Что такое мыщелка большеберцовой кости
Перелом мыщелка большеберцовой кости
Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата
Перелом мыщелка большеберцовой кости — внутрисуставное повреждение ткани проксимального эпифиза, как правило, распространяется на метафиз, проявляется нарушением целостности поверхности сочленения. Основная причина — травматизация. Чаще — в 80% — выявляют перелом латерального мыщелка большеберцовой кости, на втором месте — повреждение обоих структур, перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости диагностируют в 10% случаев. Лечением занимаются врачи-ортопеды, в процессе реабилитации после переломов показана помощь специалиста ЛФК, массажиста, физиотерапевта и пр.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 24 Июня 2021 года
Дата проверки: 30 Ноября 2021 года
Содержание статьи
Причины перелома мыщелка большеберцовой кости
У бедренной кости на верхней широкой части присутствуют два мыщелка — внешний (латеральный) и внутренний (медиальный).
Основные причины переломов указанных структур
В 50% повреждения возникают в результате высокоэнергетичной травмы при дорожно-транспортных происшествиях. У возрастных пациентов предрасполагающим фактором к низкоэнергетической травмы является остеопороз — для раскалывания ослабленной кости сила воздействия минимальна.
Для осложненных переломов типично вовлечение связочного аппарата, менисков, сосудисто-нервных образований. Открытые повреждения регистрируют у 15-25% пациентов, переломы со смещением костных отломков встречаются у 40-50%. Механизм травмы коррелирует с положением, в котором находится коленный сустав в момент ее получения, направления действия силы.
Если альтерирующее воздействие приложено по вертикальной оси, диагностируют Т- и V-образные повреждения мыщелков. При отклонении голени кнаружи развивается перелом латерального мыщелка, кнутри — медиального.
Симптомы
Клинические проявления включают:
Типы переломов
В ортопедической практике чаще используют классификацию по Schatzker:
Диагностика
После сбора анамнеза и внешней оценки повреждения выполняют иммобилизацию сустава, после чего пациента транспортируют для проведения инструментального обследования. Визуализационные тесты при подозрении на посттравматическую патологию:
К какому врачу обратиться
При подозрении на перелом пациента в экстренном порядке госпитализируют в траматологическое/ортопедическое отделение стационара.
Что такое мыщелка большеберцовой кости
Переломы проксимального отдела большеберцовой кости включают переломы, располагающиеся выше бугристости большеберцовой кости. Их следует разделить на внесуставные и внутрисуставные. К внутрисуставным переломам относятся повреждения мыщелков, в то время как к внесуставным — переломы межмыщелкового возвышения, бугорков и подмыщелковые переломы. Эпифизарные переломы большеберцовой кости считают внутрисуставными. Переломы проксимального отдела малоберцовой кости особого значения не имеют, поскольку малоберцовая кость не несет весовой нагрузки.
Внутренний и наружный мыщелки большеберцовой кости формируют площадку, передающую вес тела от мыщелков бедра к диафизу большеберцовой кости. Переломы мыщелков, как правило, связаны с некоторой степенью раздавливания кости вследствие осевой передачи веса тела. Кроме того, раздавливание мыщелка приводит к вальгусной или варусной деформации коленного сустава. Как показано на рисункежмыщелковое возвышение составляют бугорки, к которым прикреплены крестообразные связки и мениски.
Основы анатомии коленного сустава
На основании анатомических признаков переломы проксимального отдела большеберцовой кости можно разделить на пять категорий:
Класс А: переломы мыщелков
Класс Б: переломы бугорков
Класс В: переломы бугристости большеберцовой кости
Класс Г: подмыщелковые переломы
Класс Д: переломы эпифизеолизов, переломы проксимального отдела малоберцовой кости
Класс А: переломы мыщелков большеберцовой кости
Переломы мыщелков большеберцовой кости встречаются нередко. Они были классифицированы Hohl на основании анатомических данных и принципов лечения. Рассматривая переломы мыщелков большеберцовой кости, следует указать, что под отломом мыщелка имеют в виду смещение вниз его более чем на 4 мм. Серьезная деформация коленного сустава может возникнуть после, казалось бы, незначительных переломов проксимального отдела большеберцовой кости у детей. Причина ее остается неясной. Она появляется у детей до 4-летнего возраста и проявляется вальгусной деформацией коленного сустава через 6—15 мес после травмы.
