Что такое гистология кишечника
Гистологические исследования
Гистологическое исследование биопсийного материала — микроскопическое изучение биологического материала, взятого из тканей органа, в котором было обнаружено новообразование. Гистология является неотъемлемой частью комплексного обследования для того, чтобы подтвердить или опровергнуть промежуточный диагноз, а также для изучения динамики патологического процесса.
Когда назначают гистологическое исследование?
Забор образца требуется для того, чтобы решить ряд задач:
Кроме того, гистология позволяет наблюдать и контролировать изменения в тканях после лучевой и цитостатической терапии.
Гистологическое исследование активно применяется в гинекологии, гастроэнтерологии, пульмонологии, оториноларингологии, при этом данные лабораторного тестирования применимы для дальнейшего лечения как мужчин, так и женщин.
Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако, во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7 (495) 788 33 88
Как происходит забор материала?
Биопсия — хирургический метод, с помощью которого извлекается образец ткани из области поражения. Биопсия является одним из основных способов диагностики в комплексе ультразвукового исследования, рентгена, магнитно-резонансной томографии, КТ.
Данный метод позволяет диагностировать гепатит, патологические процессы щитовидной железы и толстой кишки, неврологические, гинекологические и урологические заболевания.
В процессе хирургического вмешательства могут быть полностью или частично извлечены:
Существует несколько основных способов взятия биоматериала:
Биопсия проводится в открытой форме, при которой материал для исследования получают на основе мазка и смыва. Для процедуры может использоваться также рентгенография, УЗИ. В зависимости от того, производится ли только забор образца или полное иссечение органа, биопсия носит диагностический или лечебный характер. Данные лабораторного исследования используются в гистологии и цитологии.
Расшифровка результатов
По результатам гистологического исследования оцениваются размеры взятого материала, его цвет, свойства и концентрация, а также патологические изменения в тканях, их атипичного роста и так далее.
Недостаточное количество биоматериала или отсутствие в нем патологии может дать ложноположительный результат, поэтому необходимо соблюдать правила забора исследуемого образца.
Изучение результатов гистологии входит в обязанности патологоанатома или патоморфолога. Они изучают историю болезни пациента и на основе клинических данных составляют заключение. В случае однозначных итогов лабораторных тестов, специалисты ставят окончательный диагноз. Спорные случаи врачи обсуждают на консилиуме.
Диагноз устанавливается согласно нормам ВОЗ или министерства здравоохранения страны.
Длительность гистологического исследования обычно длится от 1 недели, если образец был взят из мягких тканей и около 2 недель, если это образец костных тканей.
Транспортировка биоматериала сопровождается записью в специальном журнале и производится в тщательно упакованной таре ответственным лицом для передачи лаборанту.
Гистология
Гистология – это раздел науки, который изучает строение, жизнедеятельность и развитие тканей организма человека или животных. Каждая ткань в организме человека имеет определенную структуру, характерные признаки и особенности, а любое отклонение от нормы является патологией. Для выявления различных нарушений в состоянии тканей организма применяется гистологическое исследование.
Показания для гистологии
Анализ тканей организма проводится во многих областях медицины, но лучшей информативностью и ценностью данный метод обладает при анализе тканей различных новообразований. Гистология позволяет определить характер опухоли (доброкачественный или злокачественный), скорость увеличения ее размеров, степень дифференцировки клеток (насколько атипичные клетки отличаются от здоровых). Данные исследования позволяет составить эффективную схему лечения и контролировать его результаты, при необходимости вносить изменения в терапию.
Гистологические исследования широко используются во всех разделах медицинской практики – гинекологии, гастроэнтерологии, нефрологии, пульмонологии, урологии, дерматологии, оториноларингологии и других. Помимо диагностики различных новообразований, гистология применяется для дифференциации воспалительных процессов, происходящих в тканях.
Как проводится гистологический анализ?
Гистологическое исследование в медицинской практике – это забор и последующее изучение биоматериала. В данном случае для анализа берутся образцы тканей организма, которые вызывают вопросы у врача.
Гистологическому исследованию предшествует процедура биопсии, при которой врач производит забор биоптата для исследования. Методика проведения биопсии отличается в зависимости от расположения исследуемого участка. Забор биоматериала может производиться несколькими способами:
Биопсия может быть инцизионной, материал для которой врач берет во время хирургической операции. Для исследования берется часть пораженной ткани. Гистологическое исследование обязательно проводится после удаления органа или новообразования.
Этапы гистологического исследования
Результаты гистологического анализа готовы на 7-10 день, при исследовании биоматериалов костной ткани заключение будет готово только спустя две недели.
