Что такое гиперваскулярное образование на мрт
Магнитно-резонансная томография (МРТ) в Санкт-Петербурге
Запишитесь на МРТ по телефону (812) 493-39-22 или заполните форму
Расписание приема МРТ:
ЦМРТ «Нарвский»
(812) 493-39-22
в четверг прием с 8-00 до 23-00
и воскресенье прием с 8-00 до 23-00
ул. Ивана Черных,29
МРТ аппарат 1,5 Тл
суббота :
ЦМРТ «Старая деревня»
(812) 493-39-22
прием 8-00 до 23-00
ул. Дибуновская,45
МРТ аппарат 1,5 Тл
Прием в “РНХИ им. проф. А.Л. Поленова” прекращен по техническим причинам и
перенесен в ЦМРТ
«Объёмные» поражения головного мозга
МРТ головного мозга. Т1-взвешенная сагиттальная МРТ с контрастированием. Метастазы. Цветовая обработка изображения.
«Объёмных» заболеваний головного мозга не существует. Однако это понятие часто используется в противовес «очаговому» поражению.
К «объёмным» образованиям относятся все процессы, имеющие отчетливую тенденцию к увеличению и сдавлению окружающих структур (так называемый «масс-эффект»): опухоли, кисты, абсцессы и т.д. Все эти заболевания очень разные по происхождению, течению, прогнозу и лечению.
По сравнению с другими заболеваниями нервной системы опухоли встречаются относительно редко, около 5%. От опухолей ЦНС на головной мозг приходится 85-90% случаев, а остальное на спинной мозг.
Рассматривая всю онкологическую патологию, опухоли центральной нервной системы среди нее относительно редкие, примерно 2%. Опухоли встречаются в любом возрасте, причём некоторые их них характерны для детей, другие, наоборот, для взрослых.
Особую группу представляют собой метастазы. Они составляют примерно 20% от всех опухолей головного мозга. От 20 до 40% онкологических больных имеют метастазы в мозг. Главные источники метастазов в мозг – рак легкого (50%), молочной железы, меланобластома (10%) и опухоли желудочно-кишечного тракта (5%). Важной особенностью метастазирования в мозг является поздние клинические проявления, поэтому необходим скрининг (активное обследование) онкологических больных.
Метастазы при МРТ головного мозга могут локализоваться где угодно – в костях черепа, оболочках мозга и под ними, непосредственно в веществе мозга (интрапаренхимальные) с прорастанием в мозг и его оболочки, либо по оболочкам мозга. Очень часто метастазы настолько мелкие, что не видны без контрастирования. Поэтому для онкологических больных МРТ с контрастированием является необходимым условием точного исследования.
Если рассматривать частоту онкологических заболеваний, то у детей они встречаются заметно реже, чем у взрослых. Не исключение и опухоли мозга у детей. Однако, если взять головной мозг, то на детский возраст приходится 15-20% всех случаев опухолей. Если у взрослых по частоте явно преобладает локализация в полушариях, то у детей примерно половина случаев приходится на заднюю черепную ямку (основание мозга). По гистологическому происхождению значительная часть новообразований у детей связана с герминативными (первичными стволовыми) клетками или пороками развития. Многие опухоли у детей очень злокачественные и распространяются по ликворным путям, часто наблюдаются кистозные и геморрагические (с кровью) опухоли.
Клинические проявления очень разнообразны – беспокойство, отставание в развитии, рвота, гидроцефалия. У старших детей типичны головные боли по утрам и рвота.
Относительно часто встречаются кисты и кистоподобные образования, напоминающие при МРТ головного мозга опухоли мозга. Они обычно имеют врождённое происхождения, всегда доброкачественные и редко требуют удаления. Киста – это мешок заполненный жидкостью, жиром или смесью различных тканей. Первостепенная задача МРТ состоит в дифференциальной диагностике (отличии) кисты от опухоли сдавливает окружающие ткани и имеет ли тенденцию к росту.
МРТ головного мозга. Сагиттальные Т1-взвешенная МРТ и сагиттальная Т2-взвешенная МРТ. Пинеальная (шишковидной железы) киста (слева) и коллоидная киста III желудочка (справа).
МРТ головного мозга. Т2-взвешенные аксиальные МРТ. Арахноидальная киста (слева) и множественные нейроглиальные кисты (справа).
