СДВГ у взрослых: что мешает быть внимательными и спокойными
Леонид Чутко,
профессор, доктор медицинских наук,
заведующий лабораторией коррекции психического развития и адаптации, руководитель Центра поведенческой неврологии Института мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН
Что такое СДВГ?
В 1902 году в журнале Lancet появилась лекция английского врача Стилла, который впервые связал невнимательность и гиперактивность с биологической основой, а не с плохим воспитанием, как негласно предполагалось в те времена.
Сейчас такое расстройство называют синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) (attention deficit/hyperactivity disorder). По мнению большинства отечественных и зарубежных исследователей, данное заболевание встречается у 5–10% детей.
При этом СДВГ в 4–5 раз чаще бывает у мальчиков. У взрослых данное расстройство встречается в 2–6% случаев и рассматривается как последствие СДВГ в детском возрасте [1].
Из чего состоит внимание?
130 лет назад Уильям Джеймс определил внимание как «избирательную направленность восприятия на тот или иной объект». Согласно теории, разработанной Даниэлем Канеманом, внимание интерпретируется как внутреннее усилие, связанное с решением задачи. При этом усилия ограничиваются количеством энергетических ресурсов, то есть внимание может истощаться.
Согласно гипотезе доктора Познера [2] и его коллег, функцию внимания можно разделить на три следующих функциональных компонента:
Представьте, что вы ведете автомобиль и должны поддерживать непрерывное внимание или бдительность, что обеспечивается работой правой лобной и правой теменной областей коры. Вы поворачиваете налево и поочередно переключаете внимание с одной полосы движения на другую, включая второй компонент — ориентировку, или ориентацию (направление) внимания на важные объекты.
Данный компонент работает благодаря верхне-теменной и височно-теменным областям, а также лобному центру взора. Но самый сложный компонент — это третий (распределение внимания между конкурирующими объектами) — связан с работой более «интеллигентных» областей мозга: поясной извилины и префронтальной коры.
Два первых компонента работают преимущественно автоматически, а третий компонент используется произвольно. Кроме этого, Познер и его коллеги для описания внимания использовали образ луча прожектора, который переключается с одного объекта на другой, освещая его с определенной интенсивностью.
Причины СДВГ
СДВГ относят к категории мультифакториальных расстройств развития, при этом всегда следует иметь в виду возможность воздействия нескольких факторов, влияющих друг на друга. Среди причинных факторов СДВГ в первую очередь выделяют генетические и перинатальные факторы. Интересно отметить, что СДВГ чаще встречается у близнецов, родных братьев и сестер. Риск развития СДВГ для родственников пациентов, страдающих этим заболеванием, составляет около 30%. СДВГ чаще встречается среди детей родившихся недоношенными. Особое значение для формирования СДВГ среди перинатальных факторов имеет курение матери непосредственно во время беременности.
Проявления СДВГ
Клинические проявления заболевания определяются тремя основными симптомокомплексами: невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью.
Говоря о невнимательности, чаще всего имеют в виду повышенную отвлекаемость и снижение концентрации внимания. При этом чем-то интересным лично им (компьютерные игры, просмотр телепередач, социальные сети) такие люди могут заниматься часами. Кроме этого у них наблюдается дефицит избирательного внимания, что проявляется в повышенной отвлекаемости на посторонние стимулы, особенно если эти стимулы яркие, интересные. Зачастую также снижается переключаемость внимания.
Под гиперактивностью обычно понимают повышенную двигательную активность. Такие люди непрерывно вертят в руках какие-либо предметы, ходят по комнате и так далее. Необходимо отметить, что гиперактивность у взрослых выражена значительно меньше, чем у детей.
Импульсивность проявляется в невозможности контроля над своими импульсами, эмоциональными и поведенческими реакциями. Такие люди часто отвечают, не дослушав вопроса, постоянно перебивают собеседника. Настоящая проблема для таких людей — отказ, пускай даже небольшой. Склонность к риску становится причиной травм и несчастных случаев. Выделяют когнитивную импульсивность (отражающую поспешное мышление) и поведенческую импульсивность (отражающую трудности при подавлении реакций).
Нарушение внимания у взрослых пациентов с СДВГ приводит к снижению продуктивности. При анализе академической успеваемости студентов выявлено, что учащиеся с СДВГ имеют более низкий средний балл, а также чаще испытывают трудности при подготовке к занятиям по сравнению со сверстниками без признаков СДВГ. В целом пациенты с СДВГ реже получают высшее образование. Такие люди характеризуются снижением способности к планированию времени, слабой организацией труда, очень частыми переменами мест работы и увольнениями. Однако уровень безработицы среди них значимо не отличается от уровня контрольной группы [3].
Как можно ожидать, взрослые люди, страдающие СДВГ, занимают более низкие профессиональные должности и их доходы меньше, чем у здоровых сверстников. Кроме этого, молодые люди с СДВГ чаще нуждаются в финансовой помощи от членов семьи и социальных служб, по сравнению своими здоровыми сверстниками [4]. Необходимо сказать о том, что пациенты с СДВГ значительно чаще совершают компульсивные покупки, то есть страдают от шопоголизма [5]. Пациенты с СДВГ чаще становятся виновниками дорожно-транспортных происшествий, так как характеризуются агрессивным стилем вождения [6]. Такие водители часто перестраиваются, не обращая внимания на другие автомобили.
Как помочь пациентам с СДВГ?
В США и странах Европы наиболее широко в лечении СДВГ используются психостимулирующие средства (незарегистрированные в РФ). Несмотря на большое количество исследований, посвященных использованию психостимуляторов при лечении СДВГ, данный вопрос по-прежнему сопровождается дискуссиями о возможных побочных эффектах.
Проведенные в Центре поведенческой неврологии Института мозга человека (Санкт-Петербург) исследования показали эффективность применения ноотропных средств в лечении СДВГ у взрослых [7]. Под ноотропными препаратами понимают лекарственные средства, положительно влияющие на высшие интегративные функции головного мозга, основным проявлением действия которых является улучшение процессов обучения и памяти при их нарушениях. При наличии сопутствующих СДВГ тревожных расстройств возможно использование транквилизаторов.
Общепринято положение, согласно которому лечение СДВГ должно быть комплексным, то есть включать как медикаментозную терапию, так и психотерапевтические методы. Для изменения (модификации) поведения используются методы поведенческой психотерапии.
В последнее время для лечения СДВГ рекомендуют практики майндфулнес (искусство управления вниманием) и медитацию.
Существует еще один способ лечения СДВГ — метод энцефалографической биологической обратной связи (neurofeedback), позволяющий с помощью компьютерной техники мозгу самому найти оптимальный способ работы и улучшить внимание.
Суть метода заключается в том, что к голове пациента крепятся электроды, посредством которых регистрируется биоэлектрическая активность мозга, отображающаяся на экране компьютера. В игровой форме и «усилием воли» пациенту предлагается сознательно или бессознательно найти пути уменьшения патологической активности мозга и привести показатели энцефалограммы к норме (она тоже отображается на экране). Основная задача заключается в том, чтобы запомнить такое «нормальное» состояние и попытаться его если не сохранить, то хотя бы научиться вызывать по желанию.
Все и сразу. Что такое синдром дефицита внимания
Современному человеку все сложнее долго фокусироваться на чем-то одном. Шутка про способность к концентрации как у золотой рыбки перестает быть шуткой: средний attention span интернет-пользователя в 2016 году на одну секунду меньше, чем у карася ( то есть всего восемь секунд ). Но проблемы с дефицитом внимания появились не сегодня: часть людей генетически запрограммирована быть более «рассредоточенными», и это не всегда недостаток
Поделиться:
В России синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) существует как официальный диагноз только для детей. В США до 1970-х годов считалось, что с возрастом синдром дефицита внимания проходит сам собой, — но, по последним данным, примерно у 50% детей, страдающих от расстройства, симптомы заболевания продолжают проявляться и годы спустя (в итоге «взрослый» СДВГ признали 18 европейских стран).
Каковы признаки СДВГ? В этом расстройстве выделяют три типа.
Удобный диагноз
CДВГ остается одним из самых странных и противоречивых психиатрических диагнозов — статья в Википедии об истории дискуссий вокруг расстройства читается как остросюжетный роман. Скорее всего, полемика была бы гораздо менее острой, если бы не специфика лечения: природа распорядилась так, что от синдрома дефицита внимания лучше всего помогают стимуляторы, такие как риталин и аддералл (производное от амфетамина). Помимо основных лечебных эффектов эти вещества дают такие интересные «побочки», как бодрость, повышенное настроение, избыток энергии и бешеная работоспособность. Все это не прошло мимо внимания обычного населения — веществами заинтересовались как матери семейств (серия про прием стимуляторов не по назначению есть даже в «Отчаянных домохозяйках»), так и студенты вузов «Лиги плюща», испытывающие огромные учебные нагрузки. В результате СДВГ оказался очень удобным диагнозом для ряда смелых граждан, решивших повысить личную эффективность с помощью химии, и вокруг диагноза до сих пор сохранился флер «ширмы для драгдилеров».
Тем не менее, по мнению многих уважаемых врачей, синдром дефицита внимания реально существует — его в том числе признает Всемирная организация здравоохранения. Кроме того, у него есть вполне заметные нейробиологические проявления — у людей с СДВГ более тонкая кора головного мозга, точнее тех ее отделов, которые отвечают за внимание и когнитивный контроль. Так что за неимением лучшего варианта диагнозом продолжают пользоваться.
Эволюционное преимущество
Второе направление споров вокруг СДВГ — считать ли его вообще расстройством, а не нормальной вариацией работы мозга? Американский психотерапевт и предприниматель Том Хартман создал теорию «охотника и фермера», по которой пациенты с СДВГ сохранили гены первобытных людей, отвечающие за полезное для охотников поведение — быструю реакцию, импульсивность, восприимчивость, умение быстро переключать внимание с одного объекта на другой и особенно способность к гиперфокусировке (погружение в решение одной задачи в ущерб всем остальным).
В общем, эти люди просто слегка ошиблись эпохой: они вполне могли бы быть чемпионами племени по выслеживанию добычи в лесу, но вместо этого вынуждены перебирать бумажки в офисе. Усидчивость, спокойствие и организованность теперь ценятся гораздо больше, чем спонтанность и умение быстро переключать внимание с одного на другое — хотя это во многом зависит от профессии.
Похожей позиции придерживается психиатр Дейл Арчер: СДВГ не надо лечить — стоит лишь слегка корректировать и использовать свои природные качества по назначению. «Из таких людей получаются отличные исследователи, бизнесмены, спортсмены и специалисты творческих профессий», — писал профессор в одной из своих книг. Подобные теории подкрепляются периодическими камингаутами со стороны успешных предпринимателей — в их числе, например, мультимиллиардер Ричард Брэнсон, создатель компании IKEA Ингвар Кампрад и основатель трех авиакомпаний (Morris Air, JetBlue Airways and Azul Brazilian Airlines) Дэвид Нилман. Ученые считают, что генетический фактор действительно играет большую роль в возникновении заболевания: как пишет Арчер, исследования близнецов показывают, что более чем в 70% случаев синдром, обнаруженный у одного, окажется и у другого. А если ребенку поставили такой диагноз, вероятность того, что синдром дефицита внимания есть у одного из родителей, составляет 15–40%.
Как взрослому жить с СДВГ в России
Как я уже говорила, человеку, вышедшему из пубертата, в нашей стране такого диагноза не ставят. Те, кто подозревает у себя это заболевание, чисто для себя могут пройти маленький тест, разработанный психиатрами при содействии Всемирной организации здравоохранения. В нем всего шесть вопросов:
На каждый вопрос предлагается выбрать один из пяти вариантов ответов: 1) очень редко; 2) редко; 3)иногда; 4) часто; 5) очень часто. За каждый ответ от «иногда» до «очень часто» в первых трех вопросах и за «часто» или «очень часто» в остальных ставьте себе по одному баллу. Если вы набрали четыре и больше баллов, похоже на то, что у вас и правда синдром дефицита внимания. Впрочем, этот тест не заменяет обследования у психиатра.
Риталин и аддералл в России запрещены, поэтому вариантов медикаментозного лечения в любом случае оставалось бы не так много: в основном используется препарат под названием «Страттера», который психостимулятором не является, и ноотропы (забавная симметрия — любимый многими в России фенотропил в Америке считается таким же незаконным, как у нас риталин). Но, к счастью, во многих случаях можно добиться улучшения и без медикаментов — как и с другими расстройствами, вроде депрессии и БАР, тут эффективна когнитивно-поведенческая терапия. Кому-то помогает самолечение кофеином — что теоретически логично, поскольку он действует примерно похожим образом, что и стимуляторы, только мягче. Правда, клинически его эффект так и не доказан — ученые получают противоречивые результаты. Зато доказан хороший эффект от регулярной физической нагрузки — она повышает способности к концентрации и планированию.
Наконец, существует множество методик самоорганизации и повышения эффективности. Можно воспользоваться готовым алгоритмом вроде Getting Things Done Дэвида Аллена или настроить свою систему напоминалок, органайзеров и календарей. И попробовать использовать позитивные стороны своей нейробиологической особенности — любопытство, многозадачность и способность быстро обрабатывать информацию.
Что такое синдром дефицита внимания (СДВГ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лихачева Л. Н., рефлексотерапевта со стажем в 25 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Синдром дефицита внимания и/или гиперактивности (СДВГ) — неврологическо-поведенческое расстройство развития, которое возникает в детском возрасте.
При данном расстройстве нарушается функционирование центральной нервной системы (преимущественно в области ретикулярной формации головного мозга), которое приводит к трудностям с концентрацией и поддержанием внимания, нарушениям памяти и способности к обучению, а также сложностям в обработке информации. [1] [3]
Актуальность проблемы связана с высокой частотой этого синдрома в педиатрии (2,2-18 %).
СДВГ у взрослых
Синдром дефицита внимания встречается как у детей, так и у взрослых. [4] Если СДВГ не выявлен в детском возрасте, то заболевание может переходить во взрослую стадию. Признаки СДВГ взрослых людей:
Причины СДВГ
Основным этиологическим фактором синдрома дефицита внимания и гиперактивности является минимальная дисфункция мозга, возникшая в перинатальный период развития. Значимую роль в возникновении заболевания играют патологии беременности и родов, инфекции и интоксикации первых лет жизни. Также доказана влияние алиментарного фактора — недоедание беременной и ребёнка в раннем детстве, генетическая обусловленность. [2] С точки зрения неврологии основу СДВГ составляют мелкие, резидуальные (остаточные) повреждения мозга гипоксического генеза (в связи с нехваткой кислорода), которые классифицируются у детей как энцефалопатия. [4]
Симптомы синдрома дефицита внимания
Вследствие дисфункции мозга у детей уже в раннем возрасте начинается вторичная невротизация.
Нарушения, сопутствующие СДВГ:
Тики и заикание являются проявлением недостаточной координации и повышенной возбудимости. [1] [2] [3] [6]
Патогенез синдрома дефицита внимания
В основе патогенеза синдрома дефицита внимания и гиперактивности лежит задержка формирования биоритмов в коре головного мозга. Основное значение придаётся нарушению морфофункциональной зрелости структур центральной нервной системы и в первую очередь лобных отделов коры.
Основные причины, приводящие к этим нарушениям — быстро развивающиеся в пренатальном онтогенезе (внутриутробном развитии) первично-органические дефекты функциональных систем ствола мозга: ретикулярной формации, подкорковых образований, структур лимбической системы, нарушение обмена катехоламинов, частичная потеря тормозных синапсов, нарушение образования функциональной специализации полушарий головного мозга.
Вследствие этого ослабевает контроль ретикулярной формации ствола мозга над таламическими неспецифическими структурами, которые играют главную роль в согласованности функционирования между различными отделами головного мозга, принимающими участие в формировании памяти и обеспечивающими сохранность интеллекта у больного СДВГ.
Повреждения в стволовых и лимбических системах при СДВГ ведут к угнетению синтеза белков нейронов, разрежению клеточных слоёв и нарушению дифференцировки нейронов. Наблюдаются нарушения обмена катехоламинов с развитием характерной гиперактивности.
Гиперактивность выступает в роли своеобразного защитного механизма, который поддерживает определённое функциональное взаимодействие между структурами мозга, обеспечивающими его нормальное развитие. [2] [3] [4] [7]
Классификация и стадии развития синдрома дефицита внимания
Согласно данным диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям Американской ассоциации психиатров (1994 год), выделяют три типа СДВГ:
Осложнения синдрома дефицита внимания
Диагностика синдрома дефицита внимания
В большинстве случаев первые клинические проявления резидуально-неврологических расстройств проявляются до 5-6 лет, а иногда уже на первом году жизни — в этот период лечение может быть особо эффективным. По данным разных авторов, СДВГ наблюдается у 8-68 % осмотренных детей. Такие показатели свидетельствуют о высокой актуальности этой темы.
Диагностические критерии DSM-5 для СДВГ
В DSM-5 выделяется три типа основных расстройств и два дополнительных («другое уточнённое» и «неуточнённое»):
Для постановки диагноза СДВГ с преобладанием дефицита внимания для детей до 16 лет достаточно шести симптомов, для подростков старше 16 лет и взрослых — пяти. Ребёнок или взрослый с СДВГ:
Для постановки диагноза СДВГ с преобладанием гиперактивности для детей до 16 лет достаточно шести симптомов, для подростков старше 16 лет и взрослых — пяти. Ребёнок или взрослый с СДВГ:
Симптомы дефицита внимания или гиперактивности должны присутствовать регулярно не менее шести месяцев.
Также должны быть соблюдены следующие условия:
Клиническое обследование детей с СДВГ проводится, как правило, врачом-неврологом. Осуществляется опрос родителей: выясняют особенности перинатального периода развития. Врач уточняет, когда начались первые проявления заболевания, особенности симптомов у данного ребёнка, динамику развития патологических симптомов, выясняет эмоциональный фон пациента, его отношения с окружающими, изучает проведённые лечебные мероприятия и их эффективность. При обследовании важно обращать внимание на поведение ребёнка в различной обстановке (во время беседы, при осмотре, в момент тестирования).
Подробно исследуется неврологический статус:
Далее используются объективные методы обследования (электроэнцефалография, ЭХО-ЭГ, нейросонограмма, компьютерная томография, допплерография и другие исследования по показаниям).
Как правило, в независимой экспертизе оценки состояния больного принимают участие несколько специалистов (невролог, нейрохирург, психотерапевт, нейропсихолог).
Нейропсихологическое исследование: подробно изучается анамнез для выявления психогений (острых или хронических), исследуется уровень стресса, при помощи опросника определяется степень эмоционально-социальной поддержки. С целью выявления гиперактивности у ребёнка применяются критерии по классификации DSM-IV.
В результате комплексного обследования у 90% больных СДВГ обнаруживаются какие-либо нарушения в перинатальном периоде развития.
Главные факторы, оказывающие влияние на развитие СДВГ:
Наиболее частые жалобы: избыточная возбудимость, импульсивность, раздражительность, частая смена настроения, невозможность длительного сосредоточения.
Во время осмотра у больных детей выявляются нарушения координации, дизритмия, статико-моторная неловкость, много синкинезий, повышенная двигательная возбудимость, быстрая утомляемость, капризность, нарушение поведения, трудности школьного обучения, дизграфия, дислексия.
Объективными методами обследования выявляются следующие нарушения:
Как правило, неврологическая патология обнаруживается практически у 90% детей с диагнозом СДВГ.
Психологический анализ показывает большую роль психогенных факторов в формировании СДВГ у детей, к которым относится конфликтная обстановка в семье, злоупотребление родителей алкоголем. Важной причиной развития СДВГ является нарушение эмоционального контакта с родителями, одноклассниками, преподавателями.
Дифференциальная диагностика СДВГ проводится с астеническими синдромами на фоне интеркуррентных заболеваний, специфическими нарушениями обучения (дискалькулия, дислексия и другие), заболеваниями щитовидной железы, олигофренией лёгкой степени и шизофренией. Однако при данном способе диагностики могут возникнуть затруднения в связи с возможностью сочетания СДВГ с другими заболеваниями и состояниями — психиатрической патологией (депрессиями, паническими атаками или навязчивыми мыслями). [2] [3] [4] [6] [9]
Лечение синдрома дефицита внимания
Наибольшего эффекта лечения удаётся достичь при сочетании разнообразных методик психологической работы (как с самим ребенком, так и с его родителями).
Психотерапевтические методики
Психотерапевтическое лечение заключается в системной семейной и групповой игровой психотерапии, индивидуальной патогенетической психотерапии и различных методах суггестии (прямой, косвенной, гипнотерапии).
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия целесообразна, если немедикаментозные методы коррекции не оказали должного эффекта: возможно назначение психостимуляторов, транквилизаторов, трициклических антидепрессантов и ноотропных препаратов.
Стимулирующие лекарственные препараты
Нестимулирующие препараты
При лечении СДВГ используется атомоксетин («Страттера») — селективный ингибитор обратного захвата норадреналина. Препарат эффективен, но в некоторых случаях может приводить к развитию побочных эффектов: тошноте, сонливости, раздражительности, приступам гнева, реже — токсическому поражению печени и суицидальным мыслям.
БОС-терапия (метод биологической обратной связи)
БОС-терапия позволяет безопасно и мягко скорректировать неврологические нарушения. Выполняя специальные задания в игровой форме, ребёнок учится регулировать свою активность и поведение.
Физиотерапия и массаж при СДВГ
Физическими методами реабилитации являются:
Также многочисленными исследованиями доказан лечебный эффект акупунктуры (иглоукалывания). Китайская чжень-цзю терапия в западной медицине используется сравнительно недавно (несколько десятилетий), но уже зарекомендовала себя как действенный метод в лечении различных заболеваний, в том числе и СДВГ.
Массаж активных точек вызывает релаксацию мышц и усиливает эффективность других лечебных методов. [3] [5] [7]
Педагогические меры
Педагогам следует учитывать индивидуальные особенности детей со СДВГ и уделять особое внимание гиперактивному ребёнку с самого начала обучения. Важно подобрать подходящую длительность заданий и по возможности контролировать окружающий шум. В некоторых случаях могут потребоваться индивидуальные занятия с репетитором.
Советы родителям
При СДВГ необходим строгий распорядок дня, также важно оберегать ребёнка от переутомления. Родителям следует чаще хвалить ребёнка и подчёркивать его успехи, чтобы укрепить уверенность в собственных силах.
Можно ли вылечить СДВГ полностью
Вылечить СДВГ полностью невозможно. Системный подход к лечению позволит устранить ведущий синдром и предотвратить рецидив в будущем.
Прогноз. Профилактика
Прогноз болезни относительно благоприятный: у большинства детей симптомы исчезают в подростковом возрасте. По мере роста ребёнка компенсируются нарушения в медиаторной системе мозга и часть симптомов регрессирует. Но в 30-70% случаев симптомы СДВГ (вспыльчивость, рассеянность, чрезмерная импульсивность, забывчивость, непоседливость, нетерпеливость, непредсказуемые частые и быстрые смены настроения) могут наблюдаться и у взрослых.
При сочетании СДВГ с психическими заболеваниями, наличии психопатологии у матери, симптомах импульсивности у ребёнка прогноз заболевания становится неблагоприятным. [10]
Возможность предотвращения СДВГ не доказана, однако существуют способы помочь детям добиться наилучших результатов в борьбе с этим синдромом:
