Гониоскопия глаза
Медицинским термином «гониоскопия» обозначают диагностическую методику, направленную на изучение передней глазной камеры. В процессе применяют офтальмологическое оборудование в виде гониоскопа и щелевой лампы. Благодаря своей высокой точности гониоскопия является одной из базовых методик, позволяющих диагностировать такое заболевание, как глаукома.
Проведение осмотра передней камеры глаза позволяет выявить признаки нарушений разного характера: воспалительные, травматические, дистрофические. Процедура является неинвазивной, но требует небольшой подготовки, которая проводится непосредственно перед её началом.
Пройти комплексные диагностические исследования (в том числе и гониоскопию) можно в офтальмологической клинике профессора Эскиной. Мы располагаем мощной диагностической базой, состоящей из оборудования, которое позволяет получать максимально точные результаты. В руках наших диагностов оно превращается в эффективный инструмент, который позволяет правильно ставить диагноз.
Гониоскопия глаза: что это такое?
Передняя глазная камера — это анатомическое пространство, которое находится меджу радужкой и роговицей. Её устройство такого, что боковые углы не видны прямым способом. Главной целью гонископии является определение и изучение угла между радужкой и роговицей глаза. В процессе выявляют такие аномалии, как спайки, при которых радужная оболочка прилипает к роговице или хрусталику, наличие новообразований любой природы, чужеродных тел, а также патологические скопления пигментного эпителия на роговице.
Диагностический метод основан на светопропускной способности выпуклой линзы: при заполнении пространства между ней и роговицей медицинским гелем, во время проведения процедуры происходит формирование угла преломления между воздушной средой и поверхностью линзы. Таким образом, офтальмолог получает возможность изучить глазные структуры, используя для этого офтальмологический микроскоп.
В процессе проведения диагностики применяют два вида освещения:
Поскольку обе методики дополняют друг друга и позволяют получить более полную картину, их применяют поочерёдно во время одного диагностического сеанса.
Несмотря на то, что впервые гониоскопия была применена ещё в начале прошлого столетия, она до сих пор не утратила своей актуальности. Напротив, усовершенствование гониоскопа позволило повысить её точность и сделать её более эффективной. Сегодня гониоскопия является «золотым стандартом» диагностики такого заболевания, как глаукома.
Показания и противопоказания к гониоскопии
Что такое гониоскоп?
Офтальмологический прибор, который используют при проведении гониоскопии, называют гониолинзой или гониоскопом. Выделяют три типа этого прибора, которые определяют методику проведения процедуры:
| Тип гониоскопа | Особенности прибора и методики исследования |
|---|---|
| Гониоскоп Кэппе (прямой) | Представляет собой прозрачную линзу, на которую наносят медицинский гель и прикладывают непосредственно к роговице. Благодаря тому, что наружная поверхность линзы имеет определённую кривизну, она позволяет рассмотреть угол передней камеры. Методика требует от пациента принятия лёжа и не позволяет использовать щелевую лампу. |
| Гониоскоп Гольдмана (непрямой) | Линза имеет форму усечённого конуса и располагает двумя зеркалами, которые позволяют отражать лучи света от передней камеры по направлению к тому, кто проводит осмотр. Методика позволяет использовать щелевую лампу и предусматривает использование смазочной жидкости, которая заполняет пространство между роговицей и поверхностью линзы. Пациент пребывает в положении сидя. |
| Гониолинза Цейса (косвенный/непрямой) | Методика основана на том же принципе, что и вышеописанная (Гольдмана), однако вместо зеркал в линзе используют 4 призмы, которые обеспечивают обзор угла передней глазной камеры в 4-х квадрантах глаза. Применение с щелевой лампой позволяет добиться отличных результатов, а отсутствие необходимости в использовании смазочной жидкости и замена её плёнкой слёзной жидкости пациента позволяет проводить более глубокую диагностику, позволяющую определить природу спаек радужки и роговицы, радужки и хрусталика. |
Как проводят гониоскопию?
