Что такое мпс в школе
Что такое мпс в школе
муфта полиэтиленовая соединительная
во мн. ч. дисциплина
образование и наука
Министерство путей сообщения СССР
с 1946 по 20 января 1992
ранее: НКПС
после: МПС России
магнитный пеленг самолёта
Словари: Словарь сокращений и аббревиатур армии и спецслужб. Сост. А. А. Щелоков. — М.: ООО «Издательство АСТ», ЗАО «Издательский дом Гелеос», 2003. — 318 с., С. Фадеев. Словарь сокращений современного русского языка. — С.-Пб.: Политехника, 1997. — 527 с.
Словарь: С. Фадеев. Словарь сокращений современного русского языка. — С.-Пб.: Политехника, 1997. — 527 с.
Словарь: С. Фадеев. Словарь сокращений современного русского языка. — С.-Пб.: Политехника, 1997. — 527 с.
международная платёжная система
международный производственный секретариат
отраслевое объединение профсоюзов МКСП
машинная путевая станция
Словари: Словарь сокращений и аббревиатур армии и спецслужб. Сост. А. А. Щелоков. — М.: ООО «Издательство АСТ», ЗАО «Издательский дом Гелеос», 2003. — 318 с., С. Фадеев. Словарь сокращений современного русского языка. — С.-Пб.: Политехника, 1997. — 527 с.
Международная палата по судоходству
Словарь: С. Фадеев. Словарь сокращений современного русского языка. — С.-Пб.: Политехника, 1997. — 527 с.
Словарь: С. Фадеев. Словарь сокращений современного русского языка. — С.-Пб.: Политехника, 1997. — 527 с.
Министерство путей сообщения Российской Федерации
с 20 января 1992 по 9 марта 2004
ранее: МПС СССР
после: Минтранссвязи
Словарь: С. Фадеев. Словарь сокращений современного русского языка. — С.-Пб.: Политехника, 1997. — 527 с.
Словарь: С. Фадеев. Словарь сокращений современного русского языка. — С.-Пб.: Политехника, 1997. — 527 с.
методика преподавания сольфеджио
название учебной дисциплины
муз., образование и наука
Межрегиональный продовольственный союз
Москва, организация, строительство
Митсубиси Паджеро спорт
митральный порок сердца
максимальная произвольная сила
Международная парламентская стипендия
стипендиальная программа
нем.: Internationales Parlaments-Stipendium, IPS
Московский полиграфический союз
маломерное плавательное средство
Межрегиональный промышленный союз
механическая противоугонная система
морская подвижная служба
Полезное
Смотреть что такое «МПС» в других словарях:
МПС РФ — МПС России МПС МПС РФ Министерство путей сообщения Российской Федерации с 20 января 1992 по 9 марта 2004 ранее: МПС СССР после: Минтранссвязи http://www.mps.ru/ гос., РФ МПС России … Словарь сокращений и аббревиатур
мпс — МПС, аббрев. Мой Правый Сосед (аббревиатура употребляется, когда надо, чтобы присутствующий не понял, что речь идет о нем). Ср. общеупотр. аббрев. «мпс » Министерство путей сообщения … Словарь русского арго
МПС — метод пространственных сейсмозондирований. Геологический словарь: в 2 х томах. М.: Недра. Под редакцией К. Н. Паффенгольца и др.. 1978 … Геологическая энциклопедия
МПС Э и Э — микропроцессорные системы, электроника и электротехника кафедра образование и наука, техн … Словарь сокращений и аббревиатур
МПС — магнитный пеленг самолёта машинная путевая станция машинопрокатная станция Международная палата по судоходству Международный производственный секретариат (отраслевое объединение профсоюзов) Межпарламентский союз мочеполовая система… … Словарь сокращений русского языка
МПС РФ — Министерство путей сообщения Российской Федерации … Словарь сокращений русского языка
МПС России — МПС МПС РФ Министерство путей сообщения Российской Федерации с 20 января 1992 по 9 марта 2004 ранее: МПС СССР после: Минтранссвязи http://www.mps.ru/ гос., РФ МПС России … Словарь сокращений и аббревиатур
МПС СССР — МПС МПС СССР Министерство путей сообщения СССР с 1946 по 20 января 1992 ранее: НКПС после: МПС России гос., СССР … Словарь сокращений и аббревиатур
МПС СССР — Министерство путей сообщения орган государственного управления в Российской империи, СССР и Российской Федерации (до 9 марта 2004 года), обеспечивавший проведение единой политики с сфере водного, сухопутного и железнодорожного транспорта, а… … Википедия
Введение в курс МПС. 1 урок
Современное общество, образование и профессия человека. Почему человек интересуется своим будущим? Профессиональное самоопределение личности и выбор профессии. Основные компоненты процесса самоопределения: «хочу», «могу», «надо» и необходимость их соотнесения при выборе проф. деятельности в условиях Сибирского региона и Новосибирской области.
