Не цистит и не норма
Случается, что нарушение единственной функции организма может полностью расстроить нормальную повседневную жизнь и стать источником постоянного беспокойства. Одна из таких проблем — частые и сильные позывы к мочеиспусканию.
Повод для беспокойства
На первый взгляд это может показаться не очень серьезным, но человеку, которого эта проблема застает резко в любой обстановке, причем требуя немедленной реализации, живется весьма непросто. Положение усугубляется ещё и тем, что говорить о таких вещах сложно, и неясно, с какой стороны подойти к решению проблемы.
Многие люди, сталкиваясь с экстренными позывами к мочеиспусканию, считают это своей индивидуальной особенностью, с которой нельзя ничего поделать. Женщины часто подозревают в них проявление цистита (воспаления мочевого пузыря), последствия родов или менопаузы. В большинстве случаев оба предположения неверны.
Фото: Fantastic Studio / freepik.com
Частые неотложные позывы к мочеиспусканию (именно неотложные, когда в туалет приходится буквально бежать) — основной симптом заболевания под названием гиперактивный мочевой пузырь (ГМП). В России о нем говорится мало, однако это состояние встречается очень часто: по оценкам Американской урологической ассоциации, с ним сталкиваются от 7% до 27% мужчин и от 9% до 43% женщин (большой разбег в оценках связан с тем, что многие люди с ГМП не обращаются к врачу). От 40% до 70% случаев недержания мочи у взрослых связаны именно с ГМП.
Что такое ГМП
В норме почки постоянно производят мочу, которая поступает в мочевой пузырь, постепенно наполняя его. Когда пузырь наполняется, рецепторы давления в его стенке отправляют сигнал в мозг о потребности к мочеиспусканию. Мозг приводит эту информацию в соответствие с обстановкой, и когда условия благоприятны, посылает обратный сигнал. Он вызывает расслабление мышц промежности и сфинктеров уретры (мочеиспускательного канала). Мускулатура мочевого пузыря, наоборот, сокращается и выдавливает мочу наружу.
Что происходит при ГМП?
При ГМП этот процесс нарушается — мышцы мочевого пузыря начинают сокращаться сами по себе, без команды от мозга. Такие сокращения и проявляются экстренными позывами к мочеиспусканию.
Причины ГМП
Чаще всего причину ГМП обнаружить не удается. Известно, что риск его повышается с возрастом. Предрасполагать к этому состоянию могут также следующие факторы:
Резкие позывы к мочеиспусканию также могут быть симптомом инфекций мочевыводящих путей, но в этих случаях четко определяется возбудитель заболевания, и позывы, как правило, сопровождаются болями.
Рисунок 2. Инфекция мочевыводящих путей. Источник: katerynakon / Depositphotos
Как проявляется и чем опасен ГМП
Основным симптомом ГМП, как сказано выше, являются экстренные позывы к мочеиспусканию. От 16% до 33% случаев они сопровождаются неотложным недержанием мочи — когда сразу после позыва наступает непроизвольное мочеиспускание.
Дополнительными симптомами служат частое мочеиспускание (более семи раз в день), ночное мочеиспускание (два и более раза за ночь).
Хотя сам по себе ГМП не несет опасности для здоровья, его проявления существенно снижают качество жизни. Постоянное ожидание внезапного позыва, потребность всегда иметь поблизости туалет, возможность непроизвольного мочеиспускания негативно сказываются на эмоциональном фоне, личном комфорте, работе, семейной и социальной жизни, нарушают сон и могут стать причиной депрессивных расстройств.
Что делать при подозрении на ГМП
Если появились перечисленные симптомы, необходимо обратиться к урологу. Этот специалист может поставить точный диагноз ГМП. Для этого он соберет информацию о симптомах и перенесенных заболеваниях, проведет целенаправленный осмотр и назначит анализ мочи, чтобы исключить инфекцию и, если необходимо, УЗИ для исключения органических поражения мочевыводящих путей.
Мочевой пузырь на снимках УЗИ. Фото: kasa1982 / freepik.com
Также могут понадобиться консультация невролога (для поиска нарушений чувствительности и рефлексов), определение объема остаточной мочи ультразвуковым исследованием, урофлоуметрия (измерение скорости мочи при мочеиспускании) и цистометрия (измерение давления в мочевом пузыре).
К сожалению, не все готовы немедленно обращаться к врачу со столь деликатной проблемой, тем более, что она не выглядит особо опасной. В таких случаях можно воспользоваться сайтом. Конечно, заочно поставить диагноз нельзя, но можно пройти узнать больше о заболевании, подтвердить подозрения на ГМП, а также получить анонимную консультацию врача-уролога.
Гиперактивный мочевой пузырь и императивное недержание мочи у взрослых
Статья проверена врачом-урологом, к.м.н. Мазуренко Д.А., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.