Что такое гиперваскулярное образование на мрт
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)
2. Синонимы:
• Гепатома
• Первичный рак печени
3. Определение:
• Наиболее распространенная злокачественная опухоль печени, обычно возникающая на фоне цирроза
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Неравномерно гиперваскулярное образование с типичным «вымыванием» контраста и инвазией воротной вены
• Размер:
о Малые опухоли: меньше 2 см
о Крупные опухоли: больше 5 см:
— Диффузная форма: множественные очаги размером от чуть менее сантиметра до нескольких сантиметров, «разбросанные» по печени
• Морфология:
о Опухоль обычно имеет округлую форму
• Основные особенности:
о Самая частая первичная опухоль внутренних органов:
— Составляет 80-90% всех первичных злокачественных опухолей печени
о У детей занимает второе место по распространенности после гепатобластомы
о Важным моментом является выявление и точное стадирование опухоли:
— Лечение при небольших новообразованиях может заключаться в резекции, абляции; или трансплантации печени
— При множественных, больших опухолях; очагах ГЦР с прорастанием в вены необходимо паллиативное лечение и химиоэмболизация
о Признаки инвазии воротной вены, обусловленной ГЦР:
— Расширение просвета воротной вены
— Контрастное усиление опухоли внутри вены
— Распространение новообразования по ходу воротной вены
2. КТ признаки гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) печени:
• КТ с контрастным усилением:
о В печеночной артериальной фазе:
— Неравномерное, повышенное контрастное усиление (в случае умеренно дифференцированного и низкодифференцированного ГЦР)
Высокодифференцированные опухоли могут оставаться гиподенсными по сравнению с паренхимой печени во всех фазах контрастного усиления
— Клиновидные участки высокой плотности в артериальной фазе контрастного усиления: нарушение перфузии, обусловленное окклюзией воротной вены опухолевым тромбом и усилением артериального кровотока
о В портально-венозной фазе:
— Плотность узла ГЦР приближается к плотности печени о В отсроченной фазе: узел ГЦР становится гиподенсным:
— «Вымывание» контраста является ключевым признаком:
Помогает дифференцировать ГЦР от регенераторных узлов и артерио-портальных шунтов
о Мелкие гиперваскулярные узлы ГЦР:
— Характеризуются повышением плотности в ранней и (преимущественно) поздней артериальной фазе
— В портально-венозной и отсроченной фазе из-за «вымывания» контраста узел ГЦР становится гиподенсным по отношению к паренхиме печене
(Слева) На аксиальной КТ визуализируются множественные гиперваскулярные очаги (мультифокальная форма ГЦР), которые могут имитировать метастазы. В левой воротной вене визуализируется опухолевый тромб, накапливающий контраст.
(Справа) На аксиальной КТ в портально-венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента определяется «вымывание» контраста из очагов ГЦР, виден также опухолевый тромб в воротной вене, наличие которого позволяет отличить гепатоцеллюлярный рак от метастазов, которые редко инвазируют воротную вену. 
(Слева) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления (у мужчины 80 лет без какого-либо известного заболевания печени) визуализируется большое объемное образование с «мозаичным» характером накопления контраста, имеющее тонкую капсулу. Эти изменения типичны для ГЦР, возникшего не на фоне цирроза, как бывает, например, в случае гепатита.
(Справа) На рентгенограмме (катетерная ангиография) у этого же пациента определяется, что «капсула» опухоли состоит из крупных артериальных сосудов, окружающих его по периферии. 
(Слева) (А) На Т2 ВИ МР томограмме визуализируется объемное образование со слегка более интенсивным сигналом по сравнению с печенью. (В) На Т1 ВИ МР томограмме в артериальной фазе контрастного усиления это же образование выглядит гиперваскулярным.
(Справа) На Т1 ВИ МР томограмме в отсроченной фазе контрастного усиления (А) у этого же пациента определяется «вымывание» контраста из образования, видна также его капсула, что крайне типично для ГЦР На диффузионно-взвешенной томограмме (В) определяется рестрикция диффузии (образование становится «ярким») —другой характерный признак ГЦР.
