Что такое нарушение метаболизма витамина в12

Что такое нарушение метаболизма витамина в12

Описание наследственных нарушений каждого этапа метаболизма витамина В12 (кобаламина) в новом свете представило патогенез дефицита кобаламина и фолата (Hall, 1990). Клинические проявления приблизительно одинаковы при всех врожденных нарушениях метаболизма кобаламина, за исключением изолированного дефицита аденозилкобаламина, проявления которого идентичны симптомам метилмалоновой ацидурии (Rosenblatt и Whitehead, 1999; Surtees, 2001; Whitehead, 2006).

а) Биохимические изменения. Понятие «кобаламин» объединяет группу веществ, выполняющих функцию коферментов в двух клеточных реакциях человека: образовании метионина из гомоцистеина с метилкобаламином в качестве кофермента и превращении метилмалонил-кофермента А в сукцинил-кофермент А с аденозилкобаламином в качестве кофермента. Кобаламин, поступающий с пищей, преимущественно с животными белками, абсорбируется с помощью фактора Касла, затем поступает в кровоток в комплексе с транскобаламином-II после захвата клетками с помощью специфического поверхностного рецептора.

Внутри клетки кобаламин подвергается серии модификаций в результате которых образуется метилкобаламин и аденозилкобаламин. Дефицит кобаламина может быть классифицирован на четыре группы: дети, рожденные матерями с дефицитом кобаламина, дефицит системы абсорбции кобаламина, дефект транспорта витамина и нарушения внутриклеточной утилизации. Четвертая группа соответствует ряду дополнительных групп, обозначаемых от CblA до CblH, каждая из которых связана с специфическим ферментным блоком внутриклеточного метаболизма. В зависимости от участка ферментного дефекта, у пациентов отмечается метилмалоновая ацидурия или гомоцистинурия или их сочетание.

Уровень кобаламина в плазме остается нормальным при всех, за исключением одного (CblF), внутриклеточных дефектах метаболизма кобаламина, а также при дефекте транскобаламина II. С другой стороны, при врожденном гиповитаминозе и дефектах абсорбции отмечается низкий уровень кобаламина в плазме.

Дефицит транскобаламина II (1), кобаламина F (2) и кобаламина С или кобаламина D (3) приводят к нарушению синтеза кофакторов аденозил- и метил-кобаламина, в результате чего возникает комбинированная метилмалоновая ацидурия и гомоцистинурия в сочетании с гипометионинемией. Дефицит кобаламина А (4) и кобаламина В (5) приводят к нарушению синтеза только аденозил-кобаламина, в результате чего возникает изолированная метилмалоновая ацидурия. Дефицит кобаламина Е (6) и кобаламина G (7) приводит к нарушению синтеза только метил-кобаламина, в результате чего возникает гомоцистинурия и гипометионинемия (дефицит кобаламина А, В, С, D, Е, F и G является различными дополнительными группами метилмалоновой ацидурии: см. текст).

б) Генетические изменения. Все нарушения внутриклеточного метаболизма кобаламина наследуются аутосомно- рецессивным путем. Пренатальная диагностика может проводиться путем исследования амниотической жидкости и органических кислот. Дальнейшее подтверждение диагноза проводится на основании измерения количества определенных ферментов в культуре хорионических ворсин или с помощью молекулярного анализа, когда известно о наличии у пациента обеих мутаций (Morel et al., 2005).

в) Патофизиология. Многие неврологические, гематологические и биохимические проявления типичны для приобретенного дефицита кобаламина и фолата, врожденных дефектов абсорбции или транспорта кобаламина и фолата и внутриклеточных нарушений метаболизма кобаламина и фолата. Все виды нарушений приводят к дефициту метионинсинтетазы, играющей ключевую роль в патогенезе нарушений метаболизма кобаламина и фолата (Hall, 1990; Weir и Scott, 1995). Дефицит метионинсинтетазы обладает несколькими предположительными вторичными эффектами, включающими накопление метилтетрагидрофолата (СН₃ТГФ) (теория фолатной ловушки), что препятствует ее участию в синтезе кофермента фолата, который необходим для синтеза ДНК и гемопоэза.