Создается впечатление, что развитие этой деформации происходит в первую очередь из-за искривления диафиза большеберцовой кости ниже места перелома. Поэтому врачу неотложной помощи не следует лечить переломы проксимального отдела большеберцовой кости у детей независимо от того, насколько простыми они могут показаться с первого взгляда.
Скрытые переломы мыщелков большеберцовой кости возможны и у пожилых людей. Первичные рентгенограммы представляются в норме; тем не менее больные продолжают жаловаться на боли, особенно в области внутреннего мыщелка. Эти переломы — усталостные и при подозрении на них следует провести сканограмму.
Переломы наружной площадки большеберцовой кости обычно происходят при насильственном отведении ноги. Переломы медиальной площадки, как правило, результат сильного приведения дистального отдела голени. Если в момент повреждения колено разогнуто, чаще возникает передний перелом. Большинство поздних мыщелковых переломов происходит при травме, когда коленный сустав в момент удара был согнут.
Как правило, больной жалуется на боль и припухлость, при этом его колено слегка согнуто. При осмотре часто можно обнаружить ссадину, указывающую на место удара, а также выпот и уменьшение объема движений из-за болей. Вальгусная или варусная деформация обычно указывает на отлом мыщелка. После выполнения простых рентгенограмм для диагностики скрытых повреждений связок или менисков могут потребоваться рентгенограммы под нагрузкой.
Для выявления этих переломов обычно достаточно снимков в боковой и косой проекциях. Кроме того, для оценки степени вдавления очень информативным может оказаться снимок суставной площадки. Анатомически суставная площадка имеет скос назад и вниз. На рутинных рентгенограммах этот скос не будет заметен, что замаскирует некоторые вдавленные переломы. Проекция суставной площадки компенсирует этот скос и позволит точнее выявить вдавленные переломы суставной площадки. При определении протяженности перелома всегда оказываются полезными рентгенограммы в косых проекциях.
Все рентгенограммы коленного сустава необходимо тщательно просмотреть на наличие отрывных фрагментов головки малоберцовой кости, мыщелков бедра и межмыщелкового возвышения, указывающих на повреждение связочного аппарата. Расширение суставной щели в сочетании с переломом противоположного мыщелка предполагает повреждение связок. Для выявления скрытых компрессионных переломов могут понадобиться томограммы.
Проекция суставной площадки большеберцовой кости
Переломы мыщелков большеберцовой кости часто сочетаются с рядом серьезных повреждений коленного сустава.
1. Эти переломы часто сопровождаются повреждениями связок и менисков как по отдельности, так в сочетании. При переломе наружного мыщелка следует заподозрить повреждение коллатеральной связки, передней крестообразной связки и наружного мениска.
2. После этих переломов могут наблюдаться либо острые, либо проявляющиеся позже повреждения сосудов.
Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости
Четыре наиболее распространенных способа лечения перелома в зоне коленного сустава включают наложение давящей повязки, закрытую репозицию с наложением гипсовой повязки, скелетное вытяжение и открытую репозицию с внутренней фиксацией. Независимо от способа целями лечения являются:
1) восстановление нормальной суставной поверхности;
2) раннее начало движения в коленном суставе для профилактики контрактуры; 3) воздержание от нагрузки на сустав до полного заживления.
Выбор метода лечения зависит от типа перелома, опыта и мастерства хирурга-ортопеда, возраста больного и его дисциплинированности. Настоятельно рекомендуется срочная консультация хирурга-ортопеда.