3. МРТ признаки гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) печени:
• Интенсивность сигнала варьирует в зависимости от выраженности жирового компонента, фиброза, некроза:
• Т1 ВИ:
о Сигнал в очаге ГЦР может быть гипо-, изо-, или гиперинтенсивным по сравнению с сигналом в печени о Опухоли, содержащие жир или кровоизлияния, гиперинтенсивны
• Т2 ВИ:
о Сигнал в ГЦР чаще всего более интенсивный, чем от паренхимы печени:
— Регенераторные узлы гипоинтенсивны на Т2 ВИ о ГЦР внутри диспластического узла:
— Имеет вид «узла в узле»
— ГЦР выглядит в виде небольшого фокуса с повышенной интенсивностью сигнала в узле с гипоинтенсивным сигналом
• Т1 с контрастным усилением (гадолиний-содержащий контраст):
о Интенсивность сигнала в ГЦР неравномерно повышена, в портально-венозной и отсроченной фазе происходит «вымывание» контраста
о Быстрое «вымывание» контраста в центре образования с сохранением «остаточного» контрастного усиления капсулы характерно для ГЦР но не для артерио-портального шунта
• Гепатоспецифичный контраст (препараты гадоксетовой кислоты):
о Коммерческие названия: Eovist, Primovist
о В отсроченной фазе контрастного усиления (через двадцать минут):
— Неизмененная паренхима печени и некоторые участки печени при циррозе интенсивно накапливают контраст
— При этом большинство узлов ГЦР выглядят как отграниченные гипоинтенсивные образования
— Редко (в случае высокодифференцированного гепато-целлюлярного рака) при контрастировании гадоксетовой кислотой наблюдается отсроченное персистирующее контрастное усиление
о Контрастное усиление повышает чувствительность МРТ в диагностике небольших очагов ГЦР
• Диффузионно-взвешенная МРТ:
о Рестрикция диффузии в ГЦР (образование становится «ярким»)
о Позволяет повысить чувствительность и специфичность МРТ при выявлении ГЦР
4. УЗИ признаки гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) печени:
• Серошкальное УЗИ:
о Менее чувствительный и специфичный метод диагностики ГЦР по сравнению с КТ и МРТ:
— Особенно при циррозе, фиброзе, узловых изменениях печени
о Эхогенность опухоли неравномерна в связи с наличием участков некроза и гиперваскулярных зон
о Солидная часть опухоли выглядит гипоэхогенной
о Включения жира являются гиперэхогенными:
— Мелкие гиперэхогенные узлы ГЦР могут напоминать гемангиомы
о Гепатоцелюллярный рак (ГЦР) может иметь капсулу:
— Которая выглядит как тонкая гипоэхогенная «полоска»
• Цветовая допплерография:
о Позволяет визуализировать большое количество сосудов и шунтов в опухоли
о Небольшие очаги ГЦР неотличимы от регенераторных и диспластических узлов
5. Ангиография:
• Обычная:
о Гиперваскулярные опухоли:
— Множество неопластических сосудов и артериовенозных шунтов
— Увеличение печеночной артерии, инвазия сосудов
о Симптом «нити», «полоски»:
— Признаки опухолевой инвазии воротной вены
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Мультифазная КТ или МРТ у пациента с циррозом печени
о Трехфазная КТ или МРТ (артериальная, венозная и отсроченная фаза):
— МРТ с контрастным усилением препаратами гадоксетовой кислоты: большая чувствительность и специфичность
(Слева) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у мужчины 66 лет, страдающего хроническим гепатитом В, в субдиафрагмальном отделе печени визуализируется объемное образование округлой формы, с умеренно гиперинтенсивным сигналом. Видны также две кисты меньшего размера.
(Справа) На Т1 ВИ МР томограмме с жироподавлением у этого же пациента образование выглядит гипоинтенсивным по сравнению с печенью. 
(Слева) На Т1 ВИ МР томограмме (GRE «в фазе» у этого же пациента образование выглядит слегка менее интенсивным по сравнению с печенью.
(Справа) На Т1 ВИ МР томограмме (GRE «в противофазе») у этого же пациента определяется подавление сигнала в образовании, что свидетельствует о наличии липидов. Наличие микроскопических (как в этом случае) или макроскопических включений жира является крайне подозрительным признаком ГЦР на фоне цирроза печени. 
(Слева) На Т1 ВИ МР томограмме с контрастным усилением у этого же пациента определяется неравномерная гиперваскуляризация образования, что является характерным признаком гепатоцеллюлярного рака в этом случае.
(Справа) На Т1 ВИ МР томограмме у этого же пациента определяется «вымывание» контраста из образования, можно также заподозрить наличие капсулы (другой характерный признак ГЦР).
