Что такое неоартроз тазобедренного сустава
Что такое неоартроз тазобедренного сустава
ОПОРНЫЙ НЕОАРТРОЗ КАК АЛЬТЕРНАТИВА РЕЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ И АРТРОДЕЗУ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ В ОБЛАСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА.
В.В.Маловичко, З.И.Уразгильдеев, М.Б.Цыкунов. Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.
Возрастающее в последние десятилетия число больных перенесших эндопротезирование и реэндопротезирование тазобедренного сустава, а также после различных открытых повреждений (в т.ч. огнестрельных ранений) и реконструктивных операций на тазобедренном суставе, расширение показаний к хирургическому лечению, нарушения его технологии, не всегда адекватный выбор металлических конструкций и инструментария, недостаточная техническая подготовленность медицинского персонала и ряд иных факторов привели к существенному росту числа гнойных осложнений. В том числе и к увеличению числа больных с остеомиелитом проксимального отдела бедра и вертлужной впадины. Не уменьшается группа больных с гематогенным остеомиелитом костей составляющих тазобедренный сустав.
Остеомиелит костей данной локализации характеризуется тяжестью течения, длительностью и трудностью лечения и не всегда благоприятными исходами особенно в функциональном отношении. Таким образом, совершенствование существующих и разработку новых схем диагностики и лечения больных с нагноительными процессами в области тазобедренного сустава с учетом этиологии, патогенеза, характера предшествовавшей травмы или оперативного вмешательства, направленных как на устранение очага нагноения, так и на компенсацию опорной и локомоторной функции пораженной нижней конечности, остается одной из актуальных задач современной травматологии и ортопедии. Следует отметить, что более полувека специалисты в области реабилитации не обращались к этой проблеме. Те методики, которые были описаны в период 2й мировой войны, в связи со значительным изменением хирургической тактики устарели.
Данные, относящиеся к вопросам восстановления функции при нагноениях в области тазобедренного сустава после металлостеосинтеза и эндопротезирования, практически отсутствуют. Единичные публикации весьма противоречивы. Так, в одних работах после удаления нагноившегося эндопротеза или металлической конструкции и санации гнойного очага рекомендуют выполнять одноэтапное реэндопротезирование или первичное эндопротезирование. Другие авторы предлагают заполнять санированную послеоперационную полость цепочкой септопала, либо костным цементом с добавлением антибиотика (спейсер) и через определенное время после купирования нагноительного процесса проводить реэндопротезирование тазобедренного сустав, третьи предлагают артродезировать сустав (3, 4, 14, 15, 16, 20, 21, 22, 24, 26, 27, 30, 32). В последние годы появились публикации, в которых авторы пришли к заключению, что реэндопротезирование тазобедренного сустава после удаления нестабильного и нагноившегося эндопротеза в функциональном отношении не имеет преимуществ перед отказом от него (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 18, 19, 25, 28, 29, 31). Многие авторы указывают на значительное число неудовлетворительных результатов хирургического лечения данной категории больных в связи с не опорностью пораженной нижней конечности из за формирования так называемого болтающегося бедра (1, 2, 12, 13, 17, 23, 25, 28, 31).
При наличии свищей ее дополняли тугой контрольной фистулографией, что позволяло выявлять нестабильность металлоконструкций или эндопротеза, расположение очагов резорбции вокруг ее элементов, распротраненность процесса в костной ткани и мягкотканых структурах вокруг них, а также нарушение их целости (те же больные Рис 6, 7, 8, 9, 10).
При остеомиелитическом поражении проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины без металлических конструкций, кроме рентгенографии выполнялась компьютерная томография. Это позволяло уточнить объем и распространенность поражения, степень разрушения тазобедренного сустава, что особенно важно, при бессвищевых формах острого и хронического гематогенного и посттравматического остеомиелита (Рис 11, 12 – пациент С. 15 лет., Рис 13, 14 – пациент Т. 38 лет).