Просмотр содержимого документа
«Введение в курс МПС. 1 урок»
Введение в курс МПС
Знакомство учащихся с житейским способом выбора профессий, с основными компонентами процесса самоопределения.
Информирование о качествах, присущих людям тех или иных профессий.
Помощь в определении своих интересов и способностей.
Провести игру: «‘Назови профессии или специальности на заданные буквы'».
Изучить житейский метод выбора профессии, основные компоненты самоопределения.
Провести игру: «Угадай профессию».
Выявить и перечислить профессиональные качества.
Оборудование: карточки с названиями профессий.
/. Организация начала занятия (1 мин.):
Проверка готовности учащихся к уроку
//. Постановка целей (2 мин.)
///. Изложение нового материала с профориентационными играми (40 мин.)
В вашем возрасте это сделать нелегко. Помочь вам могут ваши родители, старшие братья и сестры, друзья, люди, к мнению которых вы прислушиваетесь, которые служат вам примером.
При выборе профессии существует множество нюансов. Можно применить целую научно разработанную систему, состоящую из нескольких способов поиска.
Сегодня мы с вами познакомимся с некоторыми из них.
А для начала проведем игровую разминку. Я предлагаю вам разделиться на две команды.
(Деление на команды повышает активность учащихся)
Игра первая: на доске написаны буквы: К, Р, Ф, П
Надо придумать профессии или специальности, начинающиеся на эти буквы. Чья команда это сделает лучше?
Контролер Разведчик Фрезеровщик Проводник
Киноартист Рыбак Фотограф Плотник
Крановщик Редактор Фигурист Пилот
Кочегар Радиоведущий Фармацевт Пожарный
Киномеханик Рентгенолог Фтизиатр Полицейский
Космонавт Радист Фокусник Полярник
Кабельщик Репортер Фотомодель Пограничник
Кровельщик Фотокорреспондент Печник
Вторая игра: «САМАЯ-САМАЯ «. А теперь вы ответите на вопросы с элементами юмора.
Самая денежная (банкир, профессиональные теннисисты, боксеры, модель. )
Самая волосатая (парикмахер. )
Самая детская (воспитатель, педиатр, учитель. )
Самая неприличная (венеролог, ассенизатор. )
Самая смешная (клоун, пародист. )
Самая общительная (журналист, экскурсовод, тренер, учитель, массовик-затейник. )
Самая серьезная (сапер, хирург, разведчик, милиционер, политик, психолог. )
Играя, мы освежили свою память и вспомнили множество разнообразных профессий и специальностей. Возможно необычных для нашего региона, но востребованных в стране и мире.
Давайте мы выясним, почему же так происходит и что влияет на наш выбор.
Само слово житейский говорит за себя. Это не научный специфический подход, а то, чем люди руководствуются в повседневной жизни, исходя из существующих обстоятельств, своего опыта и возможностей.
Итак, что же мы должны учитывать при выборе профессии, следуя этому методу?
Востребованность на рынке труда.
Требования к умственным и физическим способностям, здоровью (космонавт, водолаз).
Нервно-эмоциональная напряженность (милиционер, учитель, МЧС, шахтер).
Образованность (врач, учитель, психолог, ученый).
Возможность проявить творчество (художник, поэт, танцор, дизайнер, парикмахер,
портной).
Положительное влияние па семейную жизнь.
Общение в труде (работа в коллективе или индивидуальная работа).
Возможность карьерного роста (важно или не важно).
В нашем регионе большую роль играет пункт: ‘»востребованность на рынке труда'».
Вот именно поэтому вы и не мечтаете, стать полярниками и балетмейстерами, а выбираете более знакомые вам профессии.