В урологическом и гинекологическом отделениях Клинического госпиталя на Яузе проводится:
Мы поможем улучшить состояние или вовсе избавиться от симптомов ГАМП (гиперактивного мочевого пузыря), неконтролируемого мочеиспускания и подтекания мочи, вернуть возможность полноценной жизни, уверенность и спокойствие.
Гиперактивный мочевой пузырь симптомы и лечение
ГАМП гораздо чаще обычного (от раз в сутки) заставляет пациента ходить в туалет. Позыв помочиться может возникнуть даже при небольшом заполнении мочевого пузыря в ответ на любой провоцирующий фактор — журчание воды, мытье посуды или рук, выход с тепла на холод, приём алкоголя и др.
Императивное недержание мочи
Достаточно часто при ГАМП позыв в туалет настолько резок и силён, что человек не в состоянии контролировать процесс, происходит непроизвольное мочеиспускание. В этом случае говорят об ургентном (императивном) недержании мочи. Такой симптом способен сильно нарушить психологическую стабильность и ограничить социальную активность пациента. Ургентное недержание мочи в разы чаще возникает у женщин, неуклонно нарастая с возрастом: это проблема каждой четвёртой женщины и половины женщин старше 60.
Очень многие пациенты, стесняясь своего состояния, не обращаются к врачам и часто скрывают проблему даже от родных и близких. В то же время, при синдроме гиперактивного мочевого пузыря лечение с помощью современных препаратов и новых технологий приносит прекрасные результаты, позволяя пациенту вернуться в общество.
Симптомы
Частые позывы к мочеиспусканию — днём и ночью. Если в течение дня позыв на мочеиспускание возникает 8 и более раз и хотя бы дважды в течение ночи — можно говорить о гиперактивном мочевом пузыре.
Ургентность. Позыв к мочеиспусканию нестерпим и требует безотлагательного опорожнения мочевого пузыря независимо от наличия туалета в пределах досягаемости. В противном случае достаточно часто происходит непроизвольное мочеиспускание (это и есть императивное недержание мочи). Пациенты становятся заложниками своей болезни. Они не могут вести обычный образ жизни, поддерживать социальные связи.
Малое количество выделяемой мочи. Ощущения пациента не соответствуют реальному заполнению мочевого пузыря. Даже небольшой объём мочи раздражает повышено чувствительные рецепторы и вызывает сокращение мочевого пузыря.
Причины
К ургентному недержанию мочи при ГАМП могут приводить:
Когда не удаётся выявить конкретную причину развития заболевания, говорят об идиопатическом гиперактивном мочевом пузыре.
Диагностика
При появлении первых симптомов нарушения мочеиспускания, признаков ГАМП обратитесь к урологу или гинекологу (для женщин) в Клинический госпиталь на Яузе, чтобы пройти обследование.
Прежде, чем приступать к лечению гиперактивного нейрогенного или идиопатического мочевого пузыря наши врачи исключают другие заболевания, способные вызывать похожие симптомы. Среди них:
Чаще всего причины нарушений мочеиспускания и ГАМП являются смешанными, сочетанными, одна патология способствует развитию другой.
Методы диагностики
По результатам обследования врач принимает решение об оптимальной тактике лечения.
Лечение
Консервативная терапия
Коррекция образа жизни. Доктор даёт рекомендации по питьевому режиму, питанию (для нормализации веса, ограничения кофеина), упражнениям, способствующим укреплению тазового дна.
Медикаментозное лечение. Фармакотерапия, нацеленная на устранение причины заболевания или регуляцию мочевыделения, весьма эффективна.
Нейротропные препараты гармонизируют работу нервной системы. Так, например, для облегчения /устранения симптомов гиперактивного мочевого пузыря назначают лечение препаратами антихолинергического спектра (М-холинолитиками).
Появившийся в период климакса нейрогенный гиперактивный мочевой пузырь у женщин с императивным недержанием мочи откликается на лечение заместительной гормональной терапией.
Если причиной заболевания является воспалительный процесс, помогут курсы антибиотиков.
Хирургическое лечение
Если выявляется камень в мочевом пузыре или опухоль — необходимо хирургическое лечение. У нас проводятся высокотехнологичные малоинвазивные операции:
Если причина нерегулируемого мочеиспускания у женщин (подтекания мочи) иная, например, стрессовое недержание мочи, то в нашем госпитале проводится современная малоинвазивная операция с урослингом, решающая проблему. Этот вариант хирургического лечения чисто женский. Урослинг, как гамачок, поддерживает провисшую уретру в правильном положении, устраняя причину нарушения, и сам симптом.
При гиперактивном мочевом пузыре цена за лечение зависит от индивидуальной ситуации конкретного пациента — показанных ему методов терапии или необходимости хирургического вмешательства. А это проясняется после проведенного урогинекологического обследования.
