Что такое голодная слюна
9 причин не игнорировать симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезнь
Актуальная проблема
Для большинства людей, изжога – это просто случайно возникший дискомфорт. Примерно 20% населения высокоразвитых стран испытывают ее не реже одного раза в месяц.
Но для 6% людей, которые имеют хроническую форму изжоги, известную как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), не купированные (не леченные) симптомы могут привести к различным осложнениям для здоровья. Люди с эрозиями на слизистой пищевода из-за кислого рефлюкса часто не осознают вреда от ГЭРБ, пока у них не разовьется запущенная стадия болезни.
Если вы испытываете частую или длительную изжогу (два раза в неделю на регулярной основе), обратитесь к врачу. Вот девять причин, почему Вы не должны игнорировать симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
1. Развитие воспаление в пищеводе (эзофагит)
При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни пища, кислота и пищеварительные соки забрасываются в пищевод. Со временем это вызывает раздражение и отек слизистой, выстилающей пищевод изнутри. Это и есть эзофагит. Если кислотное воздействие в пищеводе наблюдается в течение всего лишь нескольких недель, то уже может развить воспаление слизистой. Это может вызывать дискомфорт и, даже боль, по срединной линии брюшной стенки, «под ложечкой», где сходятся правые и левые ребра у грудины. Это воспаление делает пищевод уязвимым для еще более опасных состояний – эрозий или рубцов.
2. Стриктура пищевода
Если эзофагит продолжается слишком долго, то возникающая рубцовая ткань, может сузить пищевод. Это стриктура может привести к трудностям прохождения и глотания пищи, которая может застревать на уровне образования рубцовой ткани, вызывая боль.
Большие куски пищи могут застрять и эта ситуация может потребовать эндоскопического вмешательства для их удаления. Стриктура может вызывать частые подавливания при приеме пищи. Из-за этого пациенты часто отказываются от еды и теряют много в весе.
Стриктура лечится расширением или растяжением пищевода (бужирование или дилятация). Эти лечебные процедуры могут быть неоднократными по воздействию на стрикутуру. Но прием блокаторов продукции кислоты в желудке (ингибиторы протонной помпы, ИПП или Н2-блокаторы) могут помешать возвращению рубцовых изменений в пищеводе в дальнейшем.
3. Проблемы с горлом и голосом
Основным симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является изжога, но не все люди ее чувствуют и описывают. У них могут быть другие, более сложные для диагностики симптомы. Врачи называют эти случаи «немой рефлюкс», или бессимптомный рефлюкс. У пациента может не быть изжоги, как это классически описано в учебниках, но у них могут быть различные другие проблемы, которые происходят за пределами пищевода, такие как хрипота, изменения голоса, боль в горле или хронический кашель. У них такое ощущение, как будто в горле комок или волос, и им постоянно приходится очищать горло, покашливая и откашливаясь.
4. Проблемы с дыханием
Если кислота желудка случайно затечет в дыхательное горло после того, как она попадет при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в пищевод, то ГЭРБ может ухудшить течение бронхиальной астмы или пневмонии. Даже без проблем с легкими ГЭРБ может вызывать одышку и затруднение дыхания. А лечение в данной ситуации может быть обоюдоострым мечом. Так как, препараты ГЭРБ, такие как ингибиторы протонной помпы, могут фактически увеличить риск пневмонии. (Они могут способствовать росту бактерий и подавлять кашель, который призван на помощь для очищения легких).
Обращайте внимание Вашего лечащего врача на функцию Ваших легких при лечении рефлюкса.
5. Разрушение зубов
Когда желудочная кислота и пищеварительные соки попадают через пищевод в ротовую полость, это может вызвать кислый вкус и, если это происходит достаточно часто, то разрушается зубная эмаль, что способствуют кариесу.
6. Язвы пищевода
Желудочная кислота может разрушать слизистую пищевода, вызывая раны и язвы. Язвы пищевода отличаются от язв желудка, которые обычно вызваны бактериями. Люди с ранами и язвами могут сплевывать кровью, у них также может быть рвота кровью. Они могут увидеть кровь в своих испражнениях. Кровь может быть красной, вишневой, или как частицы кофе. В стуле обычно кровь из пищевода и желудка при прохождении через тонкий кишечник приобретает черный цвет, цвет и вид нефти — вязкой, скользкой, плохо смываемой.
Обратитесь к врачу немедленно, если у Вас имеются такие симптомы. При эндоскопии можно обнаружить язвы пищевода. Кислотно-блокирующие или кислотно-снижающие лекарства могут привести к их исчезновению.
7. Пищевод Барретта
Если не лечить в течение многих лет, постоянный кислотный рефлюкс могут образоваться изменения в клетках, известное как пищевод Барретта, считающееся предраковым состоянием. Это состояние не вызывает особых симптомов, кроме симптомов рефлюкса. Врач может диагностировать его, выполняя эндоскопию.
Если у вас есть изжога более двух раз в неделю в течение длительного времени, или если у вас есть симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которые ухудшаются или вы обнаружили новые, которых у вас не было раньше, это все причины, чтобы провериться и пройти эндоскопию.
8. Рак пищевода
В очень серьезных случаях не леченая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (и последующий пищевод Барретта) может привести к раку пищевода. Основные факторы риска – это употребление алкоголя, курение, плохое питание, а также хронические заболевания пищевода с рефлюксом.
Симптомы включают потерю веса, проблемы с глотанием, или желудочно-кишечные кровотечения. Это то, что происходит в течение десятилетий не леченного рефлюкса (30-40 лет), поэтому у тех, кому 30 лет и в остальном здоровы, нет причин подозревать рак. Но если вам больше 50 лет, и у вас была изжога в течение многих лет, и вы внезапно теряете вес, например, это определенно то, что врач заподозрит в первую очередь.