Дефицит метионинсинтетазы также приводит к нарушению синтеза метионина и аденозилметионина, который является основным донором метиловых остатков для метилирования многих субстратов, таких как нейротрансмиттеры, основный белок миелина и фосфолипиды плазматических мембран. Считается, что данное нарушение метилирования является причиной подострой сочетанной дегенерации спинного мозга, описанного как при приобретенном, так и врожденном дефекте. Другие факторы могут нарушать структуру и функцию центральной нервной системы при приобретенном и врожденном нарушении метаболизма кобаламина, например, токсическое действие накопленного гомоцистеина может стать причиной сосудистых повреждений и тромбоэмболии, и накопления метилмалонил-кофермента А и пропионил-кофермента А в связи с нарушением активности мутазы.

г) Клинические проявления:

1. Врожденный дефицит витамина В12. Дефицит кобаламина у детей на грудном вскармливании у матерей с субклинической пернициозной анемией или находящихся на строгой вегетарианской диете без достаточного поступления витамина В12 может привести к неврологическому регрессу, аномальным движениям и коме в сочетании с мегалобластной анемией. Введение витамина В12 приводит к быстрому улучшению неврологического статуса, но сохраняется задержка дальнейшего развития (Gutierrez-Aguilar et al., 2005).

2. Дефицит абсорбции и транспорта кобаламина. Нарушения абсорбции и транспорта кобаламина являются причиной синдрома дефицита кобаламина, характеризующегося прогрессирующим течением с началом в возрасте от 1 месяца до нескольких лет. Обычно первые симптомы связаны с желудочно-кишечным трактом, а также включают плохую прибавку в весе, мышечную слабость, вялость и мегалобластную анемию. Несколько месяцев спустя развиваются периферическая нейропатия, миелопатия и энцефалопатия с заметной отсрочкой развития. Нарушения абсорбции связаны с дефицитом фактора Касла или дефектом кубилинамниотического комплекса, который действует в качестве рецептора комплекса IF-кубилин (синдром Имеслунда-Гресбека) (Fyfe et al., 2004).

Дефект транспорта связан с дефицитом транскобаламина II, дефицит которого даже при лечении, может привести к тяжелым неврологическим нарушениям (Monagle и Tauro, 1995).

3. Нарушение внутриклеточного метаболизма. Внутриклеточный дефицит кобаламина, нарушающий синтез только метилкобаламина (кобаламин E/G/F) или метил- и аденозилкобаламина (кобаламин С/D) отмечается при трех основных типах заболевания. Чаще всего встречается тяжелая форма заболевания с началом в раннем возрасте, описанная у новорожденных и младенцев в возрасте до 3-х месяцев. Симптомы включают прогрессирующую сонливость, гипотонию, аномальные движения и/или припадки в сочетании с панцитопенией и мегалобластной анемией. У некоторых пациентов также отмечается полиорганная недостаточность, включающая почечную недостаточность с гемолитическим уремическим синдромом, кардиомиопатию и интерстициальную пневмонию. Поражение сетчатки с гранулярной депигментацией макулы и дальнейшим периферическим пигментным ретинитом часто является ранним признаком дефицита кобаламина С. Сообщающаяся гидроцефалия может быть дальнейшим осложнением.

У небольшого количества пациентов заболевание проявляется в детском возрасте в виде прогрессирующей неврологической деградации, микроцефалии, эпизодических припадков и мегалобластной анемии, которая обычно является основанием для постановки диагноза. При отсутствии лечения острая неврологическая деградация может сочетаться с признаками и симптомами, напоминающими подострую дегенерацию спинного мозга. В редких случаях развития заболевания у подростков и взрослых, отмечалась сходная подострая дегенерация спинного мозга, которой предшествовала острая деградация интеллектуальных функций и иногда поведенческие нарушения. Среди пациентов старшего возраста мегалобластная анемия может быть едва заметной, а пограничный макроцитоз следует рассматривать особенно тщательно (Ogier de Baulny et al., 1998; Roze et al., 2003). Fla KT и MPT выявляется атрофия мозга и/или демиелинизация (Rossi et al., 2001).

д) Лечение нарушения обмена витамина В12. Следует систематически исследовать чувствительность к поддерживающей терапии витамином В12. В зависимости от имеющегося дефекта выбирается использование парентерального или перорального пути введения, фармакологических или минимальных доз и гидроксикобаламина или естественных субстратов кобаламина (метил-, аденозилкобаламина). При нарушении транспорта и внутриклеточных дефектах может потребоваться пополнение запасов метионина путем перорального введения бетаина или дополнительного применения метионина. На основании метаболического пути бетаина предполагается, что дополнительное применение фолиевой кислоты может быть полезным при длительном лечении бетаином. В связи с тем, что эндогенный синтез карнитина зависит от метионина, при состояниях, сопровождающихся нарушением синтеза метионина, может быть эффективно поддерживающее применение карнитина. Логично соблюдение диеты с нормальным содержанием белка и отказ от повышенного потребления белка (Ogier de Baulny et al., 1998).

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.12.2018

Источник

Что такое в12-дефицитная анемия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Слесарчук О. А., гематолога со стажем в 15 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

B12-дефицитная анемия (B12ДА) — это заболевание, при котором снижается уровень эритроцитов и гемоглобина из-за недостатка в организме витамина В12.

Синонимы: анемия Аддисона — Бирмера, мегалобластная, пернициозная анемия.

Распространённость

Причины B12-дефицитной анемии

Причинами развития B12ДА являются недостаточное поступление витамина в организм, нарушение его высвобождения из пищи, нарушение всасывания, транспорта, обмена (метаболизма) или повышенное его расходование. Разберём подробнее каждую причину.

2. Нарушение высвобождения В12 из пищи может быть вызвано следующими причинами:

3. Нарушение всасывания витамина в тонком кишечнике. Возможные причины:

6. Повышенное расходование витамина В12. Может быть вызвано [4] :

Симптомы В12-дефицитной анемии

При дефиците внутреннего фактора, дефиците транспортного белка, нарушении внутриклеточного метаболизма и некоторых других врождённых состояниях симптомы B12ДА могут появиться у детей в первые месяцы или годы жизни. При недостаточности поступления с пищей или нарушении всасывания симптомы развиваются постепенно, обычно у детей в возрасте старше 7 лет и у взрослых.

Все проявления B12ДА можно разделить на 3 группы:

Каждая из этих групп симптомов может присутствовать по отдельности, а может встречаться их сочетание.

Анемический синдром

При B12ДА, как и при любой анемии, наблюдается бледность кожи, иногда с желтушным оттенком. Может беспокоить общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, одышка при незначительной физической нагрузке.

Возможно учащённое сердцебиение, шум в ушах, головокружение, потемнение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами. Обращает на себя внимание снижение памяти, работоспособности, успеваемости в школе или ВУЗе. У детей на фоне анемического синдрома возможно нарушение роста и развития.

Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта

Для больных B12ДА специфичным симптомом является воспаление языка, которое сопровождается неприятными ощущениями и болями. При этом язык ярко-красного цвета, со сглаженными сосочками («лакированный язык», Гунтеровский глоссит), участками воспаления, трещинами и изъязвлениями. Может наблюдаться появление язвочек в углах рта и болей в деснах и губах.

Возможно снижение аппетита и, как следствие, потеря веса, ощущение тяжести в животе, диарея. Иногда незначительно увеличивается печень и селёзенка, что может быть выявлено при пальпации живота врачом либо при УЗИ органов брюшной полости.

Симптомы поражения нервной системы

Поражение нервной системы при B12ДА называется фуникулярным миелозом. Он затрагивает задние и боковые столбы спинного мозга, а также периферические нервы. Чаще встречается у мужчин. Это состояние проявляется онемением, парестезиями (ощущением ползанья мурашек), слабостью в ногах и нарушением походки. Реже наблюдаются подобные жалобы со стороны рук, при этом возникает трудность при выполнении точных движений.

Патогенез В12-дефицитной анемии

Витамин B12 поступает в организм с продуктами животного происхождения: мясные продукты, яйца, сыр, молоко. Из связи с белками пищи витамин высвобождается сначала под воздействием кулинарной обработки, а затем соляной кислоты и ферментов желудочного сока.

В двенадцатиперстной кишке витамин B12 соединяется с внутренним фактором Кастла, который синтезируется париетальными клетками желудка. Благодаря фактору Кастла витамин B12 поступает в клетки слизистой оболочки подвздошной кишки. После этого он связывается с транспортным белком транскобаламином II и переносится кровью клеткам-потребителям, в основном в печень и костный мозг.

Метилкобаламин является коферментом для фермента метионинсинтазы, который преобразует одну аминокислоту — гомоцистеин в другую — метионин. При сбое этого процесса в организме накапливается гомоцистеин, не образуются пиримидиновые основания, необходимые для формирования ДНК. В результате нарушается синтез ДНК и процессы деления клеток. К этому изменению особенно чувствительны быстроделящиеся клетки — кроветворные клетки костного мозга, из которых образуются клетки крови, а также эпителиальные клетки желудочно-кишечного тракта. Отсюда появление таких изменений в анализе крови, как анемия, лейкопения (снижение количества лейкоцитов), тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов), а также атрофия слизистых оболочек.

Классификация и стадии развития В12-дефицитной анемии

Классификация В12ДА по причинам развития:

Стадии развития B12ДА:

Степени тяжести В12ДА:

Осложнения В12-дефицитной анемии

Задержка роста и развития у детей возможна в результате снижения гемоглобина при B12ДА.

Потеря массы тела может стать результатом снижения аппетита и проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Присоединение инфекционных осложнений возможно при развитии глубокой лейкопении (низкого уровня лейкоцитов). Снижение тромбоцитов, как правило, незначительное и не приводит к геморрагическим осложнениям.

Также описано такое тяжёлое осложнение B12ДА, так тромботическая микроангиопатия — заболевание, в основе которого лежит поражение мелких сосудов и формирование в их просвете тромбов, что сопровождается воспалением сосудистой стенки. Как следствие, может развиваться ишемия органов и тканей.

Диагностика В12-дефицитной анемии

Для правильной постановки диагноза B12ДА важен осмотр врача-гематолога. Для уточнения и коррекции проблем, связанных с работой желудочно-кишечного тракта, потребуется консультация гастроэнтеролога. Для оценки неврологических проявлений может быть необходим осмотр врача-невролога.

Осмотр пациента

При осмотре врач может обратить внимание на бледность и лёгкую желтушность кожи, увеличение частоты сердечных сокращений и расширение границ сердца. Необходимо провести осмотр полости рта, особенно языка. Невролог может оценить тонус мышц и наличие патологических рефлексов.

Лабораторная диагностика

Одним из самых важных этапов диагностики является оценка клинического анализа крови. В анализе наблюдается:

Могут встречаться также патологические формы нейтрофилов:

В биохимическом анализе крови:

В общем анализе мочи может наблюдаться стойкая протеинурия — появление белка в моче. В ряде случаев отмечается повышение уровня метилмалоновой кислоты и гомоцистеина.

Дополнительные лабораторные исследования, которые могут помочь выявить причину дефицита витамина B12:

Возможна пренатальная диагностика генетически обусловленной недостаточности транспортного белка транскобаламина II, поскольку он синтезируется амниоцитами (клетками плодной оболочки).

Инструментальная диагностика

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости можно обнаружить незначительную гепатоспленомегалию — увеличение печени и селезёнки.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз при В12-дефицитной анемии, особенно со снижением лейкоцитов и тромбоцитов, проводится с такими заболеваниями системы крови:

Для уточнения диагноза может потребоваться выполнение пункции костного мозга и его морфологическое исследование. При наличии B12ДА специалист морфолог описывает в костном мозге характерные изменения стволовых клеток-предшественников:

Лечение В12-дефицитной анемии

При анемии, которая связана с недостаточностью поступления витамина с пищей, лечение предполагает коррекцию диеты в комбинации с внутримышечным введением витамина B12. Диета с достаточным содержанием витамина B12 предполагает употребление продуктов животного происхождения. Овощи, фрукты, хлеб не содержат витамин B12.

При других причинах коррекция диеты будет неэффективна. Во всех случаях лечение подразумевает введение препарата витамина В12 по стандартным схемам. Дозы препарата могут отличаться в зависимости от возраста больного и от наличия неврологических симптомов.

Лечение обычно проводится в амбулаторных условиях. Показанием для госпитализации в стационар может послужить тяжёлая анемия (уровень гемоглобина менее 70 г/л) и пожилой возраст.

При подозрении на B12ДА без лабораторного её подтверждения категорически не рекомендуется начинать лечение витамином B12 либо поливитаминными комплексами, поскольку введение B12 приводит к быстрому исчезновению морфологических аномалий клеток, что в свою очередь затруднит постановку правильного диагноза. Ошибочное использование фолиевой кислоты при дефиците B12 может привести к усугублению неврологических симптомов. Поэтому очень важно начинать терапию только после лабораторного подтверждения диагноза.

Первый этап терапии — насыщение. Он длится 4-6 недель и предполагает внутримышечное введение препарата цианокобаламин в лечебной дозе. В некоторых случаях может быть эффективно использование сублингвальных форм витамина B12. Признаки улучшения состояния наблюдаются после первых 3-5 инъекций препарата.

Первым лабораторным признаком эффективности терапии является ретикулярный криз — повышение уровня ретикулоцитов в крови в 2-3 раза по сравнению с исходным на 4-7 день от начала терапии. Нормализация уровня гемоглобина достигается через 1-2 месяца, периферическая нейропатия купируется медленнее.

На фоне терапии цианокобаламином в связи с активным делением клеток-предшественников в костном мозге возможно присоединение дефицита фолиевой кислоты и железа, поэтому спустя 7-10 дней от начала терапии витамином B12 необходимо дополнительно назначить фолиевую кислоту, а при снижении уровня ферритина — препараты железа.

Второй этап — закрепляющая терапия: витамин B12 вводится в той же дозе, но кратность введения уменьшается.

Прогноз. Профилактика

Независимо от возраста больного, при ранней постановке диагноза, своевременном начале лечения и правильном наблюдении после выздоровления прогноз при B12ДА благоприятный. Ухудшению прогноза могут способствовать сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания у пожилых больных, а также поражение нервной системы (фуникулярный миелоз).

Источник

Недостаточность витамина B12

(Пернициозная анемия)

, MD, PhD, University of Arkansas for Medical Sciences

Кобаламин – это общий термин для соединений с биологической активностью витамина B12. Эти соединения участвуют в метаболизме нуклеиновых кислот, переноса метила, синтезе и восстановлении миелина. Они необходимы для формирования нормальных эритроцитов и нормального функционирования нервной системы (см. Таблицу Источники и функции витаминов и эффекты от их приема [Sources, Functions, and Effects of Vitamins] Источники, функции и воздействие витаминов Витамины могут быть Жирорастворимые (витамины А, D, Е и К) Водорастворимые (витамины группы В и витамин С) Витамины группы B включают биотин, фолат, ниацин, пантотеновую кислоту, рибофлавин. Прочитайте дополнительные сведения ).

Пищевые источники витамина B12 – мясо (особенно говядина, свинина, субпродукты [например, печень]), домашняя птица, яйца, обогащенные злаки, молоко и молочные продукты, а также морепродукты, такие как моллюски, устрицы, макрель, лосось. Содержащийся в пище витамин B12 вы­свобождается из нее под действием кис­лой среды желудка и связывается с Р-белком (гаптокоррином). Панкреатические ферменты рас­щепляют этот комплекс B12 (B12-Р-протеин) в тонком кишечнике. После распада внутренний фактор, секретируемый париетальными клетками слизистой оболочки желудка, связывается с витамином B12. Для всасывания витамина B12, которое происходит в подвздошной кишке требуется внутренний фактор.

Витамин B12 в плазме связывается с транскобаламинами I и II. Транскобаламин II отвечает прежде всего за доставку витамина B12 в ткани. В печени сохраняется большое количество витамина B12. Печеночно-кишечная реабсорбция также по­могает сохранять витамин B12. Запасы витамина B12 в печени обычно могут под­держивать физиологические потребнос­ти в течение 3-5 лет после окончания приема (например у людей, которые стали веганами), если внутренний фактор B12 отсутствует, или в течение от не­скольких месяцев до 1 года, если отсутствует печеночно-кишечная реабсорбция.

Большие количества витамина B12 не следует использовать как общетони­зирующее средство, несмотря на то что они нетоксичны.

Этиология дефицита витамина B12

Причинами дефицита витамина B12 могут быть:

Прием определенных лекарственных препаратов

Неадекватное поступление витамина B12 с пищей возможно у строгих вегетарианцев, но в остальных случаях маловероятно. У детей, находящихся на грудном вскармливании у матерей-вегетарианок, в возрасте от 4 до 6 месяцев может развиться дефицит витамина B12, потому что запасы данного витамина в их печени ограничены (у других детей они обычно очень большие), а быстрый темп роста в этом возрасте приводит к высоким потребностям в витамине.

Недостаточное всасывание витамина B12 является наиболее распространенной причиной его дефицита (см. таблицу Причины недостаточности витамина B12 [Causes of Vitamin B12 Deficiency] Причины недостаточности витамина B12 Алиментарный дефицит витамина В12 обычно является результатом недостаточного усвоения, но может развиваться и у вегетарианцев, которые не принимают витаминные добавки. Дефицит вызывает мегалобластную. Прочитайте дополнительные сведения ). В пожилом возрасте недостаточное всасывание витамина наиболее часто возникает в результате пониженной секреции кислоты в желудке. При этом витамин B12 в кристаллическом виде (в такой форме он доступен в витаминных добавках) способен всасываться, но если витамин B12 пос­тупает с пищей, он не может нормально высвобожда­ться и вса­сываться.

Менее распро­страненные причины неадекватного всасывания витамина B12: хронический панкреатит, операции на желудке или бариатрические операции, синд­ром мальабсорбции, СПИД, использова­ние определенных препаратов (например, антацидов, метформина), неод­нократные воздействия закиси азота, а также генетические нарушения, вызывающие мальабсорбцию в подвздошной кишке (синдром Имерслунда–Гресбека).

Пернициозная анемия часто используется как синоним дефицита витамина B12. Тем не менее, пернициозная анемия, в частности, относится к анемии, вызванной дефицитом витамина B12, причиной которого является аутоиммунный метапластический атрофический гастрит Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит – это наследственное аутоиммунное заболевание, поражающее париетальные клетки, что приводит к гипохлоргидрии и сниженной продукции внутреннего. Прочитайте дополнительные сведения с утратой секреции внутреннего фактора. Пациенты с классической пернициозной анемией, чаще всего молодые люди, подвержены повышенному риску возникновения рака желудка и других органов желудочно-кишечного тракта.

Симптомы и признаки дефицита витамина B12

Анемия Мегалобластные макроцитарные анемии Мегалобластные анемии чаще всего являются следствием дефицита витамина B12 и фолата. Неэффективный гемопоэз оказывает влияние на все клеточные ростки, но в особенности на эритроидный. Диагностика. Прочитайте дополнительные сведения обычно развивается незамет­но. Она часто более тяжелая, чем ее сим­птомы, потому что ее медленное разви­тие позволяет развиться физиологичес­кой адаптации.

Иногда наблюдаются спленомегалия и гепатомегалия. Могут присутствовать различные желудочно-кишечные симптомы, включая анорексию, запор, нелокализованные боли в жи­воте. Глоссит, обычно описываемый как жжение языка, нетипичен.

Неврологические симптомы развива­ются независимо и часто не сопровожда­ются гематологическими отклонениями.

Подострая комбинированная дегенерация относится к дегенеративным изменениям в нервной системе из-за дефицита витамина B12, которые поражают главным образом белое вещество головного и спинного мозга. Могут на­блюдаться демиелинизация или перифе­рические аксональные нейропатии.

На ранних стадиях сниженная проприоцептивная и вибрационная чувствитель­ность в конечностях сопровождаются слабой или уме­ренной слабостью и гипорефлексией. На более поздних стадиях появляются мы­шечные спазмы, нарушенные реакции разгибателей стопы, развиваются значи­тельная потеря проприоцептивной и виб­рационной чувствительности нижних ко­нечностей и атаксия. Эти симптомы рас­пространяются в направлении дистальных отделов конечностей. Тактильная, боле­вая и температурная чувствительность обычно умеренно изменены, но их оценка у пожилых может быть затруднена.

У некоторых пациентов также проявляется раздражительность и легкая подавленность. В запущенных случаях мо­гут проявляться паранойя (мегалобластическое безумие), делирий, спутанность сознания, и, иногда, постуральная гипотензия. Спутанность сознания бывает трудно отделить от возрастных деменций, таких, напри­мер, как болезнь Альцгеймера.

Диагностика недостаточности витамина B12

Общий анализ крови и определение уровней витамина B12 и фолиевой кислоты

Иногда определение уровня метилмалоновой кислоты уровни или тест Шиллинга

Важно помнить, что тяжелые неврологические заболевания могут протекать без анемии или макроцитоза.

Диагностика дефицита витамина B12 основывается на общий анализ крови и определении уровней витамина B12 и фолиевой кислоты. Обычно общий анализ крови выявляет мегалобластную анемию. Развитию анемии может предшествовать тканевый дефицит и изменение макроцитарных индексов. Уровень витамина B12 200 пг/мл ( 145 пмоль/л) указывает на недостаточность витамина B12. Следует измерить уровень фолата, потому что недостаточность витамина B12 необходимо дифференцировать от недостаточности фолата Недостаточность фолата Недостаточность фолата встречается часто. Это может быть результатом недостаточного питания, мальабсорбции или приема различных лекарственных препаратов. Дефицит ведет к мегалобластной анемии. Прочитайте дополнительные сведения в качестве причины мегалобластной анемии; добавки фолата могут маскировать дефицит вита­мина B12 и облегчать мегалобластическую анемию, но могут способствовать развитию или даже ускорению не­врологической симптоматики дефицита.

Когда клиническое заключение застав­ляет предполагать дефицит витамина B12, но уровень витамина B12 находится на нижней границе нормы [200-350 пг/мл (145-260 пмоль/л)] или в норме гемато­логические показатели, надо сделать и другие тесты. Они включают измерение следующих показателей:

Сывороточный уровень метилмалоновой кислоты (ММК): повышенный уровень ММК подтверждает недостаточность витамина B12, но может быть и следствием почечной недостаточности. Уровень ММК может также использоваться для мониторинга реакции на лечение. При недостаточности фолиевой кислоты он остается нормальным.

Уровень гомоцистеина: может быть повышен как при недостаточности витамина B12, так и при недостаточности фолиевой кислоты.

Реже – содержание холотранскобаламина II (комплекс транскобаламин II-B12): уровень холотранскобаламина II 40 пг/мл ( 30 пмоль/л) указывает на недостаточность витамина B12.

После диагностики недостаточности витамина B12 для взрослых, но, как правило, не для пожилых людей, могут быть назначены дополнительные анализы (например, проба Шиллинга). До определения очевидной недостаточности витамина B12, может быть измерен сывороточный уровень гастрина или аутоантител к внутреннему фактору. Чувствительность и специфичность этих тестов может быть малоинформативна.

