Что такое нарушение липидного обмена
НАРУШЕНИЕ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И АТЕРОСКЛЕРОЗ: актуальность проблемы и диагностика
Какова связь маркеров системного воспаления и ИБС? Какие выделяют фракции липопротеинов? Диагностика, лечение и профилактика атеросклероза остаются важнейшей задачей современной медицины, от решения которой во многом зависит успех борьбы с такими забо
Какова связь маркеров системного воспаления и ИБС?
Какие выделяют фракции липопротеинов?
Диагностика, лечение и профилактика атеросклероза остаются важнейшей задачей современной медицины, от решения которой во многом зависит успех борьбы с такими заболеваниями, как инфаркт, инсульт и другие сердечно-сосудистые осложнения. Доказанная в ходе Фрамингамского исследования, проведенного в начале 60-х годов, взаимосвязь между нарушениями липидного обмена и развитием атеросклероза, в частности коронарной (ишемической) болезни сердца, была подтверждена во многих последующих работах.
В настоящее время выявлен целый ряд факторов риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС), к которым относятся:
У одного пациента чаще всего выявляются два или более фактора риска. При этом, даже если каждый в отдельности показатель увеличен незначительно, но налицо два-три или более факторов риска, то вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в геометрической прогрессии [1].
В практике для оценки этого суммарного риска используются рекомендованные Европейским обществом кардиологов таблицы, в которых учитываются такие факторы, как пол пациента, курение, возраст, уровень АД, уровень холестерина. Эти показатели выражаются в процентах и указывают на вероятность развития осложнений ИБС или летального исхода за десять лет. Оценка этого суммарного риска является решающей для определения тактики профилактических и лечебных мероприятий. В качестве величины, указывающей на необходимость активных профилактических и лечебных мероприятий, принят риск в 20% за десять лет. Особенно важное значение эти факторы риска приобретают у пациентов, уже страдающих ИБС.
К сожалению, в таблицах не могут быть учтены все факторы риска. При наличии этих факторов у больных с сахарным диабетом еще более возрастает опасность развития осложнений. До сих пор нет полной определенности относительно значения таких факторов, как гиподинамия, возраст больных. В ходе исследования LA-VA Study (Los-Angeles Veteran Administration Dietary Study) проводилось лечение энтеросорбентом холестирамином в сочетании с ниацином (лекарственной формой никотиновой кислоты с медленным высвобождением) на фоне строгой гипохолестериновой диеты. На протяжении восьми лет было выявлено снижение смертности у лиц моложе 65 лет, тогда как у лиц старше 70 лет эффект отсутствовал. Многие исследователи по-разному оценивают значимость дислипидемии как одного из важнейших факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов старше 80 лет. Исследования эффективности гипохолестеринемической терапии в этой возрастной группе проводятся в настоящее время.
В последнее время большое значение придается наличию маркеров, указывающих на воспалительные изменения. Классические патофизиологические исследования продемонстрировали присутствие воспалительных клеток, таких как моноциты, макрофаги и Т-лимфоциты, на всех стадиях развития атеросклероза. Эти морфологические изменения предшествовали дисфункции эндотелиальных клеток, вызывая адгезию молекул при взаимодействии с воспалительными клетками.
