Что такое гпа в медицине
Гранулематоз с полиангиитом (ГПА)
(Ранее известный как Гранулематоз Вегенера)
, MD, MPH, Cleveland Clinic
Гранулематоз с полиангииом (ГПА) встречается с частотой примерно 1/25 000 человек; наиболее часто он отмечается у представителей европеоидной расы, но может возникать в любой этнической группе и в любом возрасте. Средний возраст начала 40 лет.
Причина ГПА неизвестна, хотя в развитии участвуют иммунологические механизмы. У большинства больных с активным генерализованным заболеванием выявляются антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА).
Патофизиология ГПА
Обычно в формировании гранулем участвуют гистиоцитарные эпителиоидные клетки, иногда гигантские клетки. Присутствуют плазменные клетки, лимфоциты, нейтрофилы и эозинофилы. Воспаление поражает ткани, также как и сосуды; васкулит может быть небольшим или крупным компонентом развития заболевания. Микронекроз, как правило, с нейтрофилами (микроабсцессы), происходит на ранних стадиях заболевания. Микронекроз развивается до макронекроза. Центральная зона некроза (так называемый «географический» некроз) окружена лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами и гигантскими клетками. Эта область может быть окружена зоной пролиферации фибробластов и палисадообразно расположенных гистиоцитов.
В носу развиваются неспецифическое хроническое воспаление и некроз тканей. В легких обычно отображается полный спектр гистопатологических отклонений, но диагностические признаки, как правило, не распознаются на маленьких образцах тканей, полученных с помощью трансбронхиальной биопсии. В почках наиболее часто развивается пролиферативный пауци-иммунный очаговый серповидный гломерулонефрит, с некрозом и тромбозом отдельных петель и больших сегментов клубочков. Васкулитические поражения и диссеминированная гранулема встречаются лишь изредка.
Симптомы и признаки ГПА
Заболевание гранулематозом с полиангитом может быть постепенным или острым; развитие полного спектра проявлений болезни может занять годы. Некоторые больные сначала обращаются с признаками поражения верхних и нижних отделов респираторного тракта, позднее с жалобами на почки. У других пациентов отмечается относительно острое начало системных проявлений, развивается последовательное поражение нескольких органов и систем: верхние отделы респираторного тракта, периферическая нервная система (множественный мононеврит Множественная мононейропатия Множественная мононейропатия характеризуется сенсорными нарушениями и мышечной слабостью в зоне иннервации ≥ 2 пораженных периферических нервов. (См. также Обзор заболеваний периферической нервной. Прочитайте дополнительные сведения [мононеврит мультиплекс]), почки (гломерулонефрит), нижние отделы респираторного тракта (геморрагии, легочные узлы, полости или их совокупность).
Верхние отделы респираторного тракта: возможны боли в области придаточных пазух, кровянистое или гнойное отделяемое. Слизистая оболочка рыхлая, имеет гранулярную поверхность (напоминает булыжную мостовую), часто возникают изъязвления и перфорация перегородки. Встречается хондрит хрящей носа с припухлостью, болями и западением спинки носа (седловидный нос). Больной может жаловаться на рецидивирующий синусит, рефрактерный к лечению антибиотиками и требующий хирургического лечения. Могут возникать вторичные инфекции, обусловленные, например, Staphylococcus aureus. Может развиться подсвязочный стеноз, вызывая такие симптомы, как боль в гортани, хрипота, одышка, свистящее дыхание и стридор.
Уши: возможны отит, сенсоневральная потеря слуха, головокружение и хондрит. Часто поражаются среднее ухо, внутреннее ухо, и сосцевидный отросток.
Глаза: может отмечаться покраснение глаз и отечность. Возможны также воспаление и непроходимость носослезного канала, конъюнктивит, склерит, увеит или васкулит сосудов сетчатки. Формирование воспалительного инфильтрата в ретроорбитальном пространстве (псевдотумор орбиты) может вызывать птоз, компрессию зрительного нерва и слепоту. Распространение процесса на глазодвигательные мышцы приводит к диплопии. При развитии серьезных симптомов поражений глаз требуется немедленное обследование и лечение для предотвращения необратимой потери зрения.
