Что такое неврологический дефицит у человека
Уменьшение степени неврологического дефицита в острейшем периоде ишемического инсульта на фоне краниоцеребральной гипотермии
Исследование особенностей влияния краниоцеребральной гипотермии (КЦГ) на динамику восстановления неврологического дефицита у пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта.
д.м.н. Тардов М.В., проф. д.м.н.Шевелев О.А., к.м.н. Каленова И.Е., Шаринова И.А., Литвинов Н.И., Новоселова С.А.. ФГУ КБ №1 УДП, г. Москва
Введение.
Терапевтическая гипотермия – лечебное воздействие на температуру тела пациента с целью снижению риска ишемического повреждения тканей после периода недостаточного кровоснабжения.
Терапевтическую гипотермию можно осуществлять инвазивными методами, или неинвазивными методами, в которых используют гипотермические одеяла, аппликаторы находящиеся в непосредственном контакте с кожей пациенты, а также с помощью специальных шлемов-криоаппликаторов.
Развитие основных терапевтических эффектов при понижении температуры мозга связывают с торможением глутаматного каскада и процессирования факторов апоптоза, приводящим к коррекции внутричерепной гипертензии, устранению сосудистой дисфункции и уменьшению реперфузионных осложнений, улучшению аксонального транспорта, стимуляции процессы нейропластичности.
Цель работы. Проведение пилотного исследования особенностей влияния краниоцеребральной гипотермии (КЦГ) на динамику восстановления неврологического дефицита у пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта..
Материал и методы исследования. КЦГ индуцировали 12 пациентам с ишемическим инсультом (ИИ) различной локализации при сроке развития не более 72 часов. Критерием исключения являлась брадикардия (ЧСС не ниже 50 уд/мин). Проводили оценку неврологического дефицита по шкале NIHSS. Все пациенты получали стандартную терапию, не включающую дополнительную седацию. Для КЦГ использовали отечественный аппарат АТГ-01, обеспечивающий охлаждение волосистой части головы с помощью специальных гипотермических шлемов. Контрольная группа составила 10 больных в острейшем периоде ишемического инсульта различной локализации.
Результаты. Все пациенты находились в сознании и удовлетворительно переносили процедуру КЦГ, длительность которой составила от 2-х до 8-ми часов. Во время процедуры отмечали быстро развивающийся регресс очаговой неврологической симптоматики и нарастание уровня бодрствования. Отмечалась нарастание объема движений в паретичных конечностях, уменьшение афатических расстройств, улучшение когнитивных функций. Выраженность эффектов КЦГ зависела от локализации, объема очага, сроков начала КЦГ, и была связана с длительностью процедуры.
Заключение. Результаты проведенного пилотного исследования указывают на позитивное влияние КЦГ на степень неврологического дефицита у больных в острейшем периоде нарушений мозгового кровообращения. Не отмечено развития переохлаждения пациентов или иных осложнений, свойственных длительной ОТГ. Применение краниоцеребральной гипотермии стимулирует процессы нейропластичности, способствует снижению отека мозга.
Статья добавлена 18 апреля 2017 г.
Вегетативные расстройства: в чем отличия и как с этим жить?
Часто мы сталкиваемся с плохим самочувствием и пытаемся понять, в чем причина этого состояния. И когда уже проведено множество лабораторных и инструментальных тестов и ничего не найдено, мы задумываемся: «С чем это может быть связано? Ведь я действительно чувствую себя плохо». Если никаких поражений органов нет, самое время обратиться к неврологу. Синдром вегетативной дистонии, вегетативная недостаточность, вегетативные кризы – неврологические заболевания, которые мы затронем в этой статье.
Синдром вегетативной дистонии
Синдром вегетативной дистонии – это все формы нарушения вегетативной регуляции, чаще это вторичные проявления различных патологий.
Существуют 3 формы СВД:
Вегетативная недостаточность
Вегетативная недостаточность – синдром, связанный с нарушением иннервации внутренних органов, сосудов и эндо- и экзокринных желез.
