Что такое нао пака

Вздохнуть свободно

О сложностях, с которыми прежде встречались пациенты с этим диагнозом, о нюансах профилактики заболевания и о том, что потенциально дало включение заболевания и соответствующей терапии в перечни президентского фонда, «РГ» рассказала врач аллерголог-иммунолог «ГНЦ Институт иммунологии» Федерального медико-биологического агентства, доктор медицинских наук Елена Латышева.

Елена Александровна, как возникает это заболевание?

Сколько больных с этим диагнозом сегодня в России и в мире? Растет ли статистика?

Что может спровоцировать развитие отека?

У пациента рутинная медицинская процедура может закончиться реанимацией. Но если диагноз установлен, риск погибнуть от удушья вследствие отека гортани в 9 раз ниже, чем при неустановленном. При правильной подготовке к процедурам, сопровождающимся механической травмой, риск развития отека сводится практически к нулю. А при адекватной терапии качество жизни больных повышается: они интеллектуально сохранны, работоспособны, живут как все здоровые люди.

В чем состоит сложность установления точного диагноза?

На какие первые симптомы надо обратить внимание, куда обратиться, чтобы диагноз был поставлен быстро?

В 2014 году НАО был включен в список орфанных заболеваний. Что с тех пор изменилось на законодательном уровне?

Елена Латышева: В 2014-2015 годах мы стали активно заниматься этими больными, и их количество стало значимо расти с каждым годом. То, что НАО входит в список орфанных жизнеугрожающих нозологий, дает возможность пациенту рассчитывать на то, что государство после постановки диагноза обеспечит его жизненно важной терапией. И действительно, наши пациенты стали обеспечиваться существенно лучше, чем до этого события.

Какие сейчас используются варианты лечения НАО?

Елена Латышева: Их лечение делится на три основных направления.

Все ли пациенты обеспечены необходимыми лекарствами?

Современные лекарственные средства могут защитить их от атак, сохраняя все виды социальной и профессиональной активности, и обеспечить высокое качество жизни.

Как улучшат ситуацию закупки инновационных препаратов для пациентов с НАО фондом «Круг добра»?

Елена Латышева: Сейчас препараты для пациентов с НАО приобретают в основном за счет средств региональных бюджетов. Но разные регионы имеют разные возможности, не везде хватает средств. Теперь появилась возможность подавать заявки на детей в «Круг добра» вне зависимости от региона проживания. Мы очень надеемся, что рано или поздно и все взрослые тоже будут получать помощь не только из средств региональных бюджетов. Это не просто спасет их от смерти, но и вернет им радость жизни.

Источник

ПАО или НАО — определение, регистрация, особенности

Запросы на получение информации, связанной с созданием и последующим функционированием ОАО, не являются самыми распространенными в сети Интернет. Обычно на тексты об ОАО забредают по ошибке, перепутав с ООО или даже с ОАЭ. Но если вы зашли именно с целью отыскать полезную информацию для развития бизнеса, то наверняка знаете, что ОАО – это уже не просто бизнес, а бизнес в элегантном смокинге.

Немного о наименовании

В первую очередь тем, кто задумывается о создании акционерного общества, следует стереть из памяти само наименование «ОАО», которое уже почти четыре года как не существует официально, хотя его и применяют до сих пор по инерции.

В 2015 году Федеральным Законом №99 были внесены модификации в главу IV Гражданского Кодекса РФ. Модификации коснулись многих аспектов создания и деятельности юридических лиц, в том числе и акционерных обществ. В частности, акционерные общества были разделены на два типа – публичные и непубличные. Так ОАО превратились в ПАО, а ЗАО – в НАО.

ПАО, НАО, ООО

Если представить форму ведения бизнеса в виде пирамиды или лестницы, то первой ее ступенью будет ООО. Это не значит, что начинать нужно обязательно с ООО. Это значит, что в форме устройства ООО лежат те основы, которые последовательно могут перерастать в другие формы ведения бизнеса.

Три столпа регистрации серьёзного бизнеса

Структура ООО – это один и более учредителей (до 50 человек), между которыми поделен уставной капитал. Разделение прибыли происходит в соответствии с Уставом общества и не всегда владелец большей доли получает больший процент от прибыли. Соучредители имеют право отчуждения своих долей при соблюдении преимущественного права других соучредителей.

Структура НАО – это до 50 человек держателей акций, которые в своей совокупности создают уставной капитал. Или наоборот – поделенный на акции уставной капитал создает до 50 держателей акций. Упрощенно говоря, уставной капитал создается группой людей, вносящих лепту по своим финансовым возможностям. Прибыль при этом делится в зависимости от количества и объема акций. Акционер имеет право отчуждения своих акций при соблюдении преференциального права других акционеров.