9. Более низкое качество жизни
В дополнение к рискам для здоровья, симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни могут повлиять на здоровье и качество жизни, которые могут быть подорваны из-за проблем с питанием и сном, а также социальных и физических ограничений. У мужчин отчетливо снижалось либидо при длительном рефлюксе.
Главный секрет: правда ли, что можно лечиться слюной
Сейчас многие возвращаются к истокам народной медицины и даже вспомнили о слюнотерапии. Якобы содержащиеся в слюне вещества способны залечивать раны и различные кожные болезни. Так ли это? Выясняем.
Зализывание ран – это инстинктивная реакция на травму не только животных, но и наших предков. По легенде, в 1589 году Святая Магдалена де Пацци вылечила одну из монахинь от язв, облизывая ее ноги, а римский император Веспасиан как-то исцелил слепого человека с помощью своей слюны. Делали они это не случайно, слюна действительно помогала бороться с воспалениями в те времена, когда бактерицидных мазей не существовало. Особенно лечебной считалась «голодная» или утренняя слюна – якобы за ночь она полностью очищалась и была насыщена веществами, способствующими заживлению. Ожоги, бородавки и другие заболевания кожи лечили младенческой слюной или слюной животных – считалось вполне естественным дать зализать свою рану кошке или собаке.
Слюна – уникальная жидкость, выделяемая тремя парами слюнных желез, расположенных под языком, под челюстью и около ушей. Она на 98,5% состоит из воды, а остальная часть – различные химические вещества, за исследование которых ученые взялись совсем недавно. Было обнаружено, что слюна содержит уникальное сочетание белков, способных рассказать всю правду о нашем здоровье, начиная от уровня сахара в крови до выявления рака и заболеваний сердца. Именно поэтому сегодня все больше тестов и анализов в медицинских лабораториях проводятся по ее составу.
Несмотря на продолжающие исследования одного из важнейших секретов наших желёз, врачи все же не рекомендуют полагаться на обеззараживающие свойства слюны, ведь содержащиеся в ней бактерии могут и навредить, попадая в рану, особенно при ослабленном иммунитете. В британском медицинском журнале в 2002 году описывался случай, когда мужчина с диабетом поранил палец, решил его облизать и занес инфекцию – его пришлось ампутировать.
10 фактов о слюне
В XXI веке ученые вплотную занялись изучением свойств человеческой слюны и были удивлены многими ее параметрами. Предлагаем удивиться и вам! Мы собрали самые интересные факты об этой органической жидкости.
1. О количестве и составе
В среднем у человека за сутки выделяется от 1 до 2,5 л слюны. На 98,5% эта жидкость состоит из воды. Оставшуюся часть составляют химические вещества, помогающие обрабатывать пищу и лучше чувствовать вкус еды, выполняющие функцию защиты зубной эмали и антисептика. Интересно, что состав и количество выделяемой слюны может меняться в зависимости от пищи, которую мы едим, или характера раздражителя. В спокойном состоянии у человека выделяется около 0,5 мл слюны в минуту.
2. Рот — окно в тело
Многие ученые говорят, что рот — это окно в тело. Около десяти лет назад американские врачи и биологи впервые в истории медицины составили самую полную карту слюны, в которой отражены все 1166 уникальных протеинов, входящих в состав секрета слюнных желез человека. С тех пор ведутся дискуссии о том, что слюна может служить материалом для экспресс-тестов. Содержащиеся в ней белки могут служить своеобразными индикаторами риска возникновения различных видов онкологических заболеваний: рака органов пищеварительной системы, легких, груди, а также болезней Альцгеймера, Паркинсона и диабета. Например, при диабете в составе слюны резко снижено содержание инсулина и повышено содержание сахара. Недавно американские ученые заявили о том, что слюна может быть точным способом выявления рака. А австралийские ученые разработали тест, позволяющий выявить по слюне болезни сердца.
Стоматологи из Университета Южной Калифорнии могут определить на основе анализа слюны, насколько уязвим пациент к образованию кариозных полостей. Разработанный ими тест обнаруживает белки слюны, которые имеют специальные сахара, способные связываться с поверхностями микробов. Существует более 50 разновидностей этих сахаров, и они присутствуют во рту человека в самых различных комбинациях. Люди с определенными комбинациями сахаров более склонны к образованию кариеса, чем другие, и выявление этой особенности могло бы помочь в профилактике зубных болезней.
3. Слюна под контролем
Слюноотделение контролируется вегетативной нервной системой. А центр регулирования этого процесса располагается в продолговатом мозге. При сильном волнении слюноотделение затормаживается и глотательный рефлекс не возникает. Отсюда выражения «во рту пересохло», «кусок в горло не лезет». Этот механизм был известен еще в Древней Индии. При подозрении на ложь человека подвергали так называемому божьему суду, предлагая проглотить горсть сухого риса. Если человеку это не удавалось, его считали виновным. Физиологическое объяснение этого суда простое: если человек виновен, то он нервничает и боится, слюноотделение блокируется и он не может проглотить рис. Невиновный же полагается на волю божью, он спокоен и обладает достаточным количеством слюны, чтобы справиться с заданием.
4. Мощное обезболивающее
В человеческой слюне есть вещество, подобное морфину, но только в шесть раз сильнее, — это опиорфин. Любопытно, что ученые узнали об этом совсем недавно — в 2006 году. Если бы не это природное обезболивающее, мы бы испытывали боль от малейшего раздражения, мелких царапин и случайных повреждений на слизистой, а так мы можем есть в свое удовольствие любую еду, даже рыбу с костями. Ученые из парижского Института Пастера проводили опыт на мышах. Грызунам вводили химические препараты, вызывающие приступы боли в конечностях, и в ответ на раздражение животные начинали облизывать свои лапки. Стоило им дать опиорфин, как мыши успокаивались и прекращали самолечение, боль утихала.