Лучшее, что можно сделать для каждого из вас, – пригласить в твое Будущее. Да, именно в Будущее. Наверное, «приглашение в Будущее» звучит несколько странно. Оно ведь приходит в нашу жизнь само, без приглашений. Утром открыл глаза – и получил его в готовом виде, автоматически. Приехал в него, как на поезде, катящемся по рельсам, проложенным из… Из чего? Откуда в нашей жизни обычно появляется Будущее?
На бытовом уровне это знакомо каждому из нас. Открывая глаза утром, ты просыпаешься не в вакууме, не в космосе, не в пустоте. Есть некая реальность, которая вползла в «сегодня» из «вчера» и уже ждет тебя. Проснувшись, ты знаешь, кто ты, где работаешь, куда тебе сегодня идти, кто твой начальник и чего ожидать от окружающих. Все это ты получил из «вчера», мы действуем автоматически, не задумываясь и упуская множество других возможностей, так, как привычно и, стало быть, удобно.
Помните, как начинается «Винни-Пух»?
«Ну вот, перед вами Винни-Пух. Как видите, он спускается по лестнице вслед за своим другом Кристофером Робином, головой вниз, пересчитывая ступеньки собственным затылком: бум-бум-бум. Другого способа сходить с лестницы он пока не знает. Иногда ему, правда, кажется, что можно было бы найти какой-то другой способ, если бы он только мог на минутку перестать бумкать и как следует сосредоточился. Но, увы, сосредоточиться-то ему и некогда.»
Привычка закрывает иные возможности. Не то чтобы их нет – мы их не видим. Существует очень показательная известная история на этот счет.
Один рыбак измерял пойманную рыбу линейкой, а затем самую крупную бросал обратно в воду. Удивленный прохожий спросил его:
– Почему ты самую большую, жирную и вкусную рыбу выбрасываешь, а мелкую, сухонькую, никакую забираешь себе?
– У меня дома одна сковородка! Размер ее – точно с эту линейку. Большая и вкусная рыба не помещается на моей сковородке.
Кто заставляет нас выкидывать самую большую рыбу? Никто. Мы сами проходим мимо самых вкусных и жирных возможностей в своей жизни, не замечая их или отказываясь от них, поскольку наш прошлый опыт (размер имеющейся сковородки) диктует высоту планки, которую мы себе устанавливаем. Возможностей в этом мире – миллион, и мы их вычеркиваем, иногда даже не отдавая себе в этом отчета.
Вернемся к приглашению в Будущее, которое прозвучало ранее. Ясное дело, когда я говорю, что приглашаю
вас в Будущее, то не имеем в виду то Будущее, что уже предопределено твоим Прошлым, тем, что создается в данный момент, в данный месяц, год. Поэтому очень важно не забывать, что современное общество не будет видеть вас без образования и без профессии.
Давайте вспомним, о чем говорит формула выбора профессии: «Хочу – Могу – Надо», которую мы разбирали в восьмом классе?
Вот лучший совет, который можно дать юношеству: «Найди что-нибудь, что тебе нравится делать, а потом найди кого-нибудь, кто будет тебе за это платить».
Как в этом совете воплощается формула?
А теперь давайте отдохнем и поиграем в «Угадай профессию «.
Желающим я раздам карточки с указанной там профессией. Показывать содержимое карточки одноклассникам нельзя.
Задание: необходимо изобразить профессию, указанную в карточке при помощи жестов и мимики, без слов. Команды должны угадать, какую профессию им демонстрируют.
Прилагаемый список профессий:
Плотник, пилот, жонглер, штукатур, доярка, швея, врач, художник и т.д.
Давайте настроимся на серьезную работу.
Каждая профессия требует набора определенных качеств, которыми должен обладать представитель данной профессии.
Сейчас мы выясним качества, присущие тем профессиям, которые чаще всего выбирают выпускники нашей школы. (Учащиеся самостоятельно анализируют и перечисляют качества заданных профессий. Запись осуществляется учителем на доске.)