Структура ПАО – это свободное количество учредителей, создающих уставной капитал по такому же принципу, что и акционеры НАО. При этом количество акционеров ПАО может быть ограничено только здравым смыслом, поскольку главное отличие ПАО от ООО и НАО – это право свободного публичного выпуска и продажи акций. Прибыль в ПАО распределяется в зависимости от объема и стоимости акций.

К сведению! ПАО, или открытые товарищества, как они назывались непосредственно после распада СССР, стали прародителями постсоветского олигархата. В период, когда рушилась советская экономика, бывшие руководители, партийные работники, секретари обкомов и райкомов партии и другие предприимчивые граждане стали учредителями первых открытых товариществ, построенных на костях когда-то процветающих предприятий. Став, по результатам приватизации, владельцами умирающих заводов и фабрик, они предлагали бывшим работникам приобретать акции, которые, по мере восстановления предприятий, должны были принести доходы. Однако заводы и фабрики не восстановились, а партийные бонзы спокойно создавали другие виды бизнеса. До сих пор у многих нынешних пенсионеров еще хранятся акции и сертификаты на участие в приватизации когда-то знаменитых промышленных объектов.

Кому что надо

С точки зрения Уголовного Кодекса различий между «пирамидой» и ПАО не так уж и много. И те, и другие продают бумажки, которые со временем обещают превратить в деньги. Те, кому удается выполнить обещание, становятся солидными предпринимателями. Те, кому не удается, попадают в зону интереса правоохранительных органов. Поэтому ограничения здравого смысла при выпуске акций весьма важны.

В остальном же ПАО – одна из наилучших форм ведения бизнеса как для начинающих предпринимателей, так и для акул рынка.

Бытует мнение, что создание ПАО – прерогатива уже состоявшихся и успешных бизнесменов, которым нет смысла изучать законодательство и бегать с папками по различным инстанциям, регистрируя ПАО. Наилучший способ для них – заключить договор с фирмой, предоставляющей посреднические услуги по регистрации юридических лиц.

Безусловно, это очень хороший способ, но дело в том, что ПАО создают не только Ротшильды, но и студенты третьих курсов, для которых каждый рубль – на вес золота. Они собирают необходимые 100000 рублей уставного капитала с миру по нитке, превращая своих кредиторов в акционеров будущего ПАО. Их будущие доходы – пока только идея, но идея иногда блестящая. Для претворения этой идеи в жизнь им нужны средства, которые окупятся далеко не сразу, а потому вариант с получением кредита – не для них. Лучшим способом будет создание ПАО с возможностью привлечения средств за счет продажи акций.

Именно этой категории предпринимателей будут полезны советы по самостоятельной регистрации публичного акционерного общества.

Часто в категорию ПАО переходят ООО и НАО, которым требуются:

Этой категории предпринимателей действительно лучше обратиться в фирмы, оказывающие услуги по регистрации предприятий, и не терять время и нервы на бюрократические процедуры.

Легенды и мифы Интернета

Неизвестно, с чьей легкой руки в Интернете появилась байка о том, что ПАО можно зарегистрировать только после предварительной регистрации НАО с последующим приведением документации и уставного капитала до уровня регистрации ПАО. При этом авторы подобных утверждений без смущения ссылаются на ст. 7.1 Закона Российской Федерации об акционерных обществах. Трудно себе представить, в каком состоянии следует читать статью 7.1, чтобы увидеть то, чего там нет.

К сожалению, статьи, написанные полупрофессионалами или вообще непрофессионалами, копирующими друг друга, расплодились так масштабно, что попали в поле зрение действующих юристов. Последние, вместо того, чтобы штудировать законодательство, поверили интернетным мифам, и суды заполонили иски учредителей ПАО, требующих отменить запреты государственных органов на выпуск ими акций. Апелляционные производства заполонили Верховный Суд РФ, который раз за разом разъясняет в своих решениях, что подобные утверждения являются неверным толкованием закона.

Совет! Если вы открыли статью, в которой утверждается, что ПАО не может сразу получить статус публичного, то немедленно ее закройте. Она написана профаном от юриспруденции. Если посредническая фирма, в которую вы обратились за оказанием услуг, связанных с регистрацией ПАО, будет уверять вас, что сперва надо зарегистрировать НАО, немедленно откажитесь от ее услуг, а заодно напишите жалобу в Министерство Юстиции.

Минусы ПАО

Основной минус ПАО был назван немного выше – это возможность превращения эмиссии акций в способ мошенничества.