Противопоказания для проведения исследования
Противопоказания для проведения гистологии очень мало. Как правило, противопоказанием является нарушение свертываемости крови и аллергия на анестетики (это не позволит провести забор биоматериала). Биопсия не берется, если есть риск прерывания беременности, при сердечной недостаточности, а также у маленьких детей.
Что показывает гистология?
В процессе гистологического исследования проводится подробный анализ ткани, определяется ее цвет, плотность и консистенция. Описываются обнаруженные патологические изменения в ткани и клетках. В бланке с результатом гистологии указывается вид исследуемых тканей, наличие атипичных клеток, их вид, есть ли злокачественные клетки, есть ли нарушения структуры ткани, наличие воспалительного процесса и другие особенности.
Данные гистологического исследования может оценить только специалист, поэтому, даже получив заключение на руки, не спешите сами ставить себе диагноз и тем более назначать лечение. Лучше в этом вопросе обратиться за квалифицированной помощью.
В многопрофильном медицинском центре «Longa Vita» проводятся гистологические исследования гинекологического профиля, а также анализы новообразований кожи, подкожно-жировой клетчатки, молочной и щитовидной желез, простаты, печени, почек и др. Наш центр специализируется на ранней диагностике рака и у нас работают высококвалифицированные врачи онкологи с многолетним опытом работы в данной области.
Удаление полипов в кишечнике
На полипы приходится 15% всех заболеваний кишки. Они часто приводят к развитию рака, поэтому подлежат удалению. В 10-25% удаленных полипов (в зависимости от их типа) обнаруживаются злокачественные клетки. Обратитесь в клинику СОЮЗ, чтобы удалить полипы безопасно, безболезненно, с сохранением функции анального сфинктера и минимальным риском рецидива заболевания.
Что такое полип прямой кишки
Полип – собирательное название различных по морфологической структуре образований, которые могут появляться в любых отделах кишечника, включая прямую кишку. Это выпячивание слизистой оболочки, по сути, представляющее собой опухоль.
Чаще всего полипы появляются у пациентов в возрасте 40-60 лет. В 2 случаях из 3 они одиночные. У каждого третьего пациента развиваются множественные полипы. Около 5% случаев заболевания приходится на диффузный полипоз – наследственную патологию, при которой образуются множественные полипы, перерождающиеся в злокачественные опухоли.
Виды полипов прямой кишки
Доброкачественные железистые полипы или тубулярные аденомы – образования на ножке или широком основании. Они имеют такое же строение, как окружающая слизистая оболочка прямой кишки, но более плотные. Склонны к изъязвлению и могут кровоточить.
Аденоматозные полипы – растут из желез, часто на фоне их кистозного расширения. Они могут иметь слабую, умеренную или значительную дисплазию (патологические изменения эпителия). Чем сильнее выражены диспластические изменения, тем выше риск перерождения в рак. Степень дисплазии определяется по данным гистологического исследования, после удаления полипа.
Гиперпластические полипы – обычно небольшие, имеют диаметр до 0,5 см, незначительно возвышаются над окружающей слизистой оболочкой и не отличаются от неё по цвету. Консистенция мягкая. Часто в таких полипах обнаруживаются атипичные клетки.
Ювенильные полипы – крупные, гладкие, обычно располагаются на тонкой ножке, могут сужать просвет кишки. Внутри содержатся расширенные железы со слизистым секретом. Консистенция плотная из-за преобладания стромы над железистым компонентом. Ювенильные полипы развиваются в молодом и детском возрасте. Они не перерождаются в рак.
Фиброзные полипы – содержат большое количество расширенных сосудов, состоят из соединительной ткани. Часто отечные и воспаленные.
Ворсинчатые опухоли – крупные образования, достигающие диаметра 5 см и более. Растут в просвет прямой кишки. Могут перерождаться в рак. Риск малигнизации (злокачественного перерождения) не зависит от размера. Он повышается в случае плотной консистенции, наличия уплотнений, бугристой поверхности, появлении язв и зон кровоточивости. Риск малигнизации ворсинчатых опухолей очень высокий – он достигает 40%.
Симптомы полипов прямой кишки
У большинства пациентов нет симптомов. Полипы обычно обнаруживаются при эндоскопическом обследовании – по поводу другого заболевания или в рамках скрининга рака кишечника.
Если полип превышает в размерах 3 см, он может давать симптомы:
Симптоматика усугубляется при наличии сопутствующей патологии: геморроя, анальных трещин.
Диагностика полипов прямой кишки
Для диагностики могут использоваться такие методы:
Лучший вариант диагностики – колоноскопия. Она позволяет обследовать весь толстый кишечник, что очень важно для профилактики колоректального рака, ведь полипы могут появляться не только в прямой, но и в ободочной кишке.