Нижние дыхательные пути: респираторные проявления встречаются часто. Воспаление бронхов может вызывать постобструктивную пневмонию и формирование ателектазов. Единичные или множественные легочные узлы с полостями или без них, а также паренхиматозные инфильтраты иногда вызывают такие проявления, как боли в грудной клетке, одышку, кашель с мокротой. Одышка с наличием двусторонних инфильтратов с кровохарканьем или без него, может быть признаком альвеолярного кровотечения и требует немедленного обследования.
Сердце: возможно развитие ишемической болезни сердца но это происходит редко.
Опорно-двигательная система: часто могут отмечаться миалгии, артралгии или неэрозивный воспалительный артрит.
Кожа: возможны пальпируемая пурпура, болезненные подкожные узлы, папулы, сетчатое ливедо или язвы.
Нервная система: васкулит может вызвать ишемическую периферическую нейропатию, поражения головного мозга или распространение поражений от смежных участков. Очаги поражения, возникающие в придаточных пазухах или среднем ухе, могут распространяться непосредственно на заглоточное пространство и основание черепа, вызывая нейропатию черепно-мозговых нервов, проптоз, несахарный диабет или менингит.
Венозная система: тромбоз глубоких вен может поражать нижние конечности, в основном при активном гранулематозе с полиангиитом.
Другие органы: иногда воспалительные процессы локализуются в молочных железах, почках, предстательной железе или других органах.
Диагностика ГПА
Рутинные лабораторные тесты, включая анализ мочи
Тесты на антинейтрофильные цитоплазматические антитела
Биопсия для подтверждения диагноза
Гранулематоз с полиангиитом должен быть заподозрен у больных с хронической респираторной симптоматикой неясной этиологии (в том числе отитом у взрослых), особенно при наличии признаков поражения в других системах органов (в первую очередь в почках), которые также указывают на это заболевание. Выполняют рутинные лабораторные тесты, но наиболее специфические данные могут дать определение АНЦА и биопсия.
Рутинные лабораторные тесты включают скорость оседания эритроцитов, уровень С-реактивного белка, общий анализ крови с подсчетом клеток, альбумин и общий белок сыворотки крови, креатинин сыворотки крови, общий анализ мочи, 24-часовой белок в моче и рентген органов грудной клетки. КТ грудной клетки без контраста почти всегда необходима, поскольку при рентгенографии могут быть незаметны узлы, образования и/или полостные повреждения, вызванные гранулематозом с полиангиитом. У большинства пациентов с активной формой заболевания отмечается повышение скорости оседания эритроцитов и содержания С-реактивного белка, снижение уровня сывороточного альбумина и общего белка, анемия, тромбоцитоз, слабая или умеренная эозинофилия. Наличие измененных эритроцитов или эритроцитарных цилиндров в анализах мочи указывает на поражение клубочков. Может выявляться протеинурия. Уровень сывороточного креатинина может быть повышен.
После серологического теста на выявление антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) выполняют иммуноферментное исследование (ИФА) для определения специфических антител. У большинства пациентов с активным заболеванием присутствуют цитоплазматические АНЦА (цАНЦА) с антителами к протеиназе 3 (ПР3). Эти изменения в сочетании с характерными клиническими признаками указывают на ГПА.
АНЦА могут быть обнаружены и у некоторых пациентов с другими заболеваниями (например, бактериальным эндокардитом, кокаиновой зависимостью, системной красной волчанкой, амебиазом, туберкулезом). Исследования для редких заболеваний часто дают ложноположительные результаты, если они назначаются для общей популяции, и диагностическая ценность положительного результата для теста на АНЦА составляет около 50%. Поэтому тестирование АНЦА должно проводится пациентам, у которых претестовая вероятность наличия ГПА (GPA) или другого АНЦА- ассоциированого васкулита является по крайней мере умеренно высокой (например, пациентам с альвеолярным кровотечением, гломерулонефритом или множественным мононевритом и другими признаками микроскопического полиангиита или ГПА).
Положительный тест АНЦА не исключает микобактериальные и грибковые инфекции. Поэтому пациенты с АНЦА-положительными результатами и полостными поражениями легких по-прежнему нуждаются в бронхоскопии, посевах и других тестах на туберкулез и грибковые инфекции. Для выбора дальнейшего лечения тест на АНЦА (титр) не требуется. В период ремиссии содержание АНЦА может повышаться, и негативный ранее тест может стать позитивным. У некоторых из этих больных симптоматика не рецидивирует. У других через несколько недель, месяцев или лет возникает рецидив или ухудшение.