ВРАЧ УЧИТЕЛЬ ЮРИСТ ЭКОНОМИСТ
Гуманность Любовь к детям Честность Терпение
Тактичность Гуманность Порядочность Собранность
Интуиция Образованность Эрудированность Информированность
Мукополисахаридозы – путь к диагнозу
Мукополисахаридозы (МПС) – это группа редких наследственных заболеваний, которые обусловлены дефицитом определенных лизосомных ферментов, участвующих в разрушении гликозаминогликанов (ГАГ), и характеризуются накоплением последних в различных органах и тканях. У части больных наблюдается медленное прогрессирование МПС, а типичные фенотипические признаки появляются в подростковом или зрелом возрасте, что в значительной степени затрудняется диагностику. Одним из типичных симптомов МПС является нарастающая тугоподвижность суставах, поэтому такие больные могут обращаться за помощью к ревматологам. Особенность поражения опорно-двигательного аппарата при МПС – отсутствие локальных и системных признаков воспаления. Важное диагностическое значение имеют системные проявления, такие как пупочная и паховая грыжа, изменение черт лица, помутнение роговицы, низкий рост, увеличение печени и селезенки, рецидивирующие инфекции дыхательных путей и средний отит и др. Для подтверждения диагноза определяют экскрецию ГАГ с мочой и активность лизосомных ферментов, а также проводят молекулярно-генетическое исследование.
Мукополисахаридозы (МПС) – это группа редких лизосомных болезней накопления, характеризующихся нарушением обмена гликозаминогликанов (ГАГ). Причиной каждого МПС является генетически обусловленный дефицит определенного лизосомного фермента, участвующего в разрушении ГАГ. Практически все МПС (за исключением МПС II) наследуются по аутосомно-рецессивному типу и с равной частотой встречаются у мальчиков и девочек. МПС II – это Х-сцепленное рецессивное заболевание, которое развивается у мальчиков, хотя описаны отдельные случаи и у девочек [1].
Накопление ГАГ в лизосомах различных тканей сопровождается разнообразными системными проявлениями, в том числе поражением опорно-двигательного аппарата, сердца, нервной системы, органа зрения и др., и приводит к прогрессирующему ухудшению функции внутренних органов. МПС в целом характеризуются тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом, поэтому многие пациенты умирают в детском или подростковом возрасте. Однако возможно и более легкое течение заболевания, в частности МПС I и МПС VI, когда симптомы появляются в подростковом или старшем возрасте и нарастают более постепенно, а пациенты доживают до зрелого возраста [2,3]. В таких случаях диагноз нередко устанавливают с опозданием, а МПС длительно протекает под маской других болезней, прежде всего ревматических. Выделение легкого варианта течения МПС весьма условно, так как при медленном прогрессировании заболевания в конечном итоге развивается тяжелое поражение отдельных органов, которое приводит к инвалидизации пациентов и может потребовать оперативного вмешательства (например, протезирование тазобедренного сустава, имплантация искусственного клапана сердца, декомпрессия спинного мозга) [4]. МПС – это неоднородная группа заболеваний, которые имеют как общие фенотипические признаки, так и существенные различия (табл. 1, 2)
| • МПС I, II и VII – системные заболевания, поражающие различные органы и ткани, включая ЦНС; неврологические нарушения не бывают изолированными. |
| • МПС III характеризуется поражением ЦНС при отсутствии соматических проявлений. |
| • МПС IV поражает в основном опорно-двигательный аппарат и не сопровождается снижением интеллекта. |
| • При МПС VI наблюдается поражение различных органов и систем, интеллект остается нормальным. |
| Тип | Название | Фермент | Ген | Тип наследования | Лечение |
|---|---|---|---|---|---|
| МПС I | Синдромы Гурлера, Шейе или Гурлера-Шейе | α-L-идуронидаза | IDUA 4p16.3 | Аутосомно-рецессивный | Ларонидаза |
| МПС II | Синдром Хантера | Идуронат-2-сульфатаза | IDS Xq28 | X-сцепленный рецессивный | Идурсульфаза |
| МПС IIIA | Синдром Санфилиппо A | Гепаран-N-сульфатаза | SGSH 17q25.3 | Аутосомно-рецессивный | Разрабатывается |
| МПС IIIB | Синдром Санфилиппо В | α-N-ацетилглюкозаминидаза | NAGLU 17q21 | Аутосомно-рецессивный | |
| МПС IIIC | Синдром Санфилиппо С | Ацетил-КоА α-глюкозамин-ацетил-трансфераза | HGSNAT 8p11.1 | Аутосомно-рецессивный | |
| МПС IIID | Синдром Санфилиппо D | N-ацетилглюкозамин-6-сульфатаза | GNS 12q14 | Аутосомно-рецессивный | — |
| MПС IVA | Синдром Моркио А | Галактозамин-6 сульфатсульфатаза | GALNS 16q24.3 | Аутосомно-рецессивный | Элосульфаза |
| MПС IVB | Синдром Моркио В | β-Галактозидаза | GLB1 3p21.33 | Аутосомно-рецессивный | — |
| MПС VI | Синдром Марото-Лами | Арилсульфатаза B | ARSB 5q11.q13 | Аутосомно-рецессивный | Галсульфаза |
| МПС VII | Синдром Слая | β-Глюкуронидаза | GUSB 7q21.11 | Аутосомно-рецессивный | Разрабатыва |
| МПС IX | Синдром Натовича | Гиалуронидаза I | AH 3p21.3-p21.2 | Аутосомно-рецессивный | — |
Своевременная диагностика МПС сегодня приобрела особое значение, учитывая возможность заместительной терапии рекомбинантными ферментами, такими как идурсульфаза (МПС II), ларонидаза (МПС I), галсульфаза (МПС VI) и элосульфаза (МПС IVA), которые позволяют улучшить состояние больных или по крайней мере затормозить прогрессирование заболевания [5]. Ферментозаместительная терапия (ФЗТ) более эффективна, если ее начинают на более раннем этапе, когда еще отсутствуют необратимые проявления болезни.