Для купирования нагноительного процесса и компенсации функции в тазобедренном суставе нами предложен следующий алгоритм действий, обеспечивающих формирование опорного неоартроза:
радикальная санация местного патологического очага путем удаления всех некротизированных тканей, иссечение свищевых ходов на всем протяжении, секвестрнекрэктомия остеомиелитически измененных участков костной ткани с удалением нестабильного имплантата (эндопротез или металлическая конструкция),
ирригационно-вакуумное дренирование послеоперационной раны с длительным ее промыванием растворами антисептиков,
адекватная антибактериальная терапия, начинающаяся за 2 часа до операции с использованием препаратов широкого спектра действия, в последующем (1 – 14 день после операции) подбор препаратов основывается на результатах оценки чувствительности микроорганизмов из посевов операционного материала, как в аэробных, так и анаэробных условиях,
комплекс реабилитационных мероприятий,
профилактика рецидивов нагноения.
Следует отметить, что при наличии функционирующего свища выполнялось тугое заполнение свищевого хода 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого после чего производился разрез по наружной боковой поверхности бедра с иссечением послеоперационного рубца и свищевого хода на всем его протяжении. Удаляли все окрашенные бриллиантовым зеленым и вызывающие сомнение в плане жизнеспособности ткани. Обнажалась шейка эндопротеза и головка конструкции вывихивалась в рану (Рис 15, 16, 17 – больная М. 65 лет).
Затем удалялся нагноившийся эндопротез, производилась тщательная санация костномозгового канала и области вертлужной впадины, удалялись все гнойные грануляции.
Далее устанавливали на дрель цилиндрическую насадку и разместив ее на верхушке санированного проксимального конца бедренной кости выпиливали округлую прорезь в направлении поперечном длиной оси тела (Рис 21.).
Это обеспечивает более стабильный контакт бедренной кости и вертлужной впадины. Затем обильно промывали костномозговой канал бедренной кости и область вертлужной впадины и всей операционной раны растворами перекиси водорода и антисептиков. В последующем проводили ультразвуковую кавитацию раны с раствором антисептика и тщательное ее вакуумирование.
После завершения этого этапа операции меняли операционное белье и хирургические инструменты. Нижнюю конечность отводили до угла 45 градусов, укладывали на дополнительный стерильный стол, стопу фиксировали в функционально правильной нейтральной позиции (Рис 22.).
Если в ходе операции был удален нагноившийся эндопротез, то обязательно выполняли однополюсное дренирование костномозгового канала и области вертлужной впадины. Двухполюсная трубка проводилась по всей длине послеоперационной раны в продольном направлении под мышцами, после чего они ушивались (Рис 23.).
Если же в ходе операции костномозговой канал не вскрывался, то рану дренировали двумя дренажами. В том же направлении над ушитыми мышцами проводился еще один двухполюсной дренаж. После завершения операции нога фиксировалась в деротационной шине с ранее приданной ей установкой отведения и нейтральной ротации (Рис 24, 25, 26).
Такая фиксация, наряду с активным функциональным лечением в послеоперационном периоде, обеспечивает управляемый процесс формирования опорного неоартроза. За счет тяги околосуставных мышц проксимальный конец бедренной кости постепенно приближается к крыше вертлужной впадины. Эти костные структуры начинают контактировать и артикулировать, сформированная во время операции прорезь (выемка) создает условия для большей стабильности, одновременно формируется рубец, который также принимает участие в стабилизации суставных концов.
В более поздние сроки после операции дозированная осевая нагрузка является функциональным раздражителем, который обеспечивает формирование некоего подобия сустава, а тренировка околосуставных мышц не только повышает его стабильность, но и позволяет в большей или меньшей степени восстановить локомоторную функцию. На степень восстановления двигательной функции в значительной степени влияет объем резекции суставных концов и мест прикрепления околосуставных мышц. Для активного управления процессом компенсации функции нами разработана комплексная программа реабилитации.
Статья была опубликована в журнале: «Вестник травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова».
Неоартроз. Причины. Симптомы
Межостистый неоартроз это патология, при которой в различных отделах позвоночника образуется ещё один сустав, называемый ложным.
Такой дополнительный сустав развивается из-за излишнего сближения межостистых отростков, что нередко приводит к появлению новой суставной поверхности.
Обычно неоартрозу подвержены мужчины и женщины старше 60 лет, у которых наблюдаются и другие дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, например, остеохондроз. В молодом и среднем возрасте это заболевание возникает достаточно редко.
Причины неоартроза
Наиболее частая причина возникновения этой болезни заключается в возрастных изменениях позвоночника и воспалительных процессах тканей позвонков и хрящевых дисков.
Другая популярная причина развития неоартроза его появление из-за врождённых аномалий позвоночника. Прежде всего сюда относятся те заболевания, которые способствуют появлению горба сколиоз и кифоз.