По возможности для подтверждения диагноза ГПА следует выполнить биопсию. Клинически патологические участки могут подвергаться биопсии первыми. Биопсия поврежденной легочной ткани с наибольшей вероятностью выявит характерные признаки; открытая торакотомия обеспечит наилучший доступ. Выполняют посев биоптатов легких или придаточных пазух для исключения инфекции. Если почечная биопсия указывает на слабоиммунный некротический очаговый серповидный или несерповидный гломерулонефрит, то это является существенным подтверждением диагноза. Результаты биопсии различных тканей могут также предоставлять гистологическую информацию, которая поможет в назначении дальнейшего лечения (например, фиброз почек).
Дифференциальная диагностика включает другие васкулиты, поражающие сосуды малого и среднего калибра. Следует исключить инфекции, особенно вызванные медленно растущими грибами и ацидофильными организмами, с помощью окрашивания и посева биоптата.
Прогноз при ГПА
Прогноз в равной мере зависит от выраженности и степени заболевания (степень ограниченности или диффузности) и от того, насколько быстро начато лечение.
Использование иммунодепрессантов при тяжелом течении болезни резко улучшило прогноз. Благодаря лечению, полная ремиссия возможна примерно у 80% больных, но приблизительно у половины из них со временем отмечается рецидив. Он может возникать во время поддерживающей терапии или после прекращения лечения (иногда через много лет). Усиление терапии обычно позволяет контролировать заболевание. Тем не менее, у 90% пациентов развиваются значительные осложнения, которые обусловлены заболеванием и/или лечением.
Лечение ГПА
Для индукции ремиссии при ГПА, опасном для жизни или органов, используют высокие дозы кортикостероидов с циклофосфамидом или ритуксимабом
Для индукции ремиссии при менее тяжелой форме ГПА применяются кортикостероиды с метотрексатом или ритуксимабом
Для поддержания ремиссии назначается один лишь ритуксимаб или другие препараты, такие как метотрексат, азатиоприн или мофетила микофенолат (ритуксимаб плюс еще один из этих препаратов, иногда вместе с низкой дозой кортикостероидов, если пациенты имеют множественные рецидивы или ГНВ трудно контролировать)
При необходимости трансплантация почек
Лечение гранулематоза с полиангиитом зависит от тяжести заболевания. При мультиорганном поражении требуется мультидисциплинарный подход, часто включающий помощь ревматолога, оториноларинголога, пульмонолога и нефролога.
При наличии тяжелых патологий, несущих угрозу для жизни в целом или угрозу жизнедеятельности отдельных органов (например, альвеолярное кровотечение, быстро прогрессирующий гломерулонефрит, множественная мононейропатия с моторными нарушениями), требуется немедленная госпитализация и лечение для достижения ремиссии. Таким пациентам назначают высокие дозы кортикостероидов и циклофосфамид или ритуксимаб (см. Индукция ремиссии Индукция ремиссии Васкулит представляет собой воспаление кровеносных сосудов, часто с ишемией, некрозом и поражением внутренних органов. Васкулит может распространяться на кровеносные сосуды любого типа: артерии. Прочитайте дополнительные сведения 
). Эффективность ритуксимаба и циклофосфамида для индукции и поддержания ремиссии, судя по всему, аналогична (1 Справочные материалы по лечению Гранулематоз с полиангиитом характеризуется некротизирующим гранулематозным воспалением, васкулитом с поражением сосудов малого и среднего калибра и очаговым некротизирующим гломерулонефритом. Прочитайте дополнительные сведения ). Не было доказано, что плазмаферез снижает частоту смертности или развития терминальной стадии почечной недостаточности (2 Справочные материалы по лечению Гранулематоз с полиангиитом характеризуется некротизирующим гранулематозным воспалением, васкулитом с поражением сосудов малого и среднего калибра и очаговым некротизирующим гломерулонефритом. Прочитайте дополнительные сведения ).