Опасны ли полипы прямой кишки
В большинстве случаев полипы не достигают крупных размеров, не вызывают симптомов, не становятся причиной кровотечений и не влияют на качество жизни. Но они могут трансформироваться в рак, поэтому обычно удаляются сразу после обнаружения.
Лечение полипов прямой кишки
В клинике СОЮЗ проводятся малоинвазивные операции по удалению полипов прямой кишки. Варианты операций:
В ходе операции врач иссекает полип. При малигнизированных полипах требуется захват 1 см окружающей стенки прямой кишки.
Изредка пациенту требуется лапароскопическая операция по удалению части кишки, пораженной полипами.
Куда обратиться с полипом прямой кишки
Чтобы удалить полипы прямой кишки, вы можете обратиться в клинику СОЮЗ. У нас работают опытные проктологи, которые проводят операции минимально инвазивными методами. Несколько причин, чтобы пройти лечение именно в нашей клинике:
Запишитесь на консультацию проктолога по указанному на сайте номеру телефона или воспользуйтесь онлайн-формой для записи на прием врача.
Мультифокальная биопсия толстой кишки, гистологическое исследование в Сортобе
Толстый кишечник — орган пищеварительного тракта, в котором наиболее часто, наряду с желудком, развиваются различные новообразования. Гистологическое исследование образцов ткани толстой кишки позволяет установить морфологический диагноз доброкачественного или злокачественного заболевания, оценить прогноз и выбрать тактику лечения.
Приём и исследование биоматериала
Когда нужно сдавать анализ Мультифокальная биопсия толстой кишки, гистологическое исследование?
Подробное описание исследования
Рак толстой (ободочной) кишки — злокачественное онкологическое заболевание, которое развивается в слизистой оболочке толстого кишечника. Эту опухоль также называют колоректальным раком (КРР), объединяя в названии злокачественное поражение ободочной и прямой кишки. Рак ободочной кишки имеет обширную распространенность в России и во всем мире — порядка 9-10% всех онкологических патологий приходится именно на этот тип новообразования.
К основным, так называемым «предраковым» заболеваниям КРР, относят:
У пациентов с вышеуказанными патологиями отмечается наиболее высокий риск развития рака толстой кишки. Для КРР часто характерна следующая клиническая картина:
В целях скрининга — ранней диагностики — рака целесообразно проводить колоноскопию —эндоскопическое исследование ободочной кишки. При обнаружении патологического участка врач-эндоскопист может отправить его образец на гистологическое исследование (гистологию).
Гистологическое, или патоморфологическое, исследование при выявлении рака толстой кишки является одним из основных и наиболее достоверных методов диагностики. Результат гистологии позволяет определить природу опухолевого заболевания и оценить степень злокачественности вышеуказанных предраковых состояний.
Взятие материала для исследования производится во время колоноскопии при помощи мультифокальной биопсии — процедуры, в ходе которой врач эндоскопическими щипцами осуществляет забор ткани толстого кишечника в разных участках, как правило, их 3-5. Такое количество образцов необходимо для более точной гистологической оценки материала, так как КРР может иметь разное морфологическое строение и степень дифференцировки. Полученные биоматериалы формируют под микропрепараты для дальнейшей микроскопии. Результат гистологии позволяет определить следующие важные морфологические характеристики:
На основании гистологического исследования устанавливается патоморфологическая стадия рака толстой кишки, а также степень воспалительной инфильтрации язвенного колита и болезни Крона. Гистологическое заключение позволяет лечащему врачу оценить прогноз заболевания и подобрать или изменить план лечения.
Что такое гистология кишечника
кафедра факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Ингушский государственный университет», Назрань, Россия
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
кафедра патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия, 127473
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия
Проблемы диагностики гистологической ремиссии у больных с воспалительными заболеваниями кишечника
Журнал: Архив патологии. 2017;79(3): 3-9
Тертычный А. С., Ахриева Х. М., Маев И. В., Зайратьянц О. В., Селиванова Л. С. Проблемы диагностики гистологической ремиссии у больных с воспалительными заболеваниями кишечника. Архив патологии. 2017;79(3):3-9.