Именно поэтому к ПАО применяются несколько более завышенные требования, чем к ООО или НАО в части подконтрольности правоохранительным и налоговым органам. Это снижает риск трансформации акционерного общества в очередную пирамиду.

Формами контроля над деятельностью ПАО являются:

С чего начать

Говоря юридическим языком, начать надо с Ad Ovo, то есть с названия. Законодательство предусматривает определенные требования к наименованию ПАО:

Определившись с названием, нужно определиться далее:

Уставной капитал

Минимально допускаемый размер уставного капитала ПАО составляет 100000 рублей. Без этой суммы начинать процедуру регистрации бессмысленно.
Следует помнить, что происхождение суммы уставного капитала – это акции, принадлежащие участникам. Поскольку ПАО – открытая организация, правом приобретения акций обладают не только учредители, но и третьи лица.

Поскольку уставной капитал формируется за счет акций, в процессе деятельности ПАО УК может увеличиваться на сумму приобретаемых акций или прибыли по ним, но не может стать ниже 100000 рублей.

Устав ПАО

Как и в ООО или НАО Устав является основным учредительным документом ПАО, отражающим направление и формы его деятельности. Именно устав предусматривает все характеристики эмиссии акций и последующие действия ПАО по начислению и выплатам дивидендов.

Изобретать велосипед не придется. Мир полон типовыми образцами устава ПАО. При владении английским языком на уровне Intermediate можно воспользоваться и зарубежными шаблонами.

Администрация ПАО

Управление ПАО – это коллектив акционеров. Администрирование ПАО – это:

ПАО может осуществлять любой вид деятельности, являющийся законным на территории РФ. Ограничительным условием считается невозможность осуществления ПАО более одного вида деятельности. Если избранный вид деятельности требует обязательного государственного лицензирования, то соответствующая лицензия оформляется уже после регистрации ПАО.

Этапы регистрации

Регистрация ПАО – достаточно длительный и трудоемкий процесс, поэтому стоит запастись терпением. Или все же подумать о посреднической фирме, которая сделает все за вас.

Источник

НАО ПКБ что это за организация

Многие встречают аббревиатуру ПКБ НАО на извещениях или в SMS сообщениях. Но что это за аббревиатура мало кому известно. В этой статье вы узнаете, что это за организация с названием НАО ПКБ. Какие функции выполняет и почему беспокоит большинство граждан РФ.

Что за компания НАО ПКБ?

Нетрудно догадаться, что вы посетили наш сайт с целью понять, что такое НАО ПКБ. Аббревиатуру можно расшифровать так: Непубличное Акционерное Общество « Первое Коллекторское Бюро ». Общество было сформировано ещё в 2005 году в городе Хабаровск. После чего практически сразу же стало лидирующим в этой отрасли на всём Дальнем Востоке. С этого момента компания добилась немалых заслуг. Продвигая свои услуги на остальных территориях России, ПКБ на данный момент выкупает 30% проблемных кредитов по всей стране.

Подробности об организации «ПКБ»

Акционерное общество ПКБ имеет свой личный сайт по адресу: https://www.collector.ru/.

Если клиенты имеют несколько долгов и в разных банках, на сайте их можно объединить. При этом ещё и получить выгодную скидку.

Для того, чтобы воспользоваться услугами сайта, клиент должен зарегистрироваться:

Процесс регистрации на сайте организации НАО ПКБ завершён. Теперь у вас есть собственный личный кабинет, в котором можно управлять своим долгом.

Использование сайта

Чтобы узнать сумму, которую вам необходимо погасить для закрытия кредита, в главном меню выберите пункт « Узнать задолженность ».

Вам необходимо будет выбрать соответствующий пункт из предложенных. Вы также можете узнать сумму, которую вам простила коллекторская контора ПКБ.

А после полного погашения кредита получить справку в PDF файле, после чего распечатать её на своём домашнем принтере.

Получите справку об уплате долга

Для этого также в главном меню нужно навести курсор мыши на кнопку « Получить справку ». И выбрать нужный пункт.

Деятельность компании

Разобрав, что это за фирма НАО ПКБ, рассмотрим отзывы о компании на их веб-сайте. Здесь представлены отзывы клиентов. Но люди мало верят в то, что кто-нибудь искренне будет благодарен коллекторской компании.

И если бы все граждане знали, что свои проблемы нужно решать вовремя, должников уже сегодня было бы куда меньше. Ведь подобные компании во многих случаях практически за бесценок выкупают наши кредиты у банков. Иногда сумма может доходить до смешного — 10%. После чего они на полных правах увеличивают эту сумму в несколько раз, чтобы покрыть все затраты и получить выгоду. В то время как мы сами могли попросить у банка значительную скидку.

