Что такое непальпируемые образования молочных желез
Этапы комплексной диагностики непальпируемых раков молочной железы
Молочные железы развиваются из эктодермы и формируются как экзокринные железы с апокринной секрецией. Оставаясь кожными железами и участвуя в выводе из организма токсических веществ, они также находятся под постоянным воздействием эндокринных желез — сис
Молочные железы развиваются из эктодермы и формируются как экзокринные железы с апокринной секрецией. Оставаясь кожными железами и участвуя в выводе из организма токсических веществ, они также находятся под постоянным воздействием эндокринных желез — системы гипофиз — гипоталамус и эффекторным органом (яичником). Лактогенная функция молочных желез делает их работу сложнее, соответственно усложняется их морфологическое строение и увеличивается риск возникновения патологических процессов по сравнению с прочими железами дермы. Ухудшение экологической обстановки и снижение репродуктивной функции у большинства женщин не может не вызвать возражений у природы, что проявляется в постоянном росте заболеваний молочной железы.
 |
| Рисунок 1. Маммограмма с введенной в раковый узел иглой при проведении прицельной диагностической пункции |
Заболеваемость и смертность от рака молочной железы за последние 30 лет в большинстве развитых стран выросли вдвое. Прогноз при этом заболевании зависит от распространенности процесса, в первую очередь от размеров опухоли к моменту начала лечения и от наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах. Выявление ранних стадий рака молочной железы и предшествующих ему пролиферативных процессов является одной из самых актуальных и интенсивно разрабатываемых проблем современной онкологии. Традиционные физикальные методы обследования не позволяют распознать ранние (непальпируемые) новообразования молочных желез. Наиболее эффективным методом раннего выявления патологии молочной железы является маммография, позволяющая выявлять очаги опухоли менее 0,5 см и косвенные признаки начинающегося патологического процесса.
При выявлении патологии при обзорной маммографии необходимо дополнительное комплексное обследование.
Статистически доказано, что лишь сочетание диагностических методик позволяет достигнуть оптимальных результатов. Для обследования максимального количества женщин с помощью маммографии необходимо создание диагностических маммологических центров. Осуществлять комплексную диагностику целесообразно в специализированном рентгено-морфологическом отделении, где методики лучевой диагностики дополняются морфологической диагностикой.
Выявление непальпируемого рака молочной железы начинается с маммографии. У 595 наблюдавшихся женщин с непальпируемым раком молочной железы в 71,7% случаев было выявлено узловое образование размером от 0,3 см, причем более половины узлов имели размер от 0,5 до 2,0 см. Контуры узлов наиболее часто были тяжистыми или частично тяжистыми, однако у 21 больной контуры оказались четкими (ретроспективно слизистые и медуллярные раки, рак в кисте и фиброаденоме). Микрокальцинаты обнаруживались в узлах в 19,7%. При отсутствии узловых образований (28,3% от всех наблюдений) только микрокальцинаты выявлены в 18,7%, очаги перестройки — в 3,8%, изменения на дуктограммах — в 5,8%.
 |
| Рисунок 2. Полученные при прицельной диагностической пункции раковые клетки Сочетание клинического, рентгенологического, цитологического и ультразвукового исследований позволяет получить точный предоперационный диагноз почти в 100% при пальпируемых и приблизиться к 90% при непальпируемых новообразованиях молочной железы |
Верификация процесса с помощью прицельной диагностической пункции важна для комплексной диагностики и проведения предоперационного лечения — в отдельных случаях лучевой терапии. Чувствительность метода в диагностике непальпируемого рака молочной железы — 53,44%, специфичность — 98,4% и эффективность — 65,4%. Абсолютных противопоказаний к проведению диагностической пункции нет. Наиболее часто поиск непальпируемого рака при прицельной диагностической пункции под рентгенологическим контролем производился путем введения в молочную железу игл для забора материала и произведения снимков во взаимно перпендикулярных проекциях. Это позволяет попасть в узел, корректируя иглы по стереотаксическому принципу и, пользуясь тем, что иглы раздвигают ткани при компрессии, получить маммограммы, где наличие узла не подтверждается из-за ликвидации эффекта суммации. Применялась также и специальная полупрозрачная для лучей рентгена пластина с отверстиями, изображение которых наслаивалось на маммограмму и позволяло производить пункцию по одной проекции, что особенно удобно при размере образования около 0,5 см и глубине более 5 см. Более точно попасть в новообразование было возможно при использовании стереотаксической приставки, где применяется подвижная рентгеновская трубка и снимок участка железы с патологией проводится с двух точек. Изменение положения очага поражения относительно осей координат в двух полученных снимках анализируется компьютером, который выдает координаты для введения игл.