В большинстве случаев она представляет из себя прогрессирующую вегетативную недостаточность. В свою очередь ПНВ включает в себя первичные нарушения:
Ко вторичным нарушениям можно отнести:
Могут наблюдаться различные симптомы:
Диагностика данного заболевания проводится путем физикального осмотра, проверки неврологического статуса и медикаментозных проб.
Вегетативный криз
Вегетативный криз (паническая атака) – ряд клинических проявлений, характерных для эмоциональных расстройств и расстройств вегетативной нервной системы, в зависимости от преобладания симпатической и/или парасимпатической иннервации. Обязательное присутствие тревоги, ощущение страха (вплоть до страха за свою жизнь), хотя видимой угрозы не существует, страх сойти с ума, нанесение увечья близким или себе.
Вегетативные кризы разделяют на:
Важно проведение дифференциальной диагностики с соматическими заболеваниями: гипо-, гипертиреоз, сахарный диабет, феохромоцитома, нарушение сердечного ритма и проводимости, гастрит, язвенная болезнь, эпилепсия, нейроэндокринные опухоли.
Соматоформные расстройства
Состояния наблюдаются при постоянном наличие клинических симптомов с требованием дообследования, в то время как выявленные симптомы не объясняют характер и тяжести психосоматичекой симптоматики.
Соматоформное расстройство ВНС («органные неврозы»)
Пациент предъявляет жалобы, которые возникают при нарушении функции органов, преимущественно или полностью иннервируемых вегетативной нервной системой. Соматоформные расстройства связаны с нарушением работы нервной системы и психоэмоциональные расстройства.
СРВНС включает в себя:
Диагноз ставится на основании отсутствия соматической патологии и заключения невролога и психиатра.
Лечение данного расстройства включает в себя проведение психотерапии, назначения лекарственных препаратов, иглорефлексотерапию, массаж, лечебную физкультуру, физиотерапию.
Лечение должно быть подобрано специально для каждого пациента после проведения осмотра и беседы. Важно чтобы лечение подходило самому пациенту. В случае, если пациент настроен и готов избавиться от недуга, то лечение займет меньше времени. Сроки лечения не могут быть определены точно, так как каждый случай индивидуален, но мы имеем все возможности добиться стойкой ремиссии.
Для записи к нашему специалисту позвоните по телефону +7 495 221-05-00 или оставьте заявку на сайте. Администратор подробно проконсультирует вас и запишет на осмотр специалиста в любое удобное вам время. Стоимость услуг вы узнаете непосредственно на консультации у врача.
Не стоит стесняться данных расстройств и бояться обращаться к врачу за помощью. Главное справиться с этим состоянием и иметь возможность жить полноценной жизнью.
Хроническая недостаточность мозгового кровообращения
Хроническая недостаточность мозгового кровообращения — медленно прогрессирующая дисфункция мозга, возникшая вследствие общего и/или мелкоочагового повреждения мозговой ткани на фоне длительно существующей недостаточности мозгового кровоснабжения.
Синонимы:
Наиболее широко в отечественную неврологическую практику вошёл термин «дисциркуляторная энцефалопатия», сохраняющий своё значение и на сегодняшний день.
Причины хронической недостаточности мозгового кровообращения:
Основные:
Дополнительные:
Для адекватной работы мозга необходим высокий уровень кровоснабжения. Головной мозг, масса которого составляет 2,0-2,5% массы тела, потребляет 20% циркулирующей в организме крови. Величина мозгового кровотока в полушариях составляет 50 мл на 100 грамм в минуту, потребление глюкозы составляет 30 мкмоль на 100 грамм в минуту, а в сером веществе эти величины в 3-4 раза выше, чем в белом. В условиях покоя потребление мозгом кислорода составляет 4 мл на 100 грамм в минуту, что соответствует 20% всего кислорода, поступающего в организм. С возрастом и при наличии патологических изменений величина мозгового кровотока снижается, что играет решающую роль в развитии и нарастании хронической недостаточности мозгового кровообращения.
Наличие головной боли, головокружения, снижения памяти, нарушения сна, появление шума в голове, звона в ушах, нечёткости зрения, общей слабости, повышенной утомляемости, снижения работоспособности и эмоциональной лабильности – эти симптомы чаще всего просто «информируют» человека об усталости. Только при подтверждении сосудистого генеза «астенического синдрома» и выявлении очаговой неврологической симптоматики устанавливают диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия».