Если вам позвонили из НАО ПКБ и сообщили, что долг выкуплен и вам необходимо сотрудничать с ними, необходимо сразу же действовать. Организация работает легально на основании договора, заключенного с банком или другой кредитной компанией. Но если в ваш адрес посыпались угрозы, то будет не лишним принять меры.

Сотрудники организации должны нести ответственность за свои неправомерные действия.

Источник

Дифференциальная диагностика и принципы терапии наследственного ангионевротического отека (анализ клинического наблюдения)

Наследственный ангионевротический отек (НАО) — хроническое заболевание, относящееся к группе первичных иммунодефицитов с аутосомно-доминантным наследованием и неполной пенетрантностью, связанное с качественным или количественным генетически детерминирова

Наследственный ангионевротический отек (НАО) — хроническое заболевание, относящееся к группе первичных иммунодефицитов с аутосомно-доминантным наследованием и неполной пенетрантностью, связанное с качественным или количественным генетически детерминированным дефектом генов, кодирующих синтез ингибитора эстеразы компонента комплемента C1 (С1_inh), которое проявляется в виде рецидивирующих отеков (О.) кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного (ЖКТ) и урогенитального трактов [2, 3, 5, 10–14]. Первые упоминания о подобных О. были сделаны Гиппократом в IV в. до н. э.

Первичный дефицит компонентов комплемента встречается редко, так как для манифестации необходимо гомозиготное состояние по аутосомным аллелям. Исключение — делеция гена С1_inh при типе 1, точечная мутация при типе 2 (11р11.2-q13). Больные НАО являются гетерозиготами, т. е. имеют один нормальный и один измененный ген, отвечающий за синтез и функционирование С1_inh. Частота мутации гена составляет в среднем 1/100 000 [2, 3, 10, 13]. Несмотря на редкое распространение НАО, в некоторых странах созданы национальные общества и регистры, например, во Франции описано 300 случаев [11].

В настоящее время известны 3 различных дефекта [2, 3, 5, 10–12], которые клинически неразличимы:

Критерии диагноза НАО [2, 3, 5, 1-–14, 16, 17] (табл. 1)

Особенности клинической картины

Первые признаки НАО могут возникнуть уже в возрасте нескольких месяцев, но чаще после 1-2 лет жизни. У большинства больных НАО дебют заболевания возникает до 20 лет (60%), гораздо реже — в среднем и даже пожилом возрасте [2, 3, 10, 13]. В пубертатном периоде течение заболевания может утяжелиться в связи с гормональной перестройкой. Больные неоднократно наблюдаются у различных специалистов и не сразу обращаются к аллергологу-иммунологу.

Отсутствие в семейном анамнезе сведений о НАО не исключает возможности постановки подобного диагноза [3, 10, 11, 16]. Клинические проявления у пациентов характеризуются рецидивирующими О. различной локализации: кожи лица (губы, периорбитальная область), шеи, туловища, конечностей, слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей, в том числе гортани, желудочно-кишечного (приступообразные боли в животе) и урогенитального трактов. О. может распространяться на верхние дыхательные пути с вовлечением пищевода, гортани и проявляется дисфагией, дисфонией, симптоматикой обструкции дыхательных путей, напоминающей в ряде случаев бронхиальную астму, и прогрессировать вплоть до асфиксии. Смертность при НАО составляет 20–30% [12]. Больным с О. без симптомов крапивницы и кожного зуда следует уделять особое внимание, так как у них может быть АНО с синдромом недостаточности С1inh, носящий наследственный характер.

Интервалы между обострениями у каждого больного индивидуальны: у некоторых больных О. возникают только после значительной травмы, у других обострения проявляются через каждые 9– 14 дней, вне зависимости от внешних воздействий, на протяжении многих лет [2, 3]. Нередко у больных наблюдается аура в виде слабости, разбитости, мраморность кожи, обильных бледных высыпаний типа кольцевидной эритемы, сохраняющейся во время О., не сопровождающиеся зудом, жжением и ↑ t°. О. может возникать на любом участке кожи или слизистых оболочек.

У более половины больных наблюдаются выраженные А. (вызваны О. различных участков слизистой оболочки ЖКТ). Кожные симптомы, как правило, остаются или усиливаются во время О. или А. Развитию приступов A. при НАО часто предшествуют ощущения спазмов в околопупочной области, слабость, тошнота, спастические боли в эпигастрии. Абдоминалгия нередко сопровождается рвотой и жидким стулом, характерна болезненность живота при пальпации. Клинически болевой синдром проявляется в виде разлитой боли в брюшной полости, кишечных колик, возможна тонкокишечная непроходимость. У ряда пациентов наблюдается первичный генез рецидивирующей тонкокишечной непроходимости как forme fruste (приостановление в развитии или скрытое течение заболевания), и только исследование концентрации С4-фракции комплемента позволяет правильно поставить диагноз [7]. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на ощущения «отеков внутренних органов».

