой снижение доступности данного вида помощи. В России вопросы ухода за пожилыми больными на дому приобретают все большее значение в связи с различными факторами – реструктуризацией системы здравоохранения и социальных служб, переориентацией первичной медико-социальной помощи населению в сторону амбулаторного звена, ростом числа пожилых людей [13,15].
Важнейший вид долговременной помощи для пожилых – предоставление услуг на дом или помощь на дому (далее – ПД), которая является составной частью системы услуг для пожилых по месту жительства, включающей центры дневного пребывания, психического здоровья, хосписы и др.
Эти формы геронтологического ухода широко распространены, например, в США. В 1945 г. на базе больницы Montefiore (штат Нью-Йорк) было создано отделение помощи на дому. В основу его работы положена концепция команды, которая предусматривала сотрудничество медиков и социальных работников. В 1950-60-е гг. возрастало количество программ ПД для пациентов с функциональными нарушениями и психических больных. В 1958 г. на специальной конференции были представлены стандарты ПД. С 1961 г. предоставлялись гранты проектам развития служб, альтернативных стационарной помощи, 15% таких проектов предусматривали ПД. Благодаря движению по созданию центров психического здоровья по месту жительства была сформулирована концепция социальной работы вне стационаров. В 1964-65 гг. новые программы финансирования здравоохранения Medicaid и Medicarе сформировали понятия долговременной помощи для пожилых и людей с ограниченными функциональными способностями. В 1970-е гг. ПД обеспечивается финансированием этих программ.
Основные цели ПД:
– улучшение функционального статуса пациента до достижения полной независимости и способности к самоуходу;
– улучшение и поддержание функционального статуса пациента для обеспечения возможности жить в семье или получать помощь по месту жительства;
– обеспечить возможность пожилому человеку оставаться дома как можно дольше.
Помощь на дому как альтернатива долговременной институциональной помощи становится ценным ресурсом в местах проживания пожилых, обеспечивая их потребности, в особенности тем, кто имеет функциональные нарушения. Часть из них получают психологическую поддержку от родственников или друзей, но профессиональная помощь и терапия – важные элементы предупреждения госпитализации и во многих случаях институализации.
Организация медицинской ПД – наиболее эффективный и рациональный путь использования имеющихся ресурсов системы здравоохранения. К преимуществам данного вида помощи перед другими видами и формами геронтологического ухода можно отнести:
– выздоровление в домашних условиях происходит в более ранние сроки;
– домашняя среда более комфортна, так как пациенты ощущают большую ответственность за свой уход со стороны близких, нежели в домах ухода;
– госпитальные пациенты чаще прибегают к приему снотворных из-за нарушения сна в условиях больничных палат;
– экономия времени в связи с отсутствием необходимости навещать членов семьи, находящихся в больницах;
– стоимость ПД ниже других видов лечения.
Позитивное влияние семейного окружения на здоровье пожилых хорошо иллюстрируют следующие данные: заболеваемость у таких пожилых почти в 2 раза меньше, чем у одиноких, смертность более чем в 3 раза ниже, средняя продолжительность жизни выше, чем у проживающих в одиночестве.
Пациентом службы ПД является пожилой, имеющий заболевание или функциональное нарушение, ограничивающее его способности покидать жилище, кроме случаев использования трости, ходунков, костылей, инвалидной коляски, специального транспорта. По мнению экспертов, пожилые не должны направляться в пансионаты ухода, пока сохраняются способности оставаться дома. В группу потенциальных пациентов можно отнести больных с развивающимися нарушениями функций, пожилых после госпитализации, недееспособных и хронически больных, пациентов с психическими нарушениями, терминальных больных, лиц, злоупотребляющих алкоголем или психотропными препаратами.
Разнообразные нарушения функционального статуса пожилых и старых людей – причина необходимости предоставления комплексной помощи на дом. В зависимости от индивидуальных потребностей пожилых все услуги, предоставляемые службами ПД, можно разделить на две большие группы услуг:
1. Поддержка повседневной жизнедеятельности.
2. Профессиональные услуги.
Специалисты выделяют также специализированные программы ПД, например хосписные.