 |
| Рисунок 3. Предоперационная маркировка рака молочной железы — игла подведена к раковому узлу и нанесена кожная метка |
Используя принцип комплексной диагностики, возможно увеличить чувствительность метода и снизить лучевую нагрузку, применяя срочную цитологическую диагностику со срочной окраской. Полученный материал окрашивался в течение минуты красителем-фиксатором Май-Гринвальда и исследовался под микроскопом. При отсутствии клеточного материала вводились дополнительные иглы в соседние ткани с соответствующей коррекцией и повторялся забор материала без дополнительных маммограмм.
Для удаления непальпируемых раков молочной железы при радикальной резекции у 533 больных проводилась предоперационная маркировка. Использование неинвазивных методов маркировки — перенесение проекции очага поражения на кожу — малоэффективно из-за возможности изменения положения железы и может служить лишь первым этапом для инвазивной маркировки. Методики поиска непальпируемого новообразования те же, что и при прицельной диагностической пункции.
Проще всего оставить в тканях иглу, конец которой будет располагаться у очага поражения, выявленного на основании данных маммографии, однако при транспортировке больной возможно смещение иглы. Через иглу целесообразно ввести краску, сажу или крючок из стальной проволоки, которые служат ориентиром для хирурга при проведении щадящей операции. При любой методике маркировки ее нужно дополнить “кожной меткой”. В положении “как на операционном столе” над проекцией конца иглы наносится метка. Она позволяет облегчить поиск опухоли, определить кратчайшее расстояние до опухоли и произвести наиболее экономную резекцию.
Комплексное исследование удаленного сектора способствует поиску очага поражения при отсутствии узла. Сектор с микрокальцинатами рассекался на фрагменты объемом до 1 см. После секторографии фрагменты с микрокальцинатами направлялись на плановое гистологическое исследование — при заморозке можно выкрошить и микрокальцинаты, и содержимое протоков. При очаге перестройки производились послойные срезы толщиной до 1 см, с помощью рентгенографии которых выявлялись ранние формы рака молочной железы. Данные срочной секторографии сообщались в операционную — полностью ли убран очаг поражения.
Проводится после секторографии и произведения соскоба с сектора для цитологического исследования, заменяющего в ряде случаев срочное гистологическое исследование. Гистологическая форма рака молочной железы определялась по классификации ВОЗ (1982). Неинвазивные формы составили 17,3% — 103 больных, из которых у 16 был неинвазивный дольковый рак, у 87 — внутрипротоковый. Начало инвазивного процесса — у 37 больных (6,2%), инвазивный протоковый рак у 316 (53,1%), инвазивный протоковый с участками инвазивного долькового у 29 (4,9%), инвазивный дольковый — у 49 (8,2%) больных, особые формы рака — у 61 (10,2%).
 |
| Рисунок 4. Удаленный непальпируемый рак молочной железы размером 0,5 см |
Выявление непальпируемых раков молочной железы размером около 1 см и с редким поражением регионарных лимфатических узлов — 1-2 из 9-13 удаленных узлов нижней группы — в 13,3% случаев, позволяло проводить экономные операции, сохраняющие молочную железу, при которых послеоперационное течение и отдаленные результаты оказывались не хуже, чем после радикальной мастэктомии, что подтверждается на протяжении более десяти лет наблюдения. Однако повышенный риск заболевания раком молочной железы и возможность рецидива делают необходимым ежегодное наблюдение за больной. Сохранные операции были проведены 171 больной с непальпируемыми раками молочной железы. Первое контрольное комплексное исследование проводилось через три месяца после операции. У женщин, не получавших лучевую терапию, как и у тех пациенток, у которых не удалялись лимфатические узлы, отмечалась асимметрия рисунка за счет рубцовых изменений и деформации железы. Толщина кожи в неоперированных отделах и в области ареолы оказывалась в два-три раза больше симметричных участков здоровой железы и достигала соответственно 0,3 и 0,5 см.
