Что такое неопластический процесс в матке
Что такое неопластический процесс в матке
Рак шейки матки (РШМ) остается одной из главных причин заболеваемости и смертности среди женщин в России. За период 2007–2017 гг. выявление РШМ в стадии in situ значительно выросло с 13038 до 17303 случаев в год, распространенность злокачественных новообразований (ЗНО) шейки матки увеличилась с 109,6 до 122,3 больных на 100000 населения соответственно. При этом наблюдалось снижение летальности больных в течение года с момента установления диагноза (из числа больных, взятых на учет в предыдущем году) с 19% до 14,3%. По данным за 2017 г. в Калининградской области зарегистрировано 131 ЗНО шейки матки на различных стадиях заболевания, из них 99,2% случаев подтверждено морфологически. Летальность в течение первого года с момента установления диагноза 22,7%, что значительно выше среднероссийских показателей [1]. Заболеваемость РШМ – общемировая проблема. Так, например, в 2015 г. в Соединенных Штатах насчитывалось около 257524 женщин, живущих с этой патологией. По оценкам Национального института рака ( NCI ) в США, в 2018 г. будет зарегистрировано 13240 новых случаев рака шейки матки, 4170 человек умрут от этого заболевания [2].
РШМ является медленно развивающимся неопластическим процессом. Прежде чем произойдет малигнизация, нормальный эпителий шейки матки пройдет несколько стадий дисплазии. Существует ряд факторов, способствующих развитию неопластического процесса в цервиксе. Основным фактором является инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) [3, 4]. На данный момент выявлено более 100 типов ВПЧ. На основании влияния на развитие рака шейки матки их делят на типы низкого канцерогенного риска и высокого канцерогенного риска [5, 6]. Несмотря на то что ВПЧ высокого канцерогенного риска является этиологическим фактором практических всех случаев рака, у большинства инфицированных женщин этот вирус не приведет к злокачественной трансформации тканей шейки матки. В 90% случаев имеет место спонтанная элиминация вируса, без лечения, в течение нескольких месяцев после заражения [7]. На данный момент не полностью изучены жизненный цикл вируса папилломы человека и события, приводящие к клеточной трансформации, но точно известно, что если вирусная инфекция персистирует в слизистой оболочке шейки матки, то повышается риск развития дисплазии и в дальнейшем карциномы.
Цель данной работы – выявить факторы, ассоциированные с неопластическими процессами шейки матки, среди пациентов Калининградской области за период 2017–2018 гг.
Задачи: изучить материалы архива ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» для анализа частоты встречаемости CIN III, рака in situ и инвазивного рака; оценить наследственный анамнез пациенток, ВПЧ-статус, сопутствующую генитальную и экстрагенитальную патологию, а также проанализировать их вероятный вклад в развитие неоплазий; выявить возможную взаимосвязь тяжести неопластических процессов с количеством родов и абортов.
Результаты исследования и их обсуждение. В ходе работы нами отобрано 205 историй болезней пациенток Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Областная клиническая больница Калининградской области» за последние 2 года (2017 и 2018 гг.). Все пациентки с патологией шейки матки, диагнозы верифицированы гистологически. На долю тяжелой дисплазии ( CIN III ) пришлось 46,3% всех случаев (95 историй болезни), на долю неинвазивного рака ( in situ ) – 18% всех случаев (37 историй болезни), а на долю инвазивного рака различных стадий – 35,7% всех случаев (73 истории болезни).
Пациентки разделены по возрастным группам для выявления зависимости тяжести неопластического процесса от возраста. Минимальный возраст составил 21 год, максимальный – 81 год (табл. 1).
Распределение больных по десятилетиям жизни в группах с разными степенями неоплазии
Рак матки
Рак матки – это тяжелая патология, которая проявляется в виде злокачественной опухоли, сформированной из видоизмененных клеток эндометрия – внутренней слизистой оболочки, выстилающей маточную полость. Это одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний, развивающихся у женщин. Самым опасным периодом для развития опухоли является интервал между 65 и 70 годами, в целом заболеваемость повышается в период менопаузы, т.е. после 50 лет.