Класс А: I тип (без смещения). У соблюдающего режим амбулаторного больного без сопутствующих повреждений связок перелом мыщелка без смещения можно лечить аспирацией гемартроза с последующим наложением давящей повязки. К конечности прикладывают пузырь со льдом и придают ей приподнятое положение не менее чем на 48 ч. Если через 48 ч рентгенограммы остаются без изменений, можно начинать движения в коленном суставе и упражнения для четырехглавой мышцы бедра. До полного выздоровления ногу не следует полностью нагружать. Можно использовать частичную нагрузку с ходьбой на костылях или гипсовый тутор.
Пребывание в гипсовой повязке более 4—8 нед с момента повреждения дисциплинированному больному не рекомендуется из-за высокой частоты развития контрактур коленного сустава. Если больной амбулаторный и не имеет повреждений связок, но в то же время недисциплинирован, рекомендуется иммобилизация гипсовой повязкой. Активные изометрические упражнения для тренировки четырехглавой мышцы бедра следует начинать рано, а гипсовую повязку оставлять до полного заживления. Госпитализированных больных без повреждений связок обычно лечат методом скелетного вытяжения в сочетании с ранними двигательными упражнениями.
Класс А: II тип (локальная компрессия). Неотложное лечение этих переломов зависит от следующих моментов: 1) отрывной перелом мыщелка со смещением его вниз более чем на 8 мм требует оперативной коррекции (поднятия фрагмента): 2) локализация вдавления в переднем или среднем отделах опаснее, чем в заднем; 3) наличия сопутствующих повреждений связок.
При диагностике этих переломов необходимы снимок с выведением проекции суставной площадки и проведение нагрузочных проб для выяснения целостности связок коленного сустава. Если связки повреждены, показано оперативное восстановление. Консервативное лечение перелома без смещения и повреждений связок включает: 1) аспирацию крови при гемартрозе; 2) наложение давящей повязки или задней лонгеты сроком от нескольких дней до 3 нед с полной разгрузкой конечности; 3) раннюю консультацию ортопеда.
Если больной госпитализирован, рекомендуется скелетное вытяжение по Buck с активными двигательными упражнениями.
Класс А: III тип (компрессионный, с отрывом мыщелка). Неотложная помощь при этих переломах включает лед, иммобилизацию задней лонгетой и точную рентгенологическую диагностику со срочным направлением к специалисту. Лечение варьируется от гипсовой иммобилизации с разгрузкой конечности до оперативной репозиции или скелетного вытяжения.
Класс А: IV тип (полный отрыв мыщелка). Неотложное лечение этих переломов включает лед, иммобилизацию и точную рентгенологическую диагностику со срочным направлением к ортопеду. Отщепление 8 мм и более считают значительным смещением, которое лучше лечить методом открытой или закрытой репозиции.
Класс А: V тип (откол). Эти переломы обычно захватывают внутренний мыщелок и могут быть передними или задними. Рекомендуемый метод лечения — открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Класс А: VI тип (оскольчатый). Неотложная помощь при этих переломах включает лед, приподнятое положение конечности, иммобилизацию задней лонгетой, аспирацию крови при гемартрозе (при строгом соблюдении правил асептики) и госпитализацию для скелетного вытяжения.
Осложнения переломов мыщелков большеберцовой кости
Переломы мыщелков большеберцовой кости могут сопровождаться развитием нескольких серьезных осложнений.
1. После длительной иммобилизации возможна полная потеря движений в коленном суставе.
2. Несмотря на оптимальное лечение, может развиться дегенеративный артроз.
3. Даже при первично несмещенных переломах в первые несколько недель может развиться угловая деформация коленного сустава.
4. Эти повреждения могут осложниться нестабильностью коленного сустава или рецидивирующим подвывихом из-за разрыва связочного аппарата.
5. Леченные хирургическим методом открытые переломы могут осложниться инфекцией.
