Что такое гипертензия при беременности

Артериальная гипертензия у беременных

Общая информация

Краткое описание

Название: Артериальная гипертензия у беременных

Код протокола: 010

Дата разработки протокола – 2013 год

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация АГ в период беременности – Выделяют легкую (140–159/90–109 мм рт.ст.) и тяжелую (≥160/110 мм рт. ст.) гипертензию (в отличие от рекомендаций Европейского общества гипертонии/Европейского общества кардиологов [4] и других рекомендаций [5], предусматривающих выделение различных степеней гипертензии.

Артериальная гипертензия у беременных — это неоднородное состояние, которое включает в себя следующие формы [6]:

Факторы риска

Поражение органов-мишеней

Сахарный диабет

Ассоциированные клинические состояния

Эклампсия

Риск развития эклампсии: появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, фибрилляции мышц, преимущественно лицевой группы, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.

Преэклампсия на фоне хронической АГ
диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:
1) появления с 21 недели гестации впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;
2) резкого повышения уровня АД у тех женщин, у которых до 21 недели беременности АГ легко контролировалось;
3) появления признаков полиорганной недостаточности (олигурии, увеличения креатинина, тромбоцитопении, гемолиза, повышения АсАТ, АлАТ).

Примеры формулировки диагноза АГ у беременной
1. Беременность 11 недель. Хроническая АГ умеренной степени тяжести (у пациентки, ранее не обследованной, при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст.).
2. Беременность 12 недель. Хроническая АГ умеренной степени тяжести (у пациентки с установленным до беременности диагнозом при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст., ГЛЖ).
3. Беременность 15 недель. Хроническая АГ. Реноваскулярная АГ тяжелой степени тяжести (у пациентки с диагностированной до беременности или на ранних ее сроках реноваскулярной вторичной АГ при уровне АД > 160/110 мм рт.ст.).
4. Беременность 22 недели. Гестационная АГ, умеренной степени тяжести (у беременной с впервые развившейся АГ после 20 недель гестации при уровне АД 140-159/90-109 мм рт.ст.).
5. Беременность 34 недели. Преэклампсия, умеренно выраженной степени тяжести (у пациентки с ранее неосложненным течением беременности при появлении АГ с уровнем АД не выше 160/110 мм рт.ст. и протеинурией не более 5г/сут.).
6. Беременность 35 недель. Преэклампсия на фоне хронической АГ, умеренно выраженной степени тяжести (у пациентки с ранее установленным диагнозом артериальной гипертензии. при АД не выше 160/110 мм рт.ст. с впервые развившейся протеинурией не более 5г/сут).

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Измерение объема талии, роста, веса, оценка ИМТ.

Диагностика

— оценка гликемии натощак, при необходимости ТТГ (таблица 6);
— липидного обмена (общий холестерин, ХЛПВ, ХЛНП, триглицериды);
— оценка функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ);
— оценка функции почек (определение креатинина с расчетом показателя клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гаулта);
— уровня калия; o мочевой кислоты;
 оценка наличия экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии (тест-полоска);
 при наличии положительного теста на микроальбуминурию количественное определение содержания белка в суточной моче (таблица 7) [16].

 Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой
Феохромоцитома и другие хромафинные опухоли:
 Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче
Заболевания щитовидной железы:
 Определение уровня тиреоидных гормонов, ТТГ

Инструментальные исследования:
Основные
1. СМАД или самоконтроль в домашних условиях.
2. ЭКГ.
3. ЭхоКГ.
4. Исследование сосудов глазного дна. По показаниям выполняют:
5. Ультразвуковое исследование почек, надпочечников, почечных артерий для подтверждения или исключения вторичных АГ.
6. УЗДГ периферических сосудов.
7. Исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко, посев мочи, определение СКФ.
8. УЗИ и допплерография сосудов фетоплацентарного комплекса.
9. Нагрузочные тесты (ВЭМ, тредмил), холтеровское мониторирование ЭКГ. Рентгенологические, радиоизотопные методы исследования при беременности противопоказаны.

