Что такое гипонатриемия симптомы
Гипонатриемия
Гипонатриемия — задержка жидкости в организме, которая приводит к резкому снижению количества натрия в крови до критической отметки — ниже 135 ммоль/л. Заболевание чрезвычайно опасно в виду своей непредсказуемости и стремительности. Наиболее тяжелым ее осложнением является отёк головного мозга. Вызывать гипонатриемию способны сразу несколько причин. Именно поэтому врачи Американской Медицинской Клиники проведут комплексный анализ Вашего организма. Это позволит диагностировать причину заболевания с высокой точностью и незамедлительно приступить к лечению.
Симптомы гипонатриемии
Тяжесть симптомов гипонатриемии зависит от стремительности развития заболевания. Если недуг прогрессирует медленно, то он протекает практически бессимптомно. Его признаки проявляются спустя много времени, когда концентрация натрия в крови снижается до критической отметки. При стремительном развитии гипонатриемии ухудшение состояния происходит в течение двух дней.
Это вызывает отёк головного мозга, который имеет следующую симптоматику:
Отсутствие срочной медицинской помощи при гипонатриемии приведет к коме. В самых тяжелых случаях — к смерти. Для того, чтобы избежать опасных последствий при первых же симптомах гипонатриемии обратитесь в Американскую Медицинскую Клинику! Наши специалисты прибудут по указанному Вами адресу в кратчайшие сроки и окажут всю необходимую помощь, что позволит Вам сохранить жизнь и здоровье!
Причины гипонатриемии
Низкое содержание в крови натрия при гипонатремии из-за задержки в организме излишнего количества воды — основная причина заболевания. Такое состояние вызывают:
Как видите, гипонатриемия является следствием заболеваний, которые можно распознать заранее, не доводя свой организм до критического состояния. В случае проблем с Вашим здоровьем — обращайтесь в Американскую Медицинскую Клинику, наши специалисты проведут полное обследование Вашего организма и незамедлительно приступят к лечению!
Гипонатриемия
, MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham
Этиология гипонатриемии
Иногда низкие показатели уровня натрия в сыворотке крови вызваны избытком определенных веществ (например, глюкозы, липидов) в крови (транслокационная гипонатриемия, псевдогипонатриемия), а не дисбалансом воды и натрия.
Гиповолемическая гипонатриемия
Это состояние характеризуется дефицитом как общего содержания воды, так и общего содержания натрия, но потеря натрия превышает потерю воды; дефицит натрия и является причиной гиповолемии. При гиповолемической гипонатриемии снижается не только объем крови, но и осмоляльность сыворотки. Для сохранения объема циркулирующей крови секреция вазопрессина (антидиуретического гормона АДГ) повышается, не смотря на снижение осмоляльности сыворотки. Возникает задержка воды, усиливающая разведение плазмы и гипонатриемию.
Отличить почечные причины гиповолемической гипонатриемии от внепочечных обычно позволяет анамнез. Продолжающиеся почечные потери жидкости также можно дифференцировать от внепочечных по неадекватно высокой концентрации натрия в моче ( > 20 мЭкв/л [> 20 ммоль/л]). Уровень концентрации натрия в моче теряет дифференциально-диагностическое значение при метаболическом алкалозе Метаболический алкалоз Метаболическим алкалозом называют первичное повышение уровня бикарбоната (HCO3−) с компенсаторным повышением парциального давления углекислого газа (Pco2) или без него; рН может быть как высоким. Прочитайте дополнительные сведения (развивающемся при длительной рвоте) и попадании большого количества бикарбонатов в мочу, поскольку экскреция натрия необходима для сохранения ее электрической нейтральности. Почечные причины гиповолемии при метаболическом алкалозе часто отличают от внепочечных по концентрации хлорида в моче.
Эуволемическая гипонатриемия
При эуволемической (дилюционной) гипонатриемии общее содержание натрия и, следовательно, объем ЭЦЖ нормальны или близки к норме, но увеличено ОКВ.
Первичная полидипсия становится причиной гипонатриемии только в тех случаях, когда потребление воды превосходит экскреторную способность почек. Поскольку здоровые почки могут выводить до 25 л мочи/день, полидипсия бывает единственной причиной гипонатриемии только при потреблении очень большого количества воды или при нарушении способности почек выводить из организма свободную воду. Такое возможно при психозах или даже при менее выраженной полидипсии, но на фоне почечной недостаточности.