При появлении нарушений мочеиспускания обратитесь в Клинический госпиталь на Яузе. У нас вы получите комплексную помощь — экспертное обследование для выявления причин гиперактивного мочевого пузыря хоть у мужчин, хоть у женщин, и лечение в любом необходимом вам объёме.
Стоимость услуг
Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.
Ургентное недержание мочи. Причины ургентного недержания мочи у мужчин и женщин. Лечение ургентного недержания мочи
Об ургентном недержании мочи
Ургентное недержание мочи — это состояние, при котором человек часто испытывает внезапный позыв к мочеиспусканию, который он не в состоянии стерпеть и когда. А также когда на фоне нестерпимых позывов к мочеиспусканию есть неконтролируемый объём подтекания мочи. Ургентное недержание мочи считается очень распространённым заболеванием, которым страдает от 3% до 18% людей. Следует отметить, что частота ургентного недержания мочи существенно повышается с возрастом. Ургентным недержанием мочи страдают чаще всего мужчины в пожилом возрасте.
Ургентное недержание мочи проявляется частым, внезапным и непреодолимым позывом к мочеиспусканию с периодическими подтеканиями мочи. Больной, страдающий ургентным недержанием мочи, часто не в состоянии продолжительное время находиться вне дома или в месте, где рядом нет туалета. Это в свою очередь значительно ограничивает возможность передвижения человека, снижая работоспособность, мешая активно заниматься спортом, а также мешает нормальному сну, ограничивает сексуальные контакты.
Порой ургентное недержание мочи буквально «приковывает» страдающего им человека к туалету. На сегодняшний день с таким состоянием не стоит мириться, тем более что современные медицинские методы лечения в состоянии эффективно лечить такой недуг.
Для ургентного недержания мочи характерна потеря мочи при внезапно сильных — императивных (повелительных) позывах. Как правило, при этом выделяется большое количество мочи. Такие позывы чаще всего говорят о проявлении синдрома как — гиперактивный мочевой пузырь (ГМП).
Причины ургентного недержания мочи
Причиной ургентного недержания мочи является гиперактивность или неконтролируемые сокращения мочевого пузыря. Такое состояние мочевого пузыря может быть обусловлено нейрогенными причинами (заболевания и травмы головного и/или спинного мозга), инфекцией мочевых путей (цистит, простатит), опухолями мочевого пузыря, затруднения оттока мочи у мужчин, вызванные развитием аденомы или рака предстательной железы. Иногда очевидных причин ургентного недержания мочи выявить не удается.
В первую очередь, стоит без промедлений обратиться к высококвалифицированному врачу-урологу, который имеет профильное образование и практический опыт в данной области диагностики и лечения, связанных с расстройствами мочеиспускания.
С целью выяснения указанных выше причин ургентного недержания мочи пациенту придётся сдать ряд анализов и посев мочи на инфекции, а также пройти рентгеновское и ультразвуковое исследование мочевых путей. В определённых случаях может понадобиться проведение цистоскопии.
Для более верной диагностики нейрогенной природы ургентного недержания мочи у пациентов используется уродинамическое исследование, или так называемый компьютерный анализ функций мочевого пузыря. Для детального обследования больных, страдающих ургентным недержанием мочи, часто могут привлекаться врачи-нейрохирурги и невропатологи, а также врачи-эндокринологи.
Лечение ургентного недержания мочи
Выбор методики лечения ургентного недержания мочи зависит от причин, вызвавших заболевание. Данный вид недержания мочи, как ургентное недержание, обычно эффективно лечится с помощью медикаментозной терапии. Эффективная терапия заболеваний как цистит, простатит или аденома простаты (аденома предстательной железы) часто ведёт к ликвидации ургентного недержания мочи.
В случае если ургентное недержание мочи было вызвано нейрогенными причинами (или не установленными), устранить навсегда данное заболевание практически невозможно.
В медицинском центре «ДеВита» опытные врачи-специалисты применяют консервативное лечение ургентного недержания мочи, которое возможно в случае гиперактивности мочевого пузыря. Так же консервативное лечение может назначаться пациентам со смешанной формой недержания мочи, когда наряду с недостаточностью запирательного механизма в уретре имеется ургентный компонент, то есть гиперактивность детрузора (мышечной оболочки мочевого пузыря).
В случае ургентного недержания лечение заключается в постоянном приеме м-холинолитиков (везикар, детрузитол и т.д.). При смешанной форме обычно эти препараты назначаю до и после операции по поводу коррекции недержания мочи (слинговая уретропексия, операция ТVT, TVT-o), после операции препараты отменяют.
Ещё один метод, который применяется для лечения ургентного недержания мочи — это инъекции ботулинического токсина типа «А» в детрузор мочевого пузыря. Метод используется для лечения при недержании мочи, возникающей на фоне гиперактивности детрузора (гиперактивность мочевого пузыря). В урологии применяется препарат производства КНР «Lantox». Трансуретрально (при помощи цистоскопа) в стенку мочевого пузыря обычно вводится 200-300 ЕД препарата «Lantox».
Императивный позыв
Императивный позыв – это внезапный категоричный интенсивный позыв на мочеиспускание. Наблюдается при циститах, других поражениях мочевого пузыря, травмах и болезнях уретры, неврологических патологиях. Сопровождает некоторые андрологические и гинекологические заболевания. Для определения причины симптома собирают жалобы, проводят объективное обследование, применяют лабораторные и аппаратные методики. Лечение включает антимикробные средства, НПВС, гормоны, другие препараты, физиотерапию. По показаниям выполняются операции.
Почему возникают императивные позывы
Болезни мочевого пузыря
Самой распространенной причиной императивных позывов являются острый цистит и обострение хронической формы болезни. Наряду с данным симптомом отмечаются учащенное болезненное мочеиспускание с остаточными резями и жжением, никтурия, боль над лобком. Иногда выявляются субфебрилитет, помутнение мочи. Клиническая картина цистита несколько варьируется в зависимости от пола и гормонального статуса:
Воспаление в мочевом пузыре может развиваться в отсутствие инфекции. Острый лучевой цистит манифестирует во время лечения или через непродолжительный период после завершения лучевой терапии. По симптомам напоминает обычное острое воспаление. Течение поздних лучевых циститов хроническое, постоянные императивные позывы и стойкое недержание обусловлены формированием микроциста.
Интерстициальный цистит также развивается в отсутствие возбудителя. Протекает хронически. Характерно медленное прогрессирование. Императивные позывы появляются на фоне необратимых изменений органа, предваряются длительной дизурией и никтурией. Туберкулезный цистит является осложнением туберкулеза почек. Ургентное недержание сочетается со странгурией, поллакиурией, постоянными болями в надлонной области.
Возникновение симптома при сморщенном мочевом пузыре обусловлено гипотрофией и уменьшением объема органа. Чаще всего провоцируется туберкулезом. Может становиться исходом тяжелых хронических инфекционных и неинфекционных воспалительных процессов. Моча малыми порциями выделяется после непреодолимых позывов. Количество микций достигает 20 и более раз в сутки.
Патологии уретры
Симптом иногда возникает при уретритах, особенно специфических, например, гонорее. Наличие нерезультативных императивных позывов, прекращения мочеотделения и боли внизу живота при травмах свидетельствует о полном разрыве мочеиспускательного канала. Выпадение слизистой уретры у женщин развивается вследствие травматических повреждений, многократных родов, тяжелых физических нагрузок. Императивные позывы дополняются ощущением чужеродного предмета, в ряде случаев – недержанием.
Опухоли и опухолеподобные процессы
Малакоплакия является опухолеподобным заболеванием, сопровождающимся формированием гранулематозных разрастаний на стенке органа. Чаще диагностируется у женщин старше 50 лет. Симптом сочетается с болезненными микциями, учащением мочеиспускания до 15-20 раз в сутки. Возможна гематурия. Императивные позывы наблюдаются при следующих новообразованиях:
При доброкачественных опухолях детрузора симптом наблюдается нечасто, как правило, развивается при присоединении воспаления. Отмечаются боли, гематурия, странгурия. Иногда выявляется ишурия.
Гинекологические заболевания
Недержание мочи при климаксе, строго говоря, не относится к гинекологическим патологиям, но провоцируется гипоэстрогенией и неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом. Развивается постепенно. Вначале наблюдаются поллакиурия, никтурия, ощущение жжения и сухости. При прогрессировании болезни стрессовое недержание сменяется ургентным.
Появление симптома также может провоцироваться крупным цистоцеле. Выраженная мочепузырная протрузия сопровождается ощущением инородного тела во влагалище, чувством переполнения мочевого пузыря, ослаблением струи. Неотложные позывы сочетаются со стрессовым недержанием, болезненностью при половых контактах, болями в нижних отделах живота.
Андрологические болезни
Настойчивые позывы, учащение микций, недержание и никтурия входят в состав ирритативного синдрома при аденоме простаты. Обнаруживаются ирритативные проявления: задержка начала и удлинение периода мочеиспускания, вялая прерывистая струя, потребность в натуживании, чувство неполного опорожнения. При гипертрофии семенного бугорка симптом дополняется слабостью струи, болезненными эрекциями и преждевременным семяизвержением.
Неврологические патологии
Императивные позывы характерны для гиперактивного (ГАМП) и нейрогенного (НМП) мочевого пузыря. При ГАМП определяются ноктурия и поллакиурия, нередко – в сочетании с недержанием. Проявления НМП отличаются большой вариативностью. Симптом типичен для гиперактивного типа синдрома, сопровождающегося инконтиненцией и поллакиурией. Ургентные позывы и другие дизурические расстройства обусловлены повышенным тонусом детрузора и слабостью сфинктеров. Нарушения функций мочевого пузыря наблюдаются при следующих состояниях:
Кроме того, данные состояния могут осложнять течение диабетической и алкогольной полиневропатии. В качестве провоцирующего фактора также выступают энцефалиты, полирадикулоневриты, опухоли ЦНС.
Диагностика
Определение характера патологии находится в ведении врача-уролога. По показаниям пациентов направляют к гинекологу, онкологу, неврологу, другим специалистам. Врач выясняет время и обстоятельства появления симптома, иные детали клинической картины, динамику развития болезни. Больным предлагают заполнить дневник мочеиспусканий. Мужчинам с подозрением на аденому проводят пальцевое исследование простаты. В рамках диагностики выполняют следующие процедуры:
Перечень других методик зависит от характера патологии. При неоплазиях могут быть рекомендованы КТ и МРТ мочевого пузыря, органов малого таза, брюшной полости. Пациентам с неврологическими заболеваниями назначают эхоэнцефалографию, нейрофизиологические методы, томографические исследования головного и спинного мозга.
Лечение
Консервативная терапия
Тактика лечения императивных позывов определяется характером болезни:
Хирургическое лечение
В зависимости от причины возникновения императивных позывов используются следующие оперативные методики:
Гиперактивный мочевой пузырь: этиология, патогенез и методы лечения.
| Гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП) — заболевание, достаточно легко диагностируемое, но представляющее значительные трудности в подборе лечения. Патогенез ГАМП дискутирует ся и до настоящего времени идеальное средство терапии остается иллюзорным. Достоверных данных о распространенности патологии нет, но установлено, что гиперактивный мочевой пузырь характеризуется частыми (более 8 раз в сутки) позывами к мочеиспусканию, неотложными позывами к мочеиспусканию, а также недержани ем мочи, особенно в пожилом возрасте, независимо от пола. Неотложный (императивный) позыв (urgency) — сильнейшее желание помочиться, а неотложное недержание мочи (urge incontinence) — непроизвольная потеря мочи в сочетании с неотложным позывом. |
Любые формы нарушений мочеиспускания резко снижают качество жизни, создают психологические проблемы (чувство стыда, потерю уверенности в себе), что может привести к разрушению семейных, рабочих связей, к социальной изоляции [1].
В настоящее время используют определения ГАМП, разработанные Международной ассоциацией, изучающей проблемы удержания мочи (International Continent Society — ICS) [2].
Гиперактивность мочевого пузыря (чрезмерная активность детрузора) — диагноз, который ставят только по результатам уродинамического исследования. Уродинамически гиперактивность детрузора характеризуется фазными сокращения ми детрузора і 20 см Н2О с числом мочеиспус каний за 2 ч 8 и более, императивными позывами и неудержанием мочи. Ошибочно полагать, что жалобы пациентов на неотложное мочеиспус кание (urgency) и/или неотложное недержание мочи (urge incontinence) обусловлены наличием гиперактивности детрузора (detrusor overactivity). До 22% женщин с недержанием мочи, при наличии симптомов, сходных с проявлениями гиперактивности детрузора, на самом деле имеют истинное стрессорное недержание мочи (Jarvis и соавт., 1980). И, наоборот, среди женщин с клиническими симптомами истинного недержания мочи при напряжении у 11-16% в ходе уродинамического исследования выявляется гиперактив ность детрузора как основная причина патологии 4.
В литературе встречается множество данных по эпидемиологии недержания мочи, однако их сложно сравнивать из-за терминологических не соответствий, различий в выборках и в протоколах исследований. В то же время существуют различия, обусловленные полом, возрастом, этнической принадлежностью. Частота встречаемости ГАМП в популяции 20-60 лет составляет 10% [6].
Частота распространенности недержания мочи у женщин в возрастной группе от 45 до 59 лет увеличивается [7], но изменяется пропорция возникновения разных видов недержания. Число случаев стрессорного недержания по мере увеличения длительности постменопаузы в популяции уменьшалось, в то время как частота неотложного недержания мочи увеличивалась при длительности постменопапузы более 10 лет. Отмечено увеличение преобладания гиперактивно сти мочевого пузыря с возрастом до 30% [8]. По нашим данным, частота ургентных форм недержания мочи возрастает в зависимости от длительности постменопаузы: от 12,5% при постменопаузе до 5 лет до 71,4% при длительности постменопаузы более 20 лет, что, возможно, связано с увеличением неврологической патологии у женщин этой возрастной группы.
Существует множество теорий, основанных на патофизиологических особенностях возникновения ГАМП. Каждая из этих теорий подкрепле на результатами многочисленных исследований. В целом эти теории можно разделить на две категории: основанные на нейрогенном происхождении ургентного недержания мочи и на теориях миогенной дистрофии детрузора.
Нейрогенная теория возникновения гиперактивности детрузора
Накопление мочи зависит: 1) от спинальных рефлекторных механизмов, активирующих симпатические (через поясничный отдел спинного мозга) и соматические проводящие пути к уретре; 2) от тонической подавляющей системы в головном мозге, которая подавляет передачу парасимпатического возбуждения к детрузору. Мочеиспускание осуществляется посредством угнетения симпатических и соматических путей передачи и активации спинобульбоспинальных парасимпатических рефлекторных путей, проходящих через центр мочеиспускания в «клювовид ном мосту» (rostral pons). Результаты эксперимен тальных, физиологических и анатомических исследований подтверждают предположение о наличии в стволовой части мозга (rostral pons) центра мочеиспускания, который функционирует по типу «вспышек» нейрогенной активности и стимулирует рефлекторную цепь мочеиспускания. Пусковая точка, по-видимому, регулирует «возможности» мочевого пузыря (он начинает функционировать при критическом уровне афферентной активности, поступающей от барорецепто ров в стенке мочевого пузыря), а также координирует активность мочевого пузыря и наружного сфинктера уретры [11, 12]. Центр мочеиспуска ния в стволе — стволовой центр мочеиспускания — находится под влиянием высших регулирую щих центров головного мозга. Электрическая стимуляция участков переднего и латерального гипоталамуса у животных вызывает сокращения мочевого пузыря и мочеиспускание. Стимуляция задних и медиальных участков гипоталамуса приводит к подавлению активности мочевого пузыря [12, 13]. Исследования у людей с использованием томографии с протонной эмиссией показали, что два участка коры (правый дорсолате ральный префронтальный участок коры и передняя опоясывающая извилина) в момент мочеиспускания активны [14]. Установлено, что активные участки располагаются преимущественно справа — в правой части мозга. Таким образом, очевидно, что различные изменения как в периферической, так и в центральной нервной системе могут быть причиной гиперактивности детрузора.
У пациентов пожилого возраста с недержанием мочи часто наблюдаются когнитивные расстройства. Так, один из аспектов когнитивных расстройств — ухудшение временной ориентации, тесно связан и сочетается с недержанием мочи. Функциональное сканирование головного мозга с использованием компьютерной томографии с монофотонной протоновой эмиссией, проведенное пациентам пожилого возраста с нестабиль ностью детрузора, показало недостаточность кровоснабжения коры головного мозга как в целом, так и в области фронтальных долей, в частности. Недостаточность перфузии особенно заметна в правой верхней фронтальной доле.
Миогенная теория гиперактивности детрузора
Существует мнение, что этиология ГАМП связана с качественными изменениями самой гладкой мускулатуры. В норме в мочевом пузыре гладкомышечные клетки находятся в состоянии спонтанной активности. Во время наполнения, тем не менее, их активность не синхронизирова на, потому что каждая из клеток связана лишь с несколькими из своих соседей, и нет особой взаимосвязи между отдельными пучками. Синхронная активация, наблюдаемая во время мочеиспускания, невозможна без густой плотной иннервации, и большое количество гладкомышеч ных клеток должно быть активировано с помощью нервных импульсов.
A. Elbadawi и соавт. [15] использовали электронную микроскопию для исследования образцов тканей, полученных в результате биопсии у пожилых пациентов с дисфункцией мочеиспуска ния, подтвержденной уродинамическим исследованием. Исследователи описали так называемую «размыкательную модель», или «разобщенный патерн», выявленный у пациентов с ГАМП. Особенность данной модели состояла в умеренном расширении межклеточных пространств, наличии редких промежуточных связей между клетками, но отличалась избыточным содержанием особых характерных выступающих сочленений и тесным прилеганием клеточных опор. Было высказано предположение, что выступающие сочленения и клеточные границы-опоры осуществляют непосредственное связывание между отдельными гладкомышечными клетками и что они вовлечены в генерацию миогенного — мышечного — сокращения у пациентов с ГАМП. У 5 пациентов, участвующих исходно в этом исследовании со стабильностью детрузора, со временем развилось состояние гиперактивности детрузора. Ультраструк турные исследования новых материалов биопсии показали наличие так называемой «размыкатель ной модели» в отличие от предыдущей биопсии, проведенной у тех же пациентов [15].
Как и в случаях других патологических состояний, у пациенток с симптомами ГАМП, т.е. с учащенным, неотложным мочеиспусканием и неотложным недержанием мочи, наряду с подробным изучением анамнеза и истории настоящего заболевания, должны быть проведены тщательные урологические, гинекологические и неврологические исследования. Существует мнение о значительной роли у женщин в постменопаузе гипоксии детрузора в связи с эстрогенным дефицитом.
С возрастом отмечается нарушение кровоснаб жения органов. Полагают, что когда развиваются гипоксия детрузора и метаболические нарушения в его структуре, нарушается его сократитель ная способность. Возможно, в этом случае развиваются «ознобоподобные» неконтролируемые сокращения детрузора. Это позволяет предположить, что ишемия и перфузия могут лежать в основе повреждения интрамуральных нейронов и приводить к изменению функции гладкой мускулатуры мочевого пузыря у пациенток с нестабильностью детрузора. В гладкой мускулатуре мочевого пузыря спонтанная и спровоцированная активность связаны с деполяризацией мембран и проникновением кальция в гладкомышечные клетки через кальциевые каналы L-типа. Подавление выхода кальция может ингибировать спонтанные и провоцированные сокращения мочевого пузыря. Определенный интерес представля ют экспериментальные наблюдения В.М. Державина и соавт. (1991) о возможности смягчения
ишемической дисфункции детрузора с помощью блокаторов кальциевых каналов.
Тщательный сбор анамнеза и ведение дневников мочеиспусканий включает в себя вопросы, цель которых количественно определить выраженность симптомов.
Гиперактивность детрузора можно достоверно диагностировать только с помощью уродинамического исследования, а именно, цистометрии наполнения. При уродинамическом исследовании можно оценить функцию мочеиспуска ния у пациентов с симптомами нарушения нижних отделов мочевого тракта.
При цистометрии наполнения измеряется интравезикальное давление вместе с интраабдо минальным; измерение этих двух параметров позволяет выявить причину изменения интравези кального давления — изменение контрактильно сти самого пузыря либо внутрибрюшное напряжение. Таким образом, давление детрузора можно рассчитать путем вычитания интраабдоминаль ного давления из интравезикального:
Терапия гиперактивного мочевого пузыря
Тренинг мочевого пузыря
Восстановление регулярного мочеиспускания с помощью тренировки считается одним из самых эффективных консервативных методов терапии. Данная концепция была выдвинута W. Frewen в 1979 г. [16]. Пациентов госпитализировали, и с помощью графика мочеиспускания отмечали частоту и объем мочеиспускания, которые наглядно помогали пациентам постепенно увеличить интервалы между мочеиспусканиями, а также объем выделяемой мочи. В некоторых случаях использовали седативные препараты, действующие на мочевой пузырь, для поддержания хорошего эффекта. В настоящее время данная методика широко распространена и выполнима в амбулаторных условиях. В настоящее время продолжают использовать карты-графики мочеиспус кания, так как это служит хорошей обратной связью пациентам и клиницистам и свидетель ствует об улучшении. Цель терапии — сократить частоту мочеиспусканий до 1 в 3-4 часа. Длительные положительные результаты возможны у 50% пациентов [17].
Биологическая обратная связь
Для лечения некоторых пациентов использовалась биологическая обратная связь [18]. Во время уродинамических исследований сигнал от датчика в момент сокращений мочевого пузыря преобразуется в визуальный или слуховой сигнал и передается пациенту. В ответ на этот сигнал пациент должен постараться подавить сокращения детрузора. Идея состоит в том, чтобы пациент научился распознавать и затем сознательно подавлять сокращения, если они возникают в течение каждодневной активной жизни. И хотя исходные результаты обнадеживают, длительные наблюдения неоднозначны. Вдобавок, описанная методика не смогла найти своих приверженцев из-за недоступности уродинамического оборудования и необходимости многократно катетеризировать пациентов для оценки активности мочевого пузыря.
Упражнения для укрепления мышц тазового дна
Упражнения для мышц тазового дна могут быть полезны по одной из двух причин. Первая из них — случайно открытый факт, что упражнения для мышц тазового дна, используемые женщинами при стрессорном недержании мочи, приводят к снижению сопутствующей гиперактивности детрузора. Механизм действия не ясен, но, возможно, связан с тем, что укрепление мышц предотвращает проникновение мочи в уретру, рефлекторно вызывающее сокращение детрузора. К тому же упражнения для мышц тазового дна у женщин способствуют увеличению максимального уретрального давления и тем самым снижают недержание, даже на фоне сокращений детрузора.
Широко использовалась в Европе, но в США не нашла распространения. Методика разработа на M. Fall в Швеции в 1978 г. [19]. В основе терапии — индукция сокращений мышц тазового дна с помощью вагинального или ректального датчика для лечения ГАМП. При стимуляции возможны два механизма действия: 1) прямая стимуляция мышц тазового дна, вызывающая сокращение, и 2) непрямое угнетение рефлекса никтурии. Максимальная электростимуляция, как было показано, эффективна у 50% пациентов в 1 год [20]. Но данный метод терапии не популярен среди многих пациентов из-за слишком медленного улучшения.
Другие формы лечения
Нашли своих сторонников и другие методы терапии, например, гипнотерапия и акупункту ра, которые, по данным R. Freeman, K. Boxby [21], достаточно эффективны. Тем не менее эти альтернативные методы не смогли получить всеобщее распространение и одобрение.
В настоящий момент используются различные препараты для улучшения состояний, обуслов
ленных ГАМП. Большинство из них обладают антимускариновой активностью и имеют побочные действия: сухость во рту, запоры, трудности аккомодации, сонливость. Препараты не должны назначаться пациентам с обструктивной уропатией, патологией кишечника, язвенным колитом, глаукомой или миастенией. У пациентов появляется замедленная реакция, что опасно при вождении автомобиля или при работе с некоторыми механизмами.
Самым часто назначаемым препаратом является оксибутинина хлорид, оказывающий антимускариновое, антиспазматическое и местное анестезирующее действие, хотя не все из вышеперечисленных свойств наблюдаются при терапевтических дозах (Nilvebrant, 2000). Оксибутинин имеет относительно короткий (до 2-4 ч) период полураспада, и это означает, что его можно принимать на короткое время — на время социальных мероприятий, таких, как вечера, приемы, но не в постоянном режиме. Дозы для приема внутрь составляют от 2,5 мг однократно до 5 мг 4 раза в день. Необходим индивидуальный подбор дозы, и пациентов предупреждают, что это займет определенный период, в течение которого необходимо посещать врача. Оптимальной считается доза, дающая нужный эффект при минимальных побочных реакциях. Стандартная стартовая доза для взрослых составляет 5 мг 2 или 3 раза в день. У пожилых рациональная стартовая доза составляет 2,5 мг 2 или 3 раза в день. Доза должна поддерживаться в течение 7 дней до корректировки — либо уменьшения, либо увеличения, в зависимости от выраженности клинического эффекта.
Толтеродин детрузитол — недавно появивший ся препарат, обладающий антимускариновым свойством, оказывающий на мочевой пузырь такое же действие, как и оксибутинин, но дающий незначительный эффект в отношении мускариновых рецепторов слюнных желез. Результаты свидетельствуют о том, что препарат переносится лучше, обладает большей комплаентностью (приемлемостью) по сравнению с оксибутини ном [23], но необходим индивидуальный подбор дозы — титрование.
Детрузитол является мощным конкурентным антагонистом М2 и М3 мускариновых рецепторов, локализующимся в мочевом пузыре и слюнных железах, блокирует кальциевые каналы и, таким образом, оказывает двойное действие на мочевой пузырь. За счет двойного действия толтеродина и избирательности к специфическому (М2) подтипу мускариновых рецепторов селективность толтеродина выше для мочевого пузыря, чем для слюнных желез (это показано в исследованиях in vivo), что, по-видимому, и обусловливает его лучшую переносимость и приемлемость в сравнении с оксибутинином.
У женщин в постменопаузе эффективность лечения увеличивается при применении заместительной гормонотерапии, однако роль эстрогенного дефицита в генезе гиперактивного мочевого пузыря — предмет ближайших исследова ний [22].
Нейромодуляция — относительно новый метод, основанный на стимуляции корешка сакрального нерва для лечения ГАМП. До настоящего времени окончательно механизм действия не ясен, однако происходит активация интернейронов спинного мозга или b-адренергических нейронов, угнетающих активность мочевого пузыря. Пациентам производится временная стимуляция нервных окончаний крестцового отверстия с помощью накожных электродов на уровне S3. Если временное раздражение данной области дает хороший результат, то необходима установка постоянного стимулятора — имплантация. H. Shaker, M. Hassouna [24] использовали методику у 18 пациентов с неотложным недержанием мочи и показали значительное снижение и сокращение эпизодов недержания, а также увеличение резервных возможностей мочевого пузыря. Данная методика находится в стадии разработки, но результаты ранних исследований показывают, что нейромодуляция может стать достойной альтернативой при лечении ГАМП.
ГАМП в настоящее время остается клинической проблемой как для пациентов, так и для специалистов, занимающихся этой патологией. Необходимо продолжать научные исследования на уровне фундаментальных наук, чтобы понять патофизиологические процессы, лежащие в основе процесса: только тогда появится возможность создания фармакологических препаратов, специфичных для данного заболевания, которые смогут улучшить эффективность и свести к минимуму заболеваемость. В будущем, возможно, удастся идентифицировать мускариновые рецепторы, специфичные для мочевого пузыря, которые можно селективно заблокировать фармакологическими препаратами. Теоретически, это сделает возможным создание эффективной терапии для гиперактивного детрузора при отсутствии побочных эффектов. В настоящий момент существующие медицинские консерватив ные и хирургические методы лечения ГАМП требуют детального обследования пациента и решения вопроса о терапии в соответствии с выраженностью симптомов и влияния их на качество жизни.
В.Е. Балан, З.К. Гаджиева, С.А. Великая
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
