Что такое некроз таранной кости
Кафедра травматологии и ортопедии
Научно-практический журнал RUSSIAN ENGLISH
Site Navigation[Skip]
АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ТАРАННОЙ КОСТИ
Дрогин А.Р., Кашурников Ю.М., Бакир Р.А., АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ТАРАННОЙ КОСТИ // Кафедра травматологии и ортопедии. 2014.№ 4(12). с.24-28 [Drogin A.R., Kashurnikov Y.M., Bakir R.A., // The Department of Traumatology and Orthopedics. 2014.№ 4(12). p.24-28]
http://jkto.ru/id-3/id-2/4-12-2014-/id-4.html
http://elibrary.ru/item.asp?id=24343042
А. Р. ДРОГИН, Ю. М. КАШУРНИКОВ, Р. А. БАКИР
Первы й Московски й Государственны й Медицински й Университет Имени И. М. Сеченова, Москва
Асептический некроз кости это частое осложнение переломов или нарушения кровоснабжения таранной кости. Лечение данного типа осложнения представляет определенные сложности. Плохие результаты лечения встречаются часто. целью данного обзора литературы является выявление всех возможных методов лечения асептического некроза таранной кости и определения наиболее целесообразной тактики лечения в каждом конкретном случае.
ключевые слова: асептический некроз таранной кости, переломы таранной кости, кровоснабжение таранной кости, артродез голеностопного су- става.
Таранная кость, ввиду уникального строения и особенностей кровоснабжения, подвержена развитию асептического некроза, как травматического, так и нетравматического генеза. Около 60% таранной кости составляют суставные поверхности, покрытые хрящом.
К таранной кости не крепятся мышцы и сухожилия. Кровоснабжение происходит за счет сосудов, проникающих в кость на ограниченном участке. Малый диаметр питающих сосудов и отсутствие коллатерального кровообращения являются фак- торами, повышающими риск развития асептического некроза таранной кости, особенно посттравматического характера.
Асептический некроз развивается при нарушении кровотока в системе кровоснабжения таранной кости, и представляет собой омертвение костной ткани в результате ишемии [20]. На- рушение кровоснабжения костной ткани может быть результатом травматического повреждения, либо нарушения артериального притока или венозного оттока (Dawn h. Pearce 2005) [7]. В литературе также встречаются термины остеонекроз, ишемический некроз, инфаркт кости. В независимости от терминов, некроз таранной кости развивается в условиях нарушения кровоснабжения, когда прекращается приток кислорода. Несмотря на отсутствие четкой классификации в отечественной литературе, асептический некроз таранной кости имеет характерную рентгенологическую картину. чаще всего участок некроза представляет собой зону уплотнения (склероза) тела таранной кости, размеры которой зависят от объема пораженной костной ткани.
Посттравматический некроз чаще всего развивается после переломов шейки таранной кости. По сведениям некоторых исследователей, до 50% переломов таранной кости сопровождаются данным осложнением (Н. jensenius, 1949; М. Klement, 1958; P. Decoulx, j. Razemon, A. Soulier, 1959;), а при переломовывихах таранной кости с повреждением связочного аппарата, по утверждению watson-jones (I946), некроз развивается в 100% случаев. В 1970г. hawkins предложил классификацию переломов шейки таранной кости и установил риск развития асептического некроза, в зависимости от вида перелома. По этой классификации переломы шейки таранной кости разделены на четыре типа:
Первый тип – переломы шейки таранной кости без смещения; риск асептического некроза до 10%
Второй тип – переломы шейки таранной кости со смещением и вывихом в таранно-пяточном суставе; риск асептического некроза до 30%
Третий тип – переломы шейки таранной кости со смещением отломков и вывихом в голеностопном и таранно-пяточном суставах; риска асептического некроза до 90%
четвертый тип – переломы шейки таранной кости со смещением отломков и вывихом в голеностопном, таранно-пяточном и таранно-ладьевидном суставах; риск асептического некроза 100%.