Несмотря на то, что отдельные пункты могут отличаться, в целом алгоритм проведения гониоскопии предусматривает следующее:
Интерпретация результатов гониоскопии
Положительным результатом проведения диагностики является отсутствие чужеродных тел, спаек, травм и кровоподтёков в передней камере, а также задержки оттока жидкости. В случае, если отток нарушен, возможно развитие катаракты. Наличие спаек сигнализирует о воспалении. В случае, если гониоскопия выявляет серьёзные нарушения, специалист назначает дополнительную диагностику.
Почему «Сфера»?
Для того, чтобы попасть на приём к нашим специалистам, воспользуйтесь онлайн-формой на нашем сайте или звоните нам: +7 495 139‑09-81.
Гониоскопия при глаукоме
Гониоскопия является одним из основных методов обследований пациентов с глаукомой чтобы поставить верный диагноз, необходимо тщательно изучить строение передней камеры глаза. Полученные данные во многом определяют тактику дальнейшего лечения (лазерное, терапевтическое, хирургическое) пациентов, а также поддержку его в послеоперационном периоде.
Без проведения гониоскопии можно лишь косвенно оценить состояние иридокорнеального угла. Связано это с тем, что отраженный от структур угла передней камеры глаза свет падает на границу слезная пленка-воздух под углом 46 градусов. При этом происходит полное отражение этого луча в строму роговицы.
В связи с этим оптическим феноменом прямой осмотр угла передней камеры глазного яблока становится недоступным. За счет использования гониоскопа, который помещают непосредственно на роговицу глаза, эффект отражения нивелируется, а образовавшееся пространство заполняется слезной жидкостью пациента, прозрачным гелем или физраствором.
Видео нашего специалиста о гониоскопии
Методика выполнения гониоскопии
Для работы используют только стерильное оборудование. Предварительно проводят капельную анестезию с использованием специальных анестетиков. Голову пациента следует плотно зафиксировать непосредственно за щелевой лампой. После того, как щелевая лампа ориентирована, нужно установить гониоскоп (такая последовательность действий облегчит центровку аппарата). Во время гониоскопии пациент смотрит перед собой, осветитель находится в стороне. Если используют гониоскоп с гаптической частью, последнюю предварительно заводят за веки. Это необходимо сделать до фиксации головы при помощи щелевой лампы, но после настройки лампы на глаз пациента.
Поверхность гониоскопа вплотную приближают к поверхности роговицы. В этой позиции врач удерживает прибор одной руки, обычно левой, на протяжении исследования. Вторая рука необходима для управления щелевой лампой.
При проведении обследования однозеркальным гониоскопом обычного типа врач может рассмотреть только противолежащий участок угла. Для визуализации всех областей иридокорнеального угла, следует вращать гониоскоп вокруг продольной его оси.
Для скринингового обследования бывает достаточно осмотреть только нижний и верхний отдел угла.
Опознавательные зоны угла
Так как при диффузном освещении детали передней камеры глаза сглаживаются, угол осматривают с использованием узкого луча.
Опознавательные зоны при этом включают: трабекулу, переднее пограничное кольцо Швальбе, Шлемов канал, вырезку, цилиарное тело, корень радужки, склеральную шпору.
По данным ученого Ван Бойнингена, выделяют несколько опознавательных зон:
В некоторых случаях можно различить поперечные по отношению к цилиарному телу волокна гребенчатой связки. Эти волоконца являются частью радужки, которая тянется от корня к трабекуле в области склеральной шпоры, доходя до Шлеммова канала.
Гребенчатая связка не является патологией, вот формирование гониосинехий или передних синехий угла появляется при первичной и вторичной глаукоме. Обычно это связано с с воспалительной реакций. Иногда корень радужной оболочки спаян с полосой цилиарного тела, трабекулой, склеральной шпорой, роговицей и кольцом Швальбе. По этому признаку можно разделить гониосинехии на трабекулярные, цилиарные, корнеальные.
Относительно гребенчатой связки гониосинехии имеют более плотное строение, они могут частично прикрывать иридокорнеальный угол.