В последние годы доказано, что появление маркеров системного воспаления, таких как СРБ (С-реактивный белок), фибриноген и др., предшествует развитию сердечно-сосудистых осложнений [6, 7]. Эти изменения могут выявляться и у больных с нестабильной стенокардией еще до развития очаговых изменений миокарда. Их наличие у больных с высоким уровнем общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) резко повышает риск возникновения осложнений. Исследование ЕСАТ (European Concerted Action on Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris Study) продемонстрировало увеличение риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных со стабильной стенокардией и высоким уровнем СРБ по сравнению с аналогичными больными и низким уровнем СРБ [5]. По данным Berk, у 90% больных с нестабильным течением стенокардии был выявлен повышенный уровень СРБ, а при стабильной стенокардии этот показатель оказался повышен только у 13% больных [4]. Liuzzo показал, что у больных с нестабильной стенокардией и повышенным уровнем СРБ чаще наблюдались ишемические атаки, такие пациенты нуждались в хирургическом лечении и у них в большем проценте случаев развился острый инфаркт миокарда (ОИМ), чем у аналогичной группы больных с нестабильной стенокардией и пониженным уровнем СРБ [8]. В ходе проведенного в 1998 году исследования SHHS (Scottish Heart Health Study) на примере почти 10 тыс. пациентов была доказана тесная взаимосвязь повышенного уровня фибриногена плазмы крови с развитием ИБС и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний [10]. Возможно, именно эти изменения помогут объяснить случаи развития атеросклероза у больных с нормальными показателями ОХС и ХС-ЛПНП.
Для более адекватного анализа нарушений липидного обмена важно оценивать не только уровень ОХС в крови, но и уровень ХС-ЛПНП, холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), их соотношение, индекс атерогенности, уровень триглицеридов (ТГ), а также уровень Апо-белков А и В, от которых зависит транспортная функция липопротеинов. По своим физическим свойствам липопротеины плазмы крови подразделяются на следующие фракции: хиломикроны, липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеины промежуточной плотности (ЛППП), ЛПНП, ЛПВП.
Индекс атерогенности определяется как отношение разности ОХС и ХС-ЛПВП к ХС-ЛПВП. Еще более важным является определение уровня не липопротеинов, а Апо-белков, входящих в их состав. Однако в настоящее время эти методы только начинают внедряться в клиническую практику. Нормальные показатели уровня основных липидов представлены в табл. 1.
Для удобства запоминания нормальных показателей можно использовать правило один-два-три-четыре-пять, в котором:
Данные нормативы, кроме индекса атерогенности, представлены в ммоль/л. В литературе также встречаются измерения показателей холестерина и триглицеридов в мг/дл. Для перевода мг/дл в ммоль/л необходимо величину, измеряемую в мг/дл, разделить на 38,7 (для холестерина) и на 88,5 (для триглицеридов).
Однако в практической медицине у большинства больных с ИБС или с многочисленными факторами риска развернутое исследование липидного профиля не проводится или проводится не в полном объеме. Так, количество больных с ИБС, у которых исследовался липидный профиль, в США в 1999 году составило всего 44% (из 48 586 больных); целевой уровень ХС-ЛПНП менее 100 ммоль/л (100 мг/дл), рекомендованный Американской ассоциацией кардиологов, был достигнут лишь у 25% этих больных [9]. Достижение данного уровня всего у одной четверти больных демонстрирует отсутствие настороженности и недооценку важности значения своевременной коррекции этих показателей. Мы не располагаем аналогичными данными по России, но трудно себе представить, чтобы результат оказался более обнадеживающим.
Крайне важным, на наш взгляд, является отношение к нормативным показателям. Описываемой во многих руководствах и учебниках тактики, предусматривающей назначение пациентам с гиперхолестеринемией немедикаментозного лечения в течение двух месяцев с последующим повторным исследованием липидограммы, следует придерживаться лишь в случаях, когда речь идет о первичной профилактике ИБС или больных ИБС со стабильным течением стенокардии. В случаях выраженной дислипидемии, сочетающейся с клинической картиной прогрессирующего течения стенокардии и/или изменениями при функциональных пробах, необходимо проводить быстрое и достаточно агрессивное лечение. Соглашаясь с важностью проведения немедикаментозного лечения у данного контингента больных в полном объеме, мы вынуждены акцентировать внимание на необходимости одновременного начала лекарственной терапии. При выраженной гиперхолестеринемии у таких больных возлагать надежды на эффективность немедикаментозного лечения означает упустить время и подвергнуть больного дополнительному риску. То же можно сказать о медикаментозном лечении гипохолестеринемическими средствами у больных с острым коронарным синдромом (нестабильной стенокардией и Q-необразующим ИМ) при нормальных или незначительно повышенных уровнях ОХ и ХС-ЛПНП. Это объясняется тем, что статины обладают не только гипохолестеринемическим действием. Так, у пациентов с нестабильной стенокардией понижение уровня ОХ при терапии статинами сопровождалось улучшением эндотелиальной функции сосудов, отмечавшимся через шесть недель (Dupurs J. et al, 1999) [11].