Основой клинической картины дисциркуляторной энцефалопатии в настоящее время признаны когнитивные (познавательные) нарушения. При хроническом нарушении мозгового кровообращения следует отметить обратную зависимость между наличием жалоб, особенно отражающих способность к познавательной деятельности (память, внимание), и степенью выраженности хронической недостаточности: чем больше страдают когнитивные (познавательные) функции, тем меньше жалоб. Параллельно развиваются эмоциональные расстройства (эмоциональная лабильность, инертность, отсутствие эмоциональной реакции, потеря интересов), разнообразные «двигательные нарушения» (расстройства ходьбы и равновесия).
Неврологические синдромы при дисциркуляторной энцефалопатии:
— паркинсонический синдром характерен замедленными движениями, гипомимией, негрубой мышечной ригидностью, тремор отсутствует, нарушения походки характеризуются замедлением скорости ходьбы, уменьшением длины шага, «скользящим», шаркающим шагом, мелким и быстрым топтанием на месте, поворачиванием всем корпусом с нарушением равновесия, что иногда сопровождается падением. При хронической недостаточности мозгового кровообращения двигательные нарушения проявляются, прежде всего, расстройствами ходьбы и равновесия;
— психоорганический синдром может проявляться эмоционально-аффективными расстройствами (астено- депрессивными и тревожно-депрессивными), когнитивными (познавательными) нарушениями;
В основе всех синдромов, свойственных дисциркуляторной энцефалопатии, лежит разобщение внутримозговых связей вследствие диффузного повреждения белого вещества мозга.
Невротические расстройства: причины, симптомы, лечение
Что такое невротическое расстройство
Что такое невротическое расстройство – это разнородная группа дисфункций, возникающих вследствие острых или хронических психологических травм. Симптоматика разнообразна, но всегда отмечается дезадаптация, фобии, астения, обсессии и соматовегетативные сбои. У человека временно ослабевают физические и умственные способности. Сохраняется самосознание и критика. Диагноз устанавливается на основе жалоб, анамнеза заболевания и истории жизни человека. Для устранения проблемы прибегают к психотерапии, приему медикаментов.
Невротическое расстройство характеризуется
Медики подразумевают под неврозами группу патологий, возникающих по причине влияния травм психики. Невротическое расстройство характеризуется ухудшением самочувствия, отмечаются перепады настроения, проявляются сомато-вегетативные симптомы. В тяжелых случаях, возможны суицидальные мысли.
Причины невротических расстройств
Мнение врачей касательно катализатора неврозов расходится. Одни полагают, что такое состояние развивается из-за генетической склонности, другие – детских психологических травм. Психика у детей слабая, память цепкая, любые серьезные стрессы, сохраняются надолго. Большинство комплексов, которыми человек страдает во взрослой жизни, возникли у него в детстве. Больше подвержены заболеванию женщины.
Другие причины невротических расстройств:
- неблагоприятная экология, плохие условия жизни; длительные физические перегрузки в комбинации со стрессом; истощение нервной системы; слишком плотный рабочий график; отсутствие полноценного отдыха; злоупотребление спиртным, наркотиками.
Невротические дисфункции происходят тогда, когда организм истощен.
Классификация невротических расстройств
Расстройства разделяются на 3 группы:
Такая классификация невротических расстройств не имеет схожести с практикой. В ней нет утвержденных некоторых и наиболее часто встречающихся патологий. Различия ведут за собой разные способы систематизации расстройств.
Виды невротических расстройств
При установке диагноза, доктора берут во внимание нижеприведенные виды невротических расстройств.
Чем раньше больной обратиться за помощью, тем благоприятней прогноз.
Формы невротических расстройств
Выделяют такие формы невротических расстройств.
Каждая форма требует индивидуального подхода в терапии.
Невротические расстройства у взрослых
Невротические расстройства у взрослых отличаются обратимым, относительно легким течением, в отличие от психозов. По статистике, проблема выявляется у 20% населения. К причинам относят расстройство деятельности мозга, ответственной за адаптацию человека. Появляются соматические и психические сбои. Больных редко кладут в больницу, обычно консервативные методы приносят успех.