Пигментация
Важным диагностическим критерием является пигментация в зоне Шлеммова канала и трабекулы, которая является результатом оседания пигментных гранул (образуются при разрушении пигментного эпителиального слоя радужки и цилиарного тела). С возрастом степень пигментации увеличивается, также она более сильная у пациентов с густопигментированной радужкой. При секторальном отложении пигмента, он преимущественно скапливается в нижнем секторе.
Внутренняя (эндогенная) пигментация характеризуется отложением пигмента непосредственно в Шлеммовом канале. Выглядит она как однородная полоска светло-коричневого цвета, которая расположена кнутри от канала. Экзогенная (внешняя) пигментация появляется в том случае, если пигмент располагается непосредственно на трабекуле (со стороны передней камеры глаза). Выглядит она как выступающая цепочка или коврик черного или темно-коричневого цвета. При сочетании этих типов пигментаций патология носит смешанный характер.
Нестеровым А.П. предложено оценивать выраженность пигментации в баллах (от 0 до 4). Если пигмента в трабекуле нет, то присваивается 0 значение, при слабой задней пигментации – 1 балл, при интенсивной задней пигментации – 2 балла, при интенсивной диффузной пигментации трабекулы – 3 балла, в случае интенсивной пигментации всех структур – 4 балла. У здоровых людей пигментации может возникать в пожилом возрасте, а выраженность ее не превышает 1-2 баллов.
Сосуды
Кровеносные сосуды в зоне угла передней камеры могут встречаться и в норме. Они представляют собой ветви артериального круга цилиарного тела, передних цилиарных артерий. Расположены они радиально по радужке или змеевидно вдоль цилиарного тела. Патологические новообразованные сосуды тонкие, располагаются на поверхности радужки, проходят к трабекуле через склеральную шпору. При гетерохромном циклите Фукса сосуды тонкие, извитые, ветвистые. При неоваскулярной глаукоме сосуды имеют прямой ход вдоль поверхности цилиарного тела, далее они проникают через склеральную шпору и в зоне трабекулы образуют большое количество разветвлений. В результате сокращения микрофибробластов в этих сосудах приводит к формированию синехий.
Форма угла передней камеры
Расстояние между передним пограничным кольцом Швальбе и корнем радужки называется шириной угла передней камеры глаза. Этот показатель определяется взаиморасположением корнеосклеральной стенки и корня радужки.
Во время изучения формы угла следует использовать узкую щель, чтобы получить оптический срез тканей угла. При этом в области вырезки возникает раздвоение луча света, в результате чего образуется вилка. Форма угла зависит от степени закрытия радужки или от расстояния корня радужки от вилки. Для того, чтобы правильно оценить ширину угла передней камеры глаза, нужно попросить пациента смотреть прямо перед собой, гониоскоп следует поместить в центре роговицы. При изменении наклона гониоскопа и положения глаза удается визуализировать все опознавательные признаки даже в случае узкого угла.
Для определения ширины угла глаза используют несколько систем. Российские офтальмологи чаще всего для этого применяют схему Ван Бойнингена, которая была предложена еще в 1965 году:
1. Широкий (открытый угол) в форме тупого ключа или канавки. При этом можно обнаружить все опознавательные зоны. Полоса цилиарного тела выглядит широкой. Такой тип угла обычно имеется при афакии или миопии.
2. Угол средней ширины, похожий по форме на тупой или острый клюв. В этом случае видны все образования за исключением передней части цилиарного тела, так как полоса его прикрыта корнем радужки. Практически вся трабекулярная зона открыта. Такой тип угла является наиболее распространенным.
3. Узкий угол приводит к уменьшению видимости до склеральной шпоры. Корень радужки прикрывает полосу цилиарного тела и склеральную шпору. В ряде случаев прикрыта также часть корнеосклеральной трабекулы. Обычно узкий угол имеется у пациентов с гиперметропией.