В зависимости от повышения той или иной фракции холестерина и/или триглицеридов выделяют пять типов дислипидемий (по Фридриксону) [2]. Классификация ВОЗ с предположительной степенью риска развития атеросклероза, основанная на классификации Фридриксона, представлена в табл. 2.
Наиболее атерогенны, опасны в плане развития сердечно-сосудистых заболеваний и широко распространены дислипидемии IIА, IIБ и IV типа. Если невозможно провести развернутый анализ липидограммы, эти типы дислипидемий можно выявить и путем определения только ХС и ТГ.
Данные, позволяющие выявить тип дислипидемий по уровню этих показателей, представлены в табл. 3.
Эта классификация, достаточно простая и понятная для клиницистов, все же имеет ряд недостатков. Так, в нее не вошел ХС-ЛПВП, значение которого для решения вопроса о тактике лечения и прогнозе является крайне важным.
Не менее значимым представляется и определение причин возникновения дислипидемии, которые подразделяются на первичные и вторичные [3].
Первичные гиперхолестеринемии обусловлены наследственными нарушениями липидного обмена. При семейной гиперхолестеринемии по наследству передаются «дефектные» гены, ответственные за синтез рецепторов к ЛПНП. При гомозиготной форме синтез рецепторов полностью нарушен. Это приводит к невозможности захвата ЛПНП и быстрому накоплению их в крови. Для этой формы характерны клинические проявления уже в раннем детстве, она сопровождается развитием сосудистых осложнений и образованием сухожильных ксантом. При гетерозиготной форме количество рецепторов значительно снижено, но они все-таки имеются, поэтому заболевание развивается медленнее и атерогенные осложнения проявляются к 25-30 годам. Это чаще всего IIA тип дислипидемии со значительным повышением уровня ОХ, ХС-ЛПНП и нормальным уровнем ТГ. В клинической картине у таких больных часто встречаются ксантомы и ксантелазмы. Также весьма распространена в этой группе семейная комбинированная и полигенная гиперхолестеринемия. Семейная гиперлипидемия III типа встречается значительно реже. Случаи семейной гиперальфахолестеринемии обычно не сопровождаются развитием атеросклеротических заболеваний и не представляют угрозы для больного.
Вторичные дислипидемии встречаются значительно чаще. Они либо обусловлены нарушением питания, когда имеет место избыточное потребление пищи, богатой холестерином, либо возникают в результате таких заболеваний, как гипотиреоз, нефротический синдром, подагра, сахарный диабет, ожирение и др. Нарушения липидного обмена могут возникнуть или усугубиться на фоне лечения других заболеваний такими препаратами, как тиазидовые диуретики, иммуносупрессоры. Роль b-блокаторов ограничивается повышением уровня ТГ и некоторым снижением уровня ХС-ЛПВП. Отрицательное проатерогенное действие при этом значительно уступает положительному эффекту b-блокаторов как антиишемических, антиаритмических и гипотензивных средств [3].
Дислипидемии являются одной из наиболее важных причин развития атеросклероза, поэтому их своевременная диагностика и правильное лечение могут замедлить процесс развития атеросклероза и уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений.
Литература
1. Либов И. А., Черкесова С. В., Ройтман А. П. Современные аспекты дислипопротеинемий и практические подходы к их лечению // Московский медицинский журнал. № 3. 1998. С. 34-37.