5. Ранозаживляющая слюна
Раны на слизистой заживают значительно быстрее других благодаря целебным свойствам слюны. В 2008 году ученые обнаружили, что этот эффект вызывает гистатин — небольшой белок в слюне, который ранее считался только убивающим бактерии. В ходе эксперимента оказалось, что обработанная слюной рана заживала через 16 часов. Впрочем, это давно уже известно животным: недаром они тщательно зализывают свои раны.
6. Наука о поцелуях
При поцелуе изо рта в рот поступает в среднем 60 мг слюны с различными органическими веществами, а также около тысячи бактерий. Но волноваться не стоит: 95% из них безвредные. Наука о поцелуях называется филематология. По данным исследований, поцелуй является природным способом вакцинации, так как партнеры обмениваются бактериями. Примерно 80% из них одинаковы у всех людей, а 20% — индивидуальны. В слюне каждого человека содержатся энзимы и антитела, способные противостоять любой инфекции. К тому же в слюне есть андростерон — вещество, возбуждающее сексуальное желание.
7. Мокрая подушка
Пускание слюней во сне — это не повод для насмешек, а показатель того, что человек хорошо расслабился ночью и отдохнул. Исследователь Хорхе Абель Салинас объясняет это так: «Функции мозга выключаются для полноценного отдыха и восстановления. На некоторое время человек даже перестает глотать слюну, а потом начинает устранять слюну путем знаменитого слюнотечения». Так что не стоит стесняться слюней на подушке — это говорит лишь о том, что вы замечательно поспали эту ночь.
8. Регулятор вкуса
Из-за слюны даже невкусная еда может показаться нам приятной. С переменой диеты меняются и свойства слюны. В прошлом году специалисты из университета Пердью провели интересный опыт на 64 добровольцах. В течение недели они пили горький шоколад трижды в день и сдавали анализы. К концу эксперимента значимая часть участников перестала чувствовать горечь напитка. Анализ показал, что в их слюне увеличились уровни пролин-богатых белков, которые могут связываться с горькими или вяжущими соединениями в молоке. Таким образом человеческий организм приспосабливается к новой диете, модифицируя вкус с помощью слюны, что помогает снизить негативные ощущения.
9. Слюнные камни
У человека три больших слюнных железы: околоушная, подчелюстная и подъязычная. А также есть множество мелких слюнных желез в слизистой оболочке языка, неба, щек и губ. Если в организме нарушается кальциевый обмен, в слюнных протоках могут образовываться камни. Врачи в таком случае говорят о слюннокаменной болезни, или сиалолитиазе. Причины этого заболевания до сих пор не совсем ясны. Больной может чувствовать сухость во рту, боль или припухлость в области слюнной железы, дискомфорт при проглатывании пищи. Вес слюнного камня колеблется от долей грамма до нескольких десятков грамма. Удаление камней происходит оперативным путем, в редких случаях вместе с железой.
10. Напиток из слюны
Слюна расщепляет углеводы на простейшие сахара. На этом принципе основан рецепт приготовления чичи — традиционного напитка Южной Америки, который считается священным. Женщины тщательно пережевывают выпеченный из кукурузной муки хлеб, а затем выплевывают получившуюся массу в тару. Под воздействием ферментов слюны крахмал преобразовывается в сахар и напиток начинает бродить, становясь похожим на пиво. Крепость чичи варьируется от 1% до 6%.
СЛЮНА. ЕЁ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ И РОЛЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Забытая стоматологами и игнорируемая терапевтами, слюна является наименее изученной и самой недооцененной из всех жидкостей организма. Тем не менее, этот небольшой по объему секрет играет жизненно важную роль в сохранении интеграции тканей полости рта, а именно:
Функции слюны в сохранении целостности тканей полости рта обеспечиваются, прежде всего, нестимулированной (в состоянии покоя) ее секрецией; ее же функции, связанные с пищей, обеспечиваются стимулированным током слюны в ходе самого приема пищи.
Слюна осуществляет много функций в защите и поддержании целостности слизистой оболочки полости рта, а именно:
В дополнение к этому, некоторые компоненты слюны усиливают моторные функции жевания, проглатывания и произнесения звуков, а также сенсорные и хемосенсорные функции в полости рта (см. табл. 1).
Как заметил Клод Бернар, мы распознаем функции органа, выявляя последствия его отсутствия. Важность слюны наилучшим образом демонстрируется у тех пациентов, у которых фактически слюнной секрет не поступает в полость рта. Такую отягощенную ситуацию мы находим у больных с поздними стадиями синдрома Съегрена, который является аутоиммунным заболеванием, а также у больных раком, получивших в качестве лечения большие дозы облучения. У таких больных отмечается резко выраженная сухость полости рта и горла. Им очень трудно принимать пищу, они должны постоянно «потягивать» воду при жевании, у них много проблем с проглатыванием. Они жалуются на жжение в полости рта, необычные вкусовые ощущения, трудности в разговоре, на языке образуются щели и дольки.
Постоянными проблемами становятся кариес и эрозии; кариес начинает поражать нетипичные для этого заболевания поверхности зубов. Скорость секреции слюны у таких больных минимальна и иногда невозможно получить сколько-нибудь заметное количество слюны из Стенонова и Вартонова протоков. Эти изменения характерны для заключительной стадии прогрессивной гипофункции слюнных желез. Жизнь таких пациентов продолжается без секреции слюны, и становится значительно менее приятной, а для некоторых больных она становится просто непереносимой.