Боли в животе бывают настолько интенсивными, что их иногда называют «брюшная мигрень», а сопровождающие болевой симптом общие явления (тахикардия, колебания АД, головокружение, головная боль и др.) — «вегетативная буря». Из-за А. больные часто подвергаются лапаротомии; при операции выявляют ограниченный О. кишечника, признаки асептического воспаления.

В более редких случаях при локализации О. на лице могут вовлекаться менингеальные оболочки с проявлением менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, резкая цефалгия, рвота, иногда судороги), при поражении лабиринтных систем развивается синдром Меньера, что выражается головокружением, тошнотой, рвотой. Все эти симптомы могут встречаться как одновременно, так и по отдельности. При атипичном течении О. могут отсутствовать, также возможны изолированные А., характерны полиартралгии, снижение С4-фракции комплемента. В очень редких случаях описаны: эпилептический приступ, уртикарии, кожная пурпура, феномен Рейно [11]. При лабораторном обследовании больных НАО обнаруживается: С1_inh обычно не более 20–30% от нормального (или отсутствие даже в период полной ремиссии), концентрации С2- и С4-компонентов — не более 30–40% от нормальных, уровни С1 и С3 в плазме чаще нормальные. В результате нарушения ингибирования активности С1 постоянно происходит активация комплемента.

Дифференциальная диагностика

Для того чтобы идентифицировать НАО, необходимо провести дифференциальную диагностику генетического, отечного и абдоминального синдромов.

В 80-х гг. J. T. Chiu и соавт. описали редкие случаи приобретенной гипокомплементемии и приступов АНО со снижением содержания С1_inh в плазме, что наблюдается при активации и потреблении комплемента при инфекционных заболеваниях и обострении болезней, обусловленных циркуляцией «иммунных комплексов» (ЦИК). Известно редкое явление — персистирующий приобретенный дефицит С1_inh в сочетании с ↓ содержания С1, С4 и С2 у больных В-клеточными лимфомами [2, 3, 5, 13, 14; табл. 1, 3].

По сравнению с врожденной формой, приобретенный АНО (ПАНО) с дефицитом С1_inh, встречается реже, при этом у других членов семьи больного не обнаруживаются аномалии уровня С1_inh. Это комплемент-зависимый ПАНО связан с ускорением метаболизма С1_inh в 2-3 раза.

Кроме ↓ уровня С4 и С1_inh для больных с приобретенной формой заболевания характерно ↓ С1 и С1q, что помогает проводить дифференциальную диагностику. ПАНО можно отличить от НАО по отсутствию дефектности системы комплемента у здоровых родственников и ↓ содержания С1-компонента, при наследственной форме обычно содержащегося в нормальном количестве (табл. 1).

Этиопатогенетическая структура отечного синдрома чрезвычайно вариабельна и имеет полиморфный генез: гипоонкотический, мембраногенный, эндокринный, венозный, лимфогенный О., также отмечены медикаментозные и идиопатические О. [7, 10, с дополнениями].

Распространенные и редкие причины А. могут быть связаны с патологией ЖКТ, гепатобиллиарной системы и поджелудочной железы, системы органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, мочевыделительной системы, половых органов, эндокринного и метаболического генеза, при гематологических заболеваниях и иммунодефицитных состояниях, а также при распространенных инфекционных и паразитарных заболеваниях [12, 14, 16, 18, с дополнениями].

Описанный ниже клинический случай пациентки с направительным диагнозом периодической болезни (ПБ) заставил нас вспомнить об этом заболевании.

ПБ, или семейная средиземноморская лихорадка (доброкачественный (семейный) пароксизмальный перитонит, возвратный полисерозит; перемежающаяся шестидневная лихорадка, ложный «острый живот», синдром Джэйнуэя-Мозенталя, болезнь Реймана, синдром Сигала-Коттена-Маму). До недавнего времени ПБ считалась редкой генетически обусловленной патологией с аутосомно-рецессивным (не исключается аутосомно-доминантный) типом наследования и полной пенетрантностью гена [1, 4, 6, 8, 9, 15, 18, с дополнениями].