2. Томпсон Г. Р. Руководство по гиперлипидемии. MSD, 1990.
3. Шпектор А. В., Васильева Е. Ю. Кардиология: ключи к диагнозу. Видар, 1996, с. 295-309.
4. Berk B. C., Weintraub W. S., Alexander R. W. Elevation of C-reactive protein in «activ» coronary artery disease // Am. J. Cardiol. 1990: 98: 2219-2222.
5. Haverkate F., Thompson S. G., Pyke S. D. M. et al, for the European Concerted Action on Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris Study Group. Prodaction of C-reactive protein and risk of coronary events in stable and unstable angina // Lancet. 1997; 349: 462-466.
Содержание
Дерматология в России
Зарегистрируйтесь!
Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.
Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).
Нарушение липидного обмена при дерматозах
Нарушение липидного обмена при дерматозах
Дислипидемии являются одними из наиболее распространенных нарушений обмена веществ. Связь дислипидемии и дерматозов, например связь псориаза и дислпипидемии была обнаружена относительно недавно. Многие дерматозы могут иметь системный воспалительный компонент, который объясняет эту связь. Хронические воспалительные дерматозы могут иметь и другие метаболические дисбалансы, которые могут способствовать дислипидемии. Наличие такого аномального метаболизма может оправдать рутинный скрининг этих заболеваний на наличие дислипидемии и других метаболических нарушений, для раннего лечения таких сопутствующих заболеваний и улучшения качества жизни пациента. Некоторые из препаратов, используемых дерматологами, такие как ретиноиды, также, вероятно, являются причиной дислипидемии. Следовательно, крайне важно, чтобы дерматологи получили научные знания, лежащие в основе механизмов, участвующих в дислипидемии и понимали, когда стоит скорректировать лечение. В этом обзоре, делаются попытки перечислить дерматологические заболевания, связанные с дислипидемией; для упрощения понимания основных механизмов; и дать краткое представление о коррекции лечения.
Введение
Дислипидемия это нарушение метаболизма липопротеинов, в том числе избыток липопротеинов и их дефицит. Эти расстройства могут проявляться повышением концентрации в сыворотке крови общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), концентрации триглицеридов (ТГ) и уменьшением концентрации липопротеинов высокой плотности(ЛПВП). [1] Изменение липидного состава крови растущая проблема со здоровьем в мире. Исследования, проведенные в Индии, показали увеличение распространенности дислипидемии, даже среди молодого взрослого населения. [2] Дислипидемия играет решающую роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, которая стала ведущей причиной смерти в большинстве развитых, так и в развивающихся странах. [3] В настоящее время известно, что дерматологические заболевания, такие как псориаз, связанны с дислипидемией. [4] Некоторые из дерматологических методов лечения, как известно предрасполагают к нарушению липидного обмена. Четкое понимание патогенеза таких событий, позволяют дать соответствующие советы для пациентов.
Патогенез дислипидемии
Дислипидемия может быть результатом гиперпродукции липопротеинов или отсутствием клиренса липопротеинов, может быть связана с другими дефектами в аполипопротеинах или имеется недостаток метаболических ферментов. Пути и средства липидного обмена в организме человека отражают взаимодействие генетики, сложных биохимических процессов под влиянием заболеваний, лекарств и / или факторов окружающей среды. Фенотипирование этих дислипидемиий представляет трудную задачу и идет уже много десятилетий. [5]
Первичная дислипидемия (например, семейная гиперхолестеринемия) как правило, относится к генетическому дефекту в метаболизме липидов, что вызывает аномальные уровни липидов. Вторичная дислипидемия может быть связана с различными причинами, как факторы окружающей среды (диета, богатая насыщенными жирами или малоподвижный образ жизни), болезни (диабет 2-го типа, гипотиреоз, желтуха, и т.д.), и лекарства (тиазидные диуретики, прогестины, анаболические стероиды и т.д.). Вторичные дислипидемии могут быть исправлены или скорректированы при лечение основного заболевания. Дислипидемия может быть результатом комбинации генетических и вторичных причин. [5]
Дислипидемии и кожа
Многие дерматологические заболевания, как известно, связанны с дислипидемией. Большинство из них представляют собой хронические воспалительные заболевания и в основе патогенеза которых может быть секреция провоспалительных цитокинов. Исследования показали повышенный риск возникновение дислипидемии при кожных заболеваниях, таких как псориаз, красный плоский лишай, пузырчатка, кольцевидная гранулема, гистиоцитоз и заболевания соединительной ткани (такие как красная волчанка). В таблице 1 показаны нарушения липидного обмена и связанные с этим заболевания.