В большинстве случаев пациенты обращаются к стоматологу за лечением при наличии малого числа симптомов и клинических признаков гипофункции слюнных желез. В задачу стоматолога в этих случаях входит распознавание ранних признаков болезни, вызванных нарушением функции слюноотделительного аппарата, определение их причины и подбор лечения, которое устранит нарушения или, по крайней мере, устранит его признаки и симптомы.
Таблица 1. Основные функции слюны
| 1. Защитные функции | |
| Смазка | Муцины, богатые пролином гликопротсины вода |
| Противомикробная функция | Белки слюны: лизоцим, лактопероксидаза, муцины, лактоферрин, цистатины, гистатины, секреторный иммуноглобулин А; богатые пролином гликоиротеины |
| Целостность слизистой | Муцины, электролиты, вода |
| Промывание/ очистка | Вода |
| Буферная функция | Бикарбонаты, ионы фосфата |
| Реминерализация | Кальций, фосфат, статхерин, анионные богатые пролином белки |
| 2. Пищевая и речевая функции | |
| Обработка пищи | Вода, муцины |
| Переваривание | Амилазы, липаза, рибонуклеаза, иротеазы, вода, муцины |
| Вкус | Вода, густин |
| Речь | Вода, муцины |
РАЗДЕЛ 1. ЖИДКОСТИ ПОЛОСТИ РТА И ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИХ СОСТАВ
Слюна является комплексным секретом. Ротовую жидкость обычно называют «смешанной слюной». Она первично состоит из секретов больших и малых слюнных желез. В дополнение к этому, смешанная слюна содержит ряд компонентов неслюнного происхождения. К ним относятся:
И даже чистые секреты из больших желез, при сборе непосредственно из отверстий основных протоков околоушных, подчелюстных и подъязычных желез, содержат не только синтезированную слюну, но также и некоторые вещества, разносимые током крови, например, лекарственные препараты, гормоны и вирусы. Они достигают слюны и могут быть обнаружены в ней.
Целый ряд физиологических факторов влияет на состав смешанной слюны. Важными среди них являются источник, метод сбора и степень стимулирования. Большие слюнные железы построены из разных железистых или секреторных клеток, которые запрограммированы на синтез совершенно различных секретов. Околоушные железы имеют серозные (белковые) секреторные клетки и образуют белковосодержащий водянистый секрет; слюна из подъязычных желез — мукозная (слизеподобная) и поэтому более вязкая.
Подчелюстные железы имеют оба типа секреторных клеток (серозные и слизистые) и образуют слюну с более низким содержанием белка и более высокой вязкостью, чем секрет околоушных желез. Малые слюнные железы разбросаны по всей полости рта и являются чисто слизистыми железами. Они вырабатывают особенно вязкую слюну и с высоким содержанием секреторного иммуноглобулина А. В ответ на стимулирование, количество выделяемой слюны может увеличиться многократно, но при этом происходит существенное изменение ее консистенции и концентрации многих ее компонентов.
РАЗДЕЛ 2. СОСТАВ СЛЮНЫ
На 99% слюна состоит из воды. Оставшийся 1% составляют большие молекулы таких органических соединений, как белки, гликопротеины и липиды; а также небольшие молекулы органических веществ типа, например, глюкозы и мочевины, и электролитов, в основном, натрий, кальций, хлорид и фосфаты. Большую часть молекул органических соединений продуцируют железистые (секреторные) клетки, меньшую часть синтезируют клетки протоков, некоторые из них транспортируются в слюну из крови. Список известных составных веществ слюны представлен в алфавитном порядке в трех разделах (белки, низкомолекулярные органические вещества и электролиты) таблицы 2.
Большая часть белков слюнных желез вырабатывается секреторными (железистыми) клетками и существует в виде классов. Каждый класс имеет несколько отличающихся, но близко связанных членов (генетический полиморфизм). Эти классы могут быть большими и имеют непривычные названия. Они включают: богатые пролином белки (с 13 членами класса, как минимум); гистатины (богатые гистидином с 5 связанными компонентами); богатые тирозином белки (статхерин и другие); муцины — низко- и высокомолекулярные; амилазы (альфа- и гамма-амилазы); а также несколько пероксидаз слюны.
Другие протеины слюны существуют в единственной форме. Некоторые белки продуцируются секреторными клетками, остальные — клетками протоков. К железистым белкам относятся фактор роста эпителия, секреторный компонент и лактоферрин. Лизоцим же, как известно, продуцируется клетками протоков.
Вместе с тем, точное место происхождения многих компонентов до сих пор неизвестно. К компонентам, транспортируемым прямо из кровотока в слюну, относятся большинство электролитов, альбумин, иммуноглобулины G, А и М, витамины, лекарственные препараты, гормоны и вода. Отмечена хорошая (четкая) корреляция по уровням ряда гормонов и лекарств между плазмой крови и слюной. Эта корреляция явилась основой предложений использовать анализы слюны как неинвазивный метод динамического контроля уровня гормонов, терапевтических средств и запрещенных к употреблению препаратов.
Собранную слюну также испытывают в настоящее время, как метод скрининга на присутствие антител к вирусу ВИЧ-1. Важно помнить при этом, что в случае воспаления железы, число и концентрация составных компонентов сыворотки в слюне значительно возрастает.