Tertychny A S, Akhrieva Kh M, Maev I V, Zairat’yants O V, Selivanova L S. Diagnostic problems of histological remission in patients with inflammatory bowel disease. Arkhiv Patologii. 2017;79(3):3-9.
https://doi.org/10.17116/patol20177933-9
Цель исследования — анализ общепринятых гистологических критериев диагностики активности воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) у больных с терапевтически индуцированной эндоскопической ремиссией. Материал и методы. Исследованы колонобиоптаты от 57 больных в возрасте от 19 до 52 лет (средний возраст 31±2,5 года): у 41 больного был язвенный колит (ЯК) и у 16 — болезнь Крона (БК) с поражением толстой кишки. У всех больных отсутствовали клинические признаки активности заболевания, при эндоскопическом исследовании диагностирована эндоскопическая ремиссия (изменения отсутствовали или были минимальными). Биоптаты брали во время проведения колоноскопии из всех отделов толстой кишки и обрабатывали по общепринятой методике. Результаты. Персистенция хронического воспаления с признаками активности (наличие нейтрофилов в инфильтрате и криптит) и структурными изменениями слизистой оболочки (отсутствие гистологической ремиссии) выявлена у 29,3% больных ЯК и 37,5% БК (всего у 31,6% больных). Сохранение хронического воспаления без признаков активности и/или структурные изменения слизистой оболочки (неполная гистологическая ремиссия) обнаружены соответственно у 80,5, 81,25 и 80,7% больных. Полная гистологическая ремиссия при отсутствии воспалительных и структурных изменений слизистой оболочки отмечена только у 19,5, 18,75 и 19,3% больных соответственно. Заключение. Результаты исследования показали, что на сегодняшний день гистологическая ремиссия является пока еще трудно достижимым результатом, несмотря на применение современных протоколов лечения ВЗК. С другой стороны, общепринятые морфологические критерии диагностики гистологической ремиссии ВЗК достаточно субъективны и нуждаются в дальнейшем обсуждении и согласовании. Остается открытым вопрос о возможности полного структурно-функционального восстановления слизистой оболочки толстой кишки.
кафедра факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Ингушский государственный университет», Назрань, Россия
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
кафедра патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия, 127473
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — это хронические идиопатические заболевания, которые развиваются, как полагают, в результате патологического иммунного ответа на антигены кишечного микробиома при наличии наследственной предрасположенности. Они включают язвенный колит (ЯК), болезнь Крона (БК) и неклассифицируемый колит (НК) с «перекрестом» клинико-морфологических признаков ЯК и БК, который, возможно, представляет собой третью нозологическую единицу группы ВЗК [1—5].
ВЗК остаются неизлечимой группой заболеваний и задачей комплексной многоступенчатой терапии, нередко в сочетании с хирургическим вмешательством, является достижение устойчивой ремиссии. Различают спонтанную и терапевтически индуцированную клиническую, эндоскопическую и гистологическую ремиссию (последнюю иногда разделяют на полную и неполную) [1—6]. Основной целью лечения ВЗК современные международные рекомендации ставят заживление слизистой оболочки толстой кишки, подразумевая достижение эндоскопической ремиссии, так как клиническая ремиссия и нормализация лабораторных показателей не коррелируют с выраженностью воспалительного процесса, а критерии диагностики гистологической ремиссии остаются предметом дискуссий [7]. Согласно наиболее часто используемому индексу Рахмилевича (эндоскопической части схемы Мейо), под эндоскопической ремиссией понимают не только полное обратное развитие макроскопических изменений, но и их 1-ю (минимальную) стадию выраженности [2, 3, 5, 7]. Неудивительно, что сопоставление результатов эндоскопического и морфологического методов исследования при эндоскопической ремиссии нередко демонстрирует признаки гистологической активности заболевания, что свидетельствует о неполной ремиссии [4, 6, 7]. Многие исследователи указывают, что золотым стандартом эффективности лечения ВЗК должна быть гистологическая ремиссия, однако существуют обоснованные сомнения в возможности ее достижения [8]. Кроме того, несмотря на большое число различных критериев и схем, предложенных для морфологической оценки активности ВЗК, продолжается дискуссия об их объективности, а воспроизводимость морфологических заключений остается низкой [1, 4, 6]. Это служит основной причиной нередкого отказа от использования биопсийного исследования при повторных колоноскопиях у больных с ВЗК в процессе лечения [2—4, 6, 7].
Целью работы явился анализ общепринятых гистологических критериев диагностики активности ВЗК у больных с терапевтически индуцированной эндоскопической ремиссией.
Материал и методы
Исследованы колонобиоптаты от 57 больных в возрасте от 19 до 52 лет (средний возраст 31±2,5 года), из них у 41 больного был ЯК и у 16 — БК с поражением толстой кишки. Больных с внекишечными поражениями и диагнозом НК из исследования исключили. В соответствии с Монреальской классификацией [2, 3, 5] у больных ЯК диагностировали проктосигмоидит (36 наблюдений) и панколит (5 наблюдений). У пациентов с БК выделены следующие клинико-морфологические формы (варианты течения): В1 (воспалительная, без формирования стриктур и пенетраций), L2 (колит) — 9 наблюдений и В1, L3 (илеоколит) — 7 наблюдений. Длительность заболеваний составила при ЯК от 1,5 до 5 лет, при БК от 2 до 6 лет. По принятому стандарту наблюдения за больными с подозрением на ВЗК диагностику и дифференциальную диагностику ЯК и БК проводили в течение 1 года с момента обращения [1—3]. У всех больных, прошедших курс терапии по общепринятому протоколу лечения (в течение 1 года при ЯК и 1,5 года при БК) и обследованных в соответствии с международными рекомендациями [1—3, 5], на момент обследования отсутствовали клинические и лабораторные признаки активности заболевания. При колоноскопии диагностирована эндоскопическая ремиссия, т. е. изменения отсутствовали или были выражены минимально (0 и 1-я стадии по схеме Мейо (индексу Рахмилевича) для оценки состояния слизистой оболочки толстой кишки при эндоскопическом исследовании больных с ВЗК, табл. 1) [1].
Таблица 1. Эндоскопическая часть схемы Мейо для оценки активности язвенного колита (индекс Рахмилевича, индекс Мейо) [1]
Биоптаты брали при колоноскопии из всех отделов толстой кишки, их минимальное число при ЯК составило 4 (по 2 биоптата из прямой и сигмовидной кишки при проктосигмоидите), максимальное — 12 (при панколите). При Б.К. минимальное число биоптатов также было равно 4, а максимальное — 16 в зависимости от распространенности поражения толстой кишки. При Б.К. биоптаты брали из участков толстой кишки, которые ранее были наиболее поражены, исходя из результатов предыдущих эндоскопических и гистологических исследований, проведенных у этих больных. Среднее число биоптатов составило 5 при ЯК и 9,3 при Б.К. Биоптаты, маркированные по их локализации, ориентировали с целью исключения тангенциальных срезов и обрабатывали по общепринятой методике. Полученные из парафиновых блоков гистологические срезы толщиной 3—5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Для оценки активности ВЗК использовали общепринятые критерии, включенные в схему K. Geboes и соавт. [9] (табл. 2), аналогичные схемам S. Riley и соавт. [10] и др. [11], причем учитывали их наличие и степень выраженности в биоптате с наиболее тяжелыми изменениями, даже если в других биоптатах поражение не определялось.
Таблица 2. Оценка активности воспалительных заболеваний кишечника при исследовании колонобиоптатов по K. Geboes и соавт. [9] Дефекты слизистой оболочки Язвенный дефект с формированием грануляционной ткани 3
Результаты
Во всех наблюдениях ЯК и БК дефекты (эрозии и язвы) слизистой оболочки толстой кишки отсутствовали (все больные были в стадии эндоскопической ремиссии), однако в 12 (29,3%) случаях при ЯК и 3 (18,7%) при БК в отдельных биоптатах выявлялись участки отслойки и небольшие очаги повреждения покровного эпителия, которые трактовались как артефициальные.
В большинстве наблюдений ЯК (32 больных, или 78%) и БК (11 больных, или 68,7%) отмечались крупные лимфоидные фолликулы нередко с активными герминативными центрами, локализованные ближе к базальным отделам собственной пластинки слизистой оболочки толстой кишки, а также фолликулоподобные очаговые скопления лимфоцитов в ее различных слоях. В схемах K. Geboes и соавт. и других авторов [9—13] состояние лимфоидной ткани не учитывается (см. табл. 2). Гиперплазия лимфоидной ткани обнаруживалась независимо от других изменений слизистой оболочки.
У 8 (19,5%) больных ЯК и у 3 (18,75%) при БК (всего 11 больных, или 19,3%) как структурные нарушения крипт, так и воспалительные изменения во всех изученных колонобиоптатах не определялись (см. рисунок, а, табл. 3, 4, 5), что соответствовало 0 баллам по схеме K. Geboes и соавт. [9] (см. табл. 2).
Таблица 3. Частота и взаимосвязь нарушений структуры крипт, воспалительной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки толстой кишки и наличия в инфильтрате нейтрофилов с криптитом при язвенном колите Примечание. Здесь и в табл. 4, 5: * — абс. число и процент от числа больных без и с нарушениями структуры крипт.