Гиперволемическая гипонатриемия
Антидиуретическое воздействие вазопрессина на почки
Непосредственное нарушение почечной экскреции воды ангиотензином II
Сниженная скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
Стимуляция жажды ангиотензинном II
Экскреция натрия с мочой обычно 10 мЭкв/л (
Гипонатриемия при СПИДе
Введение гипотонических растворов
Нарушение функции почек
Неосмотическое высвобождение вазопрессина вследствие уменьшения объема внутрисосудистой жидкости
Применение лекарственных средств, нарушающих экскрецию воды почками
Кроме того, у больных СПИДом часто развивается надпочечниковая недостаточность, связанная с цитомегаловирусным адреналитом, микобактериальной инфекцией или нарушением синтеза глюко- и минералокортикоидов под действием кетоконазола. Сопутствующее инфекционное поражение легких или центральной нервной системы может обусловить развитие СНС АДГ.
Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНС АДГ)
Симптомы и признаки гипонатриемии
Симптомы в основном связаны с дисфункцией центральной нервной системы. Однако, когда гипонатриемии сопутствуют изменения в общем содержании натрия в организме, также возникают признаки снижения объема Гиповолемия Гиповолемия, или сокращение объема экстрацеллюлярной жидкости (ЭЦЖ), возникает в результате снижения общего количества натрия в организме. Это может быть связано с рвотой, чрезмерным потоотделением. Прочитайте дополнительные сведения или увеличения объема Перегрузка объёмом Под объемной перегрузкой как правило подразумевают увеличение объема межклеточной жидкости (МКЖ). Гиперволемией обычно называют расширение объема ЭЦЖ, которым, как правило, сопровождаются сердечная. Прочитайте дополнительные сведения ЭЦЖ. У пожилых лиц с хроническими заболеваниями гипонатриемия, как правило, имеет больше клинических проявлений, чем у молодых и в остальном здоровых пациентов. Более тяжелая симптоматика характерна также для быстро развивающейся гипонатриемии. Симптомы обычно возникают при эффективной осмоляльности плазмы 240 мосмоль/кг ( 115 мЭкв/л (
Диагностика гипонатриемии
Определение уровней электролитов и осмоляльности сыворотки и мочи
Клиническая оценка степени гидратации
Нормальная функция почек, надпочечников, щитовидной железы, печени и сердца
Гипонатриемию иногда подозревают на фоне неврологических нарушений при наличии факторов риска. Поскольку эти симптомы неспецифичны, ее часто распознают только после определения электролитов в сыворотке.
Исключение транслокационной гипонатриемии и псевдогипонатриемии
Уровень натрия в сыворотке может быть низким при тяжелой гипергликемии (или при экзогенном введении маннитола или глицерина), что увеличивает осмоляльность и обусловливает перемещение воды из клеток в ЭЦЖ. Повышение концентрации глюкозы в сыворотке на каждые 100 мг/дл (5,55 ммоль/л) сверх нормы снижает уровень натрия на 1,6 мЭкв/л (1,6 ммоль/л). Такое состояние часто называют транслокационной гипонатриемией, поскольку оно связано с транслокацией воды через клеточные мембраны.
Псевдогипонатриемия с нормальной осмоляльностью сыворотки крови может возникать при гиперлипидемии или тяжелой гиперпротеинемии в следствие того, что липиды или белки занимают пространство в объеме взятой для анализа сыворотки; концентрация самого натрия в сыворотке крови не изменяется. Решить эту проблему помогают новые методы измерения электролитов сыворотки с использованием прямых ион-селективных электродов.
Установление причины
Установить причину гипонатриемии бывает довольно трудно. Иногда на нее указывает анамнез (например, значительные потери жидкости из-за рвоты или поноса, болезнь почек, неконтролированное потребление жидкости, прием препаратов, стимулирующих секрецию вазопресина или усиливающих действие вазопресина ).
При явной гиповолемии причина гипонатриемии обычно очевидна и в типичных случаях может лечиться введением гипотонических растворов.
При явной гиперволемии обычно легко распознать состояние, обусловившее гипонатриемию (сердечную недостаточность, патологию печени или почек).
Для определения причины эуволемической гипонатриемии, а также в сомнительных случаях степени гидратации необходимо провести дополнительные лабораторные исследования.