Таблица 2. Компоненты слюны
| Белки | Низкомолекулярные органические вещества | Электролиты |
| Аггрегины слюны | Азотистые вещества | Аммиак |
| Околоушной железы | Глюкоза | Бикарбонат |
| Альбумин | Креатинин | Буферы не специфич. |
| Амилазы | Липиды | Йодид |
| Белки, богатые пролином | Мочевина | Калий |
| Липиды | Мочевая кислота | Кальций |
| Белки, богатые тирозином | Магний | |
| Мочевина | Натрий | |
| Белки, связывающие | Сульфаты | |
| Мочевая кислота | Тиоцинат | |
| Витамины | ||
| Фосфаты | ||
| Бета-глюкуронидаза | ||
| Фторид | ||
| Сиаловая кислота | ||
| Хлорид | ||
| Гистатины | ||
| Густин | ||
| Иммуноглобулин А | ||
| Иммуноглобулин G | ||
| Иммуноглобулин М | ||
| Калликреин | ||
| Карбогидразы | ||
| Лактоферрин | ||
| Лактадегидрогеназа | ||
| Лизоцим | ||
| Липаза | ||
| Муцины | ||
| Пситидазы | ||
| Пероксидазы слюны | ||
| Рибонуклеазы | ||
| Секреторный компонент | ||
| Секреторный иммуноглобулин А | ||
| Сывороточные белки (следы) | ||
| Фактор роста нервов | ||
| Фибронектин | ||
| Фосфатазы | ||
| Цистатины | ||
| Энидермальный (фактор роста) | ||
| Эстеразы |
РАЗДЕЛ 3. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ КОМПОНЕНТОВ СЛЮНЫ
Многие белки и другие компоненты слюны защищают мягкие и твердые ткани полости рта (табл. 1). Муцины слюны покрывают и смазывают поверхности слизистой оболочки. Их крупные молекулы предотвращают прилипание бактерий и колонизацию, защищают ткани от физического повреждения и позволяют им устоять перед тепловыми перепадами. Некоторые из протеинов, такие как лизоцим, обладают способностью разрушать стенку бактериальных клеток; другие, как гистатин, лактоферрин и лактопероксидаза угнетают рост микробов; третьи — белки, как антитела слюны, например, секреторный иммуноглобулин «А» и липаза слюны, могут защищать зубы от кариеса. Из других компонентов слюны многие связаны с проглатыванием пищи и устным общением с другими людьми.
РАЗДЕЛ 4. СБОР СЛЮНЫ
Сейчас существуют неинвазивные и безболезненные методики сбора как смешанной слюны, так и слюны, изолированной из больших и малых слюнных желез. Очень легко собрать смешанную слюну, ее количество в большинстве случаев является довольно точным показателем степени сухости всей полости рта. Заболевание отдельной слюнной железы может быть часто диагностировано по секреции, полученной прямо из железы. Количественное определение объема выделенной слюны называют «сиалометрией».
Перед определением скорости слюноотделения, следует подробно объяснить пациенту цель и методику процедуры сбора слюны. Слюну следует собирать через 1,5 — 2 часа после еды или натощак (после ночного перерыва в приеме пищи). Пациента просят не делать того, что может стимулировать слюноотделение до самой процедуры сбора. Этот запрет включает жевание чего-либо, например, пищи, жевательной резинки, конфет; курение, чистку зубов, полоскание полости рта, питье и т.п. Сам тест следует проводить в спокойном месте.
Для получения средних значений скорости слюноотделения следует провести, как минимум, два определения, примерно в одно и тоже время дня в два разных дня. Если у пациента исходные показатели были определены ранее, новые данные могут быть использованы для сравнения или как сравнительный показатель состояния слюнных желез в настоящее время. Если исходных данных нет, как это обычно бывает в большинстве случаев, скорость слюноотделения может быть сопоставлена с подходящим для данной популяции стандартом. Как и в любом другом исследовании, результаты следует интерпретировать в свете истории болезни пациента, присутствия других симптомов болезни и результатов других тестов (исследований).
4а. Оценка скорости выделения смешанной слюны
Смешанная слюна может быть собрана и количественно измерена рядом объемнометрических (волюмометрических) и гравиметрических методик. Методики сбора включают сбор слюны при самоистечении из полости рта, при сплевывании или посасыванием и сбором на тампон. Ниже будет описана комбинация волюмометрического метода с методикой сбора самоистечения и сплевывания, что легко осуществимо в стоматологической или другой медицинской клинике.
В качестве измерительного устройства применяют «Сиалометр» или хорошо калиброванный мерный цилиндр. «Сиалометр» — это специально сконструированный и повторно используемый инструмент (Pro-Flow Inc., Amityville, N.Y.), с помощью которого собирают как стимулированную слюну, так и слюну в покое в один сосуд. В противном случае используют 3 мерных цилиндра емкостью примерно на 12 мл, калиброванные с точностью 0,1 мл и 2 воронки, которые можно приобрести в химическом магазине.
Сбор смешанной слюны в состоянии покоя (нестимулированной):
Пациента усаживают, просят опустить голову и сидеть в таком положении, не глотать слюну или двигать языком и губами во время всего периода сбора слюны. Слюна аккумулируется в полости рта в течение 2 мин, затем пациента просят сплюнуть все содержимое полости рта в приемный сосуд. Процедуру сбора проводят еще 2 раза так, чтобы общее время сбора составляло 6 мин. Скорость слюноотделения, выраженная в мл/мин, составляет общий объем собранной слюны, деленный на шесть.
Сбор стимулированной смешанной слюны:
Метод с парафином. Просят пациента подержать кусочек парафина (Orion Diagnostia, Espoo., Финляндия) в полости рта до тех пор, пока он не станет мягким (около 30 с), а затем просят проглотить всю слюну, накопившуюся в полости рта. После этого просят пожевать кусочек парафина в своей обычной манере в течение 2 мин, точно засекая время; аккумулированную слюну сплевывают в приемный сосуд. Процедуру проводят еще 2 раза. Объем слюны определяют по делениям сосуда и вычисляют скорость в мл/мин.;
Метод с лимонной кислотой. 2% раствор лимонной кислоты (изготовленный в аптеке) наносят с помощью тампона на дорсо-латеральную поверхность языка через каждые 30 сек в течении периода 2 мин. Слюну накапливают, а затем сплевывают в приемный сосуд. Как и в методе с парафином, процедуру повторяют 3 раза, так что общее время сбора составляет 6 мин. Как и ранее, скорость тока выражают в мл/мин.