Применение ритуксимаба может оказаться особенно эффективным у пациентов с рецидивирующей болезнью. По результатам одного из исследований, в котором принимали участие пациенты с ГНВ и другими АНЦА-ассоциированными васкулитами, значительные рецидивы произошли только у 5% пациентов, получавших ритуксимаб, но у 29% пациентов, получавших азатиоприн (3 Справочные материалы по лечению Гранулематоз с полиангиитом характеризуется некротизирующим гранулематозным воспалением, васкулитом с поражением сосудов малого и среднего калибра и очаговым некротизирующим гломерулонефритом. Прочитайте дополнительные сведения ). Следует ли принимать только ритуксимаб или в сочетании его с другим лекарственным средством, а также доза и частота приема ритуксимаба не совсем ясны. Тем не менее, в одном из ретроспективных исследований было доказано, что частота рецидивов ниже, когда ритуксимаб принимается в сочетании с метотрексатом, азатиоприном или микофенолатом мофетила, чем когда использовался один лишь ритуксимаб. Оптимальная дозировка ритуксимаба для поддерживающей терапии не установлена. Кортикостероид, данный в низкой дозе, часто используется для поддержания ремиссии.
При менее тяжелом течении для достижения ремиссии используют глюкокортикоиды и метотрексат. Вместо метотрексата можно применять ритуксимаб. Для проявлений, касающихся верхних дыхательных путей, для поддержания ремиссии оказывается лучше ритуксимаб, чем циклофосфамид, метотрексат или азатиоприн.
Дозы кортикостероидов снижаются до максимально низких или препарат вообще отменяют.
Ирригация придаточных пазух изотоническим раствором натрия хлорида с использованием 2% мупироциновой мази для носа или без нее помогает уменьшить образование корок и развитие вторичной стафилококковой инфекции.
Лечение подглоточного стеноза является сложной задачей. Системная терапия иммунодепрессантами может быть неэффективна. Внутриочаговое введение глюкокортикоидов длительного действия с осторожной постепенной дилатацией значительно улучшает исход и уменьшает необходимость трахеостомии.
Больные должны быть информированы о характере заболевания, что позволяет своевременно выявлять рецидивы. Пациентам необходимо знать, как проверить свою мочу на наличие крови и белка; они должны быть проинструктированы, чтобы уведомить своего врача о каких-либо признаках гематурии.
Была успешной трансплантация почки; риск рецидива после трансплантации ниже по сравнению с лечением путем продолжительного диализа (возможно, благодаря использованию иммунодепрессантов для предотвращения отторжения).
Справочные материалы по лечению
1. Stone JH, Merkel PA, Spiera R, et al: Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 363:221–232, 2010. doi: 10.1056/NEJMoa0909905.
2. Walsh M, Merkel PA, Peh CA, et al: Plasma exchange and glucocorticoids in severe ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 382(7):622-631, 2020. doi:10.1056/NEJMoa1803537.
3. Guillevin L, Pagnoux C, Karras A, et al: Rituximab versus azathioprine for maintenance in ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 371:1771–1780, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1404231.
Важнейшие особенности ГПА (гранулематоз с полиангиитом)
При гранулематозе с полиангиитом васкулит поражает сосуды малого и среднего калибра в любом органе: как правило, в почках (с гломерулонефритом) и в верхних и нижних дыхательных путях с существенным некротизирующим паренхиматозным гранулематозным воспалением, которое зачастую поражает сильнее, чем васкулит.
Проявления могут наблюдаться в различных системах органов и часто включают в себя симптомы заболевания верхних и нижних дыхательных путей (например, периодические выделения из носа или носовые кровотечения, кашель) с последующим возникновением гипертензии и отека (из-за вовлечения почек).
Диагноз подтверждается с помощью тестирования на антинейтрофильные цитоплазматические антитела и биопсии.
Рецидивы являются частым явлением, а лечение может способствовать развитию осложнений.
Для достижения ремиссии используют глюкокортикоиды и иммунодепрессанты.
Ремиссия поддерживается с помощью применения метотрексата, азатиоприна или ритуксимаба, а также путем снижения дозы кортикостероидов.
Что такое гранулематоз Вегенера? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Беляевой Е. А., ревматолога со стажем в 26 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Данный васкулит относится к группе АНЦА-ассоциированных, так как при нём выявляются специфические антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) со специфичностью к таким ферментам, как миелопероксидаза и протеиназа-3.
Гранулематоз с полиангиитом одинаково часто встречается как среди мужчин, так и среди женщин. Обычно он развивается в возрасте около 40 лет. Тяжесть заболевания значительно варьирует.