Последние включают определение осмоляльности и уровня электролитов в сыворотке и моче. При эуволемической гипонатриемии необходимо проверять также функции щитовидной железы и надпочечников. Гипоосмоляльность на фоне эуволемии должна сопровождаться выделением большого количества разведенной мочи (т.е. с осмоляльностью 100 мосмоль/кг [ 1,003). Низкие уровни натрия и осмоляльности сыворотки крови при несоответственно высокой осмоляльности мочи (120–150 ммоль/л [120–150 мосмоль/кг]) указывают на объемную перегрузку, снижение объема или на СНСАДГ. Дифференциальная диагностика объемной перегрузки Перегрузка объёмом Под объемной перегрузкой как правило подразумевают увеличение объема межклеточной жидкости (МКЖ). Гиперволемией обычно называют расширение объема ЭЦЖ, которым, как правило, сопровождаются сердечная. Прочитайте дополнительные сведения и снижения объема Гиповолемия Гиповолемия, или сокращение объема экстрацеллюлярной жидкости (ЭЦЖ), возникает в результате снижения общего количества натрия в организме. Это может быть связано с рвотой, чрезмерным потоотделением. Прочитайте дополнительные сведения основана на клинических признаках.
Отсутствие объемной перегрузки и снижения объема указывает на СНС АДГ. При этом синдроме обычно имеет место эуволемия или легкая гиперволемия. Уровни азота мочевины крови (АМК) и креатинина в крови нормальны, а содержание мочевой кислоты в сыворотке, как правило, снижено. Концентрация натрия в моче обычно > 30 мЭкв/л (30 ммоль/л), а фракционная экскреция натрия > 1% (расчет – см. Оценка состояния пациента с заболеваниями почек Другие исследования мочи У пациентов с нефрологической патологией симптомы и признаки заболевания могут быть неспецифическими и/или отсутствовать до поздних стадий болезни. Симптомы могут быть местными (например, отражающими. Прочитайте дополнительные сведения 
).
При гиповолемии на фоне нормальной функции почек в силу реабсорбции натрия его концентрация в моче должна быть 20 мЭкв/л (20 ммоль/л). При концентрации > 20 мЭкв/л (ммоль/л) натрия в моче у гиповолемических пациентов следует предполагать дефицит минералокортикоидов или «сольтеряющую» нефропатию. На надпочечниковую недостаточность указывает гиперкалиемия.
Лечение гипонатриемии
При гиповолемии – 0,9% солевой раствор.
При гиперволемии – ограничение жидкости и иногда диуретики, в отдельных случаях –антагонист вазопрессина
При эуволемии – устранение причины
При тяжелой, резко возникшей или симптоматической гипонатриемии – быстрая частичная коррекция гипертоническим (3%) физраствором
У пациентов с гиповолемией на фоне нормальной функции надпочечников введение 0,9% солевого раствора обычно устраняет как гипонатриемию, так и гиповолемию. Если уровень натрия в сыворотке крови составляет 120 мЭкв/л (
Легкая и умеренная формы гипонатриемии
Коррекция бессимптомной гипонатриемии от легкой до средней тяжести (т.е. уровень натрия в сыворотке от ≥ 121 до
Тяжелая гипонатриемия
При лечении тяжелой гипонатриемии (уровень натрия в сыворотке крови 121 мЭкв/л [ 240 мосмоль/кг [ пациентов с асимптоматическим течением болезни можно без опасений назначить резкое ограничение потребления жидкости.
Быстро развивающаяся гипонатриемия
Острая быстро развивающаяся гипонатриемия (т.е. в пределах
Острая психогенная полидипсия
Использование рекреационного наркотика экстази (МДМА)
Послеоперационные пациенты, получившие гипотоническую жидкость во время операции
Бегуны на марафонскую дистанцию, которые заменяют потерю пота гипотоническими жидкостями
Быстро развивающаяся гипонатриемия является проблематичной, поскольку клеткам центральной нервной системы не хватает времени на удаление некоторых внутриклеточных осмолярных соединений, используемых для сбалансирования внутри- и внеклеточной осмолярности. Таким образом, внутриклеточная среда становится относительно гипертонической по сравнению с сывороточной, что приводит к внутриклеточным перемещениям жидкости в организме, которые могут быстро вызвать отек мозга, потенциально прогрессирующего до дислокации мозга и смерти. Таким больным показана быстрая коррекция гипертоническим солевым раствором, даже когда неврологические симптомы выражены слабо (например, при беспамятстве). При более серьезных неврологических симптомах, в том числе судорогах, показана быстрая коррекция натрия гипертоническим солевым раствором до уровня от 4 до 6 мЭкв/л (от 4 до 6 ммоль/л). Пациент должен наблюдаться в отделении интенсивной терапии, а уровень натрия в сыворотке крови необходимо контролировать каждые 2 часа. После того, как уровень натрия увеличится до 4–6 мЭкв/л, скорость коррекции необходимо уменьшить, чтобы уровень натрия в сыворотке крови не поднимался на > 8 мЭкв/л (> 8 ммоль/л) в первые 24 часа.
Гипертонический солевой раствор
При введении гипертонического (3%) солевого раствора (с концентрацией натрия 513 мЭкв/л (513 ммоль/л), требуется частое (каждые 2 часа) определение уровня электролитов. В некоторых ситуациях гипертонический раствор натрия хлорида можно использовать в комбинации с петлевым диуретиком. Для прогнозирования ответа на натрий при назначении гипертонического солевого раствора есть формулы, однако они являются лишь приблизительными рекомендациями и не уменьшают необходимости частого контроля уровней электролитов. Например, при гиповолемической гипонатриемии после восполнения объема уровень натрия может нормализоваться очень быстро, что устраняет гиповолемическую стимуляцию секреции вазопрессина и, следовательно, вызывает повышенную экскрецию воды почками.
Для пациентов с быстро развивающейся гипонатриемией и неврологическими симптомами быстрая коррекция достигается путем подачи 100 мл гипертонического солевого раствора внутривенно в течение 15 минут. Эта доза может повторяться однократно, если неврологические симптомы все еще присутствуют.
При судорогах или коме и более медленном развитии гипонатриемии, гипертонический раствор вводят со скоростью ≤ 100 мл/час на протяжении 4–6 часов в количестве, достаточном для повышения уровня натрия в сыворотке на 4–6 мЭкв/л (4–6 ммоль/л). Это количество (в мЭкв или ммоль) может быть рассчитано с использованием формулы дефицита натрия
Где для мужчин ОКВ = 0,6 × вес тела (в кг), а для женщин 0,5 × вес тела.
Например, количество натрия, необходимое для повышения уровня натрия в сыворотке мужчины весом 70 кг со 106 до 112 мЭкв/л, можно рассчитать следующим образом:
Поскольку в гипертоническом растворе содержится 513 мЭкв (ммоль) натрия/л, для повышения уровня натрия в сыворотке со 106 до 112 мЭкв/л (ммоль/л) нужно примерно 0,5 л такого раствора. Для достижения скорости коррекции 1 мЭкв/л/ч этот объем 0,5 л будет вводиться в течение примерно 6 часов.
Селективные антагонисты рецепторов а
Относительно новыми вариантами лечения тяжелой или стойкой гипонатриемии служат селективные антагонисты рецепторов вазопрессина (V2) кониваптан (внутривенно) и толваптан (внутрь). Эти препараты потенциально опасны, потому что они могут слишком быстро регулировать концентрацию натрия в сыворотке крови; как правило, их применяют при тяжелой (
Кониваптан показан для лечения гиперволемической и эуволемической гипонатриемии. При лечении требуется тщательно мониторировать состояние пациента, баланс жидкости и электролитов в сыворотке крови, и поэтому препарат используют только у госпитализированных пациентов. Назначают нагрузочную дозу, после чего проводят непрерывное вливание в течение максимум 4 дней. Препарат не рекомендуется применять у больных на поздних стадиях хронической болезни почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации
Толваптан выпускают в таблетках для приема один раз в день по показанию лечения гиперволемической и эуволемической гипонатриемии. Рекомендуется, особенно в начале лечения и при изменениях дозы, тщательно мониторировать состояние больного. Использование толваптана ограничено 30 днями из-за риска гепатотоксичности. Толваптан не рекомендуется для пациентов с прогрессирующим хроническим заболеванием почек или печени. Его эффективность может быть ограничена по причине возникновения чрезмерной жажды. Также использование толваптана ограничено его чрезмерной стоимостью.
Оба этих препарата являются мощными ингибиторами CYP3A (цитохром P450, семейство 3, подсемейство A) и, таким образом, вызывают множество лекарственных взаимодействий. Следует избегать приема других мощных ингибиторов CYP3A (например, кетоконазола, итраконазола, кларитромицина, ингибиторов протеазы ретровирусов). Учитывая потенциально опасные взаимодействия с антагонистами рецепторов V2, до начала пробного лечения клиницисты должны проанализировать, какие другие препараты принимает пациент.