6. Туннельный синдром приводит к повреждению сосудисто-нервного пучка и может осложнить лечение этого вида переломов.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Наш опыт лечения импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости
Представлены результаты лечения импрессионно-компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости с применением разработанного авторами клинически обоснованного способа и устройства для репозиции суставной поверхности. Отличные и хорошие результаты получены в 88,6% случаев, что в 1,2 раза выше ранее представленных данных в специальной литературе.
Our experience of treating of impressional fractures condyles of the tibia
Results of treatment of impression-compressional fractures of condyles of the tibia with application the developed authors, clinically reasonable method and apparatus for repositioning of the articular surface are presented. Excellent and good results were obtained in 88.6% of cases, which is 1.2 times higher than previously reported data in the special literature.
Переломы области коленного сустава относятся к тяжелым переломам костей конечности. Частота таких переломов, по данным различных авторов, составляет от 4 до 6,1% всех переломов нижних конечностей [1, 2, 4]. К особенностям переломов данной локализации относится расположение плоскости перелома внутри сустава, нередко сопровождающееся повреждением мягкотканых элементов. Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, составляющих коленный сустав, отягощает характер повреждения и течение процесса восстановления. Срастание переломов области коленного сустава зачастую происходит с образованием избыточной ткани регенерата, что приводит к деформации сустава и нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, и является причиной развития тугоподвижности и деформирующего артроза сустава. Наличие внутрисуставных гематом способствуют образованию спаек и рубцов, что может быть причиной стойких контрактур коленного сустава. Сложность переломов области коленного сустава определяет трудности репозиции и обеспечение адекватной стабильной фиксации отломков на период срастания.
Большинство авторов указывает на значительно большую частоту переломов мыщелков большеберцовой кости по сравнению с переломами мыщелков бедра. По данным О.В. Оганесяна (2005, 2008), переломы проксимального суставного конца (мыщелков) большеберцовой кости составляют до 7,0% всех переломов костей скелета. Мыщелки большеберцовой кости являются менее устойчивыми к насилию, чем мыщелки бедренной кости, что объясняется анатомическими особенностями метаэпифиза бедра и большеберцовой кости [2, 8, 9].
Характерной особенностью большинства переломов мыщелков большеберцовой кости является формирование в момент травмы первичного дефекта губчатой кости мыщелков, иначе — зоны первичного вдавливания суставной поверхности плато кости, что в большинстве классификаций определяется как импрессионно-компрессионные переломы [8, 9].
Лечение переломов области коленного сустава представляет трудную задачу. Различного рода осложнения и неудовлетворительные исходы лечения, по данным различных авторов, составляют около 50,0% [5, 7, 8]. Оперативный метод является основным при лечении импрессионно-компрессионных переломов области коленного сустава [2, 4, 7, 10].
С середины 60-х — начала 70-х годов прошлого столетия в нашей стране успешно развивается метод чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации и, в первую очередь, метод Г.А. Илизарова, ставший наиболее оптимальным, в том числе и для лечения переломов области коленного сустава [2, 3, 5, 6, 10]. Преимущества метода чрескостного остеосинтеза заключается в следующем: во-первых, аппарат Илизарова позволяет достигнуть точную репозицию с устранением всех видов смещений и с минимальной травматизацией тканей без нарушения кровообращения в поврежденном сегменте конечности; во-вторых, он обеспечивает управляемый остеосинтез с возможностью коррекции положения фрагментов в процессе лечения. Стабильная фиксация отломков в аппарате не исключает во многих случаях нагрузку поврежденной конечности и возможность ранних движений в суставах, что является профилактикой развития контрактур суставов нижних конечностей. Методики, разработанные в РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова, дали возможность дальнейшего совершенствования метода чрескостного остеосинтеза.
В то же время разработанные классические методики остеосинтеза аппаратом Илизарова не лишены отдельных недостатков, в первую очередь невозможности применять его при лечении импрессионно-компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости, что связано с его конструктивными способностями. В стенах НИЦТ «ВТО» метод ЧКОС получил дальнейшее развитие. Разработаны и успешно применяются в клинической практике оригинальные компоновки стержневых и спице-стержневых аппаратов внешней фиксации на основе аппарата Илизарова, позволившие улучшить исходы лечения переломов области коленного сустава, в том числе импрессионно-компрессионных.