4. При закрытом угле радужка прикрывает все зоны, так как вплотную прилежит к переднему пограничному кольцу Швальбе. Корень радужки касается вилки (зона раздвоения луча), которая практически упирается в ткань радужки. Закрытый угол является признаком патологии и имеется у пациентов с острым приступом глаукомы, при блокаде угла опухолевой тканью радужки и др.
Если у пациента диагностирован узкий или закрытый угол, то нужно уточнить, имеет ли блокада органический или функциональный характер.
Проба Форбса
Проба Форбса еще называется гониоскопической пробой с корнеокомпрессией. Она помогает установить, насколько корень радужки фиксирован к трабекулярной зоне, то есть насколько его можно сместить. Эту пробу выполняют в ходе обычной гопиоскопии (используют аппарат без гаптической части). Наблюдая за структурами угла передней камеры глаза, чаще за верхним сектором, довольно сильно нажимают гониоскопом на поверхность роговицы. В результате возникают складки задней пограничной пластинки, которые при увеличении давления разглаживаются, что делает визуализацию угла невозможным. Жидкость в полости передней камеры смещается к периферическим областям, а вместе с ней смещается кзади прикорневая зона радужки. Если синехии выражены незначительно, то сместившийся корень радужки обнажает практически всю фильтрирующую зону. При обширных синехиях корень радужки смещается незначительно или остается неподвижным.
Цена гониоскопии
Гониоскопия — важный метод в комплексной диагностике глаукомы, а также в регулярных обследованиях и контроле лечения при уже установленном диагнозе. Основная задача методики – визуализация профиля и состояния угла передней камеры (УПК) глаза. Применяется гониоскопия также для обследования после травм для выявления инородного тела в УПК.
При стандартном осмотре структуры УПК не видимы через роговицу по причине такого явления, как эффект полного внутреннего отражения. Суть явления заключается в преломлении света, отражающегося от УПК, внутри роговицы на границе сред – «роговица-воздух». Специальная линза для гониоскопии убирает этот эффект с помощью изменения угла расположения границ линзы и воздуха. Тогда появляется возможность изучать угол передней камеры с помощью линзы.
Стоимость проведения гониоскопии в нашей клинике составляет 1 500 руб.
Определяющими моментами для качественного результата гониоскопии является выбор оборудования и практическая подготовка врача. В «Московской Глазной Клинике» работают специалисты с высоким уровнем профессиональной подготовки, которые мастерски владеют имеющимся у нас оборудованием для гониоскопии.
Типы гониоскопии
Методика бывает прямой и непрямой. Это зависит от разновидности применяемой линзы с 15-20-кратным увеличением.
Прямая гониоскопия
Линза Кеппе – один из примеров инструмента для прямого осмотра УПК. Исследование с её помощью проводится с увеличением (микроскоп) и применением дополнительных источников света. Положение пациента – на спине, лёжа.
Преимущества методики
Прямая гониоскопия подходит больным с нистагмом и изменениями на роговице.
У детей исследование проводится под местной анестезией. Возможна также седация (применение седативных препаратов).
С помощью линзы Keппe можно исследовать угол передней камеры и задний полюс глазного яблока.
Методика прямой гониоскопии предоставляет возможность панорамной оценки структур угла и позволяет сравнить между собой различные сектора по периметру одного глаза, а также участки угла на обоих глазах, если одновременно используются две линзы.
Для определения характера патологии угла (врождённый, приобретённый) можно использовать ретроиллюминацию.
Недостатки прямой гониоскопии
Ограничивает применение метода необходимость лежачего положения пациента на спине. Ещё один фактор – техническая сложность процедуры. Требуется обязательное наличие дополнительных источников света, а также увеличительного оборудования (микроскопа). При этом оптическое качество получаемой картинки хуже, чем в случае применения щелевой лампы.
Непрямая гониоскопия
Эта методика позволяет визуализировать УПК с помощью линзы, в которую входят одно или несколько зеркал. Зеркала расширяют возможности оценки структур угла. Для оценки носового квадранта угла передней камеры зеркало размещается с височной стороны. Ориентация картинки (верхняя и нижняя) сохраняется неизменной.