Хроническая гипонатриемия
Пациенты с СНС АДГ нуждаются в хроническом лечении гипонатриемии. Для предотвращения повторения гипонатриемии одного только ограничения количества потребляемой жидкости чаще всего недостаточно. Этим пациентам могут назначаться солевые (NaCl) таблетки, в дозировке, предназначенной для лечения хронической гипонатриемии в легкой и умеренной степени.
Пероральные препараты мочевины являются очень эффективным средством для коррекции гипонатриемии, однако она плохо переносится пациентами из-за ее вкусовых качеств. Была разработана более новая пероральная мочевина с улучшенными вкусовыми качествами.
Синдром осмотической демиелинизации
Ключевые моменты относительно гипонатриемии
Гипонатриемия может развиться при нормальном, повышенном или сниженном объеме внеклеточной жидкости.
К наиболее частым причинам гипонатриемии относятся применение диуретиков, понос, сердечная недостаточность, патология почек и патология печени.
Гипонатриемия потенциально опасна для жизни. Степень, продолжительность и симптомы гипонатриемии используются для определения того, как быстро нужно корректировать сывороточный натрий.
Лечение подбирают в зависимости от объема жидкости, но во всех случаях уровень натрия в сыворотке крови следует корректировать медленно – по ≤ 8 мЭкв/л (
Слишком быстрая коррекция гипонатриемии может привести к развитию синдрома осмотической демиелинизации.
Гипонатриемия
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]
Код по МКБ-10
Причины гипонатриемии
При патологии причины гипонатриемии являются ситуации, связанные:
Патологические потери натрия классифицируют как внепочечные (экстраренальные) и почечные (ренальные).
Основные экстраренальные источники потерь натрия: ЖКТ (при рвоте, поносе, свищах, панкреатите, перитоните), кожа (потери с потом при тепловых воздействиях, муковисцидоз, повреждения кожи вследствие ожога, воспаления), массивные кровотечения, парацентез, секвестрация крови вследствие обширных травм конечностей, расширения периферических сосудов. Потери натрия с мочой могут иметь место как при неизменённых почках (использование осмотических диуретиков, дефицит минералокортикоидов), так и при почечной патологии.
Так как общее содержание воды в организме тесно связано с объемом ЭЦЖ, гипонатриемия должна рассматриваться вместе со статусом жидкости: гиповолемия, нормоволемия и гиперволемия.
Основные причины гипонатриемии
Гипонатриемия с гиповолемией (уменьшение ОВО и Na, однако уровень натрия снижен относительно больше)
Гипонатриемия с нормоволемией (повышение ОВО, близкий к норме уровень Na)
Состояния, повышающие выброс АДГ (послеоперационные опиоиды, боль, эмоциональный стресс).
Синдром неадекватной секреции АДГ.
Гипонатриемия с гиперволемией (снижение общего содержания Na в организме, относительно большее увеличение ОВО).
[12], [13], [14], [15], [16], [17]
Симптомы гипонатриемии
Симптомы гипонатриемии заключаются в развитии неврологической симптоматики (от тошноты, головной боли, потери сознания до комы и летального исхода). Тяжесть симптомов зависит как от степени гипонатриемии, так и от темпов её нарастания. Быстрое снижение содержания внутриклеточного натрия осложняется перемещением воды внутрь клетки, что может привести к отёку головного мозга. Концентрация натрия в сыворотке крови ниже 110-115 ммоль/л представляет риск для жизни больного и требует интенсивного лечения.
К основным симптомам относятся проявления дисфункции ЦНС. Однако в том случае, когда гипонатриемия сопровождается нарушениями общего содержания натрия в организме, могут наблюдаться признаки изменения объема жидкости. Тяжесть симптомов определяется степенью гипонатриемии, скоростью ее развития, причиной, возрастом и общим состоянием пациента. В целом у пожилых пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, развивается больше симптомов, чем у молодых в остальном здоровых пациентов. Симптомы более тяжелые при быстро развивающейся гипонатриемии. Симптомы обычно начинают проявляться при снижении эффективной осмоляльности плазмы менее 240 мОсм/кг.