в) Дифференциальная диагностика гепатоцеллюлярного рака печени:
1. Регенераторные и диспластические узлы:
• Регенераторные узлы: небольшие, множественные, с крайне низкой интенсивностью сигнала на Т2 ВИ и GRE
• Диспластические узлы: гиперинтенсивны на Т1 ВИ, в узлах не обнаруживается сосудистая сеть, не характерна рестрикция диффузии; узлы могут выглядеть как «дефектные» участки в отсроченной фазе контрастного усиления с использованием контраста на основе гадоксетовой кислоты
2. Периферическая холангиокарцинома:
• Периферическая опухоль, часто вызывающих обструкцию желчных протоков
• Ретракция капсулы, уменьшение объема (пораженного участка)
• Отсроченное контрастное усиление на КТ или МРТ
3. Нодулярная регенераторная гиперплазия:
• Очаговая форма: крупные регенераторные узлы
• Обычно обнаруживаются при синдроме Бадда-Киари
• Множественные образования (1-4 см) с персистирующим повышенным контрастным усилением в артериальной и портально-венозной фазе
• Накапливают контраст (соли гадоксетовой кислоты) в гепатобилиарной фазе МРТ
• Вокруг образования или в центральном рубце могут обнаруживаться участки, не накапливающие контраст
4. Гиперваскулярные метастазы:
• Напоминают мелкоузловую или мультифокальную форму ГЦР
• Метастазы редко встречаются на фоне цирроза печени
• Реже инвазируют воротную вену
• Обычно обусловлены первичной эндокринной опухолью
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Солитарное образование, нодулярная или мультифокальная форма, наличие капсулы; диффузная форма
• Мягкая опухоль, в которой могут обнаруживаться очаги некроза, кровоизлияния, кальцинаты, включения жира; возможна также инвазия сосудов
3. Микроскопия:
• Солидный (целлюлярный) или ацинарный вариант
• Повышенное количество жира и гликогена в цитоплазме
д) Клинические особенности:
1. Проявления гепатоцеллюлярного рака печени:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о ГЦР выявляется преимущественно при скрининговых исследованиях пациентов с циррозом печени или хроническим гепатитом
о При разрыве капсулы печени может возникать острая боль
• Другие признаки/симптомы:
о Остальные симптомы не являются специфическими; их сложно дифференцировать с симптоматикой, обусловленной циррозом печени и портальной гипертензией
• Клинический профиль:
о Пожилой пациент, страдающий циррозом печени; с жалобами на боль в правом подреберье, снижение веса; с асцитом; с повышенным уровнем альфа-фетопротеина
• Лабораторные данные: повышение уровня альфа-фетопротеина, нарушение функциональных печеночных проб
• Диагноз:
о Выявление на КТ и МРТ специфических изменений часто достаточно для начала лечения даже без гистологического подтверждения
2. Демография:
• Возраст:
о В регионах с низкой заболеваемостью (например, США и страны Европы):
— Диагноз ГЦР устанавливается в возрасте 50-60 лет
о В эндемичных регионах: в 30-45 лет
• Пол:
о М:Ж = 2,5:1 (неэндемичныерегионы)
о М:Ж = 8:1 (эндемичные регионы)
• Эпидемиология:
о Каждой год от гепатоцеллюлярного рака в мире погибает от 250 тысяч до одного миллиона человек:
— ГЦР является второй ведущей причиной смерти от рака у мужчин во всем мире
— В США ГЦР является седьмой по распространенности причиной смерти от раковых опухолей
о Наиболее высокая заболеваемость ГЦР характерна для стран Африки и Азии:
— Что связано с высокой распространенностью вирусного гепатита В и воздействием афлатоксинов
о В Северной и Южной Америке, Западной Европе, Австралии заболеваемость ниже:
— Тем не менее, у людей, страдающих гепатитом С, обусловленном приемом наркотиков и переливаниями крови в восьмидесятых годах, ГЦР встречается чаще:
ГЦР также чаще встречается у лиц, прибывших из регионов, эндемичных по вирусным гепатитам
Кроме того, в увеличении заболеваемости ГЦР играет роль «эпидемия» ожирения в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ)
В США и странах Европы НАСГ может стать ведущей причиной развития ГЦР
о Факторы риска:
— Гепатит В:
Особенно у мужчин с высокой вирусной нагрузкой
Дебют ГЦР может предшествовать возникновению цирроза
— Гепатит С:
Является причиной ГЦР приблизительно в 1/3 случаев в США
Изолированно или в сочетании с алкоголизмом
ГЦР возникает десятилетия спустя после инфицирования вирусом гепатита С, на фоне цирроза
— Алкогольный цирроз печени:
ГЦР возникает после развития цирроза
— «Криптогенный цирроз»:
Скорее всего, является исходом НАСГ
Становится все более частой причиной ГЦР
— Цирроз, обусловленный иными причинами:
Первичный билиарный цирроз, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит и т.д.
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Спонтанный разрыв и массивный гемоперитонеум
о Инвазия нижней полой вены, опухолевая эмболия легких
о Метастазы (чаще всего в надпочечники и легкие)
• Прогноз:
о Смертность превышает 90%; резектабельность 17%:
— Трансплантация печени при правильном выборе кандидатов позволяет добиться высокой выживаемости:
Пятилетняя выживаемость составляет около 85%
о Средняя продолжительность жизни после установления диагноза ГЦР при наличии симптоматики составляет шесть месяцев:
— Средняя продолжительность жизни выше, если ГЦР был выявлен при скрининговом исследовании
— Целью скрининга является обнаружение опухолей
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.2.2020
Доброкачественная и злокачественная опухоли на МРТ: как их различать?