Невротические расстройства у детей
У детей катализатором развития невроза выступают задержки развития личности. На фоне разлуки с родителями, стрессов, потери близкого человека, возможна психологическая травма. Ребенок, переживший эти ситуации, становится инфантильным или приобретает невроз.
Невротические расстройства у детей: особенности возникновения и протекания.
1. Возраст 7-11 лет считается аффективным этапом формирования личности. Если в это время, ребенок сталкивается с травмирующим фактором, возможна задержка развития его как личности. Во взрослом возрасте, у таких людей отмечается эмоциональная нестабильность, человек не может адекватно оценивать ситуацию, думать о последствиях. Единственные и излюбленные дети приобретают истеричные черты.
2. В 11-14 лет, подросток учится самостоятельно оценивать ситуацию, анализировать, планировать свои действия. Происходит последующее развитие аффективной составляющей личности. Если в таком возрасте, возникнет стрессовая ситуация, в будущем возможны неврозы. Такие подростки внешне выглядят старше ровесников, более рассудительны, но на подсознании, синхронность развития личности нарушается.
Внимание! Важнейшую роль в благополучном взрослении ребенка играет отношение с родителями. Те, кто в детстве ощущал чрезмерную опеку, им не давали самостоятельно принимать решения, становятся робкими, неуверенными в себе. Именно у такой категории лиц возникают невротические расстройства.
Астено-невротический синдром
Астено-невротический синдром проявляется хронической усталостью, апатией, повышенной утомляемостью и раздражительностью. Такое заболевание дополняется нарушением аппетита и бессонницей. Физические признаки связаны с мнимыми болезнями сердца. Человеку может казаться, что у него замедленное сердцебиение, или наоборот – тахикардия. На кардиограмме никаких изменений не наблюдается. Однако больной ощущает боли в сердечной мышце. Также возможны проблемы с желудком, мигрени. Диагностика подразумевает опрос, осмотр человека. Проводится обследование на предмет вирусной инфекции. Прогноз благоприятный, особенно если человек дополнительно будет посещать сеансы арт-терапии. Рисование действует расслабляющее на психику, развеиваются негативные мысли, больной ощущает гармонию.
Дистимия – депрессивное невротическое расстройство
Симптомы невротических расстройств
Невротические дисфункции отличаются нестабильностью настроения, необдуманными поступками. Больные страдают ухудшением памяти, проблемами с концентрацией, и еще рядом клинических проявлений:
Симптомы невротических расстройств часто дополняются повышенной восприимчивостью к свету, звуку, реакциями на несущественные перепады температуры.
Признаки невротических расстройств
Признаки невротических расстройств разнятся по половым принадлежностям. У женщин появляется чаще астенический невроз, характеризующийся агрессивностью, утратой умственной и физической способности, отсутствием полового влечения. При интимной близости, невозможно расслабиться. Женщина, страдающая астеническим неврозом, ругается с родственниками, часто срывается по пустякам. Постоянное напряжение чревато развитием болезней внутренних органов.
У мужчин встречаются такие виды:
Склонны к этим типам болезней мужчины и женщины старше 45 лет. У них еще возможны проблемы в работе внутренних органов.
Синдром невротических расстройств
Синдром невротических расстройств выступает отражением психотравмирующего обстоятельства, часто комбинируется с другими невротическими проявлениями. У больного снижается настроение, но нет чувства тоски. Обычно плохой настрой сочетается с эмоциональной лабильностью, астенией, нерезкой тревожностью, утратой аппетита и бессонницей. В течение суток, особых колебаний не наблюдается, или они слабовыраженные. Не характерна психическая и двигательная заторможенность, самобичевание, суицидальные мысли.
Важно! Психотическая депрессия более опасна для человека, требует немедленного лечения.
Уровни невротических расстройств
Невротические нарушения возникают на 3 уровнях: как проявление отдельных признаков, на уровне малых синдромов, и как специфические расстройства.
Уровни невротических расстройств.
Контингент больных состоит из 2 видов:
Большая часть пациентов выздоравливает за полгода, другие – не меньше чем за 3 года.
Диагностика и лечение невротических расстройств
Человек должен обращаться к психологу, психотерапевту. Диагностика подразумевает комплексный подход.
Широко применяется цветовая методика.
Чтобы определить симптомы, проводят тест – он дает возможность выявить наличие хронической усталости, тревоги, неуверенности в себе. Диагностика и лечение невротических расстройств тесно взаимосвязаны.
Медикаментозная терапия применяется на первых этапах, чтобы облегчить внутреннее напряжение, устранить бессонницу. Широко назначают антидепрессанты и транквилизаторы. Зависимо от выраженности и длительности клинической картины, доктор прописывает пациенту средства разных групп:
Навязчивые состояния хорошо купируются препаратами из группы СИЗС – Прозак, Пароксетин, Эсциталопрам. К часто назначаемым транквилизаторам относят Феназепам, Тофизопам, Мепробамат. Все медикаменты назначают коротким курсом в 5-7 дней, иногда продлевают до 10.
Важно! Если человек самостоятельно назначает себе лекарства, возможна трансформация болезни, ухудшение состояния.
Психотерапия невротических расстройств
Чтобы достичь максимального эффекта, врачи рекомендуют дополнять медикаментозное лечение рациональной, когнитивной психотерапией. Основной задачей такой методики является устранение последствий стрессовой ситуации, чтобы наладилось общее состояние человека, устранились симптомы невроза. Доктор обговаривает причину возникновения проблемы, прорабатывает психотравмирующие обстоятельства. Пациент учится техникам расслабления, умению нивелировать негативные эмоции, комплексы. Наиболее сложно устранить отрицательные установки, данные родителями. Человек должен проявлять свою волю, старание, выполнять домашние задания. Обычно психотерапия невротических расстройств состоит из 7-15 сеансов, в зависимости от степени сложности проблемы. В тяжелых случаях, больного кладут в отделение пограничных психических расстройств.
Профилактика
Предотвратить развитие невротических расстройств можно, необходимо вести здоровый образ жизни. Важно спать 7-8 часов в день, ложиться до 1.00, своевременно решать внутренние конфликты, избегать стрессов. Если у человека работа связана с тяжелыми ситуациями, психологическими перегрузками, стоит задуматься о смене сферы труда.
Профилактика неврозов: эффективные советы.
Если предотвратить невроз не удалось, нужно своевременно обратиться за помощью. Тогда шансы нивелировать негативное психологическое состояние максимальны.
Что будет, если не лечить невротическое расстройство?
Неврозы могут спровоцировать осложнения, если не заниматься их лечением. Многие игнорируют терапию, не обращаются к врачам. Постсоветские стереотипы, что ходить к психотерапевту постыдно, до сих пор живут в головах людей. Такая халатность влечет за собой необратимые изменения в психике.
Что будет, если не лечить невротическое расстройство:
Человек становится ипохондриком, его личность разрушается. Последняя стадия обуславливается полной апатией, человек не встает с кровати, может отказываться от пищи. Больной уже не способен обходиться без препаратов, сдерживать свои эмоции. Высокий риск самоубийства. Купировать такое состояние крайне трудно, оно может повлечь за собой более серьезные психические патологии. Без длительной психотерапии, приема медикаментов и пребывания в клинике неврозов не обойтись.
Неврологический дефицит у паллиативных пациентов: симптомы, особенности, пути решения
Кто же из пациентов с неврологическим дефицитом нуждается в паллиативном уходе?
Прежде всего, это пациенты с различными нарушениями мозгового кровообращения, деменцией, болезнью Альцгеймера; пациенты с последствиями черепно-мозговых травм, с рассеянным склерозом, боковым амиотрофическим склерозом, с опухолями центральной нервной системы, болезнью Паркинсона и другими заболеваниями нервной системы.
От чего страдают пациенты с неврологическим дефицитом? От парезов (двигательных нарушений), гипертонуса, переходящего в спастику, боли, нарушения глотания, рвоты, эпилептического синдрома, нарушения координации, нарушения поведения, смены настроения.
Парезы
Рассмотрим более подробно каждый из этих симптомов по отдельности. Чем опасны парезы (двигательные нарушения) у наших пациентов?
Во-первых, парезы, как правило, приводят к гипертонусу, ведут за собой спастику, формирование контрактур, что неизбежно приводит к возникновению болевого синдрома.
Во-вторых, вследствие того, что пациент становится неподвижным, возникает опасность обширного пролежневого процесса, с последствиями которого сложно справиться.
Как мы можем работать со спастикой, контрактурами в условиях наших отделений?
Наши возможности терапии миорелаксантами:
— Толперизон (мидокалм), миорелаксант центрального действия, начинать с 50 мг 2 раза в день, постепенно титруя дозу (до 150 мг 3 раза в день);
— Тизанидин (тизалуд, сирдалуд), миорелаксант центрального действия, начинать с 2 мг 2-3 раза в день, постепенно наращивать дозу (до 12-24 мг в сутки на 3 приема);
— Баклофен (баклосан), начинать с 5-10 мг 2-3 раза в день (до 150 мг в сутки).
Наши возможности сосудисто-метаболической терапии:
— Препараты группы ноотропов (церебролизин, пирацетам 5-10 мл в/в струйно или капельно в первой половине дня).
Важно понимать причину развития парезов: данные препараты применяют у пациентов после ишемических инсультов, с ограничениями – при травмах, лучше проконсультироваться с неврологом.
Парезы: клинические случаи
Photo: Alex Boyd / Unsplash
Однако пациент был хорошо замотивирован, настроен на дальнейшую активную жизнь, постоянно занимался, в результате удалось достичь определенных успехов: наросла сила в паретичных конечностях, в левых меньше, чем в правых, но пациент все же отмечал, что стало лучше. Надо сказать, что поступил он в сложном психологическом состоянии, будучи полностью интеллектуально сохранным, но обездвиженным. За время пребывания в отделении удалось поработать над его психоэмоциональным фоном, в значительно лучшем состоянии от нас он уехал в пансионат.
Боль
Начнем с нейропатической боли. Это отдельный вид боли, который возникает не вследствие прямого воздействия или реакции на физическое повреждение, а в результате патологического возбуждения нейрона, зачастую в спокойном состоянии и вообще без какого-либо воздействия.
Этот вид боли отличает спонтанность. Как правило, из-за этого снижается качество жизни, потому что пациент ожидает боли, «прострела», и никогда не бывает к ней готов, но находится в постоянном напряжении из-за этого ожидания.
Мы посчитали интересным и важным отдельно остановиться на том, как наши пациенты описывают боль. Иногда это очень творчески происходит, но при этом становится понятно, какие примерно ощущения они могут испытывать: «Как будто червячки внутри», «Как будто ноги облили кипятком». Часто пациенты описывают свои ощущения следующим образом: как будто выкручивают изнутри жгутами (как правило, в таких случаях речь идет о боли в конечностях, особенно в ногах). Мне особенно запомнилась одна пациента, которая описывала боль так: когда она садится в кровать, ощущение такое, будто она села на бильярдные шары.
Вот клинический пример: к нам поступила пациентка 73 лет с последствиями нарушения спинального кровообращения, осложнившегося парезом до плегии, с чувствительными нарушениями, с нарушениями функции тазовых органов, при этом когнитивно и интеллектуально пациентка полностью сохранна. Отличительной особенностью было практически полное отсутствие поверхностной чувствительности в нижних конечностях, однако пациентка имела нейропатические боли в виде чувство жжения, ощущения скручивания. Вот как она описывала свои ощущения: «Непонятные такие ощущения, как будто червячки внутри бегают».
Как мы работаем в случае нейропатической боли у пациента:
Наши возможности в медикаментозной терапии нейропатической боли:
Нарушение глотания
Во-первых, она часто влечет за собой аспирацию пищей. Причем зачастую, особенно при уходе за больным дома, родственники об этом не догадываются, а тем временем у пациента происходит аспирация, небольшие частицы пищи могут попадать в дыхательные пути, в итоге случаются рецидивирующие пневмонии. Например, у пациента после инсульта вследствие нарушения глотания может возникнуть пневмония, которая затем может осложниться отеком