В редких случаях причиной развития неоартроза может быть несвоевременно вылеченная травма спины, врождённое или приобретённое глубокое искривление позвоночника.
Также ложный артроз может возникнуть в местах переломов костей.
Формирование ложных суставов шейного отдела позвоночника может быть вызвано и патологическими процессами в щитовидной железе.
Симптомы неоартроза
Симптомы неоартроза в первую очередь будут зависеть от раздела позвоночника, в котором развивается болезнь.
Обычно этому заболеванию подвержены шея, поясница и крестец.
Основной симптом, указывающий на начало развитие болезни — прогрессирующая боль в спине при длительных статических и резких динамических нагрузках.
Если заболевание возникло в шее, то возможно появление частых головокружений, скачки артериального давления, заметный хруст при движениях головой.
Если неоартроз возникает в пояснице, то заболевание будут сопровождать перманентные пульсирующие боли, которые будут обостряться при длительном вертикальном положении и утихать после отдыха и ночного сна.
В периоды обострения неоартроза позвоночника, формируется тугоподвижность ног, развивается атрофия ягодичных и бедерных мышечных тканей.
Наличие неоартроза может указывать на такие сопутствующие заболевания, как остеохондроз, полиартрит и спондилит.
При возникновении вышеуказанных симптомов необходимо незамедлительно обратиться к врачу.
Что такое неоартроз тазобедренного сустава
Опорный неоартроз, как альтернатива эндопротезированию тазобедренного сустава при гнойно-воспалительных процессах.
В.В.Маловичко, З.И.Уразгильдеев, А.С.Роскидайло, О.М.Бушуев, М.Б.Цыкунов
Центральный военный госпиталь ФГМУ «Медицинский центр при федеральном агентстве специального строительства».
Рост оперативной активности травматологов-ортопедов в последние 15-20 лет. Увлечение молодых врачей освоением новых методик хирургического лечения пациентов с переломами шейки бедра и костей таза с использованием погружных металлофиксаторов, в ущерб использованию ранее хорошо зарекомендовавшим себя консервативным методам и методам аппаратного лечения переломов. Расширение показаний к эндопротезированию тазобедренного сустава и внедрение этого высокотехнологичного метода, обеспечивающего при правильном его применении отличные результаты, в повседневную практику хирургов обычных травматологических отделений по всей стране привело к увеличению числа больных, страдающих послеоперационным остеомиелитом костей составляющих тазобедренный сустав.
Не уменьшается и количество пациентов страдающих посттравматическим, огнестрельным и гематогенным остеомиелитом проксимального отдела бедра и вертлужной впадины.
Лечение пациентов с данной тяжелой патологией крайне трудоемко, длительно и дорогостояще, нередко сопряжено с потерей пациентом трудоспособности, а в некоторых случаях заканчивается летальным исходом.
Таким образом, проблема хирургического купирования гнойно-воспалительного процесса, развившегося в области тазобедренного сустава с восстановлением опорной функции конечности, по сей день остается чрезвычайно сложной и актуальной (8)
Впервые хирургический метод лечения больных с гнойно-воспалительными процессами в области тазобедренного сустава был применен в Х1Х веке. В 1821г. резекционную артропластику тазобедренного сустава больному септическим артритом выполнил Antoni White. В результате операции сформировался неоартроз, который, в связи со смертью больного от чахотки, был морфологически изучен через 5 лет. После введения в хирургическую практику антисептического метода, острого долота вместо ножовки, появления рентгенографического метода резекционная артропластика тазобедренного сустава завоевала право операции выбора при огнестрельных ранениях, туберкулезных и неспецифических кокситах (15).
В 1924 году W.Ansch?tz сделал сообщение о 22 реконструктивных операциях, выполненных им при различных заболеваниях тазобедренного сустава (паралитические болтающиеся суставы, застарелые врожденные вывихи, болезнь Пертеса, инфекционные артриты, деформирующие артрозы, несросшиеся переломы и псевдоартрозы шейки бедра) (16).
В 1928 году GR.Girdlestone разработал и внедрил свой вариант резекционной артропластики тазобедренного сустава для лечения больных с септическим артритом и кокситом туберкулезной этиологии (20).