Симптомы гранулематоза Вегенера
В начале заболевания могут преобладать неспецифические симптомы: боли в мышцах и суставах, потеря массы тела, лихорадка, слабость. В отдельных случаях заболевание распространяется только через несколько лет после его первых нетяжёлых проявлений.
В целом гранулематоз с полиангиитом поражает:
Поражение верхних дыхательных путей является самым частым симптомом ГПА. Типично появление насморка с гнойно-кровянистым отделяемым, изъязвление полости носа, развитие синуситов (воспаление пазух носа).
Гранулематозный синусит встречается примерно в 90 % случаев. От других синуситов он отличается наличием гранулём — скоплением и отграничением клеток в очагах воспаления. Внешне гранулёмы выглядят как небольшие узелки до 3 см в диаметре. Их развитие заканчивается распадом и изъязвлением. В связи с этим гранулематозные синуситы часто осложняются гнойной инфекцией, что может потребовать назначения дополнительной активной антибактериальной терапии.
Распад гранулём в полости носа способен привести к перфорации носовой перегородки, западению спинки носа (седловидной деформации), разрушению верхнечелюстной пазухи и орбиты.
Помимо носа изъязвления могут возникать в полости рта и глотки, в трахее и гортани. В гортани возможно формирование подскладочной гранулёмы. Самостоятельно больной её не увидит — это может сделать только врач во время ларингоскопии (обследования гортани). При этой патологии может наблюдаться огрубение голоса и даже обструкция (сужение) верхних дыхательных путей.
Другим признаком болезни может стать рецидивирующий серозный или гнойный средний отит. Он возникает из-за воспаления слизистой глотки и обструкции слухового канала. Если острый средний отит у взрослого пациента возник впервые, то ему обязательно нужно обследоваться, чтобы исключить ГПА.
Типичным симптомом ГПА является поражение лёгких. Оно чаще всего возникает на поздних этапах болезни, но иногда возможно и в начале заболевания. Больной жалуется на кашель, боль в грудной клетке, одышку. При выслушивании лёгких наблюдается ослабленное дыхание, сухие и/или влажные хрипы. Эти проявления вызваны образованием в лёгких множественных двусторонних инфильтратов, которые распадаются и формируют полости с жидкостью. Данные изменения напоминают признаки абсцедирующей пневмонии или туберкулёза — такие диагнозы нередко ошибочно ставят больным с васкулитом.
В результате распада ткани и разрушения сосудов может возникнуть кровохарканье и лёгочное кровотечение. У небольшой части больных образование инфильтратов протекает бессимптомно. Иногда возникает плеврит, увеличиваются лимфоузлы средостения. Возможны очаговые ателектазы (спадение лёгочной ткани) и пневмоторакс (воздух в плевральной полости).
На поражение почек — гломерулонефрит — будут указывать:
Большинство перечисленных проявлений гломерулонефрита можно выявить только при лабораторной диагностике. Самостоятельно пациент может обратить внимание только на отёки и повышение артериального давления. Иногда пациент может заметить изменение цвета мочи и уменьшение её количества.
Большое клиническое значение имеет поражение глаз. Возможно развитие следующих патологий:
Кожа при ГПА поражается в 40-50 % случаев. На ней появляются специфические высыпания: узелки, папулы, пузырьки, язвы. Одним из вариантов поражения кожи может быть гангренозная пиодермия. Она начинается с образования мелких гнойничков и пузырьков, сливающихся между собой. В дальнейшем наблюдается омертвение тканей и образование глубоких болезненных дефектов на коже, покрытых гнойным отделяемым.
Поражения суставов разнообразны: могут возникать как артралгии (боли в суставах), так и артриты, несимметричные и симметричные, напоминающие ревматоидный артрит. Они не сопровождаются костными эрозиями и деформациями суставов, в отличие от истинного ревматоидного артрита. При этом в крови у 50 % больных присутствует ревматоидный фактор. Он может привести к ошибочной постановке диагноза «ревматоидный артрит».
Со стороны нервной системы при ГПА могут возникать множественные мононевриты, невриты черепных нервов, полинейропатия, церебральная ишемия. Проявлениями полинейропатии являются парестезии — ощущения «ползания мурашек», «ударов током», онемения, жжения, жара или холода. При мононевритах возможна потеря чувствительности, нарушение движений и атрофия мышц в зонах иннервации поражённого нерва. К симптомам церебральной ишемии относятся: частые головные боли, головокружение, шум в голове и/или ушах, нарушение памяти и внимания, слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна, раздражительность, депрессивное настроение.