В соответствии с гистологическими признаками рак матки подразделяют на следующие формы:
Симптомы
Важно не пропустить первые признаки рака матки и вовремя посетить гинеколога. Поводом для беспокойства должны стать обильные водянистые выделения, к которым периодически примешивается небольшое количество крови. С течением времени выделения усиливаются и перерастают в кровотечения. В целом, любые влагалищные выделения в период менопаузы могут оказаться симптомами рака матки. Признаки рака эндометрия у женщин епродуктивного возраста – это кровотечения между месячными и более обильные, чем обычно, менструации, нередко сопровождающиеся болями. Кроме того, появляется общая симптоматика онкозаболеваний:
Появление нехарактерных выделений, тем более кровянистых, должно стать веской причиной для визита к гинекологу.
Причины и факторы риска
До сих пор точно не известно, как происходит запуск злокачественного процесса, однако факторы, повышающие вероятность появления онкологии матки, изучены достаточно хорошо. Наиболее значимые из них:
Наличие одного или нескольких перечисленных признаков еще не говорит о том, что у женщины обязательно появятся симптомы опухоли матки. Однако тем, кто входит в группу риска, необходимо не реже раза в год посещать гинеколога для контроля состояния репродуктивных органов.
Стадии
Развитию опухоли предшествует так называемая нулевая стадия, когда злокачественные клетки располагаются на микроскопическом участке слизистой оболочки. По степени разрастания злокачественного новообразования выделяют четыре стадии рака эндометрия.
Диагностика
При раке эндометрия матки симптомы и признаки заболевания не являются специфичными. Поэтому для диагностики опухоли важнейшее значение приобретают инструментальные и лабораторные исследования.
Трансвагинальное УЗИ. Позволяет описать структуру эндометрия и проконтролировать его толщину.
Гистероскопия. Процедура осмотра внутренней полости матки при помощи специальной оптической системы. Во время обследования может быть проведена биопсия патологически измененных тканей.
Биопсия. Аспирационная биопсия – это процедура забора образца эндометрия при помощи тонкой полой иглы.
Гистологический анализ биоптата. Микроскопическое исследование препарированного образца необходимо для подтверждения диагноза и для определения типа злокачественных клеток.
МРТ матки. Как правило, проводится на третьей или четвертой стадии роста опухоли, чтобы выявить степень распространенности, пораженные лимфоузлы и соседние органы.
Вы можете бесплатно получить медицинскую помощь в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) по программе по программе Государственных гарантий ОМС (Обязательного медицинского страхования) и ВМП (высокотехнологичной медицинской помощи).
Лечение
Чтобы успешно лечить рак эндометрия, используются разные методы, которые выбираются, исходя из распространенности онкологического процесса, типа опухоли, ее локализации и структуры.
Лучевая терапия. Лечение проводят перед операцией, чтобы уменьшить размеры злокачественного образования, а также после вмешательства для предупреждения рецидива из-за оставшихся опухолевых клеток. На неоперабельной стадии облучение применяют, чтобы продлить срок жизни пациентки.
Химиотерапия. Часто цитостатические препараты назначают в комплексе с лучевым лечением до или после операции, в качестве паллиатива в неоперабельных случаях и при рецидиве болезни.
Прогнозы
Сегодня онкологи хорошо справляются с раком матки, симптомы и признаки которого позволяют обнаруживать большинство новообразований на операбельных стадиях. Пятилетняя выживаемость составляет:
Профилактика
Чтобы снизить риск развития опухолевого процесса, женщинам необходимо:
Важно помнить, что даже незначительные симптомы рака матки на ранней стадии являются веским поводом для визита к врачу и профилактического обследования.
Реабилитация
Восстановительный период после удаления матки занимает не менее трех месяцев. В это время следует избегать физических нагрузок, ни в коем случае не поднимать тяжести (даже маленьких детей), отказаться от вождения автомобиля. Регулярные осмотры у лечащего онкогинеколога помогут избежать осложнений, а также вовремя заметить рецидив и пройти новый курс лечения.
Диагностика и лечение рака матки в Москве
Если у вас обнаружились признаки рака матки, обратитесь в клинику «Медицина», чтобы пройти обследование на современном высокоточном диагностическом оборудовании. Консультации по поводу диагностики, а в случае подтверждения диагноза – квалифицированное лечение проводят онкологи-гинекологи высшей категории по протоколам, используемым передовыми клиниками мира. К услугам наших пациентов собственная лаборатория, выполняющая все виды анализов, и комфортабельный стационар с внимательным, профессионально подготовленным персоналом.