Дифференциальный диагноз

Форма АГ	Симптомы	Методы диагностики, применимые во время беременности
Почечные АГ
Реноваскулярная АГ	шумы в проекции почечных артерий	-допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах
Ренопаренхиматозная АГ:
Гломерулонефрит
Хронический пиелонефрит	периоды субфебрилитета, боли в поясничной области, расстройства мочеотделения (полиурия, никтурия) и мочеиспускания (дизурия, поллакиурия), рано наблюдается снижение концентрационной способности почек (гипостенурия)	-посевы мочи
Эндокринные АГ

Синдром или болезнь Кушинга	Ожирение, луноподобное лицо с плеторой, стрии растяжения шириной более 1см обычно белого цвета, подушечки жира над ключицами, нарушение толерантности к глюкозе, гипокалиемия, асnе, особенно не на лице,гирсутизм.
Заболевания щитовидной железы	систолическая АГ, пароксизмы фибрилляции предсердий (тиреотоксикоз)	Гормоны щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ), УЗИ щитовидной железы
Гемодинамические АГ:
Коарктация аорты	снижение пульсации на ногах и высокое АД на руках, похолодание стоп и перемежающаяся хромота, АД на руках выше, чем на ногах, систолический шум по задней поверхности грудной клетки слева, узурация ребер, деформация дуги аорты	допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов.
Недостаточность аортальных клапанов	Физикальные симптомы аортальной недостаточности	ЭхоКГ
Хроническая артериальная гипертензия (эссенциальная)-см. таблицу 2.
АГ, связанная с беременностью
Гестационная АГ	впервые выявленное повышение АД после 20 недель беременности	Обследование в условиях стационара для своевременной диагностики ПЭ (таблица 9)
Преэклампсия	АГ и протеинурия	Оценка тяжести (таблица 5)
Эклампсия	АГ, протеинурия и судороги	Мониторинг клинических и лабораторных показателей

Лабораторные показатели	Изменения при развитии ПЭ
Гемоглобин и гематокрит	Повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении значения могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз.
Лейкоциты	Нейтрофильный лейкоцитоз.
Тромбоциты	Снижение, уровень менее 100 х 103 /л свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ.
Мазок периферической крови	Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ.
МНО или ПТИ	Повышение значений при ДВС-синдроме
Фибриноген	Снижение.
Креатинин сыворотки
Мочевая кислота	Повышение.
АсАт, АлАт	Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ.
ЛДГ	Повышение.
Альбумин сыворотки	Снижение (указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерное для ПЭ).
Билирубин сыворотки	Повышается вследствие гемолиза или поражения печени
Микроальбуминурия	Является предиктором развития протеинурии
Протеинурия	АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна

Лечение

При тяжелой АГ (АД 160/110 мм рт.ст. и выше):
-предотвращение, в первую очередь, церебро-васкулярных осложнений у матери.
-антигипертензивная терапия должна начинаться немедленно
-показана экстренная госпитализация, мониторинг состояния беременной и плода, в том числе с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования (таблица 10).

Препарат	Дозы, способ применения	Время наступления гипотензивного эффекта	Примечание
Нифедипин	10 мг в табл., внутрь	30-45 мин, повторить через 45мин.	Противопоказано сублингвальное применение
Лабеталол	20-50 мг, в/в болюсное введение	5 мин, повторить через 15-30 мин.	Противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности, может вызывать брадикардию у плода.
Диазоксид	15-45 мг, макс 300 мг, в/в болюсно	3-5 мин, повторить через 5мин.	Используется редко, как резервное средство. Может вызвать торможение родовой деятельности, развитие гипергликемии, гиперурикемии, задержку воды в организме.
Нитроглицерин	в/в капельно 10-20 мг в 100-200 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 1-2 мг/час, максимально 8-10 мг/час	1-2 мин	Является препаратом выбора при развитии отека легких на фоне повышения АД. САД следует поддерживать на уровне не менее 100-110 мм.рт.ст. Не желательно применение более 4 часов, в связи с их риском отрицательного воздействия на плод и риском развития отека мозга у матери.
Нитропруссид натрия	в/в капельно, в 250 мл 5% р-ра глюкозы, начинать с 0,25 мкг/кг/мин, максимально до 5 мкг/кг/мин	2-5 мин.	Используется редко, в том случае, если нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии. Эффект отравления плода цианидом может наступить при использовании в течение более 4 часов
Клонидин	0,075 – 0,15 мг внутрь. Возможно в/в введение.	2-15 мин.	0,075мг 3 раза в сутки, максимальная разовая доза 0,15мг, максимальная суточная 0,6 мг
Урадипил	Первичная доза 25 мг (5,0 мл) вводится в/в в течение 2-х минут. Поддерживающая доза: в/в шприцевым дозатором или через систему для в/в капельного введения со скоростью 8-10 мг/час (начальная скорость – 2 мг/час – 0,4 мл/час) для поддержания стабильного уровня АД в течение 10-12 часов. Возможно разведение препарата 0,9% раствором натрия хлорида в минимальной пропорции 4 мг урапидила на 1 мл раствора.	2-5 мин.	Максимальная доза при инфузионном или микроструйном в/в введении 20 мг/ч, максимальная суточная доза – 480 мг