тест Шиллинга

Данный тест поле­зен только тогда, когда необходимо диа­гностировать дефицит внутреннего факто­ра, как при классической пернициозной анемии. Этот тест не является необходи­мым для большинства пожилых пациентов. Тест Шиллинга измеряет всасывание сво­бодного меченного радиоактивным изото­пом, принятого орально, витамина B12. Ме­ченый радиоактивным изотопом витамин B12 назначают орально, а затем в течение 1–6 часов парентерально вводится витамин B12 в дозе 1 000 мкг (1 мг), что снижает захват печенью меченого витамина B12. Всосавшийся меченый радиоактив­ным изотопом витамин B12 затем выделя­ется с мочой, которая собирается в течение 24 часов. Измеряется процент полного меченного радиоактивным изото­пом витамина B12. Если всасывание нор­мальное, то >=9% введенной дозы появля­ется в моче. Сниженная экскреция с мочой ( 5%, если почечная функция почек в нор­ме) указывает на неадекватное всасыва­ние витамина B12 абсорции. Улучшение абсорбции с последующим добавлением меченного радиоактивным изото­пом витамина B12 подтверждает диагноз пернициозной анемии.

Тест часто трудно выпол­нить или интерпретировать из-за непол­ного сбора мочи или почечной недостаточности. В дополнение следует знать: так как с помощью теста Шиллинга нельзя определить всасывание витамина B12, связанного с белком, то он не позволя­ет выявить нарушение высвобождения ви­тамина B12 из пищевых продуктов, которое распространено у пожилых людей. Тест Шиллинга может завышать уровень вита­мина B12, таким образом, маскировать его дефицит, поэтому он должен выполняться только после всех других диагностических тестов и терапевтических проб.

Если имеет место мальабсорбция, то тест Шиллинга можно повторить после 2-недельного пробного лечения антибиотиком, принимаемыми перорально. Если антибиотикотерапия корригирует мальабсорбцию, то вероятная причина – размножение бактерий в кишечнике (например, синд­ром слепой петли).

Лечение недостаточности витамина B12

Дополнительный прием витамина B12

Витамин B12 1 000–2 000 мкг мож­но давать перорально 1 раз в день пациен­там, у которых нет тяжелого дефицита или неврологических симпто­мов или признаков. По более высокой цене можно приобрести витамин B12 в виде назального геля. Большие оральные дозы могут почти полностью всасываться, даже в ус­ловиях отсутствия внутреннего фактора. Если уровень метилмалоновой кислоты (ММК) (иногда используется для мониторинга лечения) не уменьшает­ся, значит пациент, возможно, не прини­мает витамин B12.

При более тяжелом дефиците витамин B12 назначается внутри­мышечно в дозе 1 мг 1–4 раза/неделю в течение нескольких недель, до нормали­зации гематологических тестов; после этого он вводится 1 раз в месяц.

Хотя картина крови обычно нормализуется в пределах 6 недель (счет ретикулоцитов может улучшиться в течение 1 недели), устранение неврологических симптомов может занять гораздо больше времени. Неврологические симптомы, ко­торые сохраняются в течение месяцев или лет, становятся необратимыми. У боль­шинства пожилых людей с дефицитом ви­тамина B12 и деменцией когнитивные спо­собности после лечения не улучшаются.

Лечение витамином B12 должно длиться всю жизнь, если патофизиологический механизм дефицита не корригируется.

Младенцы, матери которых – веганки, должны получать добавки вита­мина B12 с рождения.

Ключевые моменты относительно недостаточности витамина B12

Общие причины недостаточности витамина B12 включают неадекватные диетические предпочтения (например, веганство), нарушение процессов всасывания, связанное с возрастом снижение секреции кислоты и аутоиммунный метапластический атрофический гастрит (который вызывает злокачественную анемию).

Недостаточность обычно вызывает мегалобластную анемию, дезориентацию и вибрационную чувствительность (которая проявляется на ранних стадиях и прогрессирует) и переходит в паранойю, делирий и спутанность сознания.

Сделайте общий анализ крови и измерьте уровни содержания витамина B12 и фолата.

Лицам молодого и среднего возраста с недостаточностью витамина B12 следует провести пробу Шиллинга.

Прововдите лечение дополнительными дозами витамина B12.

Источник