Суть операции состояла в создании параллельных площадок с наибольшей поверхностью соприкосновения между резецированным в косом направлении по межвертельной линии бедренной костью и частично резецированной в верхних и задних отделах вертлужной впадиной. Между этими компонентами укладываются лоскуты из рубцовой или мышечной ткани с целью создания условий для формирования неоартроза. Конечность фиксировалась в тазобедренной гипсовой повязке в течение 1 месяца.
В 1939 году P.C.Colonna опубликовал сообщение о том, что в Америке предложенная им операция была произведена 121 пациенту. Процент отличных и хороших результатов колебался в пределах 70-85% (19).
Основными моментами операции автор считал сохранение фиброзно-мышечного слоя на вершине большого вертела и пересадку абдукторов как можно ниже на диафиз бедра. В вертлужную впадину автор внедрял не культю шейки бедра, а большой вертел. Операция получила сначала название как операция Ansch?tz-Colonna, а позже как операция Colonna 2.
Обе операции, как Lexer-Whitmann, так и Ansch?tz-Colonna предполагали длительную фиксацию резецированного конца бедра, внедренного в вертлужную впадину в тазобедренной гипсовой повязке в положении отведения конечности под углом в 40-45 градусов. Через 3-5 месяцев производилась корригирующая остеотомия бедра для устранения этого порочного положения.
Впервые в истории медицины результаты лечения повреждений тазобедренного сустава на большом материале были изучены во время и после окончания Великой Отечественной войны. Так, М.О.Фридланд (1944) закруглял шейку при резекции бедра. То же самое в 1947 году рекомендовал и осуществил 4 раза с отличным функциональным результатом Б.П.Кириллов (2, 14).
Оригинальную методику обработки шейки при резекции тазобедренного сустава по поводу огнестрельных ранений предложил А.А.Полянцев (1944). Он проводил линию распила шейки под углом, сверху вниз и кнаружи (10).
В годы войны М.П.Скрынченко прооперировал 36 раненных солдат и офицеров с огнестрельными повреждениями тазобедренного сустава. Перед внедрением большого вертела в вертлужную впадину он придавал большому вертелу форму конуса. У 31 пациента был получен подвижный опорный сустав, 5 пациентов умерло (13).
В 40-х годах ХХ века появилась идея о замещении суставного конца бедра металлическим протезом. H.K.Bohlman (1939) впервые применил виталлиевый протез на ножке в виде 3-х лопастного гвоздя со сферической головкой (17). В 1952 году Moor применил металлический эндопротез с перфорированной ножкой.
В 50-60-х годах ХХ века J.Charnley разработал и внедрил в хирургическую практику эндопротез собственной конструкции с чашкой из высокомолекулярного полиэтилена для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием костного цемента (18).
Основы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в нашей стране были заложены К.М.Сивашом, выступившим с докладом по данному вопросу в 1956 году.
Вместе с тем, у зарождающегося нового метода лечения больных с патологией тазобедренного сустава были и свои оппоненты. Так, Е.Т.Скляренко (1974) высказывал мнение о том, что «биологическую артропластику нельзя заменить искусственными суставами. Проблема их применения еще далека от разрешения. Искусственные тазобедренные суставы допустимы лишь в тех случаях, когда биологическая артропластика по каким-либо причинам не может быть выполнена, в основном у людей пожилого возраста» (12).
С внедрением в широкую практику метода эндопротезирования тазобедренного сустава появилась проблема лечения гнойных осложнений.
В 1974 году К.М.Сиваш и В.Н.Гурьев на основе анализа результатов лечения 830 больных, оперированных в 1959-1973гг. в ЦИТО обозначили абсолютные противопоказания к операции эндопротезирования тазобедренного сустава: нагноительные процессы в области сустава; наличие свищей и послесвищевых рубцов; наличие свежих элементов активной туберкулезной гранулемы; наличие очага инфекции в организме больного; рубцовые изменения тканей в области тазобедренного сустава в результате ранее перенесенных операций; коксартроз, развившийся в результате перенесенного пациентом гнойного коксита; отсутствие специальной операционной, в которой проводятся только «чистые» операции, и специального отделения, в котором находятся больные после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (11, 1).
А.А.Покрывалов (1987) на основании проведенного статистического анализа результатов 766 эндопротезирований тазобедренного сустава, выполненных в ЦИТО с 1975 по 1983 гг. доказал, что «наиболее существенным фактором, предрасполагающим к возникновению гнойных осложнений после эндопротезирования, является наличие предшествующей эндопротезированию операции на данном суставе» (9).