Таблица 1.Дерматологические заболевания, связанные с дислипидемией
Отклонения в липидном спектре
Низкий уровень ЛПВП, повышенный уровень общего холестерина, ТГ и ЛПНП
Красный плоский лишай
Высокий уровень ЛПНП, общего холестерина, повышенное отношение общего холестерина к ЛПВП и ЛПНП к ЛПВП
Высокий уровень общего холестерина и ТГ
Низкий уровень ЛПВП, повышенный уровень общего холестерина, ТГ и ЛПНП
Дискоидная красная волчанка
Низкий уровень ЛПВП, субрацкций ЛПВП2, ЛПВП3
Псориаз представляет собой хроническое воспалительное, иммуноопосредованное заболевание кожи затрагивающих 2-3% населения, характеризующееся гиперпролиферацией и изменением дифференциация кератиноцитов. [6] Точная этиология псориаза неизвестна, одна из теорий предполагает что заболевание имеет аутоиммунную основу с сильным генетическим компонентом. Несколько сердечно-сосудистых факторов риска, также связаны с псориазом. [4,7] Некоторые исследования, хотя и с относительно с небольшими группами пациентов, показали, что атерогенный дислипидемический профиль, состоящий из повышенных уровней общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, окислительно модифицированных липидов и снижение уровня ЛПВП. [8,9,10] Последние исследования также показали, что распространенность метаболического синдрома, значительно выше у пациентов с псориазом по сравнению с контрольной в возрасте после 40 лет и больные псориазом, имеют повышенный риск для отдельных компонентов метаболического синдрома. [11,12,13] Компоненты метаболического синдрома включают гипергликемию, ожирение, гипертонию и дислипидемию.
Красный плоский лишай также распространенное хроническое воспалительное заболевание кожи. Имеются сообщения об ассоциации красного плоского лишая с дислипидемией [14,15,16]. Хроническое воспаление у пациентов с красным плоским лишаем может объяснить связь с дислипидемией. Исследования сообщили, что пациенты с красным плоским лишаем имеют значительно более высокие уровни различных липидов по сравнению с контрольной группой [Таблица 1] [15]. Скрининг уровня липидов у мужчин и женщин с красным плоским лишаем может быть полезным для выявления лиц с повышенным риском и можно будет начать профилактическое лечение для предотвращения развития сердечно-сосудистых заболеваний. [16]
Красный плоский лишай. является распространенным хроническим воспалительным заболеванием кожи и слизистых оболочек, которое характеризуется широким спектром клинических проявлений. Его классическая клиническая картина связана с появлением фиолетовых полигональных папул и бляшек.