Кроме того, в литературе описан симптом hawkins, который заключается в том, что на рентгенограмме голеностопного сустава в прямой проекции определяется полоска просветления в субхондральной зоне. Данная картина свидетельствует о сохранении кровотока в таранной кости. В результате усиления процессов резорбции костной ткани по отношению к процессам остеогенеза, формируется зона остеопении, которая и определяется как полоска просветления на снимке. Патогенез процесса до конца не изучен, однако очевидно, что такие изменения возможны только при сохранности кровотока. Таким образом, положительный симптом hawkins является благоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим об адекватном кровоснабжении таранной кости, что в свою очередь говорит о низком риске развития посттравматического асептического некроза. Данный симптом проявляется в сроки от 6 до 8 недель после травмы.
От задней большеберцовой артерии, проксимальнее ее деления на медиальную и латеральную подошвенные артерии, отходит артерия канала предплюсны. Эта артерия проникает в канал предплюсны и анастомозирует с артерией тарсального синуса (пазухи предплюсны), которая является ветвью прободающей малоберцовой артерии. Ветви тыльной артерии стопы обеспечивают кровоток верхнемедиальных отделов шейки и головки таранной кости. Нижнелатеральные отделы кровоснабжаются за счет ветвей, отходящих от артерии канала предплюсны [11].
В результате механического повреждения либо окклюзии артерий развивается ишемия костной ткани, что приводит к образованию участка некроза. Ответной реакцией на сформировавшуюся зону некроза являются процессы реоссификации, реваскуляризации и резорбции некротической ткани. В начале заболевания плотность здоровой и некротической костной ткани одинаковая, поэтому рентгенологически зона некроза не выявляется [8]. На данном этапе МР диагностика является более чувствительным методом выявления асептического некроза, когда рентгенологическая картина еще нормальная (рисунок 1). С течением времени, по мере того, как происходит резорбция костной ткани вокруг зоны некроза, возникает разница в плотности здоровой и некротической костной ткани. Некротическая ткань не подвергается резорбции, т.к. лишена притока крови. На данном этапе изменения происходящие в таранной кости проявляются рентгенологически. Зона асептического некроза выглядит как участок уплотнения (склероза) костной ткани.
Нетравматический асептический некроз встречается в 25% случаев всех асептических некрозов таранной кости, а наиболее частыми причинами являются системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), длительный прием кортикостероидов, алкоголизм, серповидноклеточная анемия [9, 5, 6, 13]. При ревматоидном артрите нарушение кровоснабжения костной ткани приводит к развитию асептических некрозов, что было показано в работах разных авторов [15, 10]. Важным механизмом в патогенезе некроза при ревматоидном артрите является утолщение базальной мембраны сосудов, что способствует окклюзии просвета и нарушению кровоснабжения кости. Эти процессы влекут за собой развитие ишемии костной ткани, что приводит к развитию асептического некроза [22]. Другим объяснением развития остеонекроза при ревматоидном артрите является теория повышения внутрикостного давления[14]. Развивается окклюзия внутрикостных сосудов при повышении давления, что может быть следствием увеличения содержания жиров в костном мозге, жировой дистрофии остеоцитов. Связь остеонекроза с повышением внутрикостного давления была выявлена в различных исследованиях [14].
Гистологические изменения, развивающиеся в результате нарушения кровоснабжения, обнаруживаются в первую неделю. На второй неделе омертвение гематопоэтических клеток, эндотелиальных клеток капилляров и липоцитов подтверждается микроскопически. Липоциты высвобождают лизосомы, которые приводят к повышению кислотности окружающих тканей, сморщиванию остеоцитов и отеку костной ткани. Данные процессы обуславливают ранние изменения, обнаруживаемые на МРТ [4].
В литературе мы не встретили единого мнения по поводу патогенеза нетравматического асептического некроза. Сосудистый тромбоз, эмболия, повреждение стенки сосудов, нарушение нормальной формы клеток крови (например, серповидно- клеточная анемия), действие вазоактивных веществ, нарушение жирового метаболизма, повышение внутрикостного давления и травма являются наиболее часто упоминаемыми причинами развития асептического некроза [21, 19].
Развитие асептического некроза проходит несколько стадий. Ficat и Alert [23].