В настоящее время МРТ является одним из наиболее эффективных методов диагностики и оценки опухолей любого характера, размера и локализации.
Есть два важных момента, на которые обязательно стоит обратить внимание при планировании МРТ диагностики и последующего лечения, независимо от того, доброкачественная опухоль или злокачественная.
В зависимости от гистологической верификации разного типа опухоли на МРТ выглядят по-разному.
Доброкачественная опухоль на МРТ
Доброкачественные опухоли чаще всего характеризуются однородной структурой, из-за экспансивного роста имеют четкие, ровные контуры, вокруг таких новообразований отсутствует перифокальный отек. Кроме того, доброкачественные образования не накапливают или слабо накапливают контрастирующий препарат.
Злокачественная опухоль на МРТ
Злокачественные опухоли характеризуются инвазивностью, то есть врастанием в здоровые ткани, поэтому контуры таких образований нечеткие и неровные, а потому достоверно определять границы таких опухолей довольно сложно. Кроме того, структура злокачественной опухоли часто бывает неоднородна за счет распада (некроза), кровоизлияния и коллоидной дегенерации. Вокруг злокачественной опухоли, как правило, выявляется выраженный перифокальный отек, который может приводить к смещению срединных структур головного мозга и появлению аксиальной дислокации. Также могут быть выявлены признаки метастазирования.
Независимо от проведенной МРТ, выявившей опухоль с признаками доброкачественности или злокачественности, может потребоваться гистологическая верификация (биопсия), которая подразумевает извлечение небольшого кусочка ткани исследуемой области под контролем МРТ, КТ или УЗИ.
Что такое гиперваскулярное образование на мрт
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Лимфома: гиповаскулярные объемные образования низкой плотности с бугристыми контурами
о Метастазы: множественные округлые очаги неоднородной структуры, «разбросанные» во всех отделах печени
• Морфология:
о Обычно имеют округлую форму
• Основные особенности:
о Лимфома печени:
— Первичная лимфома печени встречается редко
— Вторичная форма более распространена, обнаруживается более чем у 50% пациентов с болезнью Ходжкина или неходжкинской лимфомой
о Метастазы в печени:
— Представляют собой наиболее часто встречающуюся злокачественную опухоль печени:
Соотношение метастазов и первичных злокачественных опухолей печени составляет 18:1
— Печень является органом, в который чаще всего (после регионарных лимфоузлов) метастазирует первичная опухоль
— При аутопсии вторичные очаги в печени обнаруживаются у 55% пациентов с новообразованиями иной локализации
(Слева) На сонограмме у женщины 60 лет с известной эндокринной опухолью поджелудочной железы визуализируется эхо-генное образование возле слияния печеночных вен, напоминающее гемангиому.
(Справа) На аксиальной КТ в венозной фазе контрастного усиления визуализируется это же образование, однако больше похожее на метастаз, чем на гемангиому. У пациентов с известной опухолью УЗИ позволяет значительно достовернее по сравнению с КТ и МРТ обнаружить и охарактеризовать солидные объемные образования, хотя встречаются и исключения. 
(Слева) На аксиальной КТ в артериальной фазе контрастного усиления у пациента с метастатической карциноидной опухолью визуализируется гиперваскулярный метастаз, расположенный вплотную к нижней полой вене.
(Справа) На аксиальной КТ в портально-венозной фазе контрастного усиления (этот же пациент) определяется, что образование практически изоденсно печени и с трудом распознается. В случае гиперваскулярных опухолей крайне важно получить изображения печени в обеих (артериальной и портально-венозной) фазах. К гиперваскулярным опухолям относятся первичный гепатоцеллюлярный рак, аденомы; метастазы эндокринных опухолей, рака щитовидной железы, почки, молочной железы, саркомы и меланомы. 
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, страдающего метастатической ГИСО желудка, визуализируется метастаз мягкотканной плотности.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента (после лечения) определяется, что вторичная опухоль выглядит кистозной и ее плотность приблизительно равна плотности воды, вследствие чего ее ошибочно можно принять за простую кисту. Кистозные метастазы дают большое количество первичных опухолей, особенно саркомы и цистаденокарциномы. Главными ключевыми моментами являются обнаружение узлов в стенке и сравнение с результатами предыдущих исследований.