Пузырчатка обыкновенная является потенциально смертельным аутоиммунным пузырным заболеванием поражающим слизистые и кожу, часто требующее длительного, иммунодепрессивного лечения. [17] Связь между пузырчаткой и дислипидемией была создана в исследовании случай-контроль, проведенного на основе медицинской базы крупной организации здравоохранения в Израиле. Они наблюдали связь между пузырчаткой и дислипидемией исследуя липидный профиль сыворотки. Уровни общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови были повышены у пациентов с пузырчаткой по сравнению с контрольной группой. Уровни липидов были еще выше когда были такие факторы как ожирение, диабет и гипертония; несвязанные с употреблением кортикостероидов. Ни ЛПНП, ни ЛПВП не были связаны с пузырчаткой. [18]
Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышенный уровень холестерина ЛПНП и низкий уровень холестерина ЛПВП были продемонстрированы у пациентов с кольцевидной гранулемой. Было установлено, что чаще встречается при генерализованных формах, чем при локализованых, морфология кольцевидных поражения связана с гиперхолестеринемией и дислипидемии. [19]
Пациенты с дискоидной красной волчанкой как известно, имеют липидные нарушения, которые усугубляют течение заболевания. Кроме того, наблюдается повышенный риск атеросклероза из-за отмеченной дислипидемии, связанной с болезнью. [20]
Гистиоцитоз не из клеток Лангерганса может также иметь ассоциацию с дислипидемией. Гиперлипидемия так же может быть одним из проявлений кожной некробиотической ксантогранулемы. [21,22] «Голубой гистиоцитоз» также ассоциируется с гиперлипидемией. [23]
Механизмы, задействованные между кожных заболеваний и дислипидемии
Дерматологические лекарства вызывающие дислипидемии
Несколько лекарств, используемых для лечения дерматологических заболеваний могут спровоцировать или усугубить дислипидемию. [Таблица 2] Системные ретиноиды и иммунодепрессанты, такие как циклоспорин, используемые для лечения кожных заболеваний, таких как псориаз могут усугубить дислипидемию.
Таблица 2.Действие препаратов используемых в дерматологии на липидный обмен
Действие на липидный профиль
Повышенный уровень ТГ,ЛПНП и низкий уровень ЛПВП
Влияют на многие аспекты липидов и их метаболизма
Увеличение ТГ и уменьшение липопротеиновой липазы
Увеличение ЛПВП, ТГ и общего холестерина
Увеличение ЛПНП и уменьшение ЛПВП
Увеличение ЛПВП, ТГ и общего холестерина
Гипертриглицеридемия является метаболическим осложнением системной терапии ретиноидами, которая может возникнуть до 17% случаев. [29] Ген Аро С-III может быть мишенью для ретиноидов, действующих с помощью ретиноидного X рецептора. Повышенная экспрессия Аро С-III может способствовать гипертриглицеридемии и атерогенному профилю липопротеинов, наблюдаемому после терапии ретиноидами. [29] Многие из существующих иммунодепрессантов, таких как циклоспорин, такролимус и сиролимус связаны с увеличением одной или более факторов риска влияющих на развитие атеросклероза [30]. Циклоспорин А иммунодепрессант который широко используется у пациентов перенесших трансплантацию, так же используется в дерматологии, например при псориазе. Длительное лечение циклоспорина связано с гиперлипидемией и повышенным риском атеросклероза. Важно отметить, гиперлипидемия нормализуется, после отмены циклоспорина, тем самым подтверждая свою роль [31] Одна из возможных причин для гиперлипидемии это ингибирование синтеза желчных кислот из холестерина и транспорта холестерина в кишечник. Другая причина это связывание циклоспорина с рецептором ЛПНП, что увеличивает уровень ЛПНП; происходит заметное снижение постгепариной липолитической активности, с повышением печеночной липазы и снижение активности ЛПЛ, что приводит к нарушению клиренса ЛПОНП и ЛПНП. [32,33] Связывание циклоспорина с рецептором ЛПНП с помощью циклоспорин- содержащих ЛПНП холестериновых частиц также были предложены в качестве механизма клеточного поглощения циклоспорина. [34] Циклоспорин может иметь эффект про-окислителя на уровень ЛПНП, которые могут увеличить риск развития ишемической болезни сердца, в том числе ускоренному развитию атеросклероза который наблюдался у реципиентов. [35]
Такролимус значительно увеличивает концентрацию триглицеридов в плазме крови и снижает концентрацию ЛПЛ и ее активность у пациентов с пересадкой почек, независимо от любого гиполипидемического лечения полученного пациентами. Снижение активности ЛПЛ, отчасти из-за снижения ее концентрации в плазме после введения такролимуса может быть объяснением гипертриглицеридемии. [36] В настоящее время, дерматологами такролимус используется только в виде наружного средства. Его поглощения из кожи является минимальным; следовательно, не может быть важным фактором дислипидемии.