Вопросы и ответы
Сколько живут с раком матки?
Срок жизни женщины после обнаружения опухоли матки напрямую зависит от того, на какой стадии развития находится болезнь. После операции, сделанной на ранней стадии, пациентка может благополучно прожить десятки лет. Пациентки с четвертой стадией без медицинской помощи могут умереть в течение нескольких месяцев, а при условии качественного лечения – прожить более пяти лет.
Как выглядит рак матки?
Самостоятельно обнаружить у себя раковую опухоль матки невозможно. Необходима полноценная диагностика в специализированном медицинском учреждении, чтобы подтвердить или опровергнуть подозрение на рак матки.
Как проявляется рак матки?
Основной симптом опухоли матки – кровотечения из влагалища, которые появляются в период между месячными и даже во время менопаузы. При появлении любых кровянистых выделений в эти периоды следует срочно обратиться к гинекологу. Чем раньше обнаружена опухоль, тем выше шансы на полное излечение.
Что такое рак шейки матки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Барковской А. Ю., гинеколога со стажем в 5 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Рак шейки матки — это онкологическое заболевание, которое поражает слизистую оболочку шейки матки.
Заболевание чаще всего протекает без симптомов. Они появляются только при развитии осложнений.
В этих случаях к признакам рака шейки матки относятся: кровянистые выделения из половых путей, хронические боли малого таза и поясницы, нарушение менструального цикла, мочеиспускания и дефекации.
Распространённость рака шейки матки
Факторы риска
Возникновение рака шейки матки носит спорадический характер. Это значит, что данная патология не имеет наследственной природы, а возникает под влиянием факторов внешней среды. Основной причиной развития рака шейки матки является вирус папилломы человека.
Онкологическому заболеванию предшествует возникновение предраковых заболеваний, называемых интраэпителиальной неоплазией или дисплазией шейки матки. Это предраковое заболевание, которое без лечения часто переходит в рак. Развитие онкопатологии от стадии дисплазии до рака занимает 7–10 лет. В течение этого периода заболевание клинически никак себя не проявляет
Дисплазия шейки матки успешно диагностируется. Лечение чаще всего несложное, органосохраняющее, не нарушающее репродуктивную функцию и в большинстве случаев гарантирующее полное выздоровление. Поэтому возникновение рака является апофеозом упущенных возможностей, что делает отсутствие своевременного скрининга дисплазии и рака шейки матки актуальной проблемой для современной медицины и общества.
К факторам риска развития рака шейки матки относят:
Симптомы рака шейки матки
Заболевание чаще всего протекает без симптомов. Клиническая картина проявляется только в случае возникновения осложнений, которые выражаются следующими симптомами:
Патогенез рака шейки матки
Вирус папилломы человека проникает внутрь эпителиальной клетки, встраивается в её геном и начинает использовать её ресурсы для того, чтобы синтезировать свои белки и размножаться. При этом ВПЧ может повредить участки генов, которые отвечают за апоптоз (запрограммированную гибель клетки). При длительном пребывании вируса в организме риск повреждения участков генов и возникновения мутаций растёт. Мутации могут приводить к бесконтрольному делению клетки.
Раковым клеткам свойственен инвазивный рост, способность проникать в лимфатические и кровеносные сосуды и метастазировать — образовывать вторичные очаги опухолевого роста в других тканях.
Классификация и стадии развития рака шейки матки
Гистологически (по структуре тканей) выделяют следующие типы рака шейки матки:
Как и для любого другого злокачественного заболевания, для рака шейки матки разработана классификация TMN — международная классификация стадий злокачественных новообразований. С её помощью определяют распространённость опухолевого процесса.
Выделяют клиническую стадию и патоморфологическую. Клиническую стадию выставляют до начала лечения на основании данных осмотра, пальпации, кольпоскопии, биопсии шейки матки, выскабливания цервикального канала, урографии, цистоскопии, ректороманоскопии, компьютерной томографии грудной клетки, данных УЗИ, КТ и МРТ малого таза. От клинического стадирования зависит тактика лечения.
Патоморфологическое стадирование проводят после оперативного вмешательства на основании гистологического исследования, оно является наиболее точным и определяет дальнейшую тактику лечения и прогноз заболевания.
Также в клинической практике для определения стадии онкологического процесса используется классификация FIGO. Ниже представлена классификация по стадиям развития рака шейки матки (по FIGO, 2009 г.) и по распространённости опухолевого процесса (TMN, 2010 г.):
Осложнения рака шейки матки
Осложнениями рака шейки матки являются:
Болевой синдром появляется на поздних стадиях болезни, когда опухоль прорастает в тазовые нервные сплетения, тазовую брюшину и сдавливает соседние органы. Как правило, боли характеризуются как постоянные, ноющие и зачастую плохо поддающиеся терапии.
Синдром сдавления органов малого таза заключается в нарушении работы мочевыводящей системы и прямой кишки. Опухоль может приводить к ухудшению проходимости мочеточников, что приводит к гидронефрозу и нарушению функций почек. При сдавлении мочевого пузыря возникают боли внизу живота при мочеиспускании и учащаются позывы к мочеиспусканию. Нарушение функции прямой кишки проявляется болью при дефекации, изменениями формы стула и запорами. Сдавление вен и лимфатических сосудов может приводить к отёкам нижних конечностей.
Кровянистые выделения из половых путей могут появиться и на ранних стадиях. На поздних стадиях кровотечения становятся обильными, сложно купируются и часто становятся причиной смерти больных с раком шейки матки.
Диагностика рака шейки матки
К какому врачу обратиться
Если появились симптомы, характерные для рака шейки матки, то нужно немедленно обратиться к гинекологу.
Диагноз «Рак шейки матки» ставят только на основании гистологического исследования ткани. Как правило, этому предшествуют:
Скрининг
В России под скринингом рака шейки матки понимается мазок на онкоцитологию (тест Папаниколау, ПАП-тест). В возрасте от 21 до 65 лет его нужно делать раз в 3 года. Исследование выявляет дисплазию шейки матки — предраковое состояние, которое хорошо лечится.
Далее для определения стадии рака шейки матки, оценки распространённости опухоли и выбора оптимальной тактики лечения проводятся:
В качестве дополнительных методов исследования используются:
Лечение рака шейки матки
Объём лечебных мероприятий зависит от степени распространённости опухоли и стадии заболевания.
Хирургическое лечение
Гарантировать полное излечение может только хирургический метод. Когда радикальное лечение невозможно, применяют лучевую и химиотерапию.
Возможные виды хирургического вмешательства:
Лучевая терапия
Опухолевые клетки уничтожают с помощью высокоэнергетических рентгеновских лучей.
В зависимости от стадии рака лучевая терапия используется в двух направлениях:
Чаще всего применяют:
Осложнения лучевой терапии
При облучении органов малого таза лучевая терапия неизбежно воздействует на мочевой пузырь, прямую кишку, влагалище, яичники, меняя структуру здоровых тканей.
Наиболее часто возникают следующие осложнения:
Курение повышает риск побочных эффектов лучевой терапии и снижает её эффективность.
Химиотерапия при раке шейки матки
При химиотерапии препараты вводятся внутривенно или принимаются в таблетках. Не все пациентки со злокачественными опухолями шейки матки нуждаются в химиотерапии.
Она может быть рекомендована:
Основные лекарства: Цисплатин, Карбоплатин, Паклитаксел (Таксол), Топотекан — могут использоваться самостоятельно или в комбинации. Бевацизумаб (Авастин) — таргетный препарат, часто эффективно дополняет химиотерапию.
Фотодинамическая терапия (ФДТ)
Эффективность ФДТ при лечении дисплазии и рака шейки матки — спорный вопрос, единого мнения у врачей о нём нет.
Можно выделить несколько проблем:
Лечение рака шейки матки в зависимости от стадий
Рак на месте или дисплазия тяжёлой степени (CIN III) — конизация шейки матки с возможным выскабливанием цервикального канала. Далее производится оценка краёв резекции, в случае отсутствия в них раковых клеток лечение считается достаточным.
T2a, T2b — возможны следующие варианты лечения:
Реабилитация
Реабилитация зависит от того, как женщина перенесла химио- или лучевую терапию, и часто сводится к устранению осложнений. После завершения лечения пациенткам можно порекомендовать правильно питаться, принимать витамины, вести в меру активный образ жизни и посетить психолога.
Онкологический диагноз во многих случаях не является приговором. Ограничений после лечения не так уж и много, пациенткам можно и нужно вести здоровую и полноценную жизнь.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при раке шейки матки зависит от стадии заболевания. В онкологии принято оценивать пятилетнюю выживаемость:
Профилактика направлена на выявление проблемы на стадии предракового заболевания, когда возможно полное излечение и низкий риск рецидивирования.
Для этого рекомендовано проходить следующие обследования:
Предотвращает ли прививка от ВПЧ рак шейки матки
К методам специфической профилактики относится вакцинирование против ВПЧ детей в возрасте от 12 до 14 лет до начала половой жизни. Делать вакцину взрослым нецелесообразно, так как при начале половой жизни каждый взрослый сталкивается в ВПЧ с вероятностью в 87-97 %.
Разработаны различные типы вакцин, отличающиеся друг от друга количеством штаммов, от которых они защищают. На данный момент максимально эффективная вакцина действует против 6, 11, 16, 31, 33, 45, 52, 58 типов ВПЧ. Препарат вводится в дельтовидную мышцу три раза с интервалом в два месяца, а затем повторно через шесть месяцев. Однако, необходимо помнить, что вакцинация снижает риски возникновения рака шейки матки, но не является полной альтернативой скринингу.
За дополнение статьи благодарим Антона Ильина — онколога-гинеколога, научного редактора портала «ПроБолезни».
Рак шейки матки
Вам поставили диагноз: рак шейки матки?
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака шейки матки.
Его подготовили высоко квалифицированные специалисты онкогинекологического отделения МНИОИ имени П.А. Герцена под редакцией д.м.н., профессора Елены Новиковой и отделения новых медицинских технологий с группой лечения заболеваний молочной железы МРНЦ имени А.Ф. Цыба под редакцией д.м.н., профессора Марины Киселёвой.
Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении рака шейки матки. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.
Ежегодно в России выявляется более 17 тысяч новых случаев заболевания раком шейки матки, данное заболевание поддаётся полному излечению, если болезнь выявлена на ранних стадиях.
Мы хотим Вам помочь победить рак!
Филиалы и отделения, где лечат рак шейки матки
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Гинекологическое отделение
Заведующая – д.м.н, МУХТАРУЛИНА Светлана Валерьевна
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отделение лучевых и комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний
Заведующая – д.м.н., профессор КРИКУНОВА Людмила Ивановна
НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Введение
Несмотря на визуальную локализацию, наличие сформировавшихся классических подходов в профилактике, диагностике и лечении, рак шейки матки остаётся одной из самых актуальных проблем современной онкогинекологии.
Шейка матки представляет собой полый цилиндр, длиной 2-4 см, относящийся к нижнему сегменту матки.
Выделяют надвлагалищную и влагалищную порции шейки матки.
На приеме у гинеколога проводится осмотр в зеркалах влагалищной порции шейки матки.
Шейка матки в зеркалах
Статистика (эпидемиология) рака шейки матки
Выделяют следующие гистологические типы:
1. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия III степени.
2. Плоскоклеточная карцинома in situ.
3. Инвазивная плоскоклеточная карцинома:
ороговевающая;
неороговевающая;
веррукозная.
4. Аденокарцинома in situ.
5. Инвазивная аденокарцинома.
6. Эндометриоидная аденокарцинома.
7. Светлоклеточная аденокарцинома.
Степень дифференцировки
G0 – степень дифференцировки не может быть определена.
G1 – высокая степень дифференцировки.
G2 – умеренная степень дифференцировки.
G3 – низкая степень дифференцировки.
G4 – недифференцированная опухоль.
Стадии и симптоматика рака шейки матки
Клинические проявления начальных форм рака шейки матки отсутствуют. Патогномоничными симптомами являются контактные кровяные выделения из половых путей и ациклические кровотечения. На более поздних стадиях заболевания па¬циентки могут предъявлять жалобы на гноевидные, зловонные вы¬деления из половых путей, боли в поясничной области, лихорадку, похудание и нарушение функции соседних органов.
Причины возникновения и факторы риска рака шейки матки
В последние годы на острие проблемы вирусного канцерогенеза шейки матки переместилась папилломовирусная инфекция человека, по распространённости в развитых странах расцениваемая как наиболее частый вид инфекции, передающаяся половым путём, уровень инфицированности которой превосходит таковую гонококками, хламидиями и дрожжевой инфекцией.
В настоящее время идентифицировано более 200 штаммов вируса папилломы человека (ВПЧ). На основании вероятности вызывать предраковые изменения и инвазивный рак типы ВПЧ сгруппированы следующим образом: вирусы низкого онкологического риска – 6, 11, 40, 42–44, 61; среднего риска – 30, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58; высокого риска – 16, 18, 31, 33.
Вирусы низкого онкологического риска выявляют преимущественно при остроконечных и плоских кондиломах, слабой дисплазии и редко при инвазивном раке. Вирусы высокого онкологического риска обнаруживают в 95–100% преинвазивных и инвазивных форм рака шейки матки.
При плоскоклеточном раке чаще всего (более чем в 50% наблюдений) находят ВПЧ типа 16, при аденокарциноме и низкодифференцированном раке шейки матки – ВПЧ типа 18.
Скрининг рака шейки матки
Локализация рака шейки матки удовлетворяет всем требованиям для проведения популяционного скрининга. Цитологическое исследование мазков с шейки матки и из цервикального канала – надёжный скрининг-тест. Применение скрининговых программ обследования населения позволяет выявлять заболевание на стадии предрака или в начальной форме рака. Материал для цитологического исследования получают с влагалищной порции шейки матки, из зоны переходного эпителия, из цервикального канала таким образом, чтобы в нём оказались клетки не только поверхностного, но и подлежащих слоёв.
Скрининг рака шейки матки необходимо начинать после первого полового контакта. Периодичность скрининга: ежегодно в течение первых 2 лет, при отрицательных мазках далее каждые 2–3 года. Прекращение скрининга возможно у женщин 70 лет и старше с интактной шейкой матки, имевших 3 и более зарегистрированных последовательных отрицательных результатов цитологических исследования в последние 10 лет.
Диагностика рака шейки матки
Шейка матки доступна для визуальных и инвазивных методов диагностики, что способствует обнаружению рака на ранних стадиях заболевания. Применение скрининговых программ обследования населения (цитологическое исследование мазков с шейки матки и из цервикального канала) позволяет выявлять заболевание на стадии предрака или в начальном проявлении.
Следующий этап диагностики – кольпоскопическое исследование, которое позволяет изучать состояния эпителия шейки матки при 7,5–40-кратном увеличении. Правильно оценённая кольпоскопическая картина позволяет выявить зону поражения и выполнить прицельную биопсию подозрительного участка. При проведении биопсии необходимо соблюдать ряд условий: биопсию выполняют после кольпоскопии и сопровождают выскабливанием шеечного канала, которому предшествует цервикоскопия, позволяющая визуально оценить эндоцервикс.
С помощь этих манипуляций при наличии рака определяют уровень поражения (инвазию) и стадию опухолевого процесса. Биопсию необходимо производить скальпелем или петлей аппарата «Сургитрон. При выполнении биопсии нужно по возможности удалить весь подозрительный участок, отступя от его границ, не повреждая эпителиальный пласт, захватывая строму шейки матки не менее чем на 5 мм. По гистологической структуре преобладают плоскоклеточые формы (70-75%), аденокарциномы составляют около 20%, низкодифференцированный рак – 10%. (Гистологическая классификация см выше).
В диагностический алгоритм, определяющий стадию опухолевого процесса, входят УЗИ, рентгенография лёгких, цистоскопия, ирригоскопия, определение уровня опухолевого маркёра SCC. В качестве уточняющей диагностики выполняют КТ, МРТ, ПЭТ КТ.
Профилактика рака шейки матки
Хирургическое лечение рака шейки матки
Объем удаляемых тканей при радикальной трахелэктомии
Рак шейки матки in situ – IA1 без сосудистой инвазии: в молодом возрасте показана конизация шейки матки с удалением дополнительного конуса вверх по ходу цервикального канала. Операция может быть выполнена радиоволновым скальпелем – LEEP, «эксцизия» с последующим выскабливанеим цервикального канала. Возможно выполнение высокой ножевой ампутации шейки матки с наложением швов на культю.
Рак шейки матки in situ – IA1 с признаками сосудистой инвазии, IA2 – IB1 (опухоль менее 2 см): выполняется радикальная трахелэктомия у молодых пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию. Объем удаления параметральных тканей должен соответствовать таковому при операции типа Вертгейма, однако с целью сохранения репродуктивной функции остается матка с придатками. Наложенный маточно-влагалищный анастомоз позволяет восстановить «анатомическую проходимость» из влагалища в матку. Операция может быть выполнена абдоминальным, влагалищным, влагалищным в комбинацией с абдоминальным доступами, в том числе и лапароскопически.
Имеются строгие критерии отбора больных для осуществления данной операции:
• Мотивация пациентки к органосохранному лечению
• Сохраненный овариальный резерв
• Размер опухоли ≤ 20 мм, стромальная инвазия ≤ 10 мм
• Плоскоклеточный рак или аденокарциинома
• Интактность верхней трети шеечного канала
• Отсутствие признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
• Возможность динамического наблюдения
Лучевая терапия рака шейки матки
Дистанционная лучевая терапия – наружное облучение малого таза. Применение методик дистанционной лучевой терапии зависит от стадии заболевания, распространенности процесса, конституционных особенностей больной и дифференцированного лучевого воздействия, как на первичный очаг, так и на зоны регионарного метастазирования.
Проводится одновременное облучение, как первичного опухолевого очага, так и путей распространения опухоли. Облучение ежедневное, 5 раз в неделю. Разовая очаговая доза – 2,0 – 2,2 гр., в неделю – 10,0 – 11,0 гр. облучение проводится в течение 4-6 недель, при достижении суммарной очаговой дозы (СОД) до 50-60 Гр.
Внутриполостная гамма-терапия проводится на брахитерапевтических аппаратах высокой мощности дозы, на культю влагалища 2-3 раза в неделю, СОД – 21-25Гр.
Лекарственное противоопухолевое лечение рака шейки матки
Роль химиотерапии (ХТ) при данной локализации изучена менее полно и чаще всего она применяется у больных с рецидивирующим и метастатическим раком шейки матки (с метастазами в тазовые и парааортальные лимфоузлы, отдаленные органы, имеющих малые шансы на излечение стандартными методами). В настоящее время той или иной активностью в отношении рака шейки матки обладают не более 50 цитостатиков. Самым активным препаратом в отношении местно-распространенного рака является цисплатин.
Осложнения противоопухолевого лечения и их коррекция:
интраоперационные осложнения включают в себя травму кровеносных сосудов малого таза, мочеточника, мочевого пузыря, прямой кишки или обтураторного нерва. Целостность поврежденных органов должна быть восстановлена интраоперационно. Полное пересечение обтураторного нерва не несет серьезных проблем для восстановления его целостности.
К ранним послеоперационным осложнениям в первую очередь следует отнести инфекционные осложнения со стороны мочевыделительной системы. Наиболее часто диагностируются послеоперационный цистит и пиелонефрит, что является следствием длительной катетеризации мочевого пузыря.
По данным современной периодической литературы мочеполовые свищи: пузырно-влагалищные, мочеточниково-влагалищные и наружные мочеточниковые, встречаются приблизительно в 0,4% – 5,4% наблюдений.
Фебрильная лихорадка в ранние сроки после операции связана с развитием ателектаза или раневой инфекцией.
Тромбоз вен нижних конечностей в среднем диагностируется в 2,6% наблюдений. Необходимо подчеркнуть, что при проведении профилактического ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей риск развития тромбоэмболии легочной артерии является крайне низким.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря относится к наиболее частым, тревожащим пациентов, поздним послеоперационным осложнениям. Женщины предъявляют жалобы на необходимость почасового опорожнения мочевого пузыря с использованием мышц живота, эпизоды недержания мочи, не возможность самостоятельного мочеиспускания с применением самостоятельной катетеризации мочевого пузыря.
Лекарственное противоопухолевое лечение
Плюс внутриартериальной химиотерапи рака шейки матки : *достигается уменьшение объема опухоли; *снижение болевого синдрома; *прекращение или уменьшение кровотечения из наружных половых путей; *возможность перевода нерезектабельной стадии в резектабельную, с выполнением радикального хирургического лечения.
Данный метод лечения хорошо себя зарекомендовал и имеет хорошие прогнозы выживаемости и улучшение качества жизни пациентов – более 3-х лет и даже 5 лет.
Клинический пример:
В декабре 2015 г. проведен консилиум. С учетом распространенности опухолевого процесса и невозможности операции выработан план условно комбинированного лечения с проведением на первом этапе химиотерапии с использованием комбинированного суперселективного внутриартериального введения препаратов и внутривенное введение таксанов.
После соответствующей предоперационной подготовки согласно клиническим рекомендациям Европейского общества онкологов. Внутриартериально поочередно в левую и правую маточные артерии вводили цисплатин. После премедикации вводили внутривенно паклитаксел.
Интервал между курсами внутриартериальной химиотерапии 21 день.
Лечение пациентака перенесла удовлетворительно.
Опухолевый ответ оценивался по критериям RECIST 1.1. Отмечена полная регрессия опухоли.
Через 21 день после проведения регионарной химиотерапия пациентка поступила в отделение онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена, где выполнено хирургическое лечение.
Новые методы лечения рака шейки матки
Высокие результаты противоопухолевой и противовирусной направленности фотодинамического воздействия обусловлены методикой лечения, заключающейся в облучении цервикального канала на всем его протяжении и всей площади влагалищной порции шейки матки с захватом сводов влагалища. Такой подход позволяет достичь деструкции очагов предрака и начального рака в 94% наблюдений и элиминации генитальных типов ВПЧ у 95,6% женщин.
ФДТ следует проводить после органосохранного лечения предопухолевых и начальных опухолевых изменений в шейке матки с целью эрадикации ВПЧ и профилактики рецидивов заболевания. Методика облучения заключается в фотодинамическом воздействии не только на культю шейки матки, но и на цервикальный канал, своды и верхнюю треть стенок влагалища.
Методика ФДТ шейки матки.
Такой подход обеспечивает эффективное воздействие на папилломавирусы, персистирующие не только в зоне первичного поражения, некроза, но и во внешне неизмененных тканях, прилежащих или окружающих край резекции или деструкции. Таким образом, ФДТ вирус-ассоциированого предрака и начального рака является «минимальным вариантом» органосберегающего лечения с одновременным противоопухолевым и противовирусным воздействием.
Особенности реабилитации рака шейки матки
Для большинства больных раком шейки матки ведущим методом лечения является радикальная операция. Использование современных методик, направленных на предотвращение нарушений функции мочевого пузыря и прямой кишки приобретают большую роль в раннем послеоперационном периоде, улучшая сроки восстановления после хирургического вмешательства и повышая качество жизни пациенток.
Зачастую женщины со злокачественными новообразованиями женской половой сферы сталкиваются с развитием психогенных реакций. В связи с чем, крайнюю значимость приобретает включение в комплекс реабилитационных мероприятий консультации психолога, которые необходимо проводить не только в период обследования и лечения, но и в течение длительного времени после выписки больного из стационара.
Прогноз заболевания: рака шейки матки
Выживаемость пациенток непосредственно связана со стадией заболевания, 5-летняя выживаемость при I стадии составляет 88,8%, при II – 74%, при III – 51,4%, при IV – 7,8%, при всех стадиях – 81,9%. После комбинированного лечения 5-летняя выживаемость больных раком шейки матки достигает высоких цифр, что связано с совершенствованием методов терапии, а также соблюдением принципов дифференцированного подхода к выбору метода лечения. Вместе с тем степень распространения опухолевого процесса остаётся одним из основных прогностических факторов. Поэтому улучшение результатов лечения достигают в основном за счёт увеличения продолжительности жизни больных раком I и II стадии, в то время как показатели таковой при III стадии остаются стабильными.
Филиалы и отделения, в которых лечат рак матки
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.
2.Гинекологическое отделение МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующая – д.м.н, МУХТАРУЛИНА Светлана Валерьевна
тел.: тел.: +7(495) 150-11-22