Препараты третьей линии
Диуретики. Дуретики не должны применяться при АГ беременных в качестве препаратов первого ряда, не рекомендуются для использования при ПЭ и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и при задержке развития плода. Однако препараты этой группы могут быть использованы для контроля АД у беременных с хронической АГ. При использовании диуретиков в лечении АГ у пациентки до наступления беременности их не отменяют.
Клонидин может использоваться в III триместре беременности в качестве препарата третьей линии при рефрактерной АГ.

Таблица 13. Комбинации антигипертензивных препаратов, применяемые при АГ у беременных

Таблица 14. Антигипертензивные препараты, противопоказанные для применения в период беременности

4. Диурез менее 100 мл за 4 часа. Если не имеется других признаков токсичности препарата, снизить дозу в/м сульфата магния до 2.5 г, или скорость в/в инфузии до 0.5 г/час.

Абсолютные показания к экстренному родоразрешению, независимо от срока гестации:
1. эклампсия (после приступа);
2. манифестация неврологических симптомов (развивающаяся эклампсия);
3. критические осложнения преэклампсии; реверсионный (обратный) или неопределяющийся (отсутствующий) конечный диастолический кровоток в пупочной артерии по данным допплерографии.

Родоразрешение
В подавляющем большинстве родоразрешение осуществляется через естественные родовые пути. При недостаточной эффективности лечения рекомендуется исключение потуг.
Кесарево сечение следует проводить в случае:
• преждевременной отслойки плаценты;

протекает достаточно длительно.

Тактика антигипертензивной терапии после родов
1. Отказ от медикаментозной терапии при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД до 150/95 мм рт.ст. Лактация при этом возможна.
2. Низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД 150/95 – 179/109 мм рт.ст., что позволяет продолжить кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен.
3. Антигипертензивная терапия, в том числе комбинированная с достижением целевого уровня АД у пациентов из группы высокого риска (при АГ с ПОМ и/или АКС, при уровне АД 180/110 и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме) В этой ситуации необходим отказ от кормления грудью.

4. Кормление грудью Кормление грудью не вызывает увеличения АД у женщины. Бромокриптин, который применяют для подавления лактации, может вызвать артериальную гипертонию [16]. Все антигипертензивные препараты могут выводиться с грудным молоком. Большинство из них определяются в грудном молоке в очень низких концентрациях, за исключением пропранолола и нифедипина, уровни которых сопоставимы с таковыми в материнской плазме.

Таблица 15. Применение антигипертензивных препаратов при лактации

Источник

Артериальная гипертензия у беременных

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36

Артериальная гипертония – это повышение уровня артериального давления во время беременности систолического АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст. (УД – B) [1,2].

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотрен в 2017 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

АГ	Артериальная гипертензия
АД	Артериальное давление
ДАД	Диастолическое артериальное давление
КТГ	Кардиотокография
МВП	Мочевыделительная система
ПЭ	Преэклампсия
САД	Систолическое артериальное давление
СМАД	Суточное мониторирование артериального давления
СН	Сердечная недостаточность
УЗДГ	Ультразвуковая доплерография
ЭКГ	Электрокардиография
ПОМ	Поражение органов мишеней
АКС	Ассоциированные клинические состояния

Пользователи протокола: акушер-гинекологи, терапевты, кардиологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики.

Категория пациентов: беременные женщины, роженицы и родильницы.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация (ASOG, ISSHP, SOGC):
· хроническая (предшествующая) АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недель беременности. Это гипертоническая болезнь или вторичная симптоматическая гипертензия;
· гестационная АГ – это повышение АД, впервые во время беременности, зафиксированное после 20 недель беременности и не сопровождающееся протеинурией;
· преэклампсия – Эклампсия. Преэклампсия – специфичный для беременности синдром, возникающий после 20 недель беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (более 300 мг белка в суточной моче). Тяжёлая преэклампсия диагностируется при наличии симптомов преэклампсии и дополнительно хотя бы одного из критериев;
· систолическое AД, измеренное два раза в течение 6 ч., ≥160 mmHg;
· диастолическое AД, измеренное два раза в течение 6 ч., ≥110 mmHg, или диастолическое AД, измеренное хотя бы 1 раз, ≥120 mmHg.;
· высокая протеинурия (5 г/24 ч., или ≥3 +);
· головная боль, нарушение зрения;
· боль под грудиной или под правым подреберьем;
· увеличенная концентрация ферментов в крови (AСАТ, AЛАT, ЛДГ);
· синдром HELLP;
· олигурия (

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [1,2,7]:

Обследование состояния плода (Фетометрия плод, доплерометрия сосудом пуповины и матки, ИАЖ). При тяжелой преэклампсии фетометрия в неделю 1 раз, Доплерометрия и БППП (КТГ и ИАЖ) ежедневно.

ЭКГ, СМАД, УЗДГ сосудов почек, УЗДГ сосудов основания головного мозга.

Консультации специалистов

· кардиолога;
· терапевта;
· другие специалисты по показаниям.

· терапевт (кардиолог);
· невролог;
· офтальмолог.

· терапевт;
· (кардиолог);
· невролог;
· офтальмолог.

*Коморбидные состояния: состояния, требующие более жесткого контроля АД вне беременности из-за их ассоциации с повышенным кардиоваскулярным риском. К ним относятся:
· хронические заболевания почек (гломерулонефрит, рефлюкс пиелонефрит, поликистоз почек);
· стеноз почечной артерии;
· системные заболевания с поражением почек (сахарный диабет, Системная красная волчанка);
· эндокринные забоелвания (фетохромоцитома, С-м Иценко-Кушинга, Гиперальдостеронизм);
· коарктация аорты.

NB!
· Для женщин с ранее существовавшей гипертензией важно провести обследование на ранней стадии беременности (если ранее не было зарегистрировано): креатинин сыворотки, уровень глюкозы в крови натощак, сывороточный калий и анализ мочи (УД-D) и ЭКГ (УД-C);
· Кратность обследования и перечень необходимых дополнительных методов обследования принимается по усмотрению специалистов (УД-С);
· Женщины с подозрением на преэклампсию должны пройти перечень обследования для матери (УД-B) и соответствующие тесты на состояние плода (УД-B);
· Доплерометрические исследования позволяют выявить, характерные для гипертензии неблагоприятные состояния плода, включая задержку внутриутробного роста (УД-B), а также для определения срока родоразрешения (УД-A);
· Недостаточно доказательств эффективности рутинного определения биофизического профиля плода у женщин с гипертоническим расстройством беременности (УД-B);
· Даже если первоначальные результаты обследования удовлетворительные, необходимо повторное обследование в процессе наблюдения (УД-С). Кратность обследования зависит от степени тяжести гипертензии, и преэклампсии.

Диагностический алгоритм:
Схема-1

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Бисопролол (Bisoprolol)

Верапамил (Verapamil)

Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide)

Каптоприл (Captopril)

Карведилол (Carvedilol)

Лабеталол (Labetalol)

Магния сульфат (Magnesium sulfate)

Метилдопа (Methyldopa)

Метопролол (Metoprolol)

Небиволол (Nebivolol)

Нитроглицерин (Nitroglycerine)

Нифедипин (Nifedipine)

Пиндолол (Pindolol)

Пропранолол (Propranolol)

Спиронолактон (Spironolactone)

Фуросемид (Furosemide)

Эналаприл (Enalapril)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: стабилизация гемодинамики, что позволит предупредить развитие осложнений у матери и плода.

Немедикаментозное лечение
Диета:
· при наличии СН – ограничение суточного потребления поваренной соли;
· диета богатая витаминами, микроэлементами, белками.
Режим:
· достаточный 8-10 часовой ночной сон, желательно 1-2 часовой дневной сон;
· постельный режим и кислород при приступах одышки;
· при наличии СН-ограничение физических нагрузок, половой покой;
· умеренная аэробная физическая нагрузка (комфортный, но регулярный двигательный режим);
· не рекомендуются переохлаждение и работа ночью;
· индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента;
· избегать стрессовых ситуаций;
· снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста;
· отказ от табакокурения и употребления алкоголя.

NB! [1]
· препараты Кальция (не менее 1 г/сут, внутрь) рекомендуется женщинам с низким уровнем потребления кальция с пищей (

Форма АГ	Критерии начала терапии
Хроническая АГ без ПОМ, АКС	≥140/90 мм рт.ст.
Хроническая АГ с ПОМ, АКС	≥140/90 мм рт.ст.
Гестационная АГ	≥150/100 мм рт.ст.

NB! Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст (УД-А) [5,6-8]. Не снижать ДАД ниже 80 мм.рт.ст – нарушается плацентарный кровоток (УД А) [8].

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [1,5-8]

Наиболее изученный представитель группы АК, рекомендован для применения у беременных во всех международных рекомендациях в качестве препарата первой или второй линии при АГ у беременных. Накоплен достаточный клинический опыт применения в качестве антигипертензивного препарата, а также токолитика. УД – А

NB! С осторожностью применять одновременно с MgSO4 (описаны случаи гипотонии, угнетения сократимости миокарда, инфаркта миокарда и нервно-мышечной блокады), однако практика показывает допустимость одновременного приема (встречаемость нейромышечной блокады – менее 1%). Не рекомендовано сублингвальное применение, т.к. в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что может привести к снижению плацентарного кровотока. Прием внутрь сопоставим по эффективности с внутривенным введением лабеталола при купировании тяжелой АГ у беременных. Ацетилсалициловая кислота 50, 75, 100 мг/сут Тератогенные побочные эффекты не зарегистрированы (большой ряд данных) УД–В NB! Другие вышеперечисленные гипотензивные средства применяются только при тяжелой АГ

*применение после регистрации в РК.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения). [1,5-8]

раствор для инъекций 0,25% Артериальная гипертензия, осложненная нарушением ритма сердца УД С
Пероральный: Хорошо переносится (ограниченный опыт во время беременности).
При внутривенном использование может быть связаны
с большим риском гипотензии и
последующей гипоперфузии плода Периферические вазодилататоры:
Нитроглицерин таблетки по 5 мг в ампулах. 5-15 мг/ч в/в УД С
NB! препарат выбора при АГ+ ПЭ, осложненным отеком легких Ингибиторы АПФ действия · Каптоприл 25мг таб;
· Эналаприл малеат 5 мг. Препарат выбора в лактационном периоде. УД С
Противопоказаны при беременности!

Обязательно назначение антигипертензивных препаратов при АД > 160/110 мм рт. ст.	II-2 В
Нет убедительных доказательств преимущества какого-либо препарата для снижения АД при тяжелой АГ при беременности. Выбор препарата должен быть основан на опыте применения в конкретном учреждении	II-1 В
MgSO4 не рекомендуется в качестве антигипертензивного средства	II-2 D
Ингибиторы АПФи ангиотензин рецепторов – не применяются во время беременности. Возможно их применение в послеродовом периоде, даже при грудном вскармливании	IС

IIIВ Атенолол и празозин не рекомендуются во время родов ID

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
Сроки родоразрешения:
· для женщин с неосложненной артериальной гипертензией, АД которых ниже 160/100мм.рт.ст после 37 недель с антигипертензивным лечением или без нее сроки родов должны решаться индивидуально (желательно 38-39 недель);
· проводить роды женщинам с резистентной гипертензией вне зависимости от срока гестации, после завершения курса кортикостероидами (при необходимости);
· кортикостероиды с целью профилактики РДС синдрома следует предусмотреть всем пациентам с преэклампсией при сроке ≤ 34+6 недель беременности (УД-А), при сроке ≥ 34+6 недель, только если предполагается родоразрешение в течении 7 дней (УД-С). Возможно проведение курса кортикостероидов пациенткам при плановом кесаревом сечении при ≤ 38 + 6 недель беременности, чтобы уменьшить респираторную заболеваемость (УД-В) [1,8].

Индикаторы эффективности:
· достижение целевых уровней АД, профилактика осложнений со стороны матери и плода.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

NB! для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) стационарный режим может быть полезен для снижения тяжелой гипертонии и преждевременных родов (УД В) [1,7,8];
NB! для женщин с преэклампсией, при госпитализации, строгий постельный режим не рекомендуется (УД D) [1,7,8].
· рекомендуются оперативные роды (кесарево сечение, или вакуум экстракция или акушерские щипцы во втором периоде) для женщин с тяжелой гипертензией, чья гипертензия не поддается лечению.
· пациентки с преэклампсией после 37 недель должны быть родоразрешены немедленно (I-A) [1,7,8];
· для женщин с нетяжелой преэклампсией при 24 + 0 до 33 + 6 недель возможна выжидательная тактика (наблюдение) (I-В) [1,7,8];
· для женщин с тяжелой преэклампсией, осложненной гемолизом, повышенными ферментами печени, низким тромбоцитом при сроке беременности 24 + 0 до 34 + 6 недель беременности, отсрочка родоразрешения возможна на период профилактики РДС синдрома (II-2B) [1,7,8];
· все пациенты с гемолизом, повышенными ферментами печени, синдромом низких тромбоцитов при беременности ≥ 35 + 0 недель должны быть немедленно родоразрешены (II-2B) [1,7,8];
· для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) при беременности ≥ 37 + 0 недель следует обсудить вопрос о родоразрешении в течение нескольких дней (I-В) [1,7,8];
· для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии)

Форма АГ	Критерии начала терапии
ПЭ	≥160/110 мм рт.ст.
При ПЭ на фоне АГ	≥140/90 мм рт.ст.

*применение после регистрации в РК.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)[1,5-8]

раствор для инъекций 0,25% Артериальная гипертензия, осложненная нарушением ритма сердца УД С
Пероральный: Хорошо переносится (ограниченный опыт во время беременности).
При внутривенном использование может быть связаны с большим риском гипотензии и последующей гипоперфузии плода Периферические вазодилататоры:
Нитроглицерин таблетки по 5 мг в ампулах. 5-15 мг/ч в/в УД С
NB! препарат выбора при АГ+ ПЭ, осложненным отеком легких Ингибиторы АПФ действия · Каптоприл 25мг таб;
· Эналаприл малеат 5 мг. Препарат выбора в лактационном периоде. УД С
Противопоказаны при беременности!

При необходимости комбинации препаратов см. Амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство:
Приоритетным методом родоразрешения являются роды через естественные родовые пути. Оперативные роды по акушерским показаниям. (см. КП Кесарево сечение)

Дальнейшее ведение:
Пациенткам с артериальной гипертензией после родов необходимо:
· измерять АД ежедневно;
· поддерживать АД ниже 140/90 мм.рт.ст;
· продолжать гипотензивное лечение;
· пересмотреть гипотензивную терапию через 2 недели после родов;
· если пациентка принимала препараты метилдопы для лечения артериальной гипертензии, необходимо прекратить его применение в течении 2–х недель и возобновить гипотензивную терапию, которая принималась до беременности;
· у пациенток с преэклампсией необходимо при каждом измерении АД уточнять жалобы на головную боль и боль в эпигастрии;

Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие симптомов преэклампсии;
· уровень АД ниже 140/90 мм.рт.ст., с лечением или без него;
· стабильные или улучшенные результаты анализов крови.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· для дифференциальной диагностики АГ неясного генеза;
· нетяжелая форма преэклампсии (возможна госпитализация в дневной стационар).

Показания для экстренной госпитализации:
· клинические и/или лабораторные признаки преэклампсии.
· тяжелая форма АГ.

Источник