Болезнь начинается чаще в детстве и встречается у людей из этнических групп Восточного Средиземноморья (дебют первого приступа ПБ, как правило, наблюдают до 30 лет и в 1,5-2 раза чаще у мужчин с астенической конституцией) — армян, евреев (чаще сефардов), арабов, турков, реже у лиц других национальностей. Средний возраст, в котором дебютируют первые признаки болезни, — 9 лет с колебаниями от 2 мес до 60 лет. Средняя продолжительность болезни — 16,8 лет. Ежегодно отмечается тенденция роста заболеваемости и расширение географии распространения ПБ, причем не только у представителей народов средиземноморского бассейна, но и среди коренного населения: у японцев, русских, болгар, итальянцев. Эндемическим районом считается Армения [4, 5, с дополнениями]. Частота семейных случаев ПБ резко варьирует от 6,8 до 60%. По данным А. А. Айвазяна (n=1036) [1], частота семейных форм составляет 27,5%. Вероятность передачи заболевания от матери к дочери — 2,2%, а от отца к сыну — 28%.

Провоцирующими пароксизмы факторами обычно являются: эмоциональная перегрузка, переутомление, охлаждение, интеркуррентные заболевания, различные пищевые продукты, оперативные вмешательства, перемена климата, обострение язвенной болезни и т. д. Для ПБ характерно обострение с началом менструации, ремиссия болезни во время беременности и после назначения больным прогестерона (табл. 4). Продромальными симптомами (81%) при ПБ являются: слабость, недомогание, зевота, чувство внутренней тревоги, снижение аппетита, раздражительность, ломота в теле, бледность кожных покровов или крапивница, акроцианоз, парестезии, ощущение жжения в животе, полидипсия, похолодание конечностей, озноб и повышение температуры тела, которые обычно наблюдаются за 1-2 ч до развития основного синдрома [4]. По основным клиническим проявлениям выделяют: 1) абдоминальную, 2) торакальную, 3) суставную, 4) лихорадочную и 5) смешанную формы ПБ. Характерны стереотипные периодические пароксизмы высокой t до 38–40°С в 100%, А. в 81,7–98% и/или торакалгий (плевриты и перикардиты) в 33–66%, артралгий и/или артритов в 50–77%, рожеподобной сыпи (эритема) в 46%, лимфаденопатии в 1–6% случаев. Патогномоничные симптомы ПБ (табл. 4) длятся, как правило, от нескольких часов до 3 сут, проходят самостоятельно. Основу клинической картины асептических перитонитов составляет парез ЖКТ. На высоте приступа интенсивные А. сопровождаются тошнотой, рвотой, вздутием живота, задержкой отхождения газов. При объективном исследовании отмечаются: гиперемия лица, тахикардия, вздутие, напряжение, усиление кишечных шумов и болезненность живота, симптомы раздражения брюшины, при этом живот не участвует в акте дыхания. Часто определяется гепатомегалия, реже — спленомегалия.

При лабораторном исследовании в этот период определяются острофазные воспалительные изменения периферической крови. Лапароскопия считается основным диагностическим тестом, особенно для диагностики первого приступа А. при ПБ [1, 4]. Желчный пузырь, как правило, несколько увеличен, застойный и находится в нежных спайках с окружающими тканями или органами, в основном с сальником. В серозной жидкости, взятой из брюшной полости, у всех больных обнаруживаются в различных количествах лейкоциты и лимфоциты. Окончание приступа сопровождается обильным потоотделением на фоне снижения t° тела, началом отхождения газов, уменьшением А. У некоторых больных A. сочетаются с торакалгиями колющего или давящего характера, затрудняющими дыхание, и суставными явлениями. При выраженных А. нередко производятся неоднократные лапоротомии, «ненужные операции» — аппендэктомии, холецистэктомии, спленэктомии, грыжесечение, нефрэктомии, гистеровариэктомии. У таких пациентов описан феномен «географического живота», характеризующегося наличием многочисленных послеоперационных рубцов [1, 4, 6, 8, 9].

Указанные симптомы возникают с интервалом несколько недель или месяцев и обычно проявляются в течение 1–3 дней. Пароксизмы рецидивируют с частотой от 1-2 нед до 1 года; могут быть спонтанные ремиссии. Редко наблюдается status periodicus, когда приступы повторяются практически без светлых промежутков; очень редко возможны и абортивные приступы. Имеются наблюдения развития периодической пурпуры, язвенного поражения кожи лица, нейтропении, менингита, психоза, эпилептиформных судорог [4, 6, 9]. Ассоциированный с ПБ; вторичный АА-амилоидоз развивается, по одним данным, в 25%, по другим — в 41,3% случаев, особенно у носителей HLA A28, B5. Поражение почек часто определяет прогноз (причина смерти больных от уремии до 40-летнего возраста) и считается наиболее постоянным и выраженным признаком при ПБ с лихорадкой, абдоминальными и плевральными синдромами. Известны 2 фенотипа ПБ: при первом (чаще) — присоединение амилоидоза происходит при уже имеющейся картине ПБ; при втором (реже) — амилоидоз является первым признаком заболевания. Наряду с этим встречаются случаи ПБ без амилоидоза и случаи, когда амилоидоз служит единственным проявлением заболевания [8].