[18], [19], [20], [21], [22], [23]
Формы
Гиповолемическая гипонатриемия
Гиповолемическая гипонатриемия развивается у больных при потере натрия и воды через почки, ЖКТ или вследствие кровотечения или перераспределения объёма крови (при панкреатитах, ожогах, травмах). Клинические проявления соответствуют гиповолемии (гипотензия, тахикардия, усиливающиеся в положении стоя; сниженный тургор кожи, жажда, низкое венозное давление). В этой ситуации гипонатриемия развивается вследствие избыточного восполнения жидкости.
Существует дефицит ОВО и общего содержания натрия в организме, хотя натри теряется значительно больше; дефицит Na вызывает гиповолемию. Гипонатриемия наблюдается в том случае, если потери жидкости, входе которых теряется и соль, как при непрекращающейся рвоте, тяжелой диарее, секвестрации жидкости в пространствах, возмещаются приемом чистой воды или внутривенным введением гипотонических растворов. Значительные потери ЭЦЖ могут вызвать выброс АДГ, вызывающий задержку воды почками, что может поддерживать или ухудшить гипонатриемию. При внепочечных причинах гиповолемии, так как нормальной реакцией почек на потерю жидкости является задержка натрия, концентрация натрия в моче обычно меньше 10 мэкв/л.
Почечные потери жидкости, приводящие к гиповолемической гипонатриемии, могут наблюдаться при дефиците минералокортикоидов, терапии диуретиками, осмотическом диурезе, сольтеряющей нефропатии. Сольтеряющая нефропатия включает широкую группу заболеваний почек с преимущественной дисфункцией почечных канальцев. К этой группе относятся интерстициальный нефрит, ювенильный нефрофтиз (болезнь Фанкони), частичная обструкция мочевыводящего тракта и иногда поликистоз почек. Почечные причины гиповолемической гипонатриемии обычно можно отдифференцировать от внепочечных при сборе анамнеза. Также можно отличить пациентов с продолжающейся почечной потерей жидкости от пациентов с внепочечными потерями жидкости по высокой концентрации натрия в моче (> 20 мэкв/л). Исключение наблюдается при метаболическом алкалозе (при тяжелой рвоте), когда большие количества НСО3 выводятся с мочой, что требует экскреции Na для поддержания нейтральности. При метаболическом алкалозе концентрация CI в моче позволяет отличить почечные причины выведения жидкости от внепочечных.
Диуретики также могут вызывать гиповолемическую гипонатриемию. Тиазидные диуретики обладают самым выраженным влиянием на экскреторную способность почек, одновременно увеличивая экскрецию натрия. После снижения объема ЭЦЖ происходит выброс АДГ, приводящий к задержке воды и усиливающий гипонатриемию. Сопутствующая гипокалиемия приводит к движению Na внутрь клеток, стимулирует выброс АДГ, таким образом вновь усиливая гипонатриемию. Данный эффект тиазидных диуретиков может наблюдаться до 2 недель после прекращения терапии; но гипонатриемия обычно исчезает при возмещении дефицита К и жидкости и ограничении приема воды до прекращения действия препарата. Гипонатриемия, вызванная приемом тиазидных диуретиков, с большой вероятностью может развиться у пожилых пациентов, особенно при наличии нарушений в экскреции воды почками. Достаточно редко у таких пациентов в течение нескольких недель после начала приема тиазидных диуретиков развивается тяжелая, угрожающая жизни гипонатриемия, вызванная чрезмерным натрийурезом и нарушением разбавляющей способности почек. Петлевые диуретики реже вызывают развитие гипонатриемии.
[24], [25], [26], [27], [28]
Гиперволемическая гипонатриемия
Гиперволемическая гипонатриемия характеризуется повышением общего содержания натрия в организме (следовательно, и объема ЭЦЖ) и ОВО, с относительно большим увеличением ОВО. Различные нарушения, вызывающие появление отеков, включая сердечную недостаточность и цирроз, приводят к развитию гиперволемической гипонатриемии. Редко гипонатриемия развивается при нефротическом синдроме, хотя может наблюдаться псевдогипонатриемия вследствие влияния повышенного уровня липидов на измерение натрия. При всех данных состояниях уменьшение объема циркулирующей крови приводит к выбросу АДГ и ангиотензина II. Гипонатриемия возникает вследствие антидиуретического влияния АДГ на почки и прямого нарушения почечной экскреции воды ангиотензином II. Снижение СКФ и стимуляция жажды ангиотензином II также потенцируют развитие гипонатриемии. Экскреция Na с мочой обычно менее 10 мэкв/л, осмоляльность мочи высокая относительно осмоляльности плазмы.
Нормоволемическая гипонатриемия
При нормоволемической гипонатриемии общее содержание натрия в организме и объем ЭЦЖ находятся в пределах нормы, однако количество ОВО увеличено. Первичная полидипсия может вызвать гипонатриемию только в том случае, если потребление воды превышает экскреторную способность почек. Поскольку в норме почки могут выделять до 25 литров мочи в день, гипонатриемия вследствие полидипсии наблюдается при приеме больших количеств воды или при нарушении экскреторной способности почек. В основном данное состояние наблюдается у пациентов с психозом либо при более умеренной степени полидипсии в сочетании с почечной недостаточностью. Гипонатриемия также может развиваться вследствие избыточного потребления жидкости без задержки натрия при наличии болезни Адисона, микседемы, неосмотической секреции АДГ (например, стресс; послеоперационное состояние; прием таких препаратов, как хлорпропамид или толбутамид, опиоиды, барбитураты, винкристин, клофибрат, карбамазепин). Послеоперационная гипонатриемия наблюдается вследствие сочетания неосмотического выброса АДГ и избыточного введения гипотонических растворов. Некоторые препараты (например, циклофосфамид, НПВП, хлорпропамид) потенцируют почечный эффект эндогенного АДГ, в то время как другие (например, окситоцин) обладают непосредственным АДГ-подобным эффектом на почки. При всех этих состояниях наблюдается недостаточная экскреция воды.
Синдром неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ) характеризуется избыточным выбросом АДГ. Он определяется при выведении достаточно концентрированной мочи на фоне гипоосмоляльности плазмы (гипонатриемии) без снижения или увеличения объема жидкости, эмоционального стресса, боли, приема диуретиков или других препаратов, стимулирующих секрецию АДГ, при нормальной сердечной, печеночной, надпочечниковой и тиреоидной функции. СНСАДГ ассоциирован с большим числом различных нарушений.
Изоволемическая гипонатриемия развивается при задержке в организме 3-5 л воды, из которых 2/3 распределяется в клетки, вследствие чего отёков не возникает. Этот вариант наблюдают при синдроме непропорциональной секреции АДГ, а также при хронической и острой почечной недостаточности.
Гипонатриемия при СПИДе
У более 50 % пациентов, госпитализированных с диагнозом СПИД, была выявлена гипонатриемия. К возможным причинным факторам относятся введение гипотонических растворов, нарушение функции почек, выброс АДГ вследствие снижения внутрисосудистого объема, применение препаратов, нарушающих почечную экскрецию жидкости. Также у пациентов, страдающих СПИДом, в последнее время все чаще наблюдается надпочечниковая недостаточность вследствие поражения надпочечников цитомегаловирусной инфекцией, микобактериальной инфекцией, нарушения синтеза глюкокортикоидов и минералокортикоидов кетоконазолом. Может присутствовать СНСАДГ в связи с сопутствующими инфекциями легких или ЦНС.
Диагностика гипонатриемии
Диагностика гипонатриемии заключается в определении уровня электролитов сыворотки. Однако уровень Na может быть искусственно снижен, если тяжелая гипергликемия увеличивает осмоляльность. Вода переходит из клеток в ЭЦЖ. Концентрация натрия в сыворотке снижается на 1,6 мэкв/л на каждые 100 мг/дл (5,55 ммоль/л) повышения уровня глюкозы плазмы выше нормы. Данное состояние носит название переносной гипонатриемии, так как не происходит изменения количества ОВО или Na. Псевдогипонатриемия при нормальной осмоляльности плазмы может наблюдаться в случае гиперлипидемии или чрезмерной гиперпротеинемии, так как липиды и белки заполняют объем плазмы, взятый для анализа. Новые методы измерения уровня электролитов плазмы с использованием ионоселективных электродов преодолели эту проблему.
Определение причины гипонатриемии должно быть комплексным. Иногда анамнез предполагает определенную причину (например, значительная потеря жидкости в результате рвоты или диареи, заболевания почек, чрезмерное потребление жидкости, прием препаратов, стимулирующих выброс АДГ или усиливающих его действие).
Состояние ОЦК пациента, особенно наличие явного изменения объема, также предполагает определенные причины. У пациентов с гиповолемией обычно очевиден источник потери жидкости (с последующим возмещением гипотоническими растворами) либо имеется легко определяемое состояние (например, сердечная недостаточность, заболевания печени или почек). У пациентов с нормальным объемом жидкости необходимо проведение большего числа лабораторных исследований для определения причины.