Трудности диагностики МПС
МПС относятся к очень редким (орфанным) заболеваниям. В разных странах различные МПС регистрировали с частотой 1 на 16000-29000 живых новорожденных [6,7], а в 2007 году в Скандинавских странах распространенность МПС составила всего 4-7 случаев на 1 млн населения [8]. В связи с этим информированность врачей, особенно наблюдающих взрослых пациентов, о МПС низкая. Дополнительные сложности в диагностике возникают при более легком течении МПС, особенно при отсутствии типичных фенотипических проявлений, таких как низкий рост и характерные черты лица. Например, в зависимости от клинических проявлений и течения выделяют три формы МПС I – тяжелую (синдром Гурлера), промежуточную (синдром Гурлера-Шейе) и более легкую (синдром Шейе). Во всех случаях причиной заболевания является мутация гена, кодирующего α-L-идуронидазу. У пациентов с синдромом Гурлера симптомы появляются в раннем детском возрасте и часто наблюдается тяжелое поражение ЦНС, в то время как при синдроме Шейе симптомы менее выражены и возникают значительно позднее, а когнитивные расстройства обычно отсутствуют [9]. Два варианта течения заболевания – тяжелый и более легкий – возможны и при МПС VI (синдроме Марото–Лами), обусловленном мутациями гена, кодирующего арилсульфатазу В.
В клинике им. Е.М. Тареева за последние 3 года были обследованы 5 взрослых пациентов в возрасте от 20 до 33 лет с МПС VI. У трех из них диагноз был установлен в подростковом возрасте (от 7 до 16 лет), а у двух – в возрасте 23 и 30 лет, соответственно. Необ хо димо подчеркнуть, что хотя у двух последних пациенток наблюдалось замедленное прогрессирование заболевания, тем не менее, в обоих случаях на момент госпитализации в клинику имелось тяжелое поражение опорно-двигательного аппарата с резким ограничением подвижности в суставах, пороки клапанов сердца, стеноз шейного отдела позвоночника, нарушение проходимости дыхательных путей, поражение органа зрения и др. Обе пациентки были низкого роста (132 и 146 см) [4].
Замедленное прогрессирование течение иногда на блюдается и при МПС II (синдроме Хантера). Два года назад в нашу клинику был госпитализирован 42-летний пациент с МПС II, который был диагностирован в возрасте 13 лет на основании характерных изменений внешнего вида и наличия синдрома Хантера у старшего брата и подтвержден при энзимологическом (дефицит активности идуронат-2-сульфатазы) и молекулярногенетическом (мутация с.236С>А гена IDS в гемизиготном состоянии) исследованиях [10]. В течение длительного времени состояние пациента оставалось удовлетворительным. Успешно закончил школу, а затем институт. Работал инженером на заводе. С 30-летнего возраста прогрессирующее снижение чувствительности и боли в кистях и стопах, ухудшение зрения и выпадение центральных полей зрения, однако продолжал работать. Резкое ухудшение состояния, связанное с развитием сердечной недостаточности на фоне тяжелого порока аортального клапана, было отмечено только за год до госпитализации, т.е. в возрасте около 40 лет.