Мы в ходе анализа сроков развития гнойно-воспалительного процесса у 115 эндопротезированных больных, лечившихся в ЦИТО с 1975 по 2002 гг, обнаружили следующую закономерность (5).
Из 66 больных, которым эндопротезирование было выполнено на интактном суставе, в течение 1 года нагноение развилось у 34 пациентов (51,5%), в поздние сроки у 32 больных (48,5%). Средний срок развития гнойно-воспалительного процесса оказался равным 2 годам 8 месяцам.
То есть, наибольший риск, в плане развития гнойных осложнений, был связан с эндопротезированием тазобедренного сустава больным, в анамнезе которых отмечался тот или иной гнойно-воспалительный процесс или у которых имелись послеоперационные рубцы в области сустава.
Другими словами, проведенный анализ подтвердил известный тезис классиков метода о необходимости дифференцированного подхода к отбору пациентов, которым показано выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава с благоприятным отдаленным результатом.
В настоящее время помимо специализированных центров по эндопротезированию крупных суставов с обученным персоналом, высококвалифицированными хирургами, соблюдающими строгий отбор больных, оперирующими в операционных с ламинарным потоком воздуха с минимальной кровопотерей и в кратчайший временной промежуток, метод стал широко внедряться в практику работы травматологических отделений обычных городских больниц по всей стране.
По данным разных авторов, ежегодно в мире выполняется от 1 до 1,5 миллионов тотальных замещений тазобедренного сустава. В России в начале 90-х выполнялось 3200 подобных операций в год, в то время как ориентировочная ежегодная минимальная потребность в эндопротезах по РФ составляет 20-25 тысяч, а максимальная 100 тысяч (4).
Многие хирурги при принятии решения о необходимости эндопротезирования тазобедренного сустава все чаще игнорируют наличие хронического гнойно-воспалительного процесса в области тазобедренного сустава у пациента или латентного очага инфекции в организме, не говоря уже о наличии рубцово-измененных тканей после ранее перенесенных реконструктивных операций на тазобедренном суставе. По данным разных авторов, процент гнойных осложнений после эндопротезирования колеблется в пределах от 0,2 до 58,5%. (5).
Основными методами лечения гнойно-воспалительных процессов в области тазобедренного сустава в настоящее время является одно или двухэтапное эндопротезирование сустава либо его артродезирование с использованием различных металлофиксаторов или тазобедренной гипсовой повязки (8, 6).
Соглашаясь с мнением родоначальников метода эндопротезирования о нецелесообразности его использования в лечении больных с гнойно-воспалительными процессами и опираясь на наш многолетний опыт лечения больных с этой тяжелой патологией, считаем что проведение эндопротезирования тазобедренного сустава больным с гнойно-воспалительными процессом крайне опасно из-за высокого риска развития как ранних, так и поздних послеоперационных гнойных осложнений.
Проведение операций по артродезированию тазобедренного сустава больным с гнойно-воспалительным процессом с использованием как погружных, так и внешних фиксаторов, включая тазобедренную гипсовую повязку, мы считаем также неправильным. С нашей точки зрения, артродезирование сустава при данной патологии чревато развитием нагноительного процесса в области фиксатора с возникновением необходимости его раннего удаления и остающейся нерешенной проблемой купирования гнойно-воспалительного процесса, но в худших условиях, чем до выполнения артродеза, во-первых. Во-вторых, в случае достижения анкилоза очень высок риск развития рецидивов остеомиелитического процесса с появлением необходимости проведения в последующем многократных фистулсеквестрнекрэктомий. В-третьих, даже при отсутствии инфицирования и дестабилизации тех или иных фиксаторов высоким остается риск развития несостоятельности артродеза на фоне некупированного гнойно-воспалительного процесса с необходимостью выполнения повторных оперативных вмешательств.
Адекватной альтернативой, как эндопротезированию, так и артродезированию тазобедренного сустава при гнойно-воспалительных процессах, по нашему мнению, является выполнение резекционной фистулсеквестрнекркэтомии проксимального отдела бедра и вертлужной впадины с созданием опорного неоартроза, что позволяет, как купировать нагноительный процесс, так и добиться хорошего функционального результата для больного.