 |
| Рисунок 5. Больная после сохранной операции на молочной железе и лимфаденэктомии. Произведена разметка для послеоперационной лучевой терапии |
После лучевой терапии и удаления регионарных лимфатических узлов отмечалась гиперпигментация и гиперемия кожи, отечность, проявляющаяся лимонной корочкой, плотность тканей желез. На маммограммах выявлялся значительный отек тканей железы, кожа и ареола были утолщены соответственно в три —шесть раз. Рубцовые изменения на отечном фоне были видны нечетко. При грубом рубце — нечеткие тяжистые контуры тени. Двум больным на этом этапе в ведущих онкологических учреждениях Москвы была произведена ампутация молочной железы в связи с подозрением на отечную форму рака. Цитологическое исследование дало отрицательный результат. При гистологическом исследовании были выявлены рубцовая ткань и липогранулемы.
Через шесть месяцев у больных, не получавших лучевую терапию, исчезал отек кожи и ареолы. После лучевого лечения асимметрия остается за счет плотности тканей; после лимфаденэктомии, как и после лучевого лечения, остается отечность кожи и ареолы соответственно до 0,3 и 1,0 см. Динамическое наблюдение позволяет проводить дифференциальную диагностику с рецидивом рака — уменьшается плотность железы, рубец становится меньше, виден четче, тяжистость грубая. Если возникают какие-либо сомнения, показана диагностическая пункция под рентгенологическим контролем. На этом этапе клинически, рентгенологически и цитологически выявлено два рецидива рака молочной железы.
Этапы поиска опухоли в процессе операции:
1. Удаление сектора по маркировке
2. Ревизия операционной раны — в четырех наблюдениях в стенке раны был выявлен не определявшийся на снимках дополнительный раковый узел
3. Производится визуальная ревизия удаленного сектора — при перестройке и микрокальцинатах визуально патология может не определяться
4. Контроль удаленного сектора с помощью рентгенологического исследования
При динамическом наблюдении отмечается дальнейшее снижение плотности железы, уменьшение отека кожи и ареолы, уменьшение площади, занятой рубцом на снимках. Через 1,5 года у 40% больных плотность тканей приблизилась к норме, хотя осталось незначительное уплотнение тканей субареолярной области. В трех случаях в послеоперационном рубце выявлены кальцинаты округлой формы диаметром 0,2-0,3 см. У больных, срок наблюдения за которыми составлял три года, существенных изменений по сравнению с предыдущими маммограммами не отмечено. Наблюдение за второй молочной железой позволило выявить рак молочной железы в трех случаях — через 4,7 и 8,5 лет — и произвести соответствующее лечение, выявившее ранние стадии болезни.
Выявить непальпируемый рак молочной железы возможно только методом комплексной диагностики, отработанный порядок которой представлен в дооперационный, интраоперационный и послеоперационный периоды. Подобные высокоспецифичные диагностические методы и их комплексное применение возможны в условиях специализированного маммологического центра, где имеется возможность наблюдать за больной с момента выявления патологии при скрининге и пожизненно при выявлении рака молочной железы и предраковых состояний. Каждое исследование в комплексе повышает достоверность диагноза, сокращает период от выявления до оперативного лечения. Увеличивается роль в комплексной диагностике и новых методик, основанных на применении ультразвука, пункции непальпируемых образований под его контролем, тонкоигольной биопсии с помощью стереотаксической приставки, магнитного резонанса. Только комплексная диагностика позволяет получить максимально уточненный диагноз, разработать более точные рекомендации для оперативного лечения больных и уменьшить количество удаляемых доброкачественных новообразований.
Литература
1. Галил-Оглы Г. А., Власов П. В., Рожкова Н. И., Ингберман Я. Х., Голов Л. Б. Rontgenologisch-morphologische Gegenuberstellungen bei unpalpierbarem MammaKarzinem Radiol // Diagn., 1988.29.4 611-618.