Описанный клинический случай представляет интерес для врачей различных специальностей с целью проведения дифференциального диагноза НАО и ПБ (табл. 4).

Впервые приступообразные боли в животе (абдоминалгии) появились в возрасте 7 лет. А. продолжительностью более 12 ч повторялись каждые 7–12 дней, сопровождались рвотой, жидким стулом, при этом не отмечалось связи с конкретными причинными факторами, провоцирующими приступы. Неоднократное обследование у различных специалистов, патологии не было выявлено, еженедельные приступы сохранялись. В 13 лет на фоне очередного приступа абдоминалгии госпитализирована в хирургическое отделение с подозрением на холецистит, при лапаротомии изменений желчного пузыря не выявлено, произведена аппендэктомия. Посев на флору серозной жидкости подтвердил асептическое воспаление. С 15 лет на фоне месячных отмечается появление рецидивирующих спонтанных О. различной локализации кожи и слизистых оболочек, исчезающие самостоятельно через 12–16 ч, возникающие еженедельно. О. на коже и слизистых возникали с той же периодичностью, как и приступы А., иногда провоцировались травмой, психоэмоциональной нагрузкой, стоматологическими манипуляциями (экстракция зуба). В 1974 г. впервые О. гортани с удушьем. Применение антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов без положительного эффекта. Со слов пациентки и по данным медицинской документации, лихорадочных реакций, кратковременного повышения температуры тела до, во время и после приступов А. никогда не отмечалось (кроме редких случаев ОРВИ с t до 37,5°С). Больная неоднократно обследовалась у аллерголога, данных, свидетельствующих о наличии аллергопатологии, получено не было, протеинурии не отмечалось. Во время беременности прослеживалась транзиторная протеинурия до 0,03 г/л/сут, умеренное повышение АД до 150 и 90 мм рт. ст., приступы А. продолжались. Роды протекали без развития О. Но после родов О. продолжали возникать через 10–14 дней с той же периодичностью. После родов протеинурия не обнаружена при многократных повторных анализах мочи. После наступления менопаузы абдоминальные боли стали беспокоить реже (1-2 раза в месяц), О. гортани 1-2 раза в год, последний раз в феврале 2001 г.

С марта 2001 г. наблюдалась в Клинике терапии, нефрологии и профессиональных болезней им. Е. М. Тареева ММА им. И. М. Сеченова. Проводились общеклиническое обследование, биопсия десны и прямой кишки. Амилоидоз не верифицирован. Методом исключения, учитывая анамнез, национальность, характерные клинические проявления, невыявленную острую хирургическую патологию при повторяющихся пароксизмах А., установлен диагноз: «периодическая болезнь с абдоминалгиями, ангионевротическими отеками». Назначена терапия колхицином по 1,0 мг/сут в течение года, затем в связи с недостаточным эффектом терапии колхицин назначен по 1,5 мг/сут в течение 6 мес, положительного эффекта от терапии не отмечалось, приступы А. и О. продолжались с той же частотой. В октябре 2002 г. пациентка обратилась в Центр медицинской генетики НАН (г. Ереван). Обнаружена мутация М694V в гетерозиготном состоянии (ген MEFV). Диагноз ПБ не подтвержден. Система комплемента специально не исследовалась. По данным медицинской документации Клиники им. Е. М. Тареева, в связи с № АД в 2001 г. рекомендован прием энапа, но, со слов пациентки, препарат она не принимала.

При поступлении состояние относительно удовлетворительное, t — 36,8°C Конституция гиперстеническая (масса тела — 84 кг, рост — 164 см, ИМТ — 31,23). Кожные покровы бледно-розовые, с несколько повышенной сухостью и нормальной эластичностью, зуда и О. нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Движения в суставах сохранены в полном объеме, крепитации, болезненности не отмечается, мышцы и скелет без особенностей. ЧДД 18/мин, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные с ЧСС = 84/мин, ритм правильный; дующий систолический шум на верхушке. АД 145 и 90 мм рт. ст. При осмотре О. слизистой оболочки полости рта нет. Живот увеличен в размерах, симметричный, мягкий, б/б при поверхностной пальпации. При глубокой ориентировочной методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко симптомов раздражения брюшины не выявлено. Слабоположительные симптомы: Ортнера и Георгиевского-Мюсси справа. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание регулярные, свободные, безболезненные, симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. При исследовании поджелудочной железы: дискомфорт при пальпации зоны Шоффара и панкреатической точки Дежардена. Щитовидная железа мягко-эластической консистенции, не увеличена.

При копрологическом обследовании выявлены признаки ферментативной недостаточности поджелудочной железы. При биохимическом анализе крови: снижение уровня сывороточного железа до нижней границы нормы при ОЖСС — 46,2, остальные основные показатели в пределах нормы. Во время умеренного приступа абдоминальных болей: АЛТ 18,2 ед/л, АСТ 21,0 ед/л, ЩФ 65 ед/л, a-амилаза 39 ед/л, диастаза мочи 110 ед/л. Выявлено снижение g-глобулинов до 7,0 г/л (в норме 8,3–16,8 г/л). Коагулограмма (вне приступа): признаки гиперкоагуляции. При УЗИ: диффузные изменения печени и поджелудочной железы по типу липоматоза; в остальном без патологии. ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС 68/мин. Полугоризонтальное положение ЭОС. Замедление АВ-проводимости I степени. Изменения миокарда диффузного характера. В иммунограмме: CD 8+абс. — 386 (нижняя граница нормы), CD4+/CD8+ — 2,52 (N 1,0–2,5), CD 19+ — 3% (N 5-19), CD 19+абс. — 61 (N 100-500), ЦИК (у. е.): ПЭГ 3% — 32 (N 14-35), ПЭГ 4% — 96 (N 50-90), соотношение 3% к 4% — 3,0 (N 2,5-3,5), показатели Ig A, M, G, общего E в норме. Скарификационные кожные аллергопробы: тест-контроль — «-», гистамин — «++». Сенсибилизации к бытовым, эпидермальным и пыльцевым аллергенам не выявлено. При исследовании системы комплемента в Институте иммунологии МЗ РФ: С2 — 2 (4-6), С4 — 2 (5-7), СН50 — 3 (4-6), С1inh — 30 ед (в 5 раз ниже минимально нормального значения). Показатели снижены. С2 — 2 (4-7), С4 — 6 (7-10), С5- 5 (5-8), СН50- 5 (4-7). Заключение: С2, С4 — ниже нормы, С5 — нижний предел нормы. Очень низкая активность комплемента. Острофазное состояние. При обследовании также получено сомнительное количество антител к антигенам лямблий. При копроовоцистоскопии (ФЦ Госсанэпиднадзора) — цисты Lamblia intestinalis. В зеве: Str. salivarius — умеренный рост, Candida albicans — обильный рост.

Рекомендации по лечению и ведению пациентов при НАО [2–3, 10–12, 14]

Пациенты с НАО требуют не только дифференцированного индивидуального подхода, но и назначения препаратов, учитывая возможный риск, изменение качества жизни. Такие предпосылки обусловлены тем, что дебют заболевания чаще происходит в пубертатный период, когда имеются не только эндокринные, но и психологические проблемы у пациентов с НАО.

В случае дебюта НАО у девочек в пубертатном периоде или женщин во время беременности и лактации рекомендуется начинать лечение с введения нативной плазмы.

Для многих пациентов зрелого возраста характерно многолетнее и безуспешное лечение у врачей различных специальностей — терапевтов, гастроэнтерологов, гинекологов, хирургов, врачей приемных комиссий военкоматов и др. В связи с этим больным НАО часто ставят неправильный диагноз (О. Квинке, крапивница, аллергия, острый живот, острый аппендицит, острый холецистит, стеноз чревного ствола, ангина, ревматологическое заболевание, кровоизлияние в мозг, мигрень, эпилепсия и др.) и назначают неадекватную для данного заболевания терапию, что становится причиной высокой смертности таких пациентов. Около 25% больных умирают от О. гортани в возрасте до 30 лет. Многим больным неоднократно проводят лапаротомии и трахеотомии из-за некупирующихся О. [2, 3, 10, 13].

Данный клинический случай ярко демонстрирует сложности дифференциальной диагностики абдоминального синдрома при НАО и ПБ, что отражено в таблице 4. Это особенно важно для практикующих врачей-хирургов, терапевтов, врачей скорой помощи, оториноларингологов, аллергологов. От клиницистов требуется не только сбор анамнеза заболевания и владение методами объективного исследования, но и знание клинической картины кожно-висцерального синдрома — ПБ и атипичных проявлений НАО, ставших актуальной проблемой современной клинической аллергологии и иммунологии.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Г. Х. Викулов
Е. С. Феденко, доктор медицинских наук
Т. В. Латышева, доктор медицинских наук, профессор ГНЦ Институт иммунологии МЗ РФ, г. Москва

Источник