Таблица 4. Частота и взаимосвязь нарушений структуры крипт, воспалительной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки толстой кишки и наличия в инфильтрате нейтрофилов с криптитом при болезни Крона
Таблица 5. Частота и взаимосвязь нарушений структуры крипт, воспалительной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки толстой кишки и наличия в инфильтрате нейтрофилов с криптитом при язвенном колите и болезни Крона
Язвенный колит (а, г, д) и болезнь Крона (б, в, е) в стадии клинико-эндоскопической ремиссии. а — структурные нарушения крипт и воспалительные изменения отсутствуют; б — плотность, состав и характер расположения клеточного инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки не изменены, одиночная деформированная «почкующаяся» крипта; в — деформация базальных отделов крипт и очаговый лимфоплазмоцитарный инфильтрат в базальных отделах собственной пластинки слизистой оболочки (очаговый базальный плазмоцитоз); г — признаки слабой гистологической активности в виде очаговой инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами эпителия крипт (очаговый криптит); д — признаки слабой гистологической активности в виде единичных нейтрофильных лейкоцитов в составе клеточного инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки и покровном эпителии; е — сохранение повышенной плотности клеточного инфильтрата в базальных отделах собственной пластинки слизистой оболочки с примесью эозинофильных лейкоцитов в инфильтрате. Окраска гематоксилином и эозином; а, б — ×120, в, е — ×250, г, д — ×400.
В 28 наблюдениях при ЯК и 9 при БК (всего 37 больных, или 64,9%) сохранялись структурные нарушения крипт (укорочение, деформация, «почкование», уменьшение числа и/или неравномерное распределение бокаловидных клеток), характерные для этих заболеваний (см. табл. 3, 4, 5, рисунок, б). Обращает на себя внимание, что некоторые структурные нарушения (утрата желез, уменьшение числа бокаловидных клеток), которые по схеме K. Geboes и соавт. [9] (см. табл. 2) могут трактоваться как аналог других проявлений активности ВЗК, отмечались в 16 (39%) наблюдениях ЯК без сочетания с воспалительным инфильтратом собственной пластинки. При Б.К. такие наблюдения не встретились и структурные нарушения крипт наблюдались всегда вместе с воспалительным инфильтратом (см. табл. 3, 4, 5).
У 17 (41,5%) больных при ЯК и у 13 (81,25%) при БК (всего 30 больных, или 52,6%) отмечались хроническая слабо или умеренно выраженная (1—2 балла по схеме K. Geboes и соавт. [9], см. табл. 2) воспалительная лимфоплазмоклеточная инфильтрация и базальный плазмоцитоз (очаговый или диффузный) собственной пластинки слизистой оболочки (см. рисунок, в). Причем она выявлялась в 12 (42,9%) наблюдениях при ЯК и в 9 (100%) при БК в сочетании со структурными нарушениями крипт, а в 5 (38,5%) случаях при ЯК и 4 (57,1%) при БК изолированно (всего у 9 больных, или 45%, см. табл. 3, 4, 5).
У 12 (42,9%) больных при ЯК и у 6 (66,7%) при БК (всего 18 больных, или 48,6%) в составе инфильтрата обнаруживались нейтрофильные лейкоциты, местами проникающие в покровный эпителий и эпителий отдельных крипт с фокусами повреждения эпителиоцитов (очаговый криптит, 1—2 балла по схеме K. Geboes и соавт. [9], см. табл. 2), хотя крипт-абсцессы не формировались (см. рисунок, г, д, табл. 3, 4, 5). Обнаружение единичных нейтрофилов в составе инфильтрата или интраэпителиально в покровном эпителии не учитывалось. В оставшихся наблюдениях с воспалительной инфильтрацией, но без примеси к инфильтрату нейтрофилов было характерно повышенное содержание в нем эозинофильных лейкоцитов (см. рисунок, е).
Таким образом, несмотря на отсутствие клинико-лабораторных и эндоскопических проявлений активности колита, гистологические признаки активности заболевания с учетом наличия нейтрофилов в воспалительном инфильтрате и криптита сохранялись у 29,3% больных ЯК и у 37,5% пациентов БК (всего у 31,6%). Если принимать во внимание лимфоплазмоклеточный инфильтрат и базальный плазмоцитоз, которые в 12,2% случаев при ЯК и 25% при БК (всего 15,8%) даже не сопровождались структурными нарушениями крипт, то гистологическая ремиссия, согласно общепринятым критериям [9—11], не достигнута у 80,5% больных ЯК и у 81,25% пациентов с БК (всего 80,7%). При этом персистирующие структурные изменения крипт не сопровождались воспалительной инфильтрацией в 57,1% наблюдений ЯК (но не БК). Следует подчеркнуть, что многие выявленные изменения носили очаговый характер при обоих заболеваниях и иногда выявлялись лишь в одном из всех биоптатов, особенно при БК.
Пересмотр доступных для исследования ранее проведенных обследованным больным биопсий показал выраженную положительную динамику во всех наблюдениях. К сожалению, первичные биоптаты у части больных, в том числе у 11 пациентов с полным восстановлением структуры и отсутствием воспалительного инфильтрата слизистой оболочки, оказались в числе недоступных для исследования, так как были выполнены ранее в других медицинских организациях и утрачены.