Сердечно-сосудистая система поражается крайне редко: возможен перикардит, коронариит (воспаление коронарных сосудов), гранулематозный миокардит с нарушением ритма и проводимости. При этих поражениях у больного может появляться клиника стенокардии: приступы загрудинных болей давящего и сжимающего характера, одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, слабость, ощущение «перебоев» в работе сердца, головокружения.
Поражение пищеварительного тракта сопровождается болями в животе, диареей, кровотечениями из-за изъязвлений кишечника.
Патогенез гранулематоза Вегенера
Патогенез васкулитов не до конца расшифрован. Не исключено, что пусковым механизмом их развития может быть перенесённая инфекция.
Повреждение сосудов возникает после активации нескольких иммунных и неиммунных механизмов. При ГПА в поражении сосудов участвуют антитела против лизосомных ферментов нейтрофилов (АНЦА), также имеет место нарушение клеточного иммунного ответа и образование гранулём.
Для заболевания характерен процесс некроза. В основном он наблюдается в сосудах микроциркуляторного русла, т. е. в самых мелких сосудах. Поражаются все три оболочки сосуда. Формируются некротизирующие гигантоклеточные гранулёмы, склонные к распаду. Воспалительный процесс заканчивается склерозом артерий — они становятся менее эластичными, их просвет уменьшается.
Некротизирующие гранулёмы располагаются в основном в органах, контактирующих с внешней средой, — дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт. Такие гранулёмы склонны к быстрому распространению, охвату большой площади поражения и распаду. Гранулёмы в почках и печени (органах, не имеющих прямого контакта с внешней средой) содержат много фибробластов и склонны к рубцеванию.
Классификация и стадии развития гранулематоза Вегенера
Существуют классификационные критерии гранулематоза с полиангиитом:
Для оценки активности васкулита применяют Бирмингемский индекс активности (BVAS) и индекс повреждения органов и систем (VDI). Бирмингемский индекс активности включает в себя девять групп симптомов в зависимости от локализации поражения, каждому симптому в группе присваивается свой балл. По сумме баллов врач определяет активность заболевания на момент визита больного. Индекс повреждения оценивает тяжесть необратимых повреждений органов и систем.
Выделяют два типа ГПА:
Осложнения гранулематоза Вегенера
Гранулематозное воспаление верхних дыхательных путей может осложняться стенозом гортани и трахеи (т. е. их сужением), которое требует наложения трахеостомы. Она позволяет пациенту свободно дышать.
При распаде гранулём тяжёлым осложнением становится перфорация трахеи с угрозой развития медиастинита — бактериального воспаления органов средостения. Медиастинит является потенциально смертельным осложнением.
Средний отит может осложниться парезом лицевого нерва — слабостью мимических мышц, которое возникает из-за поражения нерва и нарушения проведения нервных импульсов. Также осложнением среднего отита может быть разрушение височных костей, развитие облитерирующего или осиффицирующего лабиринтита (воспаления среднего уха с последующим разрастанием костной ткани и развитием тугоухости) и потеря слуха.
Следствием поражения лёгких становится лёгочный фиброз. Он становится причиной дыхательной недостаточности и предрасполагает к развитию инфекционных процессов. Дыхательная недостаточность может развиваться по трём типам:
Поражение лёгких также может привести к коллапсу бронхов (ограничению воздушного потока из-за сужения просвета бронхов более чем на 50 %), постобструктивной пневмонии, вызванной как типичными, так и нетипичными возбудителями — пневмоцистами, грибами, микоплазмами и др.
Присоединение пневмонии всегда очень опасно. Она может стать причиной смерти. Также возможны инфаркты лёгкого. Они возникают в результате нарушения локального кровотока и приводят к некрозу (гибели) лёгочной ткани и замещению её соединительной.
Из-за обструкции крупных бронхов возможен ателектаз (потеря воздушности) сегмента или доли лёгкого. Возможны случаи развития острой дыхательной недостаточности из-за пневмоторакса и ателектазов. Редко могут возникать лёгочные кровотечения из-за эрозии и разрушения лёгочной ткани.
Диагностика гранулематоза Вегенера
Ранняя диагностика васкулита необходима. Она позволяет своевременно начать терапию и предотвратить развитие необратимых изменений в организме больного. Для постановки диагноза используются:
При типичном течении с одновременным поражением ЛОР-органов, лёгких и почек постановка диагноза обычно не вызывает затруднений.