При обращении к ревматологу на МПС может указывать поражение суставов, не сопровождающееся признаками воспаления, такими как припухание, повышение СОЭ и/или уровня С-реактивного белка [12]. T. Rocha Siqueira и соавт. измеряли экскрецию ГАГ с мочой у 55 пациентов в возрасте от 3 до 21 года (в среднем 9 лет) с невоспалительной артропатией неясного генеза. У всех больных определялись дискомфорт или боль в суставах, а у 2/3 – скованность [12]. Экскре ция ГАГ была повышена у 1 из 55 больных. При дополнительном обследовании у 15-летней пациентки был установлен диагноз МПС II. Хотя очевидным ограничением этого исследования было небольшое число обследованных пациентов, тем не менее, полученные данные указывают на возможную роль скрининга в диагностике более легких форм МПС.
Как заподозрить МПС?
В настоящее время известно 11 лизосомных ферментов, дефицит которых приводит к развитию 7 типов МПС [13]. Замедленное прогрессирование заболевания и более поздняя диагностика чаще отмечаются у пациентов с МПС I, IV, VI и VII, в то время как другие типы МПС обычно характеризуются тяжелым течением и более короткой продолжительностью жизни. Следует отметить, что в задачи практического врача не входит дифференциальная диагностика различных МПС – вполне достаточно заподозрить этот диагноз и направить пациента на консультацию к генетику и/или провести скрининговое исследование (определение экскреции ГАГ с мочой).
Рис. 1. Два брата с МПС II. Низкий рост, короткая шея, характерные черты лица, ограничение подвижности в плечевых суставах, пупочная грыжа
Хотя МПС представляют собой неоднородную группу болезней и отличаются по тяжести течения и частоте поражения центральной нервной системы, тем не менее, в целом клинические проявления некоторых из них достаточно однотипны и позволяют предположить наличие заболевания, особенно у пациентов старшего возраста при наличии типичного фенотипа. При осмотре пациентов с МПС прежде всего обращают на себя внимание низкий рост, непропорциональное строение скелета (короткие туловище и шея, длинные конечности), а также грубые черты лица, толстые губы, увеличение языка, запавшее переносье, увеличение расстояния между глазами (гипертелоризм) (рис. 1, 2). При тяжелом течении МПС рост пациентов не превышает 95-100 см, хотя при медленном развитии заболевания может достигать 140-150 см. Например, в нашей серии наблюдений рост 5 взрослых пациентов с МПС VI варьировался от 132 до 153 см, а рост 42-летнего пациента с МПС II составлял 158 см. В крупном исследовании среди 121 пациента с МПС VI доля взрослых составляла около 25% [14]. Средний рост больных в возрасте 19-24 и 25-56 лет равнялся 142,7±20,1 и 157,0±8,5 см, соответственно. Таким образом, по крайней мере у части больных МПС рост может быть фактически нормальным.
Рис. 2. ПациентсМПСVI
При всех МПС развивается тяжелое поражение опорно-двигательного аппарата (множественный дизостоз), которое проявляется тугоподвижностью и контрактурами суставов (в большей степени ухудшается разгибание), деформацией кистей (“когтистая лапа”) (рис. 3) и позвоночника (кифоз, сколиоз), воронкообразной грудной клеткой. Наблю даются недоразвитие таза, дисплазия головок бедренных костей и вальгусное положение шейки бедренной кости. Ограничение подвижности суставов отмечается уже в детском или подростковом возрасте, постепенно нарастает и в конечном итоге служит причиной инвалидизации больных.
Рис. 3. Характерныеизменениякистиупациента с МПС III
Для МПС IV (синдрома Моркио), в отличие от других типов МПС, типично развитие гипермобильности суставов, обусловленной деформацией метафизов, гипоплазией костей и деградацией соединительной ткани, окружающей суставы [15].
У пациентов с МПС часто наблюдаются обструкция глотки, верхних и нижних дыхательных путей, связанная с увеличением языка и миндалин, сужением трахеи, утолщением надгортанника и голосовых связок, отложением ГАГ в слизистой оболочке бронхов. Обструкция дыхательных путей сопровождается затрудненным дыханием и громким храпом с эпизодами апноэ во время сна. Характерно развитие рецидивирующего среднего отита, вызывающего прогрессирующую тухоугость, которая обусловлена как кондуктивными, так и нейросенсорными механизмами. Причинами нарушения функции дыхания могут быть также небольшие размеры и малоподвижность грудной клетки, растя жение живота в сочетании с кифозом, сколиозом и значительным поясничным лордозом, а также рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей.