Предложили классификацию асептического некроза головки бедренной кости, которая затем была модифицирована для описания стадий некроза таранной кости. Данная классификация основана на рентгенологических изменениях и состоит из 4 стадий (таблица 1) [18].
Асептический некроз
Достаточное кровоснабжение каждой зоны в организме необходимо для его полноценной работы. Нарушение кровоснабжения в тканях, включая кости, приводит к их отмиранию и разрушению. Как следствие, со временем больной утрачивает способность к занятиям спортом, а иногда и передвижению в целом. Такое заболевание называют асептическим некрозом. Рассмотрим, что представляет собой данная патология, и как ее правильно лечить.
Лечение асептического некроза в АртроМедЦентре — это:
Описание болезни
Другое название асептического некроза – инфаркт сустава. В ходе развития болезни изменяется структура хрящевой ткани сочленения, нарушаются его функции.
Основной причиной возникновения подобного заболевания считается нарушение кровоснабжения, приводящее к недостаточному питанию кровью тканей и, как следствие, к их отмиранию. Также отмечается появление дегенеративных либо дистрофических изменений в структуре костей. Если вовремя не приступить к лечению, есть риск развития серьёзных осложнений.
По мнению специалистов, причина проблемы может быть:
Прайс
Лечение локального асептического некроза любого отдела костей нижних конечностей
Лечение локального асептического некроза костей верхних конечностей
Стоимость процедуры 6000-7000 рублей.
В любой из названых ситуаций нарушается питание костной ткани, что обычно происходит на фоне:
Как проявляется некроз
Симптоматика при асептическом некрозе чаще всего отличается. Важно отметить наличие общих признаков:
Остеопороз как причина асептического некроза
Один из главных факторов, провоцирующих асептический некроз – это остеопороз. При данном заболевании меняется структура костной ткани, из-за чего развивается компрессионная обструкция в микроциркуляторном русле. Это способствует формированию ишемии и благоприятных условий для асептического некроза.
С учетом патогенетической связи между остеопорозом и асептическим некрозом пациенту требуется проведение диагностических мероприятий в индивидуальном порядке. Причем, чтобы предупредить остеопороз, рекомендуется назначать обследование даже молодым пациентам, включая лиц детского и подросткового возраста. Это позволит оценить, как быстро набирается костная масса. Лечение остеопороза в Москве в специализированном медицинском центре позволит не допустить развития асептического некроза.
Диагностика
Определить наличие асептического некроза довольно сложно, так как симптоматика напоминает и другие заболевания, а на рентгеновской пленке рассмотреть изменения на раннем этапе не удается. Сегодня в диагностических целях используют компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Эти процедуры способствуют выявлению нарушений в костных тканях в начале развития. Кроме того, требуется провести лабораторное исследование крови и мочи, а также пройти осмотр у доктора для оценки рефлексов и подвижности сочленений.
Симптоматика при асептическом некрозе напоминает другие заболевания:
Требуется проведение дифференциальной диагностики. Чтобы исключить остеохондроз, проводится рентгенографическое исследование позвоночного столба. Если есть подозрения на развитие туберкулёзного процесса, требуется проведение туберкулиновых проб, а также рентгенографии органов грудной клетки.
Чтобы дифференцировать асептический некроз с артрозом и остеодистрофией, измеряется внутрикостное давление. На фоне коксартроза показатели ниже нормы, остеодистрофия характеризуется незначительным или умеренным, а некроз – выраженным повышением цифр.
Лечение
После завершения диагностических процедур и постановки диагноза доктор назначает больному соответствующие лечебные процедуры. Современные медикаменты неспособны справиться с некротическими проявлениями, характерными для данной патологии. Если прогрессирование заболевания прекратить невозможно, показана операция.
В настоящее время хирургическое вмешательство – это наиболее действенный способ, благодаря которому удается улучшить качество жизни больному, страдающему от асептического некроза. Однако, операцию не стоит рассматривать как единственный действенный способ лечения.
Терапия при асептическом некрозе требует комплексного подхода.
Прием ведут специалисты
MBST-терапия
Основной целью MBST-терапии является передача энергии в определенные участки костных тканей, хрящевых тканей суставов, позвоночного столба либо межпозвоночных структур. С помощью такой процедуры все ткани начинают активно восстанавливаться.
После MBST-терапии активизируются процессы метаболизма на клеточном уровне, запускаются процессы регенерации в организме. Процедура помогает избавиться от главных провоцирующих факторов повреждения клеток тканей. Этот метод лечения избавляет от неприятной симптоматики, которая сопровождает процессы разрушения тканей.
Когда происходит повреждение тканей в опорно-двигательной системе, это сопровождается сложным процессом разрушения, замедляется естественная регенерация клеток. Такие негативные процессы могут продолжаться на протяжении длительного периода времени. Поскольку обмен веществ замедляется, невозможно быстро вылечить поврежденные суставы. В таком случае используется MBST-терапия. После подачи энергии в нужные участки происходит активизация процессов метаболизма в поврежденной зоне.
Результаты лечения с помощью MBST:
Начните лечение
прямо сейчас!
—> Первичный прием 900 рублей.
С учетом изменений, происходящих в тканях, выделяют две формы заболевания:
Врачи выделяют несколько разновидностей асептического некроза:
АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ТАРАННОЙ КОСТИ
Таранная кость – это одна из костей стопы, которая формирует нижний отдел голеностопного сустава. Основной ее функцией является передача массы тела на поверхность стопы: ладьевидную, пяточную и кубовидную кости. Таранную кость можно поделить на три части: блок, головку и задний отросток. Таранная кость покрыта суставным хрящом.
Асептический некроз («аваскулярный остеонекроз») — тяжелое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, которое сопровождается процессом омертвения тканей. Такой некроз называют еще ишемическим, т.к. он возникает из-за недостаточности кровоснабжения. А поскольку омертвение происходит без участия микроорганизмов, используется термин «асептический». Очаговый инфаркт кости может быть вторичным или идиопатическим, т.е. возникающим по неустановленной причине. Чаще всего данная патология развивается при переломе таранной кости, расположенной между большеберцовой и пяточной костями стопы.
Асептический некроз таранной кости (отделившийся фрагмент хряща)
Причины
Приблизительно у 25 % больных точно установить причину асептического некроза таранной кости не удается. А из выявленных причин называют следующие:
Сейчас уже установлено, что только сочетание нескольких причин может спровоцировать это заболевание. Увеличивают риск развития остеонекроза такие хронические болезни, как диабет, болезнь Гоше, волчанка, серповидно-клеточная анемия. Некроз может начаться на фоне сильной усталости или нервного напряжения.
Стадии асептического некроза таранной кости
Симптомы заболевания
Боль, хромота, а со временем, нарушение функции сустава (ограничение движений) позволяют предположить наличие остеонекроза. Усиление боли при асептическом некрозе происходит постепенно, но большинство заболевших хорошо помнят, когда она появилась впервые.
Диагностика
Чтобы диагностировать асептический некроз и выяснить стадию заболевания, применяют разные методы:
Но рентгенологическое исследование на ранних стадиях остеонекроза не позволяет увидеть никакой патологии. Именно поэтому обязательными считаются магнитно-резонансная или компьютерная томографии, которые позволяют выявить эту болезнь в любой стадии практически со стопроцентной точностью.
МРТ и рентгенограмма при асептическом некрозе таранной кости
Лечение
Методы лечения асептического некроза разделяют на консервативные и оперативные. С помощью консервативного лечения можно замедлить прогрессирование болезни, оно предполагает:
К сожалению, остановить развитие остеонекроза, даже выявленного на самых ранних стадиях, невозможно. Сегодня не существует лекарственных препаратов и медицинских приборов, способных положительно влиять на течение болезни. Операция является единственным способом значительно облегчить состояние больного.
При поражении таранной кости проводят следующие виды операций:
Решение о том, какая операция необходима, принимается лечащим врачом с согласия пациента.
Важно не терпеть боль и надеяться на то, что она пройдет, а своевременно обращаться к доктору. И тогда будет возможность быстро восстановить функции сустава.
Кафедра травматологии и ортопедии
Site Navigation[Skip]
АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ТАРАННОЙ КОСТИ
Дрогин А.Р., Кашурников Ю.М., Бакир Р.А., АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ТАРАННОЙ КОСТИ // Кафедра травматологии и ортопедии. 2014.№ 4(12). с.24-28 [Drogin A.R., Kashurnikov Y.M., Bakir R.A., // The Department of Traumatology and Orthopedics. 2014.№ 4(12). p.24-28]
http://jkto.ru/id-3/id-2/4-12-2014-/id-4.html
http://elibrary.ru/item.asp?id=24343042
А. Р. ДРОГИН, Ю. М. КАШУРНИКОВ, Р. А. БАКИР
Первы й Московски й Государственны й Медицински й Университет Имени И. М. Сеченова, Москва
Асептический некроз кости это частое осложнение переломов или нарушения кровоснабжения таранной кости. Лечение данного типа осложнения представляет определенные сложности. Плохие результаты лечения встречаются часто. целью данного обзора литературы является выявление всех возможных методов лечения асептического некроза таранной кости и определения наиболее целесообразной тактики лечения в каждом конкретном случае.
ключевые слова: асептический некроз таранной кости, переломы таранной кости, кровоснабжение таранной кости, артродез голеностопного су- става.
Таранная кость, ввиду уникального строения и особенностей кровоснабжения, подвержена развитию асептического некроза, как травматического, так и нетравматического генеза. Около 60% таранной кости составляют суставные поверхности, покрытые хрящом.
К таранной кости не крепятся мышцы и сухожилия. Кровоснабжение происходит за счет сосудов, проникающих в кость на ограниченном участке. Малый диаметр питающих сосудов и отсутствие коллатерального кровообращения являются фак- торами, повышающими риск развития асептического некроза таранной кости, особенно посттравматического характера.
Асептический некроз развивается при нарушении кровотока в системе кровоснабжения таранной кости, и представляет собой омертвение костной ткани в результате ишемии [20]. На- рушение кровоснабжения костной ткани может быть результатом травматического повреждения, либо нарушения артериального притока или венозного оттока (Dawn h. Pearce 2005) [7]. В литературе также встречаются термины остеонекроз, ишемический некроз, инфаркт кости. В независимости от терминов, некроз таранной кости развивается в условиях нарушения кровоснабжения, когда прекращается приток кислорода. Несмотря на отсутствие четкой классификации в отечественной литературе, асептический некроз таранной кости имеет характерную рентгенологическую картину. чаще всего участок некроза представляет собой зону уплотнения (склероза) тела таранной кости, размеры которой зависят от объема пораженной костной ткани.
Посттравматический некроз чаще всего развивается после переломов шейки таранной кости. По сведениям некоторых исследователей, до 50% переломов таранной кости сопровождаются данным осложнением (Н. jensenius, 1949; М. Klement, 1958; P. Decoulx, j. Razemon, A. Soulier, 1959;), а при переломовывихах таранной кости с повреждением связочного аппарата, по утверждению watson-jones (I946), некроз развивается в 100% случаев. В 1970г. hawkins предложил классификацию переломов шейки таранной кости и установил риск развития асептического некроза, в зависимости от вида перелома. По этой классификации переломы шейки таранной кости разделены на четыре типа:
Первый тип – переломы шейки таранной кости без смещения; риск асептического некроза до 10%
Второй тип – переломы шейки таранной кости со смещением и вывихом в таранно-пяточном суставе; риск асептического некроза до 30%
Третий тип – переломы шейки таранной кости со смещением отломков и вывихом в голеностопном и таранно-пяточном суставах; риска асептического некроза до 90%
четвертый тип – переломы шейки таранной кости со смещением отломков и вывихом в голеностопном, таранно-пяточном и таранно-ладьевидном суставах; риск асептического некроза 100%.
Кроме того, в литературе описан симптом hawkins, который заключается в том, что на рентгенограмме голеностопного сустава в прямой проекции определяется полоска просветления в субхондральной зоне. Данная картина свидетельствует о сохранении кровотока в таранной кости. В результате усиления процессов резорбции костной ткани по отношению к процессам остеогенеза, формируется зона остеопении, которая и определяется как полоска просветления на снимке. Патогенез процесса до конца не изучен, однако очевидно, что такие изменения возможны только при сохранности кровотока. Таким образом, положительный симптом hawkins является благоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим об адекватном кровоснабжении таранной кости, что в свою очередь говорит о низком риске развития посттравматического асептического некроза. Данный симптом проявляется в сроки от 6 до 8 недель после травмы.
От задней большеберцовой артерии, проксимальнее ее деления на медиальную и латеральную подошвенные артерии, отходит артерия канала предплюсны. Эта артерия проникает в канал предплюсны и анастомозирует с артерией тарсального синуса (пазухи предплюсны), которая является ветвью прободающей малоберцовой артерии. Ветви тыльной артерии стопы обеспечивают кровоток верхнемедиальных отделов шейки и головки таранной кости. Нижнелатеральные отделы кровоснабжаются за счет ветвей, отходящих от артерии канала предплюсны [11].
В результате механического повреждения либо окклюзии артерий развивается ишемия костной ткани, что приводит к образованию участка некроза. Ответной реакцией на сформировавшуюся зону некроза являются процессы реоссификации, реваскуляризации и резорбции некротической ткани. В начале заболевания плотность здоровой и некротической костной ткани одинаковая, поэтому рентгенологически зона некроза не выявляется [8]. На данном этапе МР диагностика является более чувствительным методом выявления асептического некроза, когда рентгенологическая картина еще нормальная (рисунок 1). С течением времени, по мере того, как происходит резорбция костной ткани вокруг зоны некроза, возникает разница в плотности здоровой и некротической костной ткани. Некротическая ткань не подвергается резорбции, т.к. лишена притока крови. На данном этапе изменения происходящие в таранной кости проявляются рентгенологически. Зона асептического некроза выглядит как участок уплотнения (склероза) костной ткани.
Нетравматический асептический некроз встречается в 25% случаев всех асептических некрозов таранной кости, а наиболее частыми причинами являются системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), длительный прием кортикостероидов, алкоголизм, серповидноклеточная анемия [9, 5, 6, 13]. При ревматоидном артрите нарушение кровоснабжения костной ткани приводит к развитию асептических некрозов, что было показано в работах разных авторов [15, 10]. Важным механизмом в патогенезе некроза при ревматоидном артрите является утолщение базальной мембраны сосудов, что способствует окклюзии просвета и нарушению кровоснабжения кости. Эти процессы влекут за собой развитие ишемии костной ткани, что приводит к развитию асептического некроза [22]. Другим объяснением развития остеонекроза при ревматоидном артрите является теория повышения внутрикостного давления[14]. Развивается окклюзия внутрикостных сосудов при повышении давления, что может быть следствием увеличения содержания жиров в костном мозге, жировой дистрофии остеоцитов. Связь остеонекроза с повышением внутрикостного давления была выявлена в различных исследованиях [14].
Гистологические изменения, развивающиеся в результате нарушения кровоснабжения, обнаруживаются в первую неделю. На второй неделе омертвение гематопоэтических клеток, эндотелиальных клеток капилляров и липоцитов подтверждается микроскопически. Липоциты высвобождают лизосомы, которые приводят к повышению кислотности окружающих тканей, сморщиванию остеоцитов и отеку костной ткани. Данные процессы обуславливают ранние изменения, обнаруживаемые на МРТ [4].
В литературе мы не встретили единого мнения по поводу патогенеза нетравматического асептического некроза. Сосудистый тромбоз, эмболия, повреждение стенки сосудов, нарушение нормальной формы клеток крови (например, серповидно- клеточная анемия), действие вазоактивных веществ, нарушение жирового метаболизма, повышение внутрикостного давления и травма являются наиболее часто упоминаемыми причинами развития асептического некроза [21, 19].
Развитие асептического некроза проходит несколько стадий. Ficat и Alert [23].
Предложили классификацию асептического некроза головки бедренной кости, которая затем была модифицирована для описания стадий некроза таранной кости. Данная классификация основана на рентгенологических изменениях и состоит из 4 стадий (таблица 1) [18].