2. КТ признаки метастаза в печени и лимфомы печени:
• КТ без контрастного усиления:
о Лимфома:
— При диффузной инфильтрации печени лимфому сложно отличить от очагов стеатоза
о Метастазы:
— Могут быть изо-, гипо- или гиперденсными (если содержат меланин и включения кальция)
• КТ с контрастным усилением:
о Лимфома:
— Диффузная инфильтрация печени (низкой плотности)
— Множественные гиподенсные образования однородной структуры, с четкими границами
о Гиповаскулярные метастазы:
— Образования с гиподенсным центром, накапливающие контраст по периферии в виде «ободка» (так выглядят, например, метастазы рака)
— Периферический «ободок» представляет собой жизнеспособную ткань опухоли, имеющую кровоснабжение, в то время как центральная часть является некротической
— Контрастное усиление в виде «ободка» может также быть обусловлено сдавливанием неизмененной паренхимы печени
о Гиперваскулярные метастазы:
— Становятся гиперденсными в поздней артериальной фазе
— В опухолях могут обнаруживаться участки некроза, не накапливающие контраст (выглядящие гиподенсными на фоне равномерного контрастного усиления опухоли в целом)
— Гипо- или изоденсны паренхиме печени на КТ без контрастного усиления или в портально-венозной фазе:
В отсроченной фазе (КТ) часто становятся гиподенсными за счет вымывания контраста
— Первичные опухоли, дающие гиперваскулярные метастазы: эндокринные (островковоклеточные) опухоли, карциноид, рак щитовидной железы, рак почки, феохромоцитома
о Кистозные метастазы (меньше 20 ед. Хаунсфилда):
— Уровень жидкости, дебрис, узловое утолщение стенки
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у пациента с метастатической меланомой визуализируются множественные метастазы с типичным гиперинтенсивным сигналом на Т1 ВИ, обусловленным наличием в них меланина. Большинство метастазов (других опухолей) являются гипо- или изоинтенсивными по отношению к печени на Т1 ВИ.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента видны метастазы, практически изоинтенсивные по сравнению с печенью, за исключением гиперинтенсивных очагов некроза. 
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пациента с известным раком толстой кишки визуализируется один из нескольких метастазов, содержащих включения кальция.
(Справа) На аксиальной КТ в портально-венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента определяется намного больше метастазов. В этой фазе контрастного усиления кальцификаты распознаются значительно хуже. Метастазы с включениями кальция могут быть обусловлены несколькими типами первичных опухолей, особенно муцинозной аденокарциномой толстой кишки и яичника. 
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациентки с известным метастатическим раком молочной железы определяется нарушение морфологии печени (неровный, бугристый контур). Нечетко визуализируются гиподенсные очаги в печени (метастазы).
(Справа) На фоне химиотерапии произошло уменьшение некоторых из очагов в размерах и замещение их фиброзной тканью, что привело к появлению картины псевдоцирроза (расширение фиссур, множественные узлы в периферических отделах печени, ретракция капсулы).
3. МРТ признаки метастаза в печени и лимфомы печени:
• Т1 ВИ:
о Лимфома и метастазы (кроме меланомы): гипоинтенсивный сигнал:
— Метастазы меланомы: гиперинтенсивный сигнал, обусловленный наличием меланина
• Т2 ВИ:
о Лимфома: ограниченный или диффузный участок повышения плотности печени
о Метастазы:
— Умеренно выраженное или значительное повышение интенсивности сигнала
— Симптом «лампочки»: крайне высокая интенсивность сигнала (например, в кистозных метастазах и метастазах нейроэндокринных опухолей):
Могут имитировать кисты или гемангиомы, отличительным моментом является наличие толстой стенки или уровня жидкости
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Гиповаскулярные метастазы:
— Параметры контрастного усиления аналогичны КТ
— Гипоинтенсивный сигнал в центре образования и периферический «ободок», накапливающий контраст
— Гиперинтенсивный сигнал вокруг образования может быть обусловлен васкуляризацией опухоли или отеком паренхимы печени
о Гиперваскулярные метастазы:
— Накапливают контраст в артериальной фазе и становятся гиперинтенсивными
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 60 лет с известной меланомой и нарушением функции печени определяется гепатомегалия; плотность печени диффузно снижена, что позволяет предположить диффузное опухолевое поражение либо стеатоз. Обратите также внимание на плохо различимый гиподенсный очаг.
(Справа) На КТ с контрастным усилением у этого же пациента также определяется диффузное снижение плотности печени. 
(Слева) На аксиальной КТ визуализируются еще несколько гипоценсных очагов, которые могут быть обусловлены очаговым стеатозом либо метастатическим поражением печени.
(Справа) На продольной сонограмме визуализируются многочисленные гипоэхогенные очаги, многие из которых меньше одного сантиметра в диаметре. Исходя из того, что участки стеатоза должны быть эхогенными, можно сделать вывод о метастатической природе выявленных очагов, что и было подтверждено при исследовании биоптата. 
(Слева) На другой продольной сонограмме визуализируются гипоэхогенные метастазы в большем количестве, чем это можно было бы предположить на КТ.
(Справа) На сонограмме (цветовая допплерография) определяется кровоток внутри некоторых вторичных очагов и вокруг них.
3. УЗИ признаки метастаза в печени и лимфомы печени:
• Серошкальное исследование:
о Лимфома печени:
— Множественные гипоэхогенные образования, хорошо отграниченные от окружающих тканей
— При диффузной форме заболевания могут обнаруживаться многочисленные гипоэхогенные очаги субсантиметрового диапазона:
В остальном не выявляется изменений, позволяющих отличить диффузную форму лимфомы от неизмененной печени или жирового гепатоза
о Гипоэхогенные метастазы:
— Обусловлены первичной злокачественной опухолью ЖКТ
— Имеют сосудистую сеть
о Метастазы в виде «бычьего глаза» или «мишени»:
— Чередующиеся слои гипер- и гипоэхогенной ткани
— Солидные объемные образования с гипоэхогенным «ободком» (гало)
— Обычно возникают в случае агрессивной первичной опухоли
о Кистозные метастазы:
— Практически всегда имеют стенки неравномерной толщины с включениями и неоднородное содержимое
4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о Лимфома и метастазы:
— Дискретные образования, накапливающие ФДГ-18
— ПЭТ является великолепным методом для стадирования лимфомы и метастатических опухолей:
Тем не менее, из-за высокой метаболической активности печени некоторые узлы могут быть скрыты
(Слева) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у мужчины 44 лет с подтвержденным раком толстой кишки визуализируется три метастатических очага (всего обнаружено четыре).
(Справа) На Т1 ВИ МР томограмме, выполненной спустя двадцать минут после внутривенного введения препарата Eovist, визуализируется еще как минимум три метастаза. Использование препаратов гадоксетовой кислоты позволяет сделать небольшие метастазы намного более очевидными по сравнению с рутинной КТ или МРТ. У этого пациента наличие шести метастазов является препятствием для хирургического лечения или абляции. 
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пациентки с метастатическим раком молочной железы определяется увеличение размеров печени и снижение ее плотности, что может быть ошибочно интерпретировано как стеатоз.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки в печени визуализируются множественные гиперваскулярные метастазы. Также определяется асцит Метастазы с диффузным распределением, имитирующие жировой гепатоз, могут обнаруживаться на фоне различных первичных опухолей, в т. ч. рака молочной железы, меланомы и (в особенности) лимфомы. 
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 59 лет с подтвержденным раком молочной железы и нарушением функции печени визуализируется плохо отграниченный гиподенсный участок, замещающий большую часть правой доли печени, внешний вид которого позволяет предположить или стеатоз, или диффузное метастатическое поражение.
(Справа) На аксиальной ПЭТ/КТ, выполненной неделю спустя, определяется накопление ФДГ в пораженных отделах печени, характерное для злокачественной опухоли (метастатического поражения). ПЭТ/КТ позволяет обнаружить даже плохо различимые (или диффузные) метастазы в печени, а также лимфому.