С 1985 по 2005 год нами на базе отделения «гнойных осложнений и последствий травм опорно-двигательной системы» ЦИТО и отделения «гнойной хирургии» ЦВГ при «Спецстрое России» прооперировано 75 больных с гнойно-воспалительными процессами в области тазобедренного сустава (хронический и острый послеоперационный, посттравматический, гематогенный, огнестрельный остеомиелиты) в возрасте от 9 до 75 лет. У всех больных удалось купировать нагноительный процесс и добиться формирования опорного неоартроза с восстановлением опорной функции конечности практически в полном объеме.
С целью улучшения результатов лечения больных с данной патологией нами разработан и внедрен комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий направленный на купирование нагноительного процесса с формированием опорного неоартроза в суставе и восстановлением опорной функции конечности.
Выемка обеспечивает более стабильный контакт бедренной кости и вертлужной впадины. Затем раневая полость обильно промывается растворами перекиси водорода и хлоргекседина, после чего тщательно вакуумируется с помощью отсоса. Больной переводится в горизонтальное положение, оперируемая конечность отводится до угла в 40-45 градусов и укладывается на дополнительный стерильный операционный стол с фиксацией стопы в нейтральной позиции в деротационном сапожке. Рана дренируется двумя дренажами. Однополюсной дренаж подводится к вертлужной впадине, а 2-х полюсной проводится в продольном направлении по длине всей раны под мышцами, после чего рана послойно плотно ушивается наглухо. После завершения операции больной переводится в палату без изменения заданного угла отведения со стопой фиксированной в деротационном сапожке. Такая фиксация, наряду с активным функциональным лечением в послеоперационном периоде, обеспечивает управляемый процесс формирования опорного неоартроза. С первого дня после операции начинается проведение комплексной программы реабилитации. За счет тяги околосуставных мышц проксимальный конец бедренной кости постепенно приближается к крыше вертлужной впадины. Эти костные структуры начинают контактировать и артикулировать, сформированная во время операции выемка создает условия для большей стабильности, одновременно формируются рубцы, которые удерживают проксимальный конец бедра у крыши вертлужной впадины. Временной промежуток с необходимостью постельного режима в среднем составляет 3-4 недели и напрямую связан с формированием рубцовой ткани в области формирующегося неоартроза. Основным показателем формирования достаточно крепкой рубцовой ткани является свободное удержание больным освобожденной из деротационного сапожка стопы в функционально правильной нейтральной позиции в течение суток. На этом этапе больной начинает обучаться сидению в постели и стоянию в палате на костылях с отведенной под угол в 20 градусов ногой с использованием обуви с набойкой на подошве для компенсирования анатомически функционального укорочения.
в горизонтальном положении отведения конечности под 45 градусов, со стопой фиксированной в нейтральном положении деротационной шиной до 5-10 минут 3 раза в день проводятся: изометрические упражнения для мышц оперированной и здоровой нижней конечности; щадящие пассивно активные сгибания в коленном суставе; присаживание в постели с использованием Балканской рамы; занятия для укрепления мышц рук и здоровой ноги с использованием резинового бинта или эспандера. На 5-7 день добавляются упражнения по активной попытке отрыва выпрямленной ноги от плоскости постели.
продолжительность проведения занятий гимнастикой увеличивается до 15-20 минут 3 раза в день. Добавляют упражнения по активному сгибанию ноги в коленном суставе с попытками отрывать разогнутую оперированную ногу от постели до 100 раз в день. К 25 дню на некоторое время стопа вынимается из деротационного сапожка и фиксируется между валиками с песком.
В. Период реабилитации больного в амбулаторных условиях: на фоне продолжающегося реабилитационного комплекса из положения лежа и стоя до 45 минут 3 раза в день количество всех упражнений увеличивают до 100 в день. Больной ходит на отведенной конечности до 30 минут в день с нагрузкой на ногу до 10-15% от нормы с ежемесячным увеличением нагрузки еще на 10-15% а продолжительности ходьбы на 30 минут. С момента (в среднем 3-4 месяца после операции), когда пациент может свободно оторвать ногу от плоскости постели и удержать ее в таком положении некоторое время нога может быть приведена в функционально правильное положение с соответствующим уменьшением высоты набойки для компенсации анатомического укорочения. Больной постепенно переходит на ходьбу с одним костылем или тростью. В тот день, когда пациент встанет и забудет о необходимости взять в руки костыль или трость (в среднем 4-6 месяцев) он сможет постепенно переходить на ходьбу без дополнительной опоры.