4в. Сбор слюны из отдельных больших слюнных желез
Околоушную слюну обычно собирают, используя модифицированную двухкамерную капсулу Carlson-Crittenden (Stone Machine Co., Colton, CA., США). Внутреннюю камеру капсулы помещают над входным отверстием Стенонова протока; внешняя камера соединена с помощью резиновой трубки с резиновой грушей, которая при сжимании создает небольшое отрицательное давление и позволяет всей капсуле зафиксироваться на окружающей слизистой оболочке. Это устройство позволяет собрать чистую околоушную слюну неинвазивным методом.
Был описан простой метод, позволяющий стоматологу легко собрать слюну подчелюстных и (или) подъязычных желез. Область Вартоновых протоков изолируется марлей, а устья Стеноновых протоков закрываются. Стимулированная слюна или слюна в состоянии покоя, собирающаяся в течении известного периода времени, аспирируется пластмассовой микропипеткой. Скорость тока выражается в мл/мин/пар подчелюстных и (или) подъязычных желез.
Определение скорости отделения слюны малыми слюнными железами:
Слюна может быть получена и из малых слюнных желез нижней губы или неба. Малые железы просушиваются и изолируются валиками из марли или ваты. Через 2 мин (при сборе слюны в состоянии покоя) жидкость, выделенную из отверстия одной или нескольких желез, собирают полоской фильтровальной бумаги (Perio-Paper). Эта полоска фильтровальной бумаги затем помещается в устройство «Periotron», которое электронным способом определяет объем жидкости, адсорбированной на полоске. Для сбора стимулированной слюны малых желез, язык смазывают 2% раствором лимонной кислоты, как описано выше. Результаты выражают в мкл/мин. (Электронные весы Periotron и полоски Perio-Paper можно приобрести у компании Pro-Flow Inc., Amityville, N.Y., CIF). Поскольку количество желез и площадь поверхности, с которой производится забор, варьируют, величина скорости отделения секрета является величиной полуколичественной.
Таблица 3. Симптомы, связанные с ксеростомией
| 1. Симптомы в полости рта, связанные с гипофункцией слюнных желез | |
| А. Главные симптомы | Сухость полости рта (ксеростомия) |
| Частая жажда | |
| Трудности с глотанием (дисфагия) | |
| Трудности с речью (дисфония) | |
| Трудности с едой сухой пищи | |
| Необходимость часто пить (потягивать) воду во время еды | |
| Трудности с ношением съемных зубных протезов | |
| Частое принятие мер по поддержанию влажной полости рта | |
| Б. Другие симптомы Ощущение жжения и покалывания, особенно на языке | Необычные вкусовые ощущения (дисгезия) |
| Присутствие пищевой жидкости на столике у кровати ночью | |
| Трещины, раны, язвы на губах, включая уголки рта | |
| 2. Внеротовые симптомы, связанные с ксеростомией и гипофункцией слюнных желез | |
| Симптомы | Сухая глотка |
| Глаза: неясное видение; ощущения жжения, зуда; ощущение попадания мелкого и крупного песка в глаза; регулярное применение глазных капель | |
| Влагалище: сухость, зуд, жжение, рецидивирующий вагинит | |
| Сухая кожа | |
| Частые запоры | |
| Сухость в носу | |
Таблица 4. Клинические признаки, связанные с ксеростомией и гипофункцией слюнных желез
| № | Клинические признаки |
| 1 | Потеря блеска слизистой оболочки полости рта |
| 2 | Сухость слизистой оболочки полости рта |
| 3 | Ощущение истонченности и бледности слизистой полости рта |
| 4 | Появление фиссур и долек на спинке языка |
| 5 | Ангулярный хейлит/хейлоз |
| 6 | Кандидоз, особенно на языке и небе |
| 7 | Кариес зубов: увеличение интенсивности, локализация на поверхностях, обычно резистентных к поражению |
| 8 | Более вязкая и тягучая смешанная слюна |
| 9 | Трудность получения («выдаивания») слюны из протоков больших слюнных желез |
| 10 | Припухлость слюнных желез |
5а. Популяционные исследования скорости слюноотделения
Многочисленные изучения скорости слюноотделения на популяционных уровнях были проведены в различных странах и в основном на контингенте здоровых лиц. В состоянии покоя скорость выделения смешанной слюны в среднем колеблется от 0,3 до 0,4 мл/мин, стимуляция жеванием парафина увеличивает данный показатель до 1 — 2 мл/мин. Наиболее существенным открытием во всех исследованиях является удивительная вариабельность скорости слюноотделения, как в состоянии покоя, так и при стимулировании.
Пределы скорости базового слюноотделения для смешанной слюны составляют от 0,08 до 1,83 мл/мин, что соответствует 23-кратному колебанию. Скорость стимулированного слюноотделения может изменяться от 0,2 до 3,7 мл/мин., что составляет почти 30-кратное перекрытие. И, несмотря на такой диапазон скорости слюноотделения, в целом не отмечено индивидуальных субъективных жалоб и объективных признаков дисфункции слюнных желез, приведенных в таблицах 3 и 4.
Таким образом, становится ясным, что нормальные функции органов и тканей полости рта могут быть обеспечены очень широкими колебаниями слюноотделения.
Учитывая такую гетерогенность показателей скорости слюноотделения, очень трудно оценить функциональное состояние слюнных желез по единичному определению скорости слюноотделения. При отсутствии жалоб и признаков трудно сказать, что у конкретного пациента имеет место какое-то нарушение слюнных желез. Тем более, следует проявлять осторожность при сопоставлении данных единичного измерения скорости слюноотделения со средним значением (стандартом) для популяции.
Значительно более надежным показателем стоматологического здоровья пациента является измерение во временной динамике скорости слюноотделения. Если бы клиницисты регулярно (как рутинное мероприятие) производили оценку объема производства слюны у всех своих пациентов, они смогли бы знать нормальную скорость слюноотделения индивидуально и, благодаря этому, диагностировать снижение этого показателя у конкретного человека. Это позволило бы раньше начать лечение с тем, чтобы предупредить или уменьшить разрушительные последствия дисфункций слюнных желез.
5в. Взаимоотношение между скоростью слюноотделения и ощущением сухости в полости рта
В эксперименте на здоровых добровольцах (Dawes, 1987 г.) с помощью антихолинергических препаратов подавлял выделение слюны и наблюдал следующее: симптом сухости в полости рта появлялся при снижении скорости слюноотделения до примерно 50% от уровня до эксперимента. Один подопытный (с высокой скоростью слюноотделения в состоянии покоя в 0,6 мл/мин.) жаловался на появление сухости в полости рта при падении данного показателя до 0,3 мл/мин. Другой человек (с более низким исходным уровнем 0,2 мл/мин.) замечал, что рот становится сухим тогда, когда скорость слюноотделения падала до 0,1 мл/мин.
При работе с пациентами с неизвестными скоростями слюноотделения клиницисту следует использовать любую доступную информацию, которая может показать функциональное состояние слюнных желез пациента. Показателями отклонения от нормы могут быть некоторые симптомы или признаки, как сухости полости рта, так и пониженного слюноотделения. Поскольку, как это было указано выше, многочисленные популяционные исследования дали средние цифры скорости слюноотделения в районе 0,3 — 0,4 мл/мин. кажется разумным (в соответствии с данными Dawes) обращать внимание на те случаи, когда она снижается ниже 0,15 мл/мин.
Для стимулированной слюны, при средних статистических цифрах около 1-2 мл/мин., следует проявлять настороженность при скоростях ниже 0,5 мл/мин. Менее жесткие стандарты следует использовать для дифференцирования нормальных и патологических состояний – это популяционно полученные минимальные значения. Для смешанной слюны скорость слюноотделения в состоянии покоя будет около 0,1 мл/мин., для стимулированной слюны — около O,5 мл/мин.
РАЗДЕЛ 6. ДИАГНОСТИКА КСЕРОТОМИИ И ГИПОФУНКЦИИ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Наиболее часто встречающимся нарушением слюноотделения является пониженная секреция (гипофункция). Наличие гипофункции очень важно. Оно может указывать на побочное действие лекарственного лечения или на системное заболевание. Истинное снижение слюноотделения может не только отрицательно сказаться на качестве жизни данного человека и состоянии его полости рта, но также и отражать патологические изменения в слюнных железах.
Иногда сообщаются жалобы на предположительное избыточное слюноотделение (гиперфункцию). Индивидуумы, предъявляющие такие жалобы, в типичных случаях объективно не имеют скоростей слюноотделения, существенно превышающих нормальные цифры. Зачастую, такие жалобы отражают трудности (проблемы) в ротомоторной координации, включая пониженный тонус мышц вокруг ротового отверстия и пониженную способность к глотанию.
Термин «ксеростомия» относится к ощущению пациентом сухости в полости рта. Пациенты, тем не менее, редко включают это ощущение в перечень жалоб. Это может отражать убеждение, что ситуация тривиальна. Однако, если спросить напрямую, страдает ли человек от сухости полости рта и связанных с ней симптомов, каждый четвертый (один из четверых) ответит «да». Из таких лиц 70 — 80% составляют женщины. Есть некоторые подтверждения мнения, что частота ксеростомии повышается с возрастом. В одном исследовании нашли, что около 40% лиц старше 50 лет страдает ксеростомией, и только 14% лиц в возрасте от 18 до 24 лет подвержены ей.
Диагноз гипофункции слюнных желез основывается на:
6а. Ксеростомия и связанные с ней ротовые и внеротовые функции
Ксеростомия редко является единственным симптомом. Обычно с ней связано ряд симптомов как внутри полости рта, так и вне ее (см. табл. 3).
Ротовые симптомы, которые часто связаны с ксеростомией, включают повышенную жажду, повышенное потребление жидкости, особенно во время еды, частое применение средств, поддерживающих полость рта влажной, то есть жевание резинки и потребление кислых конфет, трудности при разговоре.
Иногда пациенты жалуются на жжение, зуд в полости рта («синдром горящего рта»), на инфекцию полости рта, на трудности ношения съемных протезов, на ненормальные вкусовые ощущения, на иногда болезненное увеличение слюнной железы.
Очень важными внеротовыми симптомами являются:
Многие из этих симптомов могут также отмечаться у пациентов без ксеростомии, но они значительно чаще присутствуют у лиц, страдающих ксеростомией. На одного пациента с ксеростомией в среднем приходится 3,2 симптома, а на больного без ксеростомии — всего 0,8 симптома.
За редкими исключениями, например, у дышащих ртом и пациентов после лучевой терапии, эти симптомы отражают наличие генерализованного обезвоживания.
Ротовые симптомы связаны со снижением функционирования слюнных желез. Внеротовые симптомы связаны с уменьшением экзокринной секреции в других частях организма.
Однако, какие бы симптомы не имели место – ротовые (например, ксеростомия), или внеротовые (например, сухость влагалища), вызывающей их причиной наиболее вероятно является генерализованная экзокринная гипофункция.
6в. Клинические признаки, связанные с ксеростомией и гипофункцией слюнной железы
Сухость, выстилающих ротовую полость тканей, является бросающейся в глаза чертой гипофункции слюнной железы. Слизистая полости рта может выглядеть истонченной и бледной, потерявшей свои блеск и яркость, при касании быть сухой. Язык или зеркало могут прилипать к мягким тканям.
Также важно увеличение заболеваемости кариесом зубов; наличие ротовой инфекции, особенно кандидомикоза; образование фиссур и долек на спинке языка и, иногда, губ: ангулярный хейлоз; и иногда припухание слюнных желез (см. табл.4). Попытка выдавить слюну из железы может оказаться безуспешной.
Типичным является появление новых кариозных поражений, они развиваются быстро — за недели и месяцы вместо нескольких лет. Топографически они появляются в нетипичных для кариеса местах — например, на нижних передних зубах, вокруг недавно поставленных пломб, в пришеечных зонах и на режущих краях зубов.
Кандидомикоз проявляется в виде гладких красных пятен или диффузных участков ярко красного цвета (эритематозная или атрофическая формы), или от белого до серовато-бежевого цвета удаляемых бляшек (псевдомембранозная форма), или белого цвета неудаляемых при поскабливании бляшек (гиперпластическая форма). Такие формы часто появляются на спинке языка и небе.
Присутствие грибка рода Кандид на поверхности слизистой оболочки и в слюне легко подтверждается с помощью «погружного предметного стекла», описанного в разделе 9.
У пациентов с ксеростомией может проявляться также значительное разнообразие внеротовых клинических признаков.
Глазные изменения включают ксерофтальмию, кератоконъюнктивиты, пониженное слезоотделение и аккумулирование вязких секретов в конъюнктивальном мешке. Вовлечение экзокринных желез может вести к фарингитам и ларингитам, персистирующей хрипоте, сухому кашлю и к трудности с речью.
Сухость носа может вызвать образование корок, носовые кровотечения и потерю остроты обоняния. Снижение образования слюны, также как и других секретов желудочно-кишечного тракта, может привести к рефлюксэзофагитам, изжоге и запору.
6в. Исследование функции слюнной железы
Для исследования функции слюнной железы может быть применено несколько методов. Сюда включаются сиалометрия, сцинтиграфия слюнных желез, сиалография, микробиологические и сиалохимические исследования, а также биопсия губы.
Сиалометрия позволяет количественно определить скорость слюноотделения. Методика настолько проста, что легко может быть применена стоматологом в его кабинете. Она была уже подробно описана в разделе 4.
Сцинтиграфия слюнных желез позволяет измерить включение, концентрирование и секрецию слюнными железами радионуклида, например Тс-пертехнетата, введенного внутривенно. Методика представляет хорошую возможность для определения функциональной активности слюнных желез, но обычно проводится в стационарных условиях.
Сиалография, иногда проводимая совместно с электронным сканированием, требует ретроградного введения рентгеноплотного вещества (красителя) в слюнную железу; анализ может быть проведен в динамике различными методиками создания и преобразования изображения. Этот метод особенно полезен в случаях непроходимости протоков слюнных желез.
Эта методика также проводится в условиях стационара. Микробиологические тесты на наличие мутирующего стрептококка, ацидофильной лактобактерии и гриба вида Кандида сейчас доступны в форме простого метода «погружного предметного стекла» (см. раздел 9).
Сиалохимические методы дают возможность определить концентрации различных компонентов слюны, например, уровни электролитов или белков, а также присутствие лекарств и гормонов. Это требует специальной лаборатории, такой же, как в структуре отдела биологии полости рта в стоматологических школах или факультетах; такие тесты лучше проводить на слюне из отдельных слюнных желез. Некоторые тесты, как буферная емкость, могут быть проведены «погружным» методом.
Биопсию малых слюнных желез обычно проводят на нижней губе с целью определения активности отдельно взятой железы, что важно знать в случае возникновения синдрома Съегрена и вовлечения в него слюнных желез. Сама биопсия может быть проведена стоматологом в своем кабинете, но для диагноза нужна патоморфологическая лаборатория.
РАЗДЕЛ 7. ПРИЧИНЫ ГИПОФУНКЦИИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ И КСЕРОСТОМИИ
Слюнные железы извлекают жидкую часть своего секрета из циркулирующей крови. Эта жидкость с электролитами и небольшими органическими молекулами модифицируется железами и, совместно с синтезированными железистыми клетками макромолекулами, секретируется в полость рта. Выделение слюны происходит в ответ на нервный импульс. Какие-либо нарушения в доставке крови к железам, нарушения в секреторном аппарате или в прохождении нервного импульса, разрешающего секрецию, могут привести к снижению выработки слюны.
Сухость полости рта начинает ощущаться тогда, когда скорость слюноотделения снижается до примерно половины от нормального значения скорости для данного субъекта. Для того, чтобы слюноотделение покоя упало до такого уровня, необходимо нарушение более чем одной железы.
Потеря активности одной железой, что бывает при опухолях железы или сиалолитиазе, не приводит к сухости полости рта.
Таким образом, ксеростомия является результатом гипофункции нескольких слюнных желез (мультигландулярная гипофункция); она вызывается системными заболеваниями и состояниями или лекарствами, используемыми для их лечения.
Ксеростомия часто является результатом приема ксерогенных курсовых препаратов, терапевтических курсов облучения и некоторых системных состояний. Возраст и пониженное жевание могут также внести свой вклад в чувство сухости полости рта (табл. 5).
Таблица 5. Главные причины гипофункции слюнных желез и ксеростомии