Оценка изображения проводится через щелевую лампу. Со времени использования однозеркальной линзы Гольдмана для непрямого осмотра УПК, было разработано множество других типов линз. Двухзеркальные линзы позволяют осмотреть все квадранты угла при её повороте на 90°. Четыре зеркала в одной линзе предоставляют удобную возможность осмотреть весь угол по окружности без вращения линзы.
Контакт гониолинзы с роговицей
Линзы Гольдмана имеют контактную поверхность, обладающую большим радиусом кривизны. Их диаметр больше, чем роговица, что делает их универсальными, но требует применения вязкого вещества для облегчения осмотра. Линзы Цейсса (Zeiss) и им подобные не требуют применения контактного вещества, поскольку их радиус кривизны сходен с радиусом кривизны у роговицы. Диаметр их контактной поверхности тоже меньше. Для таких линз достаточным является присутствие слёзной плёнки между линзой и глазом.
Выбор линзы для непрямой гониоскопии
Для наиболее точного результата исследования требуется подбор гониолинзы. Что для этого нужно:
Видео нашего врача о гониоскопии
Интересующие вас вопросы можно задать по телефону 8 (499) 322-36-36 и номеру 8 800 777-38-81 (бесплатно для мобильных и регионов РФ). Или с помощью онлайн формы на сайте.
Гониоскопия
Этот метод известен давно [Trantas S., 1898; Коерре Т., 1922]. Однако повсеместное распространение он получил только после того, как Goldmann Н. (1938) предложил использовать зеркальный гониоскоп. Гониоскопию стали проводить в процессе обычного исследования с помощью щелевой лампы. В настоящее время известно большое количество моделей гониоскопов. В Советском Союзе довольно широко применяется четырехзеркальный гониоскоп Ван-Бойнингена (рис. 108). Отечественной промышленностью серийно выпускается гониоскоп М. М. Краснова (рис. 109).
108. Гониоскоп Ван-Бойнингена (схема).
109. Гониоскоп Краснова.
Техника гониоскопии с помощью современного зеркального гониоскопа проста. Контактную поверхность прибора приводят в соприкосновение с роговицей исследуемого глаза. В этой позиции гониоскоп удерживают рукой на протяжении всего исследования; наблюдение ведут через щелевую лампу.
Наш многолетний опыт свидетельствует об удобстве гониоскопов без гаптической части (вставляемой за веки). Пользование ими требует большого навыка, но он приобретается быстро. Гониоскопы такого типа часто описывают под названием «гониопризма». Удобна гониопризма автора, позволяющая видеть в одном поле зрения два противоположных сектора угла передней камеры (см. рис. 110).
110. Гониопризма Краснова с двойным полом наблюдения, а — общий вид; б — схема хода лучей.
Гониоскопические ориентиры и соответствующие им структуры угла передней камеры глаза представлены на рис. 107: корень радужки (4), передняя поверхность ресничного тела, склеральная шпора (3), трабекулярная зона (2) (с зоной венозного синуса склеры в ее пределах), так называемая вырезка, переднее кольцо Швальбе (1).
Угол может быть различным по ширине и профилю. Существует несколько систем для определения ширины угла. Всем им свойственна известная степень условности. На рис. 111 представлены основные варианты угла передней камеры по Ван-Бойнингену.
111. Варианты (а, б) ширины угла передней камеры (по Ван-Бойнингену).
Закрытый угол передней камеры — всегда патология. Вместе с тем узкий угол передней камеры вполне может встречаться в норме.
Ширина угла передней камеры в какой-то мере конституционально обусловлена и зависит, например, от размера переднего отрезка глаза и величины хрусталика. Сам по себе узкий угол не обязательно свидетельствует о глаукоме, но его существование в значительной мере отражается на специфике и особенностях течения болезни. В то же время сужение угла может быть следствием патологического процесса («глаукома узкого угла»).