К характерным лабораторным признакам гранулематоза с полиангиитом относятся: наличие лейкоцитоза, тромбоцитоза, ускоренной СОЭ (скорости оседания эритроцитов) в общем анализе крови. Может обнаруживаться ревматоидный фактор. Повышается уровень СРБ (С-реактивного белка) — важнейшего маркера воспаления. Примерно в 70-80 % случаев выявляются АНЦА к миелопероксидазе и протеиназе-3 в повышенном или нарастающем титре.
В анализах мочи преимущественно выявляют протеинурию (повышенное содержание белка), цилиндурию (белковые слепки канальцев) и гематурию (наличие эритроцитов в моче). О нарушении функции почек свидетельствует нарастание уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови.
При риноскопии в полости носа можно выявить истончённую слизистую оболочку, множественные эрозии, язвы, перфорацию носовой перегородки; в области раковин можно обнаружить бугристую гранулематозную ткань. При пункции верхнечелюстной пазухи гной обычно не получают.
Для диагностики изменений в лёгких используют рентгенографию и компьютерную томографию (последний метод предпочтительней). На полученных снимках выявляют инфильтративные изменения, полости с жидкостью, плеврит, ателектазы, фиброз и др. КТ высокого разрешения позволяет обнаружить изменения, которые невозможно выявить при рентгенографии: утолщение стенки бронхов, сужение гортани, трахеи и бронхов, признаки поражения лёгочных сосудов.
При бронхоскопии можно обнаружить эрозивный бронхит, сужение и рубцовую деформацию бронхов. В бронхо-альвеолярном лаваже (смывах) преобладают такие клетки крови, как нейтрофильные лейкоциты, макрофаги, эозинофилы.
Лечение гранулематоза Вегенера
Все больные с первично выявленным заболеванием подлежат госпитализации. Другими показаниями для стационарного лечения являются:
Лечение включает в себя три этапа:
Для индукции ремиссии при поражении жизненно важных органов назначаются глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон) в сочетании с циклофосфамидом (вводится внутривенно) или генно-инженерный биологический анти-В-клеточный препарат — ритуксимаб.
Лечение циклофосфамидом может продолжаться от 3 до 12 месяцев. Для профилактики пневмоцистной пневмонии на длительный период назначают ко-тримоксазол (бисептол).
Глюкокортикоиды сначала применяют внутривенно в виде пульс-терапии. Она предполагает введение высоких доз метилпреднизолона — 0,5-1 мг/кг массы тела — в течение трёх дней. После этого переходят на таблетированную форму препарата.
Ритуксимаб назначают при непрерывно рецидивирующем течении васкулита, при неэффективности циклофосфамида или противопоказаниях к его применению. В период лечения до введения циклофосфамида и через семь дней после этого необходимо исследовать общий анализ крови и мочи, выяснить уровень креатинина и ферментов печени — АСТ, АЛТ.
Для индукции ремиссии у больных без поражения жизненно важных органов может использоваться метотрексат (при отсутствии поражения почек) в дозе 20-25 мг в неделю и мофетила микофенолат в дозе 1-2 г в день в сочетании с таблетированными глюкокортикостероидами.
При тяжёлом поражении почек для сохранения их функции в дальнейшем может быть применён плазмаферез. В случае необходимости трансплантация почки проводится в период ремиссии при низком титре АНЦА. В дальнейшем этим больным назначают циклоспорин А и микофенолат мофетил.
Для поддержания ремиссии используются низкие дозы глюкокортикостероидов в сочетании с одним из препаратов: азатиоприном, ритуксимабом, микофенолата мофетилом, метотрексатом. Метотрексат может применяться у пациентов без тяжёлого поражения почек и лёгких. При противопоказаниях к назначению азатиоприна может быть применён лефлуномид.
Самостоятельное лечение заболевания недопустимо. Оно должно осуществляться только врачом, имеющим опыт лечения больных с системными васкулитами.
Прогноз. Профилактика
ГПА — это хроническое заболевание, оно остаётся с человеком на всю жизнь. Поэтому на протяжении болезни могут наблюдаться периоды с различной выраженностью клинических проявлений.
Профилактика осложнений лекарственной терапии: