Что такое нестабильность эндопротеза тазобедренного сустава
Что такое нестабильность эндопротеза тазобедренного сустава
У пациентов до операции тщательно собирался анамнез, выяснялись возможные факторы, повлекшие нестабильность.
Для оценки правильности установки компонентов изучались архивные рентгенограммы сразу после первичного эндопротезирования, для чего строились скиаграммы, где определялись следующие параметры: уровень (высота) и глубина имплантации впадины, угол фронтальной инклинации, антеверсия, соответствие размерам ацетабулярной впадины, глубина погружения бедренного компонента, центрация его в канале бедренной кости, параметры восстановления офсета и биомеханики.
В ходе операции реэндопротезирования отмечались видимые изменения в области тазобедренного сустава, которые могли бы указать на возможную причину возникновения нестабильности: состояние мягких тканей, наличие металлоза, жидкости в суставе, признаки бактериального воспаления, состояние костных стенок вокруг бывших компонентов.
Для оценки состояния тканевых компонентов выполнялось гистологическое исследование фрагментов выстилки ацетабулярной впадины, забираемой при проведении реэндопротезирования тазобедренных суставов. Кусочки тканей фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина, часть из них дегидратировали в спиртах восходящей концентрации, помещали в уплотняющие среды и заливали в парафин. Гистологические срезы готовили с использованием санного микротома фирмы «Reichard» (Германия) и окрашивали их гематоксилином Вейгерта и эозином. Исследования методом описательной световой микроскопии и получение иллюстративного материала осуществляли при помощи аппаратно-программного комплекса «ДиаМорф» (Россия).
Результаты и их обсуждение
При построении скиаграмм были выявлены следующие нарушения установки компонентов: высокая или глубокая установка впадины, малые ее размеры, увеличение угла инклинации, перелом дна вертлужной впадины, дефект кости в области дна, уменьшение угла антеверсии, неполное погружение, малые размеры бедренного компонента, варусное положение, несоответствие оси бедренной кости, недопокрытие проксимальной области, лишнее заглубление.
Если взять группу случаев с каждым из выявленных рентгенологических признаков нарушения установки и проанализировать количество выполненных в них замен компонентов, то можно отметить их взаимосвязь (таблица 1).
Таблица 1. Распределение случаев нестабильности компонентов в группах с признаками нарушения их установки
Асептическая нестабильность эндопротеза
Эндопротезирование – одна из самых действенных методик восстановления функциональности суставов (коленного, тазобедренного, плечевого, височно-нижнечелюстного и т. д.). Будучи наиболее эффективной в практике травматологии и ортопедии, она тем не менее имеет свои недостатки, среди которых – и асептическая нестабильность эндопротеза (суставного импланта).
Асептическая нестабильность – это несостоятельность эндопротезов, вызванная нарушением динамики процессов сжатия и растяжения кости, и провоцирующая ряд негативных последствий:
Нестабильность эндопротеза может стать следствием как тотального эндопротезирования, так и однополюсного. В первом случае речь о полной замене, во втором – о замене лишь части сустава.
Проблемы эндопротезирования
Ежегодно на Западе проводится до 1000000 операций по эндопротезированию суставов. В России результат в разы ниже – до 40–50 тыс. манипуляций. Хотя потребность в таком лечении значительно превышает это число.
Высокий запрос на операцию по установке импланта и активность по проведению эндопротезирования объясняется эффективностью такой методики лечения. Оставаясь радикальной (хирургическое вмешательство), она во многих случаях становится спасительной, когда безоперационное лечение невозможно.
Но ответственность хирурга не ограничивается, собственно, инвазией (процедурой замены части или всего сустава). Кроме проведения операции, здесь крайне важен контроль состояния пациента на реабилитационном этапе и по его завершении. Объясняется потребность в таком контроле асептической нестабильностью эндопротеза или его частей в ближайшей или долгосрочной перспективе.
Несостоятельность эндопротеза после эндопротезирования, как одно из осложнений хирургического лечения – основная, но не единственная проблема:
Причины
Асептическая нестабильность эндопротеза наблюдается чаще из-за высокой нагрузки на опорно-двигательный аппарат. Ее причинами обычно являются:
Еще до назначения операции по эндопротезированию вероятность возникновения асептической нестабильности эндопротеза повышают остеопороз, асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) и значительное истирание больного сустава.
Сама несостоятельность эндопротезов может проявляться в виде:
Приведенный выше список осложнений асептической нестабильности эндопротеза – веская причина, чтобы не откладывать обращение к специалисту при обнаружении любого из ее симптомов. Особенно с учетом того факта, что несостоятельность эндопротезов – это не единственные возможные последствия операции (может наблюдаться также инфекционное заражение участка эндопротезирования, синдром жировой эмболии легочной артерии, тромбоз).
Симптомы
Нестабильность компонентов эндопротеза успешно лечится при своевременном обращении к врачу. Симптомы, при которых следует обращаться за консультацией:
О таких проявлениях, как и о возможных последствиях операции, пациенту в обязательном порядке заранее расскажут при подготовке к хирургическому лечению. Располагая информацией по результатам проведенной комплексной диагностики, хирург должен предвидеть наиболее вероятные осложнения и подробно проинструктировать больного касательно правил поведения для профилактики этих осложнений.
Кроме того, именно от врача, который будет проводить манипуляцию, во многом зависит срок службы имплантируемых конструкций. При неправильном выборе материала последние могут не прослужить и 5 лет.
Диагностика
Диагностика проводится не только по факту обнаружения симптомов асептической нестабильности эндопротезов. Опытный врач травматологии или хирургической ортопедии обязательно назначит серию профилактических диагностических процедур в ближайшее время после установки.
В целом программа обнаружения первых признаков нестабильности эндопротеза включает:
Первая диагностика обычно проводится в ближайшие месяцы после операции. Чем выше риски развития асептической нестабильности эндопротеза (например, у пациента до лечения наблюдался остеопороз), тем скорее врач провести контрольное обследование.
Лечение
Симптомы асептической нестабильности тазобедренного эндопротеза во многом повторяют АНГБК, что позволяет использовать для ее лечения отработанные курсы терапии некроза головки бедренной костной ткани. В программу входят:
Для визуализации прогресса при комплексном лечении асептической нестабильности эндопротезов больные в обязательном порядке ведут ежедневный дневник самочувствия. Как правило, этого достаточно для успешной реабилитации, нормализации процессов резорбции (разрушения клеток костной ткани) и костеобразования, нормального приживления импланта. В отдельных случаях проводится новая хирургическая манипуляция (ревизионное эндопротезирование).
Асептическая нестабильность эндопротеза
Эндопротезирование – одна из самых действенных методик восстановления функциональности суставов (коленного, тазобедренного, плечевого, височно-нижнечелюстного и т. д.). Будучи наиболее эффективной в практике травматологии и ортопедии, она тем не менее имеет свои недостатки, среди которых – и асептическая нестабильность эндопротеза (суставного импланта).
Асептическая нестабильность – это несостоятельность эндопротезов, вызванная нарушением динамики процессов сжатия и растяжения кости, и провоцирующая ряд негативных последствий:
Нестабильность эндопротеза может стать следствием как тотального эндопротезирования, так и однополюсного. В первом случае речь о полной замене, во втором – о замене лишь части сустава.
Проблемы эндопротезирования
Ежегодно на Западе проводится до 1000000 операций по эндопротезированию суставов. В России результат в разы ниже – до 40–50 тыс. манипуляций. Хотя потребность в таком лечении значительно превышает это число.
Высокий запрос на операцию по установке импланта и активность по проведению эндопротезирования объясняется эффективностью такой методики лечения. Оставаясь радикальной (хирургическое вмешательство), она во многих случаях становится спасительной, когда безоперационное лечение невозможно.
Но ответственность хирурга не ограничивается, собственно, инвазией (процедурой замены части или всего сустава). Кроме проведения операции, здесь крайне важен контроль состояния пациента на реабилитационном этапе и по его завершении. Объясняется потребность в таком контроле асептической нестабильностью эндопротеза или его частей в ближайшей или долгосрочной перспективе.
Несостоятельность эндопротеза после эндопротезирования, как одно из осложнений хирургического лечения – основная, но не единственная проблема:
Причины
Асептическая нестабильность эндопротеза наблюдается чаще из-за высокой нагрузки на опорно-двигательный аппарат. Ее причинами обычно являются:
Еще до назначения операции по эндопротезированию вероятность возникновения асептической нестабильности эндопротеза повышают остеопороз, асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) и значительное истирание больного сустава.
Сама несостоятельность эндопротезов может проявляться в виде:
Приведенный выше список осложнений асептической нестабильности эндопротеза – веская причина, чтобы не откладывать обращение к специалисту при обнаружении любого из ее симптомов. Особенно с учетом того факта, что несостоятельность эндопротезов – это не единственные возможные последствия операции (может наблюдаться также инфекционное заражение участка эндопротезирования, синдром жировой эмболии легочной артерии, тромбоз).
Симптомы
Нестабильность компонентов эндопротеза успешно лечится при своевременном обращении к врачу. Симптомы, при которых следует обращаться за консультацией:
О таких проявлениях, как и о возможных последствиях операции, пациенту в обязательном порядке заранее расскажут при подготовке к хирургическому лечению. Располагая информацией по результатам проведенной комплексной диагностики, хирург должен предвидеть наиболее вероятные осложнения и подробно проинструктировать больного касательно правил поведения для профилактики этих осложнений.
Кроме того, именно от врача, который будет проводить манипуляцию, во многом зависит срок службы имплантируемых конструкций. При неправильном выборе материала последние могут не прослужить и 5 лет.
Диагностика
Диагностика проводится не только по факту обнаружения симптомов асептической нестабильности эндопротезов. Опытный врач травматологии или хирургической ортопедии обязательно назначит серию профилактических диагностических процедур в ближайшее время после установки.
В целом программа обнаружения первых признаков нестабильности эндопротеза включает:
Первая диагностика обычно проводится в ближайшие месяцы после операции. Чем выше риски развития асептической нестабильности эндопротеза (например, у пациента до лечения наблюдался остеопороз), тем скорее врач провести контрольное обследование.
Лечение
Симптомы асептической нестабильности тазобедренного эндопротеза во многом повторяют АНГБК, что позволяет использовать для ее лечения отработанные курсы терапии некроза головки бедренной костной ткани. В программу входят:
Для визуализации прогресса при комплексном лечении асептической нестабильности эндопротезов больные в обязательном порядке ведут ежедневный дневник самочувствия. Как правило, этого достаточно для успешной реабилитации, нормализации процессов резорбции (разрушения клеток костной ткани) и костеобразования, нормального приживления импланта. В отдельных случаях проводится новая хирургическая манипуляция (ревизионное эндопротезирование).
Совершенствование диагностики асептической нестабильности вертлужного компонента тазобедренного сустава и принятия решения о ревизионном эндопротезировании
С.Н.Измалков*, А.Н.Братийчук*, А.К.Усов**, Г.В.Куропаткин**
* ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Чапаевская ул., д.89, Самара, Россия, 443099
** ГБУЗ СО «Самарская областная клиническая больница им.В.Д.Середавина», Ташкентская ул., д.159, Самара, Россия, 443095
Аннотация. У 102 больных, которым 10 лет назад выполнили тотальное цементное эндопротезирование тазобедренного сустава, изучили 22 клинико-рентгенологических показателя, характеризующих их травматолого-ортопедический статус. В связи с развившейся асептической нестабильностью вертлужного компонента, у 43 человек выполнили операцию ревизионного эндопротезирования. У 59 человек такая операция не потребовалась. На основе патометрического анализа идентифицировали «индекс стабильности» вертлужного компонента, позволяющий уточнить наличие показаний к ревизионной артропластике через 10 лет после первичной операции. Хирургическая ревизия тазобедренного сустава с заменой вертлужного компонента показана, если значение «индекса стабильности» ≥ 0. При отрицательной его величине ревизионная операция не показана. Чувствительность и специфичность такого подхода к принятию решения о необходимости выполнения ревизионного эндопротезирования составила соответственно 93,2% и 96,5%.
Ключевые слова: тазобедренный сустав, эндопротезирование, вертлужный компонент, асептическая нестабильность, ревизионное эндопротезирование.
Введение. Широкое применение в ортопедической практике операций первичного эндопротезирования тазобедренного сустава с неизбежностью ведет к увеличению числа пациентов, нуждающихся в ревизионном эндопротезировании [1,2,3,4,5]. На протяжении многих лет, несмотря на систематическое улучшение дизайна имплантатов и совершенствование хирургической техники, структура ревизий остается практически неизменной. Основными показаниями для хирургической ревизии служат асептическая нестабильность, остеолиз, глубокое нагноение мягких тканей, рецидивирующие вывихи, усталостные разрушения конструкций, переломы бедра или костей таза, болевой синдром [6,7,8,9 ]. При этом, практически во всех национальных регистрах эндопротезирования асептическая нестабильность и остеолиз составляют более половины всех осложнений [9, с.260]. По времени их относят к условно поздним осложнениям, развивающимся через 10 лет и более после первичной операции [2, с.514; 667-676].
Основными жалобами большинства пациентов с нестабильностью вертлужного компонента, являются боль в паховойобласти и ограничение движений в тазобедренном суставе. Однако для принятия решения о повторной операции этого недостаточно. Трудности определения показаний к ревизионной операции связаны с нередким отсутствием корреляции между клиническими и рентгенологическими признаками нестабильности вертлужного компонента [2, с.581]. В этой связи видится целесообразным применение комплексного показателя, интегрально характеризующего травматолого-ортопедический статус пациента и позволяющего принять решение о ревизионной операции – адекватно развившемуся осложнению.
Цель исследования. Конкретизировать показания к ревизионному эндопротезированию тазобедренного сустава с заменой вертлужного компонента при его асептической нестабильности на основе анализа величины интегрального клинико-рентгенологического показателя, характеризующего структурно-функциональное состояние тазобедренного сустава.
Материалы и методики. Исследование проведено в Самарском центре эндопротезирования крупных суставов, развернутом на базе СОКБ им.В.Д.Середавина. Случайным образом отобрали 102 больных, которым в период с 2005 по 2016 гг. выполнили тотальное цементное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Первично всем установили эндопротезы с парой трения «металл-полиэтилен». У 37 больных цементную фиксацию полиэтиленовой чашки произвели за счет одномоментной прессуризации костного цемента с предварительным формированием в стенках вертлужной впадины шести слепых отверстий в произвольном порядке (первая группа). У 31 больного – путем двухмоментной прессуризации костного цемента и созданием таких же шести слепых отверстий (вторая группа). И у 34 больных – двухмоментной прессуризацией костного цемента и выполнением только двух слепых отверстий, и только в крыше вертлужной впадины, являющейся наиболее нагружаемой ее зоной. Техника установки бедренного компонента у пациентов всех трех групп была однотипной и базировалась на принципах третьего поколения цементной фиксации – modern cementing technique [10, с.31].
Критерием включения в исследование явился факт укрепления вертлужного компонента только за счет костного цемента средней вязкости с предварительно сформированными слепыми отверстиями в стенке вертлужной впадины [11]. Критерием исключения стал факт выполнения ревизионного хирургического вмешательства с заменой бедренного компонента.
У всех проспективно через 10 лет после первичной операции изучили 22 клинико-рентгенологических показателя, определяющих их травматолого-ортопедический статус. Эти показатели характеризовали боль, функцию нижней конечности, физическую активность пациента, функциональную длину конечности, объем движений в тазобедренном суставе, рентгенологическую картину в области оперированного тазобедренного сустава. Наименование ряда признаков и их градацию по степени выраженности позаимствовали из шкалы Харриса (1969) [9, с.109].
Статистическую обработку полученных результатов провели с использованием методов описательной статистики и корреляционного анализа, определяя достоверность различий данных между группами по величине критериев Стьюдента и Фишера [12]. Также выполнили многофакторный патометрический анализ [13], позволивший обосновать подход по совершенствованию диагностической и лечебной тактики при подозрении на асептическую нестабильность вертлужного компонента через 10 лет после первичной операции.
Результаты исследования. В ходе исследования выявили 16 клиническо-рентгенологических признаков, в наибольшей степени коррелирующих с фактами не выполнения и выполнения операции ревизионного эндопротезирования с заменой вертлужного компонента.
Кроме этого, для каждого из этих признаков, соответственно степени их выраженности, рассчитали диагностический коэффициент. Он иллюстрировал степень влияния конкретного признака, соизмеримо с его градацией, на факты не выполнения и выполнения ревизионного эндопротезирования с заменой вертлужного компонента через 10 лет.
Такими признаками, градуированными по степеням выраженности, с соответствующими им диагностическими коэффициентами, указанными в скобках, явились:
На основе патометрического анализа определили, что простая арифметическая сумма диагностических коэффициентов у конкретного больного дает интегральный показатель, который мы назвали «индексом стабильности» вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава. Значения этого показателя, ретроспективно подсчитанные у каждого из 102 больных, представлены на рис.1.
Рисунок 1. Распределение значений «индекса стабильности» в выборке
Наряду с этим, по величине «индекса стабильности» оказалось возможным принять решение о ревизии. Если значение «индекса стабильности» ≥ 0, то ревизионная операция не нужна. Если его значение 0, то ревизионная операция необходима.
Для выяснения диагностической значимости такого подхода значения «индекса стабильности», ретроспективно подсчитанные у каждого из 102 больных, сопоставили с фактами не выполнения и выполнения ревизионного вмешательства. Согласно данным табл. 1, положительные значения «индекса стабильности» (от 0 и выше) преобладали среди больных, у которых ревизионные вмешательства выполнены не были. Напротив, отрицательные его значения были зарегистрированы преимущественно среди больных, ревизия которым была выполнена.
Таким образом, можно констатировать, что «индекс стабильности» среди пациентов, не подвергнутых ревизионному хирургическому вмешательству, был подтвержден в 94,9% клинических наблюдений. С другой стороны, среди пациентов, подвергнутых хирургической ревизии, его подтверждение отмечено в 95,3% клинических наблюдений.
Распределение больных по величине «индекса стабильности» и по фактам не выполнения или выполнения ревизионного эндопротезирования
Что такое нестабильность эндопротеза тазобедренного сустава
Нестабильность эндопротеза тазобедренного сустава встречается не так уж редко и проявляется в дискомфорте и ощущении слабости. Эндопротезирование суставов позволяет восстановить функциональные возможности человека. Асептическая нестабильность эндопротеза тазобедренного сустава наблюдается после операции в течение определенного промежутка времени.
Приживаемость инородного тела в организме человека не всегда проходит гладко. Появляются побочные эффекты, ограничивающие качественный обмен веществ в области тазобедренного сустава. Еще до проведения операции, в процессе обследования пациента, хирург узнает возможные негативные последствия. При неудачном выборе протеза или вследствие неправильной установки, элемент может выйти из строя в ближайшие пять лет. Если избегать действий, способных навредить устойчивости импланта, и периодически посещать врача, можно избежать повторного хирургического вмешательства.
Симптомы заболевания
Признаки нестабильности эндопротеза выявить несложно.
Современные научно-исследовательские институты, к настоящему времени, не смогли найти материал, который без последствий вживляется в тело человека. После каждой операции наблюдаются побочные эффекты, справиться с которыми помогают врачи. Ошибочно считать, что боль со временем утихнет. Этот негативный эффект требует квалифицированного лечения.
Профессионалы способны восстановить ваше здоровье
Неправильная вживляемость имплантата может закончиться потерей фиксации установленного элемента. В итоге размер ноги сократится, и потребуется незамедлительное вмешательство хирурга. Если периодически посещать клинику и следовать указаниям врачей, восстановительный процесс пройдет успешно.
Без участия специалистов нестабильность эндопротеза тазобедренного сустава может навлечь неприятные последствия, результатом которых будет повторная операция. Обращайтесь в нашу клинику, профессионалы с многолетним опытом постараются сделать все возможное для вашего быстрого выздоровления.