Следовательно, результаты исследования позволяют выделить три возможных варианта морфологических изменений слизистой оболочки толстой кишки у больных с ВЗК в стадию клинико-лабораторной и эндоскопической ремиссии:
1) персистенция хронического воспаления с признаками активности (наличие нейтрофилов в инфильтрате и криптит) и структурными изменениями слизистой оболочки — отсутствие гистологической ремиссии (29,3% больных ЯК и 37,5% БК, всего 31,6% больных);
2) персистенция хронического воспаления без признаков активности и/или структурные изменения слизистой оболочки — неполная гистологическая ремиссия (соответственно 80,5, 81,25 и 80,7%);
3) полная гистологическая ремиссия при отсутствии воспалительных и структурных изменений слизистой оболочки (соответственно 19,5 и 18,75%).
Обсуждение
Результаты исследования согласуются с данными других авторов, которые наблюдали различные гистологические признаки активности ВЗК у 21—40% больных с эндоскопической ремиссией [7]. Несоответствие клинико-лабораторных проявлений заболевания, эндоскопической картины и морфологических изменений слизистой оболочки толстой кишки при ВЗК общеизвестно и впервые продемонстрировано S. Truelove и W. Richards еще в 1956 г. [12]. Закономерно, что клиническое улучшение (клиническая и лабораторная ремиссия) обычно опережает по времени заживление слизистой оболочки толстой кишки [2, 3, 7, 12].
Однако проблема несоответствия эндоскопических и гистологических заключений о терапевтически индуцированной ремиссии у больных с ВЗК обусловлена не только большей достоверностью морфологического исследования, что не вызывает сомнений, но и во многом нерешенными следующими принципиальными вопросами.
Во-первых, не доказана возможность полного восстановления структуры крипт слизистой оболочки толстой кишки при современных методах лечения ВЗК, и многие авторы полагают, что этот признак не следует учитывать при диагностике гистологической ремиссии и вообще сомневаются в ее достижимости [8]. Не ясно как оценивать гиперпластические изменения лимфоидной ткани, которые, как и структурные изменения крипт слизистой оболочки, возможно, персистируют у больных с ВЗК и в стадии ремиссии [8].
Для ответа на эти вопросы должны быть повторно изучены колонобиоптаты, взятые из одних и тех же локализаций до и после успешной терапии репрезентативного числа клинико-морфологически документированных наблюдений ВЗК. В проведенном исследовании встретились колонобиоптаты у больных с ВЗК с полным восстановлением нормальной структуры слизистой оболочки и сохранением в разной степени гиперплазии лимфоидной ткани, однако, к сожалению, информация о результатах предшествующих биопсийных исследований отсутствовала.
Во-вторых, большинство критериев морфологической диагностики стадии гистологической ремиссии и употребляемых при этом терминов (полная и неполная ремиссия, активное и неактивное воспаление и т. д.) остается предметом дискуссии. Основы гистологических критериев диагностики степени тяжести и активности ВЗК были заложены еще сэром Морсоном в 1975 г. [цит. по 1], когда возможности как эндоскопического, так и морфологического метода исследования были ограничены [4, 6]. Однако до настоящего времени эти критерии используются для диагностики гистологической ремиссии заболеваний и включают оценку как структурных нарушений, так и воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки.
На практике результат исследования значительно зависит от количества, места и аккуратности взятия биопсии, соблюдения требований к фиксации, ориентировке, обработке и даже окраске колонобиоптатов, в связи с чем может оказаться крайне субъективным. Важно отметить, что имеются существенные ограничения оценки гистологической активности при БК вследствие дискретности поражений, характерной для этой формы ВЗК [13]. Требования к морфологическому исследованию колонобиоптатов при ВЗК оговорены в специальных рекомендациях и протоколах [4, 6], но, к сожалению, не всегда соблюдаются.
Кроме того, часто наблюдаются отслойка и повреждение покровного эпителия, и бывает трудно решить, является ли это проявлением эрозии или артефактом. Оценка состояния покровного эпителия всегда затруднена также из-за его возможных изменений, связанных с подготовкой больных к эндоскопическому исследованию. Поэтому многие авторы считают, что повреждение покровного эпителия и обнаружение в нем единичных нейтрофилов не могут быть достоверным признаком активности колита и должны трактоваться с осторожностью в совокупности с другими обнаруженными признаками. Такой же подход принят при оценке наличия и тяжести расстройств кровообращения — полнокровия, кровоизлияний, отека, а также лейкостазов и даже единичных нейтрофилов в собственной пластинке слизистой оболочки толстой кишки [4, 6].