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Мета-анализ чувствительности различных методов визуализации в обнаружении метастазов колоректального рака:
— Per patient basis (из расчета на пациента)
Спиральная КТ с контрастным усилением: 65-72% (выше при в/в 45 г йодсодержащего контраста)
МРТ: 75-76% (намного выше при использовании солей гадоксетовой кислоты)
ПЭТ: 90-95%
— Точность:
Спиральная КТ (80%), МРТ (92%)
о КТ с контрастным усилением-лучший скрининговый метод исследования «всего тела»:
— Информативность повышается в комбинации с ПЭТ (ПЭТ/КТ)
о Термическая абляция или хирургическое лечение (резекция):
— Решение об использовании этих методов лечения требует более точных методов диагностики (МРТ с гепатоспецифическим контрастом, ПЭТ/КТ, или интраоперационное УЗИ)
• Выбор протокола:
о Двухфазная КТ (артериальная и венозная фаза):
— Известная первичная опухоль (или подозрение на нее):
Все «эндокринные» опухоли (напр., рак щитовидной железы, карциноид, нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы, феохромоцитома), почечноклеточный рак
Метастазы некоторых типов саркомы, рака молочной железы, меланомы лучше видны на КТ в артериальной фазе (двухфазной КТ)
в) Дифференциальная диагностика метастаза в печени и лимфомы печени:
1. Множественные кисты печени:
• Не накапливают контраст ни в центре, ни на периферии
• Стенка простых кист не содержит узлов; отсутствуют включения дебриса, контрастное усиление
2. Мультифокальная жировая инфильтрация (стеатоз):
• Снижение интенсивности сигнала на ограниченном участке на Т1 ВИ (GRE в «противофазе»)
• Отсутствие деформации кровеносных сосудов в очаге
• Распределение по ходу связок и кровеносных сосудов
3. Множественные гемангиомы:
• Типичное периферическое нодулярное накопление контраста (прерывистое) на КТ или МРТ с контрастным усилением
• Плотность узлов равна плотности кровеносных сосудов как при нативной КТ, так и после введения контраста
• Выраженное повышение интенсивности сигнала на Т2 ВИ
4. Мультифокальная форма гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) или холангиокарциномы:
• ГЦР: цирроз печени, инвазия кровеносных сосудов
• Холангиокарцинома: ретракция капсулы, отсроченное накопление контраста
5. Множественные абсцессы печени:
• Симптом кластера (КТ-признак пиогенного абсцесса печени)
• Часто сочетается с ателектазом и правосторонним экссудативным плевритом
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гиповаскулярные метастазы в печени:
— Первичными опухолями являются: рак органов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, молочной железы
— Лимфома; злокачественные опухоли мочевого пузыря и матки
о Гиперваскулярные метастазы в печени:
— Эндокринные опухоли, рак почки, рак щитовидной железы
— Некоторые варианты рака молочной железы; саркомы, меланома
• Сопутствующие патологические изменения:
о Метастазы: необходимо оценить наличие первичной опухоли вне печени
о Лимфома: к группе риска относятся пациенты со СПИД и реципиенты трансплантатов
2. Стадирование, градация и классификация:
• Наличие метастазов в печени означает четвертую (IV) стадию опухоли
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Лимфома: милиарная, узловая, диффузная форма
• Метастазы: имеют различный размер, структуру, кровоснабжение:
о Носят узловой, инфильтративный, экспансивный, милиарный характер
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Бессимптомное течение; боль в правом подреберье, гепатомегалия, болезненность печени
о Снижение веса тела, желтуха, асцит
• Лабораторные данные: повышение функциональных печеночных проб, которые, однако, остаются в норме у 25-50% пациентов
• Диагноз устанавливается на основании методов визуализации, толстоигольной биопсии, тонкоигольной аспирации
2. Демография:
• Эпидемиология:
о В США метастатическим поражением печени при колоректальном раке обусловлено более пятидесяти тысяч летальных исходов в год
3. Течение и прогноз:
• Зависит от размеров первичной опухоли
• В 20-40% случаев, если опухоль является резектабельной, пятилетняя выживаемость достаточно высока
• Резекция в сочетании с химиотерапией позволяет добиться великолепных результатов у некоторых пациентов в виде значительного повышения пяти- и десятилетней выживаемости
4. Лечение:
• Резекция или абляция метастазов колоректального рака
• Хемо- или радиоэмболизация гиперваскулярных метастазов карциноида и эндокринных опухолей
• Внутривенная или пероральная химиотерапия при метастазах иного характера
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При отсутствии известной первичной опухоли/других метастазов:
о Очаги в печени, которые «чересчур малы, чтобы их можно было охарактеризовать», редко являются метастазами
о Очаги более низкой плотности по сравнению с кровью на КТ без контрастного усиления редко представляют собой метастазы
ж) Список использованной литературы:
1. Shin DS et al: Surgical resection of a malignant liver lesion: what the surgeon wants the radiologist to know. AJR Am J Roentgenol. 203(1):W21-33, 2014
2. Nishiwada S et al: Comparison between percutaneous radiofrequency ablation and surgical hepatectomy focusing on local disease control rate for colorectal liver metastases. Hepatogastroenterology. 61(130):436-41, 2014
3. Abu Hilal M et al: Oncological efficiency analysis of laparoscopic liver resection for primary and metastatic cancer: a single-center UK experience. Arch Surg. 147(1):42-8, 2012
4. Park SY et al: Radiofrequency ablation of hepatic metastases after curative resection of extrahepaticcholangiocarcinoma. AJR Am J Roentgenol. 198( 1):2, 2012
5. Wang CC et al: An update on chemotherapy of colorectal liver metastases. World J Gastroenterol. 18(1):25-33, 2012
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.3.2020