Еще одно типичное проявление МПС – поражение клапанов сердца, частота которого достигает 60-90%. С. Wippermann и соавт. обследовали 84 больных в возрасте от 1 до 47 лет с различными типами МПС [16]. Частота недостаточности митрального и/или аортального клапана составила 75,0%, однако тяжелая митральная или аортальная регургитация наблюдалась только в 4,8% и 8,3% случаев, соответственно. Частота пороков клапанов сердца достигала 89-100% у больных МПС I, II и VI, но была ниже у пациентов с МПС III и IV – 3366%. В другом исследовании у 28 больных МПС VI частота поражения митрального клапана составила 96%, трикуспидального – 71% и аортального – 43% [17]. Следует отметить, что, в отличие от некоторых других лизосомных болезней накопления, таких как болезнь Фабри, для МПС не характерно тяжелое поражение миокарда.
У большинства больных МПС I, VI и VII часто отмечается помутнение роговицы, в то время как при других типах МПС оно отсутствует [18].
У пациентов с тяжелыми формами МПС I и II наб лю дается поражение ЦНС (поведенческие расстрои ̆ства, задержка умственного развития, ухудшение интеллекта, тяжелая когнитивная дисфункция) [10]. Выраженные неврологические и когнитивные расстройства характерны также для МПС III. В то же время у большинства пациентов с МПС VI сохраняется нормальный интеллект.
МПС I, II и VI могут привести к развитию синдрома запястного канала, проявляющегося стойкой болью и онемением пальцев кисти в результате сдавления срединного нерва между костями и сухожилиями мышц запястья. Возможно также сдавление спинного мозга вследствие сужения спинно-мозгового канала и нестабильности атлантоаксиального канала. Компрессион ная миелопатия может осложниться слабостью в нижних конечностях и спастической параплегией или квадриплегией.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики МПС у пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата представлен на рис. 4 [19]. Если контрактуры суставов определяются у новорожденного ребенка, то наиболее вероятен диагноз артрогрипоза – заболевания, характеризующегося врожденными контрактурами двух и более суставов несмежных областей в сочетании с мышечной гипо- или атрофией. Различают артрогрипоз с поражением верхних и/или нижних конечностей, генерализованный и дистальный варианты. Артрогрипоз – это не самостоятельная нозологическая форма, а скорее физический симптом, который может быть обусловлен различными причинами, например, ограничением движений плода во время его развития (многоводие, маловодие, пороки развития и опухоли матки, многоплодная беременность), нарушением развития мышц (вирусные инфекции), генетическими факторами и др.
Рис. 4. Алгоритм дифференциальной диагностики у пациентов с тугоподвижностью/контрактурами суставов
Боли и тугоподвижность суставов, появляющиеся в детском или подростковом возрасте, могут имитировать ревматические заболевания, в частности юношеский идиопатический артрит, ревматоидный или псориатический артрит. Основное значение для дифференциальной диагностики с этими заболеваниями имеют отсутствие воспалительной боли (т.е. боли, возникающей по утрам и сопровождающейся скованностью, которая уменьшается на фоне физической активности), локальных (припухание и болезненность при пальпации суставов) и системных (повышение температуры тела и/или СОЭ и уровня С-реактивного белка) признаков воспаления (рис. 4) [19]. Глюкокортикостероиды неэффективны, хотя нестероидные противовоспалительные препараты могут несколько уменьшить имеющиеся симптомы.
Признаки поражения суставов, появляющиеся в более старшем возрасте, часто расценивают как первичный остеоартроз. Дифференцировать поражение опорно-двигательного аппарата при МПС с этим забо леванием позволяют развитие артропатии в подростковом или молодом возрасте при отсутствии факторов риска первичного остеоартроза и наличие других типичных проявлений генетического заболевания (карликовый рост, измененные черты лица, порок клапана сердца, помутнение роговицы и т.п.) (табл. 3).