Таким образом, без симптома глазной гипертензии, с помощью одной гониоскопии не всегда можно ответить на вопрос, является ли узкий угол передней камеры вариантом нормы, т. е, конституциональной особенностью, или симптомом болезни. В этих случаях надо обращать внимание в первую очередь на асимметрию ширины и профиля угла передней камеры на обоих глазах (конституциональный вариант строения обычно более или менее одинаков с той и с другой стороны). Необходимо всегда сравнивать между собой только одинаково расположенные участки угла (например, верхний с верхним и т. д.), так как, например, угол передней камеры вверху, как правило, уже, чем внизу.
Симптом пигментации угла передней камеры также имеет как диагностическое, так и патогенетическое значение. Однако бывает трудно определить грань между «нормальной» и «патологической» пигментацией, поскольку в норме степень ее выраженности варьирует в широчайших пределах. Асимметричность пигментации является определенным ориентиром. Склонность к блокаде угла передней камеры иногда удается выявить с помощью пробы Хеймса. Измеряют внутриглазное давление одним из обычных методов. Затем больного укладывают на кушетку вниз лицом на 40- 45 мин, после чего снова проводят тонометрию. Повышение внутриглазного давления более чем на 5 мм рт. ст. свидетельствует о склонности к блокаде угла передней камеры, т. е. в пользу диагноза узкоугольной глаукомы.
Важным признаком ангулярной глаукомы является наличие гониосинехий. Они имеют вид тончайших нитевидных перемычек между корнем радужки и трабекулярной зоной или даже кольцом Швальбе. Иногда о наличии синехий можно скорее догадываться по бугоркам па прикорневой части радужки и неровностям ее рельефа. Грубые спайки, особенно с отложениями пигмента, характерны для вторичной глаукомы и чаще являются следствием воспалительного процесса. Начинающий офтальмолог иногда принимает за гониосинехий отростки радужки. Однако известное сходство между ними касается только их расположения. Даже поверхностное исследование структуры самих перемычек (ткань того же типа, как радужка) позволит избежать ошибки.
Гониоскопия также незаменима в диагностике пристеночной (претрабекулярной) ретенции. В некоторых случаях чужеродная ткань, закрывающая доступ к фильтрующей зоне, видна в гониоскоп. Это могут быть частицы пигмента, эксфолиации передней капсулы хрусталика, новообразованные сосуды и мембраны при посттромботической глаукоме и рубеозе радужки. Претрабекулярная гипертензия характерна (хотя и не всегда обязательна) для врожденной глаукомы, при которой доступ внутриглазной жидкости к путям оттока преграждается резидуальной тканью (рис. 112).
112. Угол передней камеры при врожденной глаукоме, а — гистологический срез; б — гониоскопическая картина.
Гониоскопически, однако, сама эта ткань может быть плохо различима, будучи тесно связана с радужкой. На первый план в этих случаях выступает симптом так называемого переднего прикрепления радужки, когда корень ее представляется резко выдвинутым вперед и закрывающим трабекулярную зону роговицы. Однако в отличие от ангулярной глаукомы радужно-хрусталиковая диафрагма вперед не выбухает, профиль угла тупой. Более того, в связи с растяжением переднего отрезка отмечается противоположное явление — почти перпендикулярное отхождение радужки от стенки глаза.
Гониоскопическая проба с корнеокомпрессией (проба Форбса) может быть проведена в рамках обычной гониоскопии. Необходим гониоскоп без гаптической части, например четырехгранная призма гониоскопа Ван-Бойнингена, гониопризма М. М. Краснова. Наблюдая за углом передней камеры (обычно за верхним его сектором), довольно сильно надавливают гониоскопом на роговицу (рис. 113).
113. Проба Форбса (схема). Объяснение в тексте.
Появляющиеся складки задней пограничной пластинки при еще более сильном давлении несколько разглаживаются и наблюдение за углом передней камеры становится возможным. Жидкость передней камеры при этом оттесняется к периферии и отдавливает прикорневую часть радужки назад. Если спайки выражены нерезко, то при отхождении корня радужки назад открывается большая часть фильтрующей зоны; если же спайки обширные, то экскурсия корня незначительна или отсутствует. Мы широко применяем пробу в клинической практике, и она оказалась весьма полезной.