К настоящему времени предложено более 30 схем морфологической оценки активности и тяжести колита при ВЗК, но ни одна из них, за исключением схем K. Geboes и соавт. [9] и S. Riley и соавт. в различных модификациях [10], а также визуально-аналоговой шкалы (оценки активности воспаления по миллиметровой шкале от 0 до 100 мм) [14], не получила широкого распространения. Масштабное многоцентровое исследование, проводимое с 2014 г. международной группой специалистов под руководством M. Mosci, B. Feagan и соавт. [14], подтвердило недостаточную воспроизводимость и надежность результатов использования существующих индексов при Я.К. Глубокий математический анализ валидности различных признаков позволил авторам предложить новую шкалу, названную «гистопатологический индекс Robart» — RHI (табл. 6), которая, возможно, окажется более объективной [14].
Таблица 6. Оценка активности язвенного колита по гистопатологическому индексу Robart (RHI) [14]
Пока эти вопросы остаются открытыми, некоторые авторы предлагают использовать термин «улучшение гистологической картины слизистой оболочки» [8], что представляется слишком упрощенным подходом, или вообще отказаться от морфологического исследования, ограничившись эндоскопическим [7].
Целесообразно, по-видимому, ориентироваться прежде всего на классические признаки активности воспалительного процесса (количество и локализацию нейтрофилов), представленные в первой части схемы K. Geboes и соавт. [9] и в пп. 2—4 гистопатологического индекса Robart (RHI) [14]. Они хорошо зарекомендовали себя при изучении биоптатов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, в частности при хронических гастритах. Поэтому надежным гистологическим критерием и показателем активности колита можно считать обнаружение нейтрофилов (не единичных) в эпителии крипт (криптит), за исключением тех, которые прилежат к лимфоидным фолликулам. Распространенность криптита следует расценивать как минимальную при поражении отдельных крипт (фокальный криптит) и слабовыраженную при вовлечении в патологический процесс менее половины крипт в биоптате. Появление крипт-абсцессов свидетельствует о начале формирования эрозий и может трактоваться как умеренная активность воспаления, а обнаружение эрозий и язв рассматриваться как проявление его выраженной активности. Обнаружение воспалительного инфильтрата с примесью нейтрофилов и грануляционной ткани в собственной пластинке слизистой оболочки (общепринятые косвенные признаки наличия эрозий и язв) должно рассматриваться как проявление выраженной активности колита. Однако эти изменения могут встретиться в биоптате из воспалительного полипа, что требует обязательного сопоставления с эндоскопической картиной и точного указания места взятия биоптатов [4, 6].
Диагностировать неполную гистологическую ремиссию, возможно, следует при сохранении повышенной плотности лимфоплазмоклеточного инфильтрата с базальным плазмоцитозом и нередко с примесью эозинофильных лейкоцитов, так как базальный плазмоцитоз свидетельствует о высокой вероятности обострения ЯК [13]. Это соответствует второму критерию (воспаление) схемы K. Geboes и соавт. [9] и первому — в гистопатологическом индексе Robart (RHI) [14]. Эозинофильные лейкоциты участвуют в процессах репарации слизистой оболочки у больных с ВЗК, поэтому их количество часто даже увеличивается у больных в стадии эндоскопической ремиссии [15].
Полная гистологическая ремиссия может быть, вероятно, представлена двумя вариантами: воспалительные изменения отсутствуют при сохранении структурных нарушений крипт и воспалительные и структурные изменения не определяются. В первом случае наряду со структурными изменениями крипт обычно наблюдается слабовыраженный мононуклеарный инфильтрат собственной пластинки слизистой оболочки без базального плазмоцитоза и примеси нейтрофилов, а полное восстановление ее структурно-функционального состояния маловероятно [8].
Заключение
Результаты исследования подтвердили известный факт о том, что терапевтически индуцированная ремиссия у больных с ВЗК, диагностируемая клинически и эндоскопически, не всегда соответствует гистологической. Хотя гистологическая ремиссия должна была стать золотым стандартом эффективности терапии больных с ВЗК, но с позиции современных критериев ее диагностики это пока труднодостижимый результат, несмотря на применение современных протоколов лечения ВЗК. Возможность полного восстановления структуры слизистой оболочки толстой кишки остается недоказанной, и, как показало исследование, достаточно противоречивы другие критерии морфологической диагностики гистологической ремиссии, которые вполне справедливо являются предметом дискуссии. Целесообразна разработка уточнений к схемам гистологической оценки активности заболевания у больных с ВЗК, возможно различных для ЯК и БК, что позволит сделать более объективным и востребованным в клинике морфологическое исследование колонобиопсий при повторных колоноскопиях.
Концепция и дизайн исследования: А.С.Т., Х.М.А., И.В.М., О.В.З.
Сбор и обработка материала: Л.С.С., А.С.Т.
Написание текста: А.С.Т., Х.М.А.
Редактирование: И.В.М., О.В.З.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.