Тем не менее, по отношению к другим иммунодепрессантам, таким как микофенольная кислота или азатиоприн, используемых в дерматологии, нет убедительных данных, предполагающих, что они вызывают клинически значимые увеличения любых липидных фракций.
Стероиды также связаны с дислипидемией. Кортикостероиды поднимают все уровни липопротеинов.[37] Это объясняется отчасти из-за относительной недостаточностью адренокортикотропного гормона (АКТГ), вызванной долгосрочным приемом стероидов. Кортикостероиды являются основным методом терапии пузырчатки и многих других аутоиммунных и воспалительных заболеваний. Основным объяснением связи дислипидемии и пузырчатки является долгосрочное лечение кортикостероидами.[18] Кортикостероидо-индуцированная дислипидемия, вероятно, является результатом увеличения веса, что приводит к резистентности к инсулину, повышению в печени секреции ЛПНП, увеличение общего уровня холестерина и триглицеридов. [38,39,40] Исследования показали, что анаболические андрогенные стероиды как станазол могут привести к дислипидемии, приводя к увеличению ЛПНП и снижению ЛПВП. Заметное снижение холестерина ЛПВП и ЛПВП2 происходит в связи с увеличением в печени липазы. [41,42]
Антиретровирусная терапия (АРТ) может также способствовать дислипидемии. Тем не менее, дислипидемия не развивается у каждого, кто принимает эти лекарства, предполагая, что тут играют роль факторы хозяина. Ингибиторы протеазы приводят к атерогенным изменениям в их липопротеиновом профиле, состоящем из повышенных ТГ, ЛПНП и общего холестерина и повышают риск ИБС. [43,44] Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы показывают в общем, лучший липидный профиль среди всех препаратов АРТ, потому что они связаны с увеличением ЛПВП. [44]
Биопрепараты, используемые в лечении кожных заболеваний также связаны с дислипидемией. Ингибиторы ФНО, используемые для лечения псориаза могут оказывать различное воздействие на липиды. Долгосрочная терапия инфликсимабом может быть проатерогенной, в то время как этанерцепт и адалимумаб могут оказывать благотворное воздействие на липиды. [45]
Дерматологические проявления дислипидемии
Профилактика дислипидемии
Основные принципы коррекции дислипидемии включают: лечение вторичных или связанных с ней причин, таких как диабет, прекращение приёма компрометирующих лекарств ( в этом случае нужно рассмотреть альтернативный путь лечения или уменьшить дозировку, если это возможно). Независимо от основного дерматологического заболевания, прекращение курения и снижение других модифицируемых факторов риска являются важными аспектами профилактики ишемической болезни сердца. [1]
Со стероидной терапии, назначенной утром в минимальной дозе, изменение образа жизни, включая физические упражнения, контроль веса, [52] избегание жирной пищи, и лечение сахарного диабета, если он присутствует, все это может помочь, дополняя или даже вытесняя лекарственную терапию. Исследования связанные с циклоспориновой дислипидемией, вероятно лучше всего мотуть быть получены из опыта и доказательств у пациентов с пересадкой почек. Там были противоречивые данные о том зависит ли дислипидемия от дозы циклоспорина и одно большое исследование не показывало зависимости. [53] Кроме того, дерматологические состояния, как псориаз, в котором используется циклоспорин, имеет независимую ассоциацию с метаболическим синдромом. Следовательно, разумно быть более активным в лечении этих пациентов в том числе фармакотерапии дислипидемии и дисгликемии у этих больных.