Острота развития состояния определяет экстренность лечения. Внезапное появление нарушений со стороны ЦНС предполагает острое начало гипонатриемии.
В число лабораторных исследований должно входить определение осмоляльности и электролитов крови и мочи. У пациентов с нормоволемией также необходимо определение функции щитовидной железы и надпочечников. Гипоосмоляльность у пациентов с нормоволемией должна вызывать экскрецию большого количества разведенной мочи (например, осмоляльность 120 мэкв/л) необходимо предупредить ее прогрессирование. При гипонатриемии, вызванной приемом диуретиков, может быть достаточно элиминации диуретика; некоторым пациентам необходимо введение натрия или К. Сходно, если легкая гипонатриемия вызвана неадекватным парентеральным введением жидкости у пациента с нарушением экскреции воды, может быть достаточно прекращения введения гипотонических растворов.
При наличии гиповолемии, если функция надпочечников не нарушена, введение 0,9 % физиологического раствора обычно корригирует гипонатриемию и гиповолемию. Если уровень Na в плазме менее 120 мэкв/л, может не наступить полная коррекция в связи с восстановлением внутрисосудистого объема; может быть необходимо ограничение приема осмотически свободной воды до 500-1000 мл всутки.
У пациентов с гиперволемией, у которых гипонатриемия связана с почечной задержкой Na (например, при сердечной недостаточности, циррозе, нефротическом синдроме), часто эффективно ограничение приема жидкости в сочетании с лечением исходной причины. У пациентов с сердечной недостаточностью коррекция рефрактерной гипонатриемии может быть достигнута при сочетании ингибитора АПФ с петлевым диуретиком. Если гипонатриемия не отвечает на ограничение приема жидкости, возможно применение высоких доз петлевого диуретика, иногда в сочетании с внутривенным введением 0,9 % физиологического раствора. Необходимо возмещение К и других электролитов, теряемых с мочой. Если гипонатриемия является тяжелой и не корригируется приемом диуретиков, для контроля объема ЭЦЖ может быть необходима интермиттирующая или постоянная гемофильтрация, в то время как коррекция гипонатриемии проводится путем внутривенного введения 0,9 % физиологического раствора.
При нормоволемии лечение направлено на коррекцию причины (например, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, прием диуретиков). При наличии СНСАДГ необходимо строгое ограничение жидкости (например, 250-500 мл в сутки). В дополнение возможна комбинация петлевого диуретика с внутривенным введением 0,9 % физиологического раствора, как при гиперволемической гипонатриемии. Длительная коррекция зависит успешности лечения основной причины. В случае некурабельности основной причины (например, метастатический рак легких) и невозможности строгого ограничения жидкости у данного пациента возможно применение демеклоциклина (300-600 мг каждые 12 часов); однако применение демеклоциклина может вызвать острую почечную недостаточность, которая обычно обратима после прекращения приема препарата. В исследованиях селективные антагонисты рецепторов вазопрессина эффективно вызывают диурез без значительных потерь электролитов с мочой, что в будущем может применяться для лечения резистентной гипонатриемии.
Тяжелая гипонатриемия
Тяжелая гипонатриемия (уровень натрия в плазме 238 мОсм/кг) у бессимптомных пациентов может корректироваться строгим ограничением приема жидкости. Лечение является более спорным при наличии неврологических симптомов (например, спутанность сознания, сонливость, судороги, кома). Спорными моментами являются скорость и степень коррекции гипонатриемии. Многие эксперты рекомендуют повышение уровня натрия в плазме не более 1 мэкв/(л ч), однако у пациентов с судорогами рекомендуется скорость до 2 мэкв/(л ч) в течение первых 2-3 часов. В целом повышение уровня Na не должно превышать 10 мэкв/л в течение первых суток. Более интенсивная коррекция увеличивает вероятность развития демиелинизации волокон центральной нервной системы.
Может применяться гипертонический (3 %) раствор, но при условии частого (каждые 4 часа) определения уровня электролитов. У пациентов с судорогами или в состоянии комы можно вводить 14 мэкв/л/8 часов) и начинают развиваться неврологические симптомы, необходимо предотвратить дальнейшее увеличение уровня натрия в плазме путем прекращения введения гипертонических растворов. В таких случаях гипонатриемия, индуцированная введением гипотонических растворов, может ослабить возможное перманентное неврологическое поражение.