2. Голов Л. Б. Этапы диагностики непальпируемых раков молочной железы // Маммология, 1992, 1, 20-24.
3. Голов Л. Б., Козлова Г. Г., Полковников О. В. Методика и некоторые результаты работы специализированного рентгеноморфологического отделения Московского маммологического диспансера // Маммология, 1994, 1-2, 15-19.
4. Пинхосевич Е. Г., Синицин В. А., Бурдина Л. М., Легков А. А., Голов Л. Б., Ошмянская А. И., Сотникова Л. В., Козлова Г. А., Добкина Э. С. Основные проблемы развития маммологии // Маммология, 1995, 4-11.
Медицинские интернет-конференции
Языки
Возможности маммографии при непальпируемом раке молочной железы
Медведева И.С.
Научный руководитель: к.м.н., доцент Илясова Е.Б.
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии им. профессора Н.Е. Штерна
Резюме
Маммография позволяет выявить основные признаки непальпируемого рака молочной железы и определить причину затруднений при пальпации, что будет способствовать более точной диагностике.
Ключевые слова
Введение
Заболеваемость и смертность от рака молочной железы за последние 30 лет в большинстве развитых стран выросли вдвое. Прогноз зависит от размеров опухоли к моменту начала лечения, распространенности процесса, от наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах. Обнаружение опухоли в ранних стадиях, позволяет достичь практически 100% пятилетней выживаемости больных. Традиционные физикальные методы обследования не позволяют распознать ранние (непальпируемые) новообразования молочных желез. Основным методом диагностики заболеваний молочной железы является маммография.
Оценить возможности маммографии (МГ) при непальпируемом раке молочной железы (МЖ).
Материал и методы
Материалом для исследования послужили 18 пациентов, от 39 до 67 лет, находившихся на обследовании и лечении в ГУЗ «Областной онкологический диспансер» и Дорожной клинической больнице, у которых при маммографии был обнаружен непальпируемый рак. Всем пациентам проводилась маммография на цифровом аппарате Siemens Mammomat 3000 NOVA. Критерием точности МГ служили результаты операции и гистологического исследования удаленного препарата.
Результаты
При анализе результатов маммографии были выявлены признаки непальпируемого рака, представленные в таблице.
Обсуждение
По результатам анализа маммографии видно, что чаще непальпируемый рак встречался у женщин с большим размером молочной железы (10 пациентов- 56%), меньше со средним размером (6 пациентов- 34%) и редко с малым размером (2 пациентки- 11%). Врачу сложнее обследовать железы больших размеров, так как отдельные образования могут не пальпироваться.
Рак в больше половины случаев не пальпировался при малых размерах опухоли ‑ до 1 см (9 пациентов- 50%) и до 2 см (6 пациентов- 33%), в большинстве случаев пальпировался при размерах новообразования до 3 см (3 пациента- 17%).
Четких контуров среди непальпируемого узлового рака МЖ не выявлено, а нечеткость (7 пациентов- 39%) и лучистость контуров (11- 61%) не являются причиной их не обнаружения при пальпации.
Микрокальцинаты на фоне узлового образования в МЖ были выявлены при МГ у 6 пациентов (33%), у остальных 12 (67%) структура была однородная, однако наличие или отсутствие микрокальцинатов в структуре узлового образования не создают трудностей для пальпации, а вместе с другими признаками помогают уточнить стадию заболевания.
Трудности при пальпации рака МЖ в половине случаев обусловлены диффузной фиброзно-кистозной мастопатией (9 пациентов- 50%) (рис. 1). Наличие полной жировой инволюции также значительно затрудняет выявление новообразования (8 пациентов- 44%). Редко опухоли не пальпируются при их расположении, а на фоне нормальной железистой ткани (1 пациент- 6%). Особенно затрудняет клиническую диагностику сочетание фиброзно-кистозной мастопатии или полной жировой инволюции с большим размером молочных желез.