Однако проблему лечения переломов области коленного сустава нельзя считать окончательно решенной. В этой связи нами предпринята попытка улучшить результаты лечения переломов области коленного сустава путем совершенствования способов лечения и создания клинически обоснованных способов и устройств.
В отделении неотложной травматологии НИЦТ «ВИО» проведено лечение 45 пациентов с импрессионно-компрессионными переломами мыщелков большеберцовой кости в возрасте от 20 до 70 лет. Структура переломов по механизму повреждения представлена простыми переломами внутреннего и наружного мыщелков от вдавления — 17 (38%) и 20 (44%). В 8 случаях (18%) наблюдались переломы обоих мыщелков. Для лечения указанной группы больных выбран метод чрескостного остеосинтеза с применением разработанного нами устройства, обеспечивающего конгруэнтность и восстановление суставных поверхностей костей коленного сустава (патент РФ на полезную модель № 98896).
Поставленная задача достигалась за счет того, что в устройстве для репозиции суставной поверхности, содержащем полый цилиндрический корпус с режущим краем и размещенным внутри него толкателем с возможностью продольного перемещения, диаметр толкателя соответствует внутреннему диаметру корпуса. Толкатель снабжен фиксирующей головкой, при этом корпус снабжен съемной опорой в виде цилиндрического стержня, на одном конце которого выполнена кольцевая проточка с размещенным в ней разрезным кольцом, а на другом — цилиндрическая головка с перпендикулярно установленной в ней ручкой (рис. 1).
Рисунок 1. Устройство для репозиции суставной поверхности: а) схема; б) внешний вид устройства (Патент на полезную модель РФ № 98896)
Устройство применялось следующим образом (рис. 2 а, б, в): после подготовки операционного поля осуществляется оперативный доступ: проводят разрез по передненаружной поверхности поврежденного мыщелка большеберцовой кости, обнажая проксимальный эпиметафиз большеберцовой кости распатером.
Рисунок 2 (а, б, в). Способ и устройство для репозиции суставной поверхности (Патент на полезную модель № 98896)
б)
В паракапсулярной зоне отсекается передний отдел мениска, который сшивают после остеосинтеза. В корпус устройства устанавливают съемную опору. Проводят визуальную ревизию перелома.
С внесуставной стороны мыщелка устанавливают устройство в направлении к условному центру вдавливания. Удерживая устройство за ручку, проводят удары молотком по фиксирующей головке опоры, продвигая устройство на нужный уровень. После углубления корпуса в мыщелок на необходимую глубину, опору извлекают из цилиндрического полого корпуса и заменяют толкателем. Толкатель продвигают по цилиндрическому полому корпусу, вручную или при помощи молотка, тем самым, продвигая костный цилиндр, находящейся внутри корпуса, до уровня суставной поверхности мыщелка.
Контроль репозиции осуществляется визуально. Устройство извлекается из оперативной зоны. Дефект костного вещества мыщелка снизу заполняется аутотрансплантантом или остеоиндуктивным материалом и фиксируется спицами в опоре аппарата внешней фиксации. Рана ушивается по общехирургическим правилам, дренируется.
Анализ исходов лечения пациентов с импрессионно-компрессионными переломами мыщелков большеберцовой кости свидетельствует об относительном большинстве отличных и хороших исходов лечения при применении метода чрескостного остеосинтеза разработанными нами аппаратами внешней фиксации — 88,6% от общего числа, что в 1,2 раза выше, по данным опубликованным ранее, чем число положительных исходов при применении классических компоновок аппарата Илизарова.