| Поражение опорно-двигательного аппарата |
| Контрактуры суставов, развивающиеся в раннем возрасте и не сопровождающиеся признаками воспаления или эрозивными изменениями костей |
| “Когтистая лапа” |
| Деформация позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз) |
| Рентгенологические признаки множественного дизостоза |
| Другие клинические проявления |
| Нарастающая “грубость” черт лица |
| Помутнение роговицы |
| Короткая ригидная шея |
| Частые респираторные инфекции, рецидивирующий средний отит, заложенность носа, шумное дыхание/храп |
| Шум в сердце |
| Пупочные и/или паховые грыжи |
| Низкий рост |
| Нарушение походки |
| Увеличение живота за счет печени и селезенки |
Скрининговым методом диагностики МПС является измерение экскреции ГАГ с мочой. Определение типа ГАГ в моче (дерматансульфат, гепарансульфат, хондороитинсульфат и кератансульфат) с помощью тонкослойной хроматографии или электрофореза имеет определенное значение для дифференциальной диагностики МПС, однако результаты этих исследований все же не позволяют установить окончательный диагноз. Экскреция ГАГ с мочой у детей, подростков и молодых людей с МПС обычно превышает таковую у здоровых людей сопоставимого возраста [13]. Однако у взрослых людей с МПС, особенно с более легкими и медленно прогрессирующими формами заболевания, она может оказаться близкой к норме. Соответственно, следует осторожно интерпретировать результаты этих тестов и продолжать обследование, если диагноз МПС представляется вероятным на основании клинических данных.
Следующий этап диагностики – определение активности лизосомных ферментов в высушенных пятнах крови, лейкоцитах или фибробластах. Анализ высушенных пятен крови обычно проводят в тех случаях, когда образец необходимо отправить в лабораторию, находящуюся в другом городе или стране. Более надежным считают исследование лейкоцитов, выделенных из цельной крови, или культивированных фибробластов.
Для подтверждения диагноза проводят молекулярногенетическое исследование, которое необходимо также для выявления носителей мутантных генов и пренатальной диагностики.
Лечение мукополисахаридозов
Для патогенетической терапии МПС применяют рекомбинантные формы ферментов, дефицит которых лежит в основе развития соответствующего заболевания, в том числе ларонидазу для лечения МПС I, идурсульфазу – МПС II, галсульфазу – МПС VI, элосульфазу альфа – МПС IVa (в Российской Федерации последний препарат не зарегистрирован). Все препараты предназначены для внутривенного введения. Их эффективность и безопасность установлены как в рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследованиях, так и длительных наб людательных исследованиях, позволивших изучить отдаленные эффекы ФЗТ [20].
Эффективность и безопасность галсульфазы оценивали в рандомизированном, двойном слепом, плацебоконтролируемом, 24-недельном исследовании 3 фазы у 39 больных МПС VI [21]. Критериями эффективности были толерантность к физической нагрузке и экскреция ГАГ с мочой. Лечение галсульфазой в течение 24 недель по сравнению с плацебо привело к значительному увеличению пройденной за 12 минут дистанции (р=0,025) и скорости подъема по лестнице (р=0,053) и достоверному снижению экскреции ГАГ с мочой (p
Заключение
МПС – это группа редких заболеваний, которые обычно диагностируют поздно вследствие низкой информированности врачей о лизосомных болезнях накопления. Наибольшие диагностические трудности возникают при более легких формах МПС, которые характеризуются медленным развитием соматических проявлений и стертостью типичных внешних признаков. Выделение легких, или ослабленных (attenuated), форм МПС весьма условно, так как в конечном итоге у таких больных развиваются инвалидизирующие осложения, часто требующие оперативного лечения. Одним из типичных симптомов МПС I, II и VI является нарастающая тугоподвижность в суставах, поэтому такие больные могут обращаться за помощью к ревматологам. Особенность поражения опорно-двигательного аппарата при МПС – отсутствие локальных (припухания суставов и болезненности при их пальпации) и системных (повышения температуры тела и/или СОЭ и уровня С-реактивного белка) признаков воспаления. Исключить остеоартроз позволяют молодой возраст пациента и отсутствие типичных факторов риска дегенеративных заболеваний суставов. Важное диагностическое значение имеют системные проявления, такие как пупочная и паховая грыжа, изменение черт лица, помутнение роговицы, низкий рост, увеличение печени и селезенки, рецидивирующие инфекции дыхательных путей и средний отит и др. Если заподозрен диагноз МПС, то необходимо определить экскрецию ГАГ с мочой, а также измерить активность лизосомных ферментов и провести молекулярно-генетическое исследование для подтверждения диагноза.