После операции и морфологического исследования удаленных препаратов оказалось, что из 18 анализируемых пациентов, у которых при МГ были обнаружены непальпируемые формы рака, в 2-х случаях был малый рак ‑ по клинической классификации TisN0M0, в 7 наблюдениях ‑ 1 стадии T1cN0M0 и в 9 – 2 стадии T1cN0M0.
Заключение
Литература
Таблицы
Таблица. Признаки непальпируемого рака МЖ при маммографии
Признаки при непальпируемом раке молочной железы
Магнитно-резонансная томография в выявлении заболеваний молочных желез
Магнитно-резонансная томография молочных желез
Одной из ведущих проблем онкологии на современном этапе является диагностика и дифференциальная диагностика патологических образований молочных желез, в первую очередь доброкачественных и злокачественных процессов.
Рак молочной железы занимает лидирующее место по заболеваемости и смертности среди женского населения во всем мире. Ежегодно в мире выявляют около 1 млн., а в Российской Федерации около 47 тыс. новых случаев рака молочных желез. Учитывая то, что успех лечения напрямую зависит от стадии, на которой выявлен процесс, проблема ранней диагностики рака молочной железы становится одной из наиболее актуальных.
Развитие МРТ-технологий повысили чувствительность метода до 95 %. Чувствительность МР-маммографии существенно превышает чувствительность отдельных методов диагностики и, даже их сочетания.
Для проведения МР-томографии молочных желез женщина должна иметь при себе результаты всех предварительных обследований, сведения о перенесенных операциях. Во время исследования, длительность которого около 40 мин, женщина должна неподвижно удобно лежать на животе, а молочные железы располагаться в углублениях катушки. Методика сканирования включает в себя получение доконтрастных (до введения контрастного вещества) и постконтрастных изображений (после введения контрастного вещества на 2, 4 и 7-й минутах).
При исследовании этих органов очень важно следить за менструальным циклом, так как от фазы цикла сильно зависит получаемая на исследовании картина.
Нужно проводить исследование на 6-14 день менструального цикла; прекращать прием заместительной гормональной терапии за 6-8 недель до проведения МРТ; выполнять исследование через 6 месяцев после оперативного вмешательства и 12 месяцев после лучевой терапии.
Обязательно необходимо учитывать возрастные изменения, происходящие в железах.
Классификация клинических синдромов молочной железы (Н.И. Рожкова):
Синдром пальпируемого узлового образования в молочной железе.
Доброкачественные образования молочной железы.
Зависит от типа фиброаденомы. Фиброаденомы с обызвествлением или склерозированные фиброаденомы. При введении контрастного вещества не усиливаются, или усиливаются минимально.
Очаговый фиброз молочной железы.
Очаговый фиброз выявляется у молодых женщин. Он представляет собой отграниченную пролиферацию стромы молочной железы с регионарной атрофией окружающей паренхимы. Средний размер составляет 1-3 см.
Липомы – это доброкачественные опухоли, состоящие из жировой ткани. Они могут пальпироваться и обычно представлены распространенной зоной жира в молочной железе, окруженной тонкой оболочкой.
Дифференциальная диагностика липом проводится с жировой метаплазией соединительной ткани, которая начинает развиваться с возрастом. Она является проявлением жировой атрофии паренхимы молочной железы. Ее часто принимают за липому, но таковой она не является.
Злокачественные образования молочной железы.
Известно, что до 80% образований молочной железы размером до 1 см являются непальпируемыми. Рассматривая роль МРТ в диагностике рака молочной железы у женщин с высоким риском возникновения, нельзя не отметить, что есть определенные виды опухолей, которые выявляются только этим методом. Даже при ретроспективном пересмотре УЗ изображений этих пациенток в 39 % случаев опухоли остаются нераспознанными. Из них большую часть составляют инвазивные протоковые карциномы. Среди опухолей, которые выявляются с помощью МРТ и УЗИ, но остаются скрытыми при маммографии даже при ретроспективном пересмотре изображений (47 %), чаще всего это инвазивные протоковые карциномы.
Клинически проявляется пальпируемым образованием молочной железы, асимметрия молочных желез, втянутость кожи, симптом «апельсиновой корки», болезненность при пальпации, патологическое отделяемое из соска.
Существуют определенные МР-критерии диагностики злокачественных образований молочной железы.
