Что такое гипертермия при беременности во втором триместре

Шпаргалка: ОРВИ у беременных

Как подобрать противовирусные препараты для беременных при ОРВИ — ответы на 12 актуальных вопросов

Любую проблему со здоровьем беременной женщины следует рассматривать через призму грядущего материнства, а именно, принимать во внимание влияние ЛС на плод. Первостольникам очень важно уметь грамотно консультировать покупателей по препаратам, допустимых при беременности. Накануне сезона респираторных инфекций мы отвечаем на самые популярные вопросы, связанные с лечением ОРВИ во время беременности.

Чем опасны простуда и грипп у беременных?

Респираторные инфекции несут две угрозы. Во-первых, они могут сопровождаться лихорадкой, способной привести к дефектам развития плода. А во‑вторых, грипп и ОРВИ при беременности могут привести к развитию осложнений. Во время беременности происходит ряд изменений в иммунном ответе, а также в работе сердца и легких, вследствие чего материнский организм становится особенно уязвимым. Поэтому простуда и грипп у будущих мам протекают гораздо тяжелее, чем у небеременных женщин и нередко осложняются бактериальными инфекциями, в том числе бронхитом и воспалением легких.

Всемирная организация здравоохранения включила беременных женщин в группу риска развития тяжелого и/или осложненного течения гриппа. Доказано, что беременные женщины, заболевшие гриппом, нуждаются в госпитализации в 4 раза чаще, чем не беременные. Среди больных в III триместре 8 % требуют госпитализации в отделения интенсивной терапии [3].

Предотвратить инфицирование вирусом гриппа во время беременности позволяет своевременная вакцинация. Если же заражение уже произошло, женщине необходимо начать лечение ОРВИ или гриппа во время беременности как можно раньше.

Нужно ли сбивать высокую температуру во время беременности и какие препараты можно использовать?

Лихорадку у беременных женщин важно своевременно купировать, поскольку высокая температура может негативно сказаться на беременности. Особенно опасна она в первые 12 недель, когда происходит закладка всех органов и систем. Гипертермия у беременных женщин в течение первого триместра удваивает вероятность развития дефектов нервной трубки (в будущем это головной и спинной мозг), а также может быть связана с другими врожденными дефектами и неблагоприятными исходами у малыша [1].

Достоверно неизвестно, превышение какого температурного показателя несет наибольшую опасность. Так, данные когортного исследования с участием более 77 тысяч женщин показали, что частота пороков развития была примерно одинаковой среди тех, кто отмечал лихорадку ниже 39 и выше 39 градусов в первом триместре [1].

Препаратом выбора для снижения температуры считается парацетамол, который разрешен к применению в течение всей беременности [2]. Кроме того, в I и II триместрах в качестве жаропонижающего и анальгетика применяют ибупрофен. Снизить риск возникновения дефектов развития вследствие гипертермии позволяют мультивитамины, содержащие фолиевую кислоту [1].

Как уменьшить боль в горле? Какие антисептики можно принимать?

Во время беременности разрешено применять ряд антисептиков от боли в горле, поэтому терпеть першение и прочие неприятные симптомы в этот период необязательно. К числу препаратов, которые могут принимать будущие мамы, относятся:

Кроме того, уменьшить боль в горле помогает теплое питье, которое показано в неограниченных, но разумных количествах.

Можно ли принимать какие‑то отхаркивающие препараты беременным?

Терапевты и акушеры-гинекологи рекомендуют беременным женщинам воздержаться по возможности от приема отхаркивающих лекарственных средств. Подавляющее большинство препаратов этой группы запрещены к приему во время беременности, включая и растительные средства, которые нередко среди потребителей считаются «безопасными». На самом деле беременным женщинам противопоказаны и сироп подорожника, и препараты на основе экстракта тимьяна и чабреца, и другие популярные средства растительного происхождения.

В то же время препарат амброксол все‑таки разрешен к применению беременным во II и III триместрах с пометкой «с осторожностью». То же самое касается бромгексина — его назначают, но только после тщательной оценки соотношения польза/риск, и провести ее может только лечащий врач. Поэтому первостольникам, консультирующим беременных женщин с запросами на отхаркивающие препараты, нужно ограничиться настоятельным советом обратиться к врачу. И единственная рекомендация, которую стоит давать в таких ситуациях, — прием теплого питья и достаточное увлажнение воздуха в комнате.

Что можно принимать беременной женщине при изнурительном сухом кашле?

Противокашлевые препараты, как и муколитики, запрещены к приему во время беременности вовсе или разрешены под контролем врача после оценки риска и пользы. Так, популярное противокашлевое средство центрального действия бутамират допускается принимать только во II и III триместрах и только после консультации с врачом. С осторожностью применяют при беременности и препарат периферического действия преноксдиазин. Таким образом, консультируя беременную женщину с сухим кашлем, следует рекомендовать ей неотлагательно посетить доктора.

Разрешены ли при беременности гомеопатические препараты?

Действительно, гомеопатические препараты, в том числе и проявляющие противовирусный эффект, как правило, не противопоказаны к применению во время беременности. Впрочем, первостольнику стоит учитывать, что клинические исследования, подтверждающие безопасность этих ЛС у беременных, отсутствуют, поэтому производители зачастую указывают в инструкциях необходимость соотнесения риска и пользы. Иногда встречаются пометки о возможности применения препарата после консультации с врачом.

Можно ли при беременности лечиться настоями, отварами лекарственных трав или фиточаями?

Несмотря на натуральное происхождение, не все препараты на основе лекарственных растений, в том числе и фиточаи, безопасны во время беременности. Травы могут содержать активные вещества, негативно влияющие на развитие плода или усиливающие тонус матки. Травы могут спровоцировать выкидыш или стимулировать преждевременные роды. К небезопасным во время беременности лекарственным растениям относятся [4, 5]:

Однако, есть и лекарственные растения, доказавшие безопасность во время беременности. Среди них [6]:

Поскольку перечень лекарственных растений, небезопасных во время беременности, довольно велик, принимать фитопрепараты в этот период всё же лучше после согласования с врачом.

Разрешены ли какие‑то противовирусные препараты при беременности?

В схему терапии гриппа у беременных женщин включают противовирусные препараты из группы ингибиторов нейраминидазы. Они активны в отношении вирусов гриппа А и В, а их эффективность была продемонстрирована во множестве клинических исследований [7, 8]. Противовирусные препараты этой группы нарушают способность вирусных частиц проникать внутрь клетки, что приводит к локализации инфекции в организме, облегчению состояния и снижению вероятности осложнений при беременности [7]. Согласно международным и российским рекомендациям, ингибиторы нейраминидазы — препараты выбора при гриппе, в том числе и во время беременности [8]. Их эффективность наиболее высока при приеме в первые 48 часов после манифестации заболевания, поэтому при появлении первых же симптомов гриппа очень важно обратиться к врачу и начать лечение. Напомним, что ингибиторы нейраминидазы относятся к препаратам рецептурного отпуска (также в этом случае необходимо убедиться, что у больной грипп, а не ОРВИ у беременных, — прим. ред.).

Как повысить иммунитет при беременности?

Повысить защиту организма от респираторных инфекций во время беременности помогают:

Кроме того, для повышения иммунного ответа врач может назначать препараты интерферона альфа-2b — интраназальные или ректальные (могут быть ограничения по срокам беременности, например, некоторые из них назначают лишь после 14 недель, — прим. ред.).

Как облегчить дыхание при заложенности носа у беременной? Можно ли применять сосудосуживающие капли?

К сожалению, во время беременности назальные деконгестанты противопоказаны. Процедурой выбора становятся орошения полости носа растворами натрия хлорида или морской воды. Они помогают очистить носовые пути от слизи и даже вирусов и облегчить дыхание. Препараты этой группы безопасны и не имеют побочных эффектов.

Можно ли беременной женщине ставить горчичники, перцовый пластырь?

Несмотря на то что и горчичники, и перцовый пластырь действуют наружно и не влияют на развитие плода, они потенциально опасны для течения беременности. Тепловые процедуры могут способствовать повышению сократительной активности матки, что сопряжено с увеличением риска выкидыша или преждевременных родов. Кроме того, усиление микроциркуляции, которое происходит под действием горчичников или перцового пластыря, может изменять маточно-плацентарный кровоток, что также нежелательно. Наибольшую опасность представляют тепловые процедуры в первом и последнем триместре беременности — в первом они увеличивают риск выкидыша, в последнем — преждевременных родов.

Что делать, если беременная женщина пришла с рецептом на препарат, противопоказанный к применению для беременных?

В нормативных документах выписывание беременной женщине препарата, противопоказанного при беременности, отсутствует в числе оснований для признания рецепта недействительным. Известно, что на практике некоторые врачи берут на себя ответственность, назначая беременным женщинам препараты, противопоказанные при беременности. В этой ситуации первостольнику уместно связаться с врачом и удостовериться, что он действительно выписал конкретный препарат беременной женщине, после чего отпустить ЛС.

0 комментариев 306738 просмотров

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Источник

Гипертермия в период беременности может негативно сказываться на состоянии плода

Резюме. И обусловливать возникновение дефектов развития нервной трубки, пороков сердца и ротовой щели

Повышенная температура тела в период беременности может пагубно сказываться на состоянии здоровья будущего ребенка — к такому выводу в ходе нового исследования, результаты которого опубликованы онлайн в журнале «Pediatrics», пришли ученые из Института общественного здоровья Университета Южной Дании (Institute of Public Health, University of Southern Denmark).

У каждой 5-й женщины в период беременности отмечают повышение температуры тела по различным причинам. В ходе нескольких систематических исследований ученые изучали влияние гипертермии на состояние плода. В ряде работ, объектами исследования которых были млекопитающие лабораторные животные, исследователи доказали, что повышение температуры тела будущей матери в І триместр беременности может повышать риск возникновений повреждений экстраэмбриональных структур и приводить к нарушению гематоплацентарного барьера. Эти нарушения могут способствовать задержке развития плода, возникновения у него пороков развития, а в долгосрочной перспективе — и развитию когнитивных нарушений.

В ходе данной работы ученые под руководством доктора Джули Веренберг Дрейер (Julie Werenberg Dreier) изучали данные эпидемиологических исследований для оценки взаимосвязи между случаями повышенной температуры тела матери в период беременности и состояние здоровья ребенка. Они проанализировали 46 когортных или проведенных по типу случай — контроль исследований, опубликованных в PubMed, Web of Science и Cochrane Library, в которых ученые обращали внимание на случаи гипертермии в период беременности, в частности в І триместр.

Оказалось, что повышение температуры тела у будущей матери значительно повышает риск неблагоприятных клинических исходов у ребенка, таких как формирование дефектов развития нервной трубки, пороков сердца и ротовой щели. Ученые отметили, что в анализируемых исследованиях выявлено повышение риска возникновения данных дефектов в 1,5–3 раза. Так, относительный риск (ОР) возникновения дефектов нервной трубки у детей, подвергшихся воздействию гипертермии в І триместр внутриутробного развития, составил 2,90 (95% доверительный интервал (ДИ) 2,22–3,79), пороков ротовой щели — 1,94 (95% ДИ 1,35–2,79), структурных нарушений сердца и магистральных сосудов — 1,54 (95% ДИ,1,37–1,74). Кроме того, были несколько повышены риски возникновения пороков конечностей, почек, аноректальной области и глаз. Взаимосвязи между повышенной температурой в период беременности и риском самопроизвольного аборта, мертворождения или преждевременных родов исследователи не выявили. Не отмечена корреляция и между степенью гипертермии и тяжестью неблагоприятных исходов. В ходе нескольких исследований ученые доказали незначительное снижение ОР при назначении беременным нестероидных противовоспалительных препаратов.

Одним из существенных недостатков данной работы авторы называют отсутствие данных о причинах гипертермии (типе инфекции). Известно, что некоторые виды инфекционных агентов, например входящие в TORCH-комплекс (токсоплазма, цитомегаловирус, вирус простого герпеса 2-го типа, вирус краснухи) обладают терратогенным эффектом. Существуют предположения о неблагоприятном действии на плод и множества других инфекций. Из-за этого сложно разграничить пагубное воздействие непосредственно гипертермии и инфекции, которая ее спровоцировала.

Ученые полагают, что в ходе следующих работ будет целесообразно провести изучение долгосрочных эффектов материнской гипертермии, с учетом ее тяжести и сроков возникновения.

Источник

Простуда во время беременности: как лечить?

Любое простудное или респираторное заболевание на ранних сроках беременности, во время первичного формирования плода, может привести к непредсказуемым последствиям и осложнениям. Дело усложняется тем фактом, что большинство медикаментозных препаратов абсолютно противопоказаны к применению во время вынашивания плода.

«Один на двоих — иммунитет»

Это очень хрупкая система, в его работу вмешиваться не нужно, но поддерживать и укреплять обязательно. Беременность относится к разряду особых, пусть даже и временных, состояний, во время которых женщине нужна дополнительная защита.

В данном вопросе помогут простые рекомендации, которые доступны каждому:

• Необходимо особенно тщательно соблюдать правила гигиены после посещения улицы и общественных мест. По возвращении домой, первым делом следует тщательно мыть руки.

Интересно: более 90% всех острых респираторных инфекций вызвано вирусами, около 10% приходится на бактерии и другие патогены. Соответственно, мыло можно использовать любое, необязательно антибактериальное.

• Рационализация питания и прием витаминов позволит усилить иммунную защиту. Особенно полезно употребление в пищу фруктов и овощей, обогащенных витаминами и не прошедших термическую обработку.

Интересно: еще наши бабушки говорили: чтобы не заболеть, нужно пить куриный бульон! Странно, но до недавнего времени ученые не придавали большого значения этому профилактическому средству. Пульмонолог Стефан Реннард решил выяснить, правда это или нет. Профессор провел исследование и доказал, что употребление куриного бульона влияет на подвижность нейтрофилов, лейкоцитов, защищающих организм от инфекций и активирующих иммунную систему.

Медикаментозные средства профилактики

Хотелось бы сказать несколько слов о таком методе профилактики, как вакцинация. Чаще всего будущая мама может подвергнуться риску заразиться в связи ежегодной эпидемией гриппа. Эта болезнь опасна для беременной именно своими осложнениями: пневмония, бронхит, отит. Грипп у беременной может отразиться и на здоровье плода. Больше всего он опасен в ранние сроки беременности, когда закладываются и формируются ткани и органы эмбриона человека. Вирусная интоксикация или воздействие лекарства может привести к патологии органов ребёнка. На более поздних сроках беременности существует опасность инфицирования плода.

Самым опасным последствие гриппа у беременной женщины является угрожающий выкидыш или преждевременные роды!

Вполне естественно, что будущие мамы часто задаются вопросом, делать или нет прививку.

По заключению проведённых исследований, применение инактивированных («убитых») вакцин от гриппа не оказывает тератогенное влияние на плод и не приносит вреда здоровью беременной женщины. Посоветовавшись с врачом о такой прививке, можно прийти к оптимальному решению. Если эпидемия гриппа неизбежна, и у беременной женщины нет противопоказаний, то прививку делать нужно. Если у беременной риск заражения ничтожен, она не контактирует с большим количеством людей или настроена против прививки, то можно и не делать. По результатам исследованиям известно, что вакцинация мамы сокращает риск заражения гриппом родившегося ребёнка на 63%. Сезонная профилактика гриппа проводится в сентябре, октябре. Прививки беременным рекомендуется делать со второго триместра беременности.

В период планируемой беременности прививка от гриппа делается за 1 месяц до неё: формирование иммунитета происходит 2–4 недели. Защита после прививки сохраняется около года.

Если заражение все же произошло, принять меры нужно сразу, при обнаружении по крайней мере одного симптома заболевания. Здоровье беременной женщины и ее будущего ребенка полностью зависит от ее ответственности и бережного отношения к собственному организму.

Первыми в ход пойдут проверенные народные средства. Поскольку парить ноги беременным нельзя, попарьте руки, и это облегчит носовое дыхание. Укутайтесь, наденьте шерстяные носки и заберитесь под одеяло: тепло, покой и сон хорошо помогают при простуде. Не забудьте про обильное питье – горячий зеленый чай с лимоном и медом, чай с липовым цветом, клюквенный морс, отвар шиповника, компот из сухофруктов. Имбирь в виде чая тоже помогает, причем не только при катаральных симптомах, но при тошноте по утрам.

Подойдут и различные напитки из горячего молока. В молоко можно добавлять мед, а лучше всего варить его на луке. Сразу нужно подчеркнуть, что далеко не все травы при простуде во время беременности можно применять. Вот список лекарственных растений, которые противопоказаны: алоэ, анис, барбарис, девясил (трава и корень), донник, душица, зверобой, земляника (листья), калина (ягоды), малина (листья), мелисса, любисток, полынь, солодка (корень), чистотел, шалфей. Соответственно, не следует принимать и препараты, содержащие эти растения.

К применению лекарственных средств при простуде во время беременности необходимо относиться с большой осторожностью!

Противопоказано применять следующие препараты : Пертуссин, Туссин плюс, Джосет, Гликодин, Аскорил, Трависил, Бронхолитин, АЦЦ, Гриппекс, Коделак, Терпинкод. Не стоит применять леденцы и пастилки от боли в горле или от кашля также нежелательны в связи с вероятностью развития аллергических реакций.

Свечи Виферон допускается применять только после 14 недель от начала зачатия. Этот препарат содержит рекомбинантный человеческий интерферон альфа-2, аскорбиновую кислоту и альфа-токоферола ацетат и оказывает противовирусное, иммуномодулирующее и антипролиферативное действие. Его используется в лечении различных инфекционно-воспалительных заболеваний взрослых и детей (в том числе новорожденных). В форме мази Виферон используется для лечения герпетических поражений кожи и слизистых. Мазь наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 3-4 раза в сутки в течение 5-7 дней.

Гомеопатический препарат Стодаль, включающий преимущественно растительные ингредиенты, воздействует на разные виды кашля и оказывает отхаркивающее и бронхолитическое действие.

Итак, легкое недомогание можно попытаться устранить самостоятельно, однако есть условия, при которых необходим вызов врача на дом:

В заключение, хотелось бы подчеркнуть важность лечения хронических заболеваний до беременности, здорового образа жизни во время вынашивания ребёнка и выполнения всех предписаний врача.

Желаю будущим мамам и их близким стараться поддерживать хорошее настроение: оптимисты живут дольше и радостнее, они более продуктивны. Чаще вспоминайте свои победы и приятные моменты и все будет хорошо!

Источник

Варианты течения гриппа во время беременности. Современные подходы к диагностике, лечению и акушерская тактика

Рассмотрена проблема гриппа у беременных — возможные осложнения, тактика постановки диагноза, подходы к лечению пациенток, выбор срока и метода родоразрешения. Приведены основные группы противогриппозных препаратов.

Problems of influenza in the pregnant were considered — potential complications, tactics of diagnosing, approaches to the treatment of the patients, choice of the term and method of delivery. Main groups of influenza preparations were presented.

В настоящее время проблема гриппа остается актуальной, особенно во время беременности, в связи с тем, что грипп как острое вирусное заболевание характеризуется коротким инкубационным периодом, выраженной общей интоксикацией, катаральными изменениями дыхательных путей и склонностью к бактериальным супер­инфекциям.

Грипп относится к воздушно-капельным антропонозам и широко распространен во всем мире. Источник инфекции — больной человек или здоровые вирусоносители. Вследствие своей изменчивости вирус гриппа способен вызывать эпидемии, которые в странах северного полушария с умеренным климатом обычно возникают в ноябре-марте. Заболевание быстро и легко распространяется в общественных местах и различных учреждениях. В межэпидемический период вирус сохраняется в организме человека, определяя спорадическую заболеваемость. Беременные и женщины, находящиеся в послеродовом (постабортном) периоде, являются группой высокого риска по развитию гриппа и вызванных им серьезных осложнений. В период эпидемий и пандемий частота заболеваемости беременных гриппом достигает 50%, легочных осложнений — до 20%, число летальных исходов превышает общепопуляционный показатель в 2,4 раза. Факторами риска заболеваемости и летальности беременных являются третий триместр гестации, курение, ожирение, молодой возраст (моложе 20 лет), фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов.

Грипп классифицируют по серотипу вируса — А, В, С, вызвавшего заболевание, по возможности в виде соответствующей формулы — род вируса, тип его гемагглютинина и нейраминидазы, географическое происхождение, серийный номер и год выделения (например, A (H3N2) Виктория 35/72; А (H1N1) Калифорния 04/2009). Если привести всю формулу нельзя, указывают хотя бы тип вируса, например, А2.

По тяжести клинического течения гриппа выделяют: легкое течение, средней тяжести, тяжелое, молниеносное (гипертоксическая форма), по наличию или отсутствию осложнений — неосложненный или осложненный.

Возбудитель гриппа — РНК-содержащий вирус. Известны три серологических варианта (серовара) вирусов гриппа — A, B и C. Характерной особенностью вируса гриппа является способность часто менять свои поверхностные антигены — гемагглютинин и нейраминидазу, поэтому вакцинация не всегда эффективна. Для развития эпидемического процесса наиболее опасны серовары типа A, т. к. возникновение пандемий связано с появлением нового подтипа вируса с существенно измененными антигенами. В периоды между пандемиями незначительно измененные варианты вируса гриппа типа A вызывают почти ежегодные эпидемические вспышки. Антигены вируса типа B изменяются в существенно меньшей степени и не систематически, а вирус типа С способен вызывать только спорадические случаи заболевания.

Вирус гриппа обладает тропностью к мукопротеинам секретов слизистых оболочек дыхательного тракта, которые расщепляются вирусной нейраминидазой. После этого вирус размножается в цилиндрическом эпителии, вызывая гибель клеток, повышение ломкости сосудистой стенки, что приводит к развитию геморрагического синдрома. В результате гематогенной диссеминации вируса гриппа возникают экстрареспираторные поражения. Циркуляторные расстройства лежат в основе поражения разных органов и систем. Первичные геморрагические гриппозные пневмонии характеризуются нарушениями микроциркуляции, кровоизлияниями и отеком легких. Сопутствующая бактериальная флора может быть причиной длительного течения заболевания и появления осложнений (синусита, отита, мастоидита, острого бронхита, вирусно-бактериальной пневмонии, пиелонефрита).

Виремия и интоксикация в I триместре беременности оказывают прямое повреждающее действие на эмбрион вплоть до его гибели и/или прерывания беременности. При развитии виремии в более поздние сроки возможно гематогенное поражение последа и плода. Наибольшее число акушерских осложнений возникает при гриппе, перенесенном во II триместре гестации: инфекционное поражение и дисциркуляторные нарушения в плаценте впоследствии приводят к развитию плацентарной недостаточности, формированию задержки развития плода и гипоксии плода, преэклампсии; дистрофические изменения эпителия амниона — к маловодию.

Инкубационный период составляет 12–48 часов. Начинается грипп остро с выраженных симптомов интоксикации: озноба, повышения температуры до 38–40 °C и более, резкой слабости, головной боли, болей в мышцах, при движении глазных яблок — светобоязни, адинамии. Могут возникать головокружение, тошнота, рвота, диарея. Лихорадка длится 3–5 дней, снижение температуры происходит критически, с обильным потоотделением. Наиболее короткий, но с бурным подъемом температуры до 39,5–41 °C, лихорадочный период при гриппе А (H1N1), более длительный — при гриппе В. Позднее может быть более или менее длительный субфебрилитет. При осмотре отмечают гиперемию лица, шеи, инъекцию сосудов склер, потливость. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, глотки гиперемированы, с цианотичным оттенком. Язык обложен белым налетом. При исследовании крови выявляют лейкопению. В лихорадочный период в моче могут появиться белок, эритроциты, цилиндры. Катаральный синдром при гриппе выражен фарингитом, ринитом, ларингитом, особенно характерен трахеит. Наиболее грозным осложнением при гриппе является пневмония.

В настоящее время при гриппе принято выделять три формы пневмонии.

Первичная вирусная пневмония развивается в 1–3 сутки. Начальные проявления заболевания типичны для гриппа, однако уже в течение 12–36 часов больные отмечают нарастание одышки, которая часто сопровождается кашлем со скудным количеством мокроты и прожилками крови. В редких случаях возможно массивное кровохарканье. Прогрессирует дыхательная недостаточность, выражены тахипноэ, тахикардия, цианоз.

Вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония — развивается к концу 1-й недели от момента заболевания гриппом. Интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких может составлять до 4 суток, в течение этого периода может наблюдаться даже некоторое улучшение состояния больной. В большинстве случаев наблюдаются продуктивный кашель с гнойной или кровянистой мокротой, потрясающие ознобы и плевральные боли. В подавляющем большинстве случаев вирусно-бактериальной пневмонии причинным микробным фактором являются Streptococcus pneumoniae либо Staphylococcus aureus; могут играть роль атипичные возбудители (микоплазмы, хламидии).

Третичная бактериальная пневмония развивается на 2-й неделе от начала заболевания гриппом, вследствие повреждающих эффектов вируса гриппа на цилиарный эпителий, замедления мобилизации лейкоцитов, нарушения процесса нейтрализации бактерий полиморфно-ядерными фагоцитами. У большинства больных диагноз вторичной бактериальной пневмонии может быть поставлен на основании анамнеза. Обычно пациентка переносит типичный грипп, за которым следует период явного улучшения. Затем состояние быстро ухудшается: появляются вторая волна лихорадки с ознобом, боли в грудной клетке плеврального характера, кашель с гнойной мокротой, может быть кровохарканье. Наиболее частым бактериальным патогеном при данной форме пневмонии является Streptococcus pneumoniae, относительно часто выявляют и стафилококк — в 15–30% случаев. Более редки Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes, еще реже встречаются грамотрицательные бактерии (Enterobacter spp., Serratia spp., Klebsiella spp.) и анаэробы (Bacteroides spp.).

В зависимости от выраженности интоксикации, сроков появления и характера осложнений при гриппе выделяют легкое течение, средней тяжести, тяжелое и молниеносное (гипертоксическая форма). Критериями тяжести заболевания служат выраженность общего интоксикационного синдрома, нарушения сознания, гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, первичная и вторичная пневмония. Для тяжелой пневмонии при гриппе характерны быстрое развитие острой дыхательной недостаточности (48–72 часа), рефрактерность к проводимой терапии и гипоксемия.

Осложнения, повышающие риск летальных исходов для матери, при тяжелых и крайне тяжелых вариантах течения гриппа:

1) тахикардия, снижение артериального давления, вплоть до коллапса, развитие миокардита;
2) острый респираторный дистресс-синдром;
3) ДВС-синдром;
4) инфекционно-токсический шок.

Заболевание матери гриппом в I триместре гестации повышает риск врожденных пороков развития у детей (от 1% до 10%), самопроизвольного прерывания беременности (до 68,5%), если беременность прогрессирует, велика частота развития маловодия и задержки развития плода. После гриппа, перенесенного во II триместре, по сравнению с третьим чаще развиваются задержка развития плода, преэклампсия (25%), невынашивание беременности (показатель в 8 раз больше, чем у женщин, не заболевших гриппом, и в 5 раз выше, чем после других острых респираторных вирусных инфекций), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (3,2%), холестаз (7,3%), пиелонефрит (до 16%), анемия (до 80%).

Наибольший акушерский риск имеют беременные, вступившие в роды или родоразрешенные по медицинским показаниям в разгар инфекционного заболевания: у них кратно выше частота преждевременных родов, прежде­временной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременного излития околоплодных вод, кесаревых сечений. Тяжелые нарушения гемостаза и микроциркуляции, как проявление геморрагического синдрома, у пациенток с гриппом приводят к акушерским кровотечениям, гематомам малого таза как после кесарева сечения, так и при родах per vias naturalis.

Для постановки диагноза при сборе анамнеза уделяют особое внимание возможным контактам с больными.

Физикальное обследование имеет особое значение в диагностике осложнений гриппа. Внимательная аускультация позволяет своевременно заподозрить и диагностировать развитие острого бронхита, пневмонии.

Диагностика гриппа во время эпидемии не вызывает трудностей, в то время как спорадические случаи болезни требуют вирусологического исследования и лабораторного подтверждения. Материалом для полимеразной цепной реакции и иммуноферментного анализа служит отделяемое из носоглотки. Серологический метод применяется редко, поскольку результаты доступны только через 1–2 недели.

Лейкопения в клиническом анализе крови 9 /л достаточно специфична для вирусной пневмонии, лейкоцитоз более 25 × 10 9 /л, как правило, свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции. Повышение КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ является маркером поражения мышечной ткани: развития рабдомиолиза с острой почечной недостаточностью.

При возникновении осложнений гриппа необходимость проведения рентгенографии легких, придаточных пазух носа, а также кратность этих исследований определяет консилиум врачей. Эхокардиография показана при подозрении на эндокардит, миокардит, экссудативный плеврит, сепсис.

Дифференциальную диагностику гриппа проводят с другими острыми респираторными заболеваниями (аденовирусная, респираторно-синцитиальная инфекция), синдромно-сходными инфекциями (корь, краснуха, скарлатина), острым ларинготрахеитом и бронхитом.

Для гриппа характерно тяжелое течение заболевания с выраженными признаками интоксикации, развитие осложнений (пневмония, бронхит, эндокардит, миокардит, синусит, отит и т. д.).

Особенности лечения гриппа у беременных

Не допустить развития осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и предупредить репродуктивные потери.

При гриппе госпитализация показана больным с тяжелым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии — всем беременным с выраженным синдромом интоксикации, при гипертермии от 38 °C, а при наличии хронических экстрагенитальных заболеваний — при гипертермии от 37,5 °C. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести ее течения.

В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию угрожающих жизни осложнений, в качестве этиотропной терапии им показано назначение противовирусных препаратов.

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) лечение беременных следует начинать как можно раньше (в течение первых 48 часов заболевания), не дожидаясь результатов лабораторных тестов. Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания целесообразно начинать и в более поздние сроки. При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

Выделяют две основные группы противогриппозных препаратов с доказанной клинической эффективностью — блокаторы М2-каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы вирусной нейраминидазы (занамивир, осельтамивир). Применение для лечения и профилактики гриппа многих других препаратов (например, дибазол, оксолиновая мазь, тебрефен*, флореналь*, интерферон в виде носовых капель, Амиксин, Циклоферон, Неовир) не имеет достаточно оснований с точки зрения доказательной медицины. Применение римантадина и амантадина не рекомендовано у беременных с гриппом в связи с большим числом штаммов, резистентных к данной группе препаратов, их способностью проникать через плаценту и оказывать эмбриотоксический эффект. В России используется отечественный препарат — умифеновир, действующий на вирусы гриппа А и В, в том числе и римантадин-резистентные штаммы. В период эпидемий гриппа А (H1N1) 2009–2011 гг. тератогенного действия умифеновира не зарегистрировано, однако крупномасштабных клинических испытаний препарата не проводилось.

Информация по дозировке препаратов представлена в табл.

Другие специфические противовирусные препараты следует назначать с учетом эффективности против возбудителя конкретной эпидемии и безопасности при беременности.

Важным аспектом лечения пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза «пневмония», согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков — внутривенный.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, грамотрицательные микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

У всех беременных с пневмонией должны определяться показатели сатурации кислорода. Адекватная респираторная поддержка является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии беременной с гриппозной пневмонией.

Выбор срока и метода родоразрешения

Акушерская тактика при гриппе определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. При тяжелом и среднетяжелом течении заболевания до 12 нед гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности после излечения гриппа. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона для выявления хромосомных аномалий плода.

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения. Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне искусственной вентиляции легких или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери показано досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения.

В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Необходимо проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности ограничить потуги путем проведения пудендальной анестезии и/или эпизиотомии. При необходимости быстрого окончания родов следует применить вакуум-экстракцию или наложить акушерские щипцы.

Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний, а также умирающей женщине (для сохранения жизни плода). При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной анестезии на фоне обязательной респираторной поддержки.

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде — назначить утеротоники на 2–3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша).

Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально консилиумом врачей.

Для оценки состояния беременной, перенесших грипп, необходимы нормальная температура тела в течение 3 дней (после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры), отсутствие симптомов поражения респираторного тракта, восстановление нарушенных лабораторных показателей, отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).

В отношении проведения вакцинации от «сезонных» форм гриппа на этапе прегравидарной подготовки супружеских пар, планирующих беременность в период возможной эпидемии (с ноября по февраль). Во II и III триместрах вакцинация против гриппа может быть проведена рекомбинантными вакцинами, относительно безопасными в период гестации.

Возможно использование интраназального интерферона альфа-2b по 3 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза — 3000 МЕ, суточная — 15 000–18 000 МЕ) в течение 2 нед (разрешен к применению в течение всего периода беременности). Интерферон альфа-2b в суппозиториях применяют по 500 000 МЕ 2 раза в день 5 дней. В период эпидемии гриппа допустима фармпрофилактика умифеновиром — по 200 мг два раза в неделю в течение 3 недель (не противопоказан беременным, в период эпидемий свиного гриппа 2009–2011 гг. проявил хорошую эффективность и отсутствие тератогенных свойств).

Беременных и родильниц, получавших подобные препараты после контакта с больным гриппом, следует информировать о том, что профилактика снижает, но не исключает риск заболевания.

Прогноз для матери и плода зависит от триместра гестации, в котором возникло заболевание, наличия преморбидного фона (курение, ожирение, фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов), степени тяжести инфекционного процесса, наличия осложнений и своевременности начала противовирусной терапии.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 15–15–00109).

Литература

* Препарат в РФ не зарегистрирован

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Источник