Гипертриглицеридемия остается самым распространенным нарушением липидов среди пациентов, имеющих вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Фенофибрат это фибрат выбора для ВИЧ-инфицированных пациентов, которые имеют гипертриглицеридемию, из-за отсутствия серьезных лекарственных взаимодействий и данных о более лучшего влияния на сердечно-сосудистую систему. Двойная терапия с добавлением статинов может быть необходима при повышенной фракции ЛПНП. Из-за многофакторной природы ВИЧ –инфекции и связанной с ней дислипидемией, изменение лечения может не принести ожидаемого результата. [54]
Эруптивные ксантомы, вызванные гипертриглицеридемией хорошо реагируют на изменение образа жизни и снижения уровня липидов фибратами. Отмечено, что эруптивные ксантомы обычно исчезают в течение нескольких недель после системного лечению, туберозные ксантомы через несколько месяцев, но исчезновение сухожильных ксантом может занять годы или они могут сохраняться неопределенно долго. [55]
Изменения стиля жизни
Подходы к образу жизни включая изменения в питании являются основным подходом к лечению детей и молодежи. Физическая активность предлагает множество преимуществ таких как: потеря веса, снижение резистентности к инсулину, снижение уровня триглицеридов, увеличение ЛПВП, и улучшение функционального состояние сердечно-сосудистой системы. Диетические подходы включают в себя: употребление обезжиренных и маложирных молочных продуктов, избегание транс-жиров и животных жиров, использование растительных жиров, ограничение потребления яичного желтка и избегание мяса и продуктов с высоким содержание насыщенного жира (например, печень) [56] При повышенных триглицеридах, нужно избегать сахара, подслащенных напитков, соков и рафинированных углеводов.
Медикаментозное лечение
Статины, препараты уменьшающие риск сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистую смертность, которые значительно заменили препараты смол желчных кислот из-за их побочных эффектов. Статины в основном снижают уровень ЛПНП. Розувастатин является более мощным препаратом, чем аторвастатин или правастатин, а также более эффективным в снижении уровня триглицеридов. Статины уменьшают эндогенную продукцию холестерина путем ингибирования ключевого фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермента. Они, как правило, хорошо переносятся, но нужно быть в курсе возможных неблагоприятных реакций таких как повреждение печени, мышечные судороги и рабдомиолиз. Они также вызывают кожные побочные эффекты такие как: аутоиммунные реакций, сухость кожи, тяжелые реакции, такие как синдром лекарственной гипертчувствительности (DRESS) и аллергические реакции. [57] Нужно избегать статины при действительной или возможной беременности, так как они обладают тератогенным эффектом. Эзетимиб может быть полезным дополнением в тяжелых случаях. Фибраты являются «спасательным кругом» для лечения гипертриглицеридемии и могут быть выбраны вперед ниацина, который плохо переносится многими пациентами. Омега-3 жирные кислоты могут быть использованы дополнительно или альтернативно, когда фибраты не могут быть использованы, например во время беременности.
Доказательная база для фармакологического вмешательства при дислипидемии в детстве ограничена. Гиполипидемическая терапия предназначена для групп с высоким риском, то есть это дети, по крайней мере 10 лет, которые имеют уровень ЛПНП 190 мг / дл или выше или 160 мг / дл или выше и имеющие другие факторы риска, такие как сахарный диабет и т.д.
Вывод
Дислипидемия при дерматозах оказалась более распространенной проблемой, чем ожидалось. Многие издерматозов обсуждаются в этой статье, но больше заболеваний могут быть добавлены в этот список в будущем. Их лечение может включать модификацию образа жизни и фармакотерапии. Диетические консультации могут помочь в контроле основного заболевания и могут дать возможность уменьшить риск возникновения сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний. Дерматологи лечащие эти дерматозы должны иметь всесторонние знания по этому вопросу и лечить комплексно.