Инфильтративно-протоковый рак правой молочной железы (кистозная форма)
Непальпируемое образование правой молочной железы
Микроинвазивный рак – опухоль, в которой преобладает неинвазивный компонент, однако имеются один или более явно различимых мелких, микроскопических фокусов роста опухолевых клеток в междольковую строму, что представлено на 1-м снимке. Обычно сочетается с высокозлокачественным протоковым раком in situ. Часто присутствует значительный перидуктальный или перилобулярный лимфоцитарный инфильтрат.
Отёчно-инфильтративная форма рака с метастазами в подмышечные лимфоузлы
При обнаружении поражения только лимфатических узлов – дальнейшее дообследование с целью выявления очага первичного поражения.
Воспалительные изменения молочных желёз
Мастит часто сочетается с воспалительными псевдоопухолевыми заболеваниями (инфильтрация, абсцесс, гранулома), имитирующие злокачественный процесс, в частности, воспалительную карциному.
Патогенетически и клинически различают:
Острый послеродовый мастит возникает во время беременности и лактации. По этиологии он является бактериальным, развивается вследствие инфицирования млечных протоков и лимфатических сосудов во время кормления, если имеет место застой молока. При неадекватной терапии острый мастит может перейти в подострую и хроническую формы, что может привести к формированию абсцессов и свищей.
Острый неспецифический мастит редко встречается вне лактационного или постоперационного периодов и может быть обусловлен.
Подострый и хронический мастит может протекать:
К доброкачественным узловым образованиям воспалительной природы помимо кист с признаками воспаления, относят абсцессы и гранулемы инородного тела. Абсцессы чаще формируются на фоне острого или хронического мастита.
Абсцессы обычно визуализируются как округлой или овальной формы полости с нечеткими границами, заполненные жидкостью с различной интенсивностью сигнала и отсутствием усиления, окружены капсулой с интенсивным ранним контрастным усилением. Обычно окружены воспалительным отеком. Сопровождаются лимфоаденопатией. Представляет собой одиночную или множественную полость, окруженную так называемой пиогенной капсулой.
Отек молочной железы
При МРТ исследовании возможна оценка эффективности лечения
Рубцовые изменения левой молочной железы
Рак молочной железы на фоне постоперационных изменений
Рецидив рака молочной железы с внутриорганным метастазирование
Синдром диффузных изменений молочных желёз
В молочных железах женщин в репродуктивный период ежемесячно происходит смена пролиферативных и регрессивных изменений в эпителиальных и опорных тканях.
Нарушение регуляции этих процессов может привести к диффузным перестройкам, которые встречаются у 39% обследуемых женщин
Отмечается гиперплазия железистых долек, склерозирование внутридольковой и междольковой соединительной ткани, превращение альвеол в микро- и макрокисты.
Диффузный фиброаденоматоз
(смешанный тип с преобладанием железистого и кистозного компонентов)
Фиброаденоматоз с преобладанием железистого компонента (аденоз)
Фиброаденоматоз с преобладанием фиброзного компонента
Характеризуется массивным уплотнением стромы всей или большей части МЖ
Фиброаденоматоз с кистозным компонентом
Характеризуется наличием округлых или овальных образований (кист) на фоне неоднородного рисунка от паренхимы железы.
Диффузно-узловой фиброаденоматоз
В верхне-наружном квадранте определяются участки неправильной округлой формы, имеющие однородную МР-структуру, характеризующиеся изо-, гипоинтенсивным по Т2 и изоинтенсивным по Т1
МРС с деформацией архитектоники молочной железы за счет фиброза вокруг железистых долек. Аналогичные участки визуализируются в центральных и верхнее-наружных квадрантах левой молочной железы (стрелки).
С появлением возможности определения мутаций BRCA и, таким образом, выявления популяции женщин с высоким риском возникновения РМЖ стало особенно актуальным внедрение новых современных и высокотехнологичных методов раннего выявления этого заболевания. Именно таким методом является МР-маммография, которая широко применяется во всем мире и теперь, с развитием новых технологий в России, может быть диагностическим методом, дополняющим рутинную маммографию и УЗИ.