Для управления заболеванием в условиях ПД можно выделить три основных направления:
1. определение результатов предоставляемой помощи, включая пациента и его удовлетворенность оплатой услуг;
2. поддержание качества жизни как ощущения пациента и его семьи;
3. определение объема финансовых затрат.
Результаты программ управления заболеванием включают:
– уменьшение числа обострений заболеваний;
– уменьшение использованных ресурсов здравоохранения;
– удовлетворенность пациентов получаемой помощью.
Критерии качества жизни включают в себя:
– способность совершать работу;
– способность поддерживать взаимоотношения;
– способность осуществлять повседневную деятельность;
– способность реализации различных социальных ролей.
Ряд авторов, говоря о различных индикаторах, отражающих результаты помощи, разделяют те из них, которые влияют на функционирование пациента и степень его автономии. К ним относят: физиологические (болевой синдром), функциональные, когнитивные, аффективные, социальные взаимоотношения, социальное участие, степень удовлетворенности помощью и удовлетворенность окружающей обстановкой.
Выделяют также критерии качества помощи:
– возможность оценки предоставляемой помощи;
– продолжительность (длительность) предоставляемых услуг с точки зрения существования организации;
– длительность предоставления услуг с точки зрения потребностей пациентов в случаях, когда они в такой помощи нуждаются;
– эффективность помощи;
– безопасность для окружающей среды.
До настоящего времени развитие гериатрических центров, отделений стационарного и дневного пребывания в многопрофильных больницах не нашло должного развития. Кроме того, возникла необходимость в новых принципах оказания долгосрочной медико-социальной помощи в условиях специализированных гериатрических отделений.
К целям геронтологической помощи можно отнести:
1. Обеспечение пожилым людям при наличии соответствующих показаний доступности всех форм медицинской помощи, в том числе амбулаторной, стационарной и скорой медицинской, при условии постоянного контроля ее объема и качества, лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Создание в Российской Федерации разветвленной системы геронтологической помощи населению, состоящей из специализированных кабинетов и учреждений и располагающей соответствующим кадровым потенциалом.
2. Формирование системы паллиативной помощи, включая специальные учреждения – хосписы, отделения паллиативной помощи в больницах, кабинеты паллиативной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
3. Совершенствование системы геронтопсихиатрической помощи через развитие сети геронтопсихиатрических кабинетов в структуре амбулаторных учреждений общего профиля, подразделений в психоневрологических диспансерах, геронтологических отделений в психиатрических стационарах, психосоматических геронтологических отделений в стационарах общего профиля, а также структур социально– психологической помощи пожилым людям.
4. Улучшение адресной реабилитационной и физкультурно-оздоровительной работы с пожилыми людьми, направленной на укрепление здоровья и профилактику заболеваний.
5. Обеспечение доступности для пожилых людей слуховых аппаратов, протезов, очков, индивидуальных средств передвижения и реабилитации, тренажеров для занятий лечебной физкультурой.
Однако, несмотря на определенный прогресс в развитии внегоспитальной помощи пожилому населению в стране, приоритетность амбулаторно-поликлинической службы остается низкой. Развитию системы амбулаторной помощи пожилому населению способствовал приказ Минздрава России от 28.07.1999 №297 «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста в Российской Федерации», основанный на национальном и международном опыте оказания гериатрической помощи. Приложением к приказу является положение об организации деятельности гериатрического центра. С середины 90-х гг. прошлого столетия также стала развиваться и совершенствоваться система подготовки кадров, началась разработка образовательных стандартов по гериатрии. Решению актуальных задач амбулаторной помощи пожилому населению может способствовать использование как международного, так и отечественного опыта.
Первая крупная территориальная система обслуживания пожилых в нашей стране была создана в 1989 г. в Нижнем Новгороде, где был основан областной геронтологический центр. В 1994 г. в С.-Петербурге был создан Городской гериатрический центр. В дальнейшем подобные крупные центры были созданы в Самаре, Ульяновске, Ярославле и ряде других городов страны. Важнейшим звеном в работе этих центров явилась амбулаторно-поликлиническая помощь лицам пожилого и старческого возраста.
По мнению специалистов, в организационном плане медико-социальное обслуживание пожилых на дому является одной из самых трудных проблем.
Одна из причин трудностей, возможно, связана с тем, что предоставление медико-социальной помощи пожилым людям возложено на разные ведомства – органы здравоохранения и органы социальной защиты населения без должного взаимоотношения этих ведомств, что отражается на качестве услуг в медико-социальном обслуживании на дому [5].
Для оценки возможностей и эффективности медико-социальной реабилитации был разработан интегральный показатель – индекс медико-социальной адаптации (далее – МСА) пожилых и старых людей. Определение индекса позволило выявить снижение МСА с возрастом, наличие различных степеней дезадаптации у инвалидов гериатрического профиля.
Примером модели комплексного ухода за пожилыми людьми на дому может послужить модель, разработанная в Управлении социальной защиты населения г. Дубна и представленная в «Методическом материале для работников медико-социальной службы по уходу на дому за престарелыми и инвалидами» (г. Дубна, 1996 г.).
В основе модели – работа междисциплинарной бригады, которая включает в себя следующих специалистов: врача-геронтолога, медицинскую сестру, психолога, массажиста, социального работника, патронажного работника, парикмахера, священника. В 1996 г. модель предоставила услуги 369 пожилым клиентам, в возрастной структуре преобладали лица 70-80 лет. Анализ материального статуса обслуживаемых клиентов показал, что почти треть из них имела доход ниже прожиточного минимума.
В Управлении социальной защиты населения города был создан отдел по уходу на дому за престарелыми и инвалидами. Отдел состоял из трех отделений медико-социальной помощи на дому, специализированного отделения и хосписа на дому. Каждое из отделений медико-социальной помощи на дому включало в себя руководителя, социальных работников, медицинских сестер, санитарных работников, парикмахера.
Специализированное отделение состояло из руководителя, медицинской сестры, младших медицинских сестер, социальных работников, добровольцев, водителя автотранспорта. Хоспис на дому включал в себя медицинского директора, медицинских сестер, младших медицинских сестер, социальных работников, добровольцев. Медицинское руководство всеми тремя программами осуществлял врач-геронтолог, который координировал свою работу с психологом и массажистом, а также с персоналом социальной палаты городской больницы. Общее руководство осуществлял начальник отдела.
Программа хосписа на дому предоставляла медико-социальные услуги пожилым больным с ожидаемой продолжительностью жизни не более 6 месяцев. Всего было обслужено 87 человек, большинство из них проживало в семьях (63 человека), 24 пациента были одиноки. Анализ причин смертности показал, что преобладали заболевания кровообращения, новообразования, а также травмы и отравления. Команда хосписа взаимодействовала с поликлиникой и больницей. При первичном визите на дом социальный работник заполнял анкету оценки потребностей хосписного пациента и его семьи, включавшую 15 вопросов, которые отражали различные параметры статуса пациента, в том числе шкалу видов необходимой помощи. В работе команды использовались также анкеты, цель которых заключалась в выявлении оценки работы медицинской сестры, оценки пациентом болевого синдрома и т.д.
Анализируя собственный опыт работы модели комплексного ухода на дому для пожилых людей, специалисты г. Дубна сделали следующие выводы: модель ухода на дому удовлетворяла потребности в медицинской и социальной помощи почти 400 пожилых жителей города; сравнительный анализ модели ухода на уровне поликлиники и данной модели позволяет говорить о лучшем качестве ухода и большем спектре услуг, которые предоставляла новая модель; практический опыт хосписной программы на дому позволил открыть в городе школу хосписа как учебно-методического центра для подготовки медицинских и социальных работников, а также обучения членов семей больных навыкам ухода.
В настоящее время в целом по России около 1,5 млн. граждан старших возрастов нуждаются в постоянной медико-социальной помощи. Особую актуальность приобретает поиск, развитие и совершенствование новых форм оказания комплексной помощи лицам пожилого и старческого возраста на дому. Во многих странах мира служба помощи на дому для пожилых и старых людей стала феноменально растущей индустрией. Так, в США с 1989 по 2004 г. рынок услуг системы помощи на дому вырос с 9,4 млрд. до 30,3 млрд. долл., т.е. более чем в 3 раза. Мировой опыт показывает, что усилий только государственных медико-социальных структур недостаточно. В решении этой актуальной задачи необходимо объединение совместных усилий государственных структур и заинтересованных общественных организаций.