Приведем клинический пример
Больной Г., 1973 года рождения, находился на лечении в отделении травматологии № 1 ГАУЗ РКБ МЗ РТ с 19.10.11 по 23.11.11. Будучи водителем легкового автомобиля, попал в ДТП. Доставлен в приемное отделение скорой помощью. Диагноз: закрытый импрессионно-компрессионный перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости. 26.10.11 произведена операция — открытый чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации импрессионно-компрессионного перелома наружного мыщелка левой большеберцовой кости. Репозиция мыщелка выполнена с помощью разработанного нами устройства (рис. 3 а-г). После достижения репозиции смонтирован аппарат внешней фиксации.
Рисунок 3. Больной Г., 1973 г.р. Диагноз: закрытый импрессионно-компрессионный перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости: а) рентгенограмма до операции: б, в — этап операции, г — в процессе лечения
Таким образом, применение разработанного нами способа и устройства для лечения импрессионно-компрессионных переломов области коленного сустава позволило обеспечить достижение как точной репозиции с устранением всех видов смещений и восстановлением анатомии поврежденного сегмента конечности, так и в подавляющем большинстве случаев стабильную фиксацию проксимального суставного конца большеберцовой кости на период срастания. Разработанная нами технология позволяет восстанавливать конгруэнтность суставных поверхностей коленного сустава, что в свою очередь резко снижает развитие гонартроза и инвалидности.
Х.З. Гафаров, А.Л. Емелин
Казанская государственная медицинская академия
Гафаров Хайдар Зайнуллович — доктор медицинских наук, профессор, зав.едующий кафедрой травматологии и ортопедии
1. Балакина В.С. Внутрисуставные переломы костей коленного сустава / В.С. Балакина; ЛИТО им. Р.Р. Вредена: В.Г. Вайнштейн (отв. ред.) и др. // Внутрисуставные переломы: — Л. Медгиз, 1958. — С. 138-179.
2. Городниченко А.И. Лечение около- и внутрисуставных переломов коленного сустава аппаратами / А.И. Городниченко // Новые технологии в медицине. — Курган, 2000. — Ч. 1. — С. 62-63.
3. Каплунов О.А. Чрескостный остеосинтез по Илизарову в травматологии и ортопедии / О.А. Каплунов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. — С. 62-78.
4. Линник С.А. Показания и способы лечения больных с переломами мыщелков коленного сустава / С.А. Линник, А.М. Хлынов, К.А. Новоселов и др. // Вестник Всесоюзной гильдии протезистов-ортопедов. — Спец. выпуск. СПб, 2009. — С. 34.
5. Нигматуллин Н.К. Чрескостный остеосинтез при лечении переломов в области коленного сустава / К.К. Нигматуллин // Гений ортопедии, 1996. — № 1. — С. 71-73.
6. Носков В.К. Лечение больных с переломами мыщелков костей коленного сустава аппаратом Илизарова / В.К. Носков // Ортопед., травматол., 1988. — № 9. — С. 26-28.
7. Оганесян О.В. Лечение застарелых переломов мыщелков большеберцовой кости с помощью шарнирно-дистракционного аппарата / О.В. Оганесян // Вестник травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова, 2005. — № 2. — С. 53-56.
8. Плоткин Г.Л. Проблемность импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости / Г.Л. Плоткин, В.П. Москалев, А.А. Домашенко и др. // Вестник Всесоюзной гильдии протезистов-ортопедов. — Спец. выпуск. СПб, 2009. — С. 52.
9. Хлынов А.М. Причины внутрисуставных переломов мыщелков коленного сустава / А.М. Хлынов, Е.Г. Лапшинов, Ф.В. Артемьев и др. // Вестник Всесоюзной гильдии протезистов-ортопедов. — Спец. выпуск. СПб, 2009. — С. 69.
10. Шелухин Н.И. Лечении внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей различными способами / Н.И. Шелухин // Амбулаторная хирургия: Российский ежеквартальный научно-практич. журнал. — С.-Петербург: ЗАО Росмедиум — Северо-Запад, 2004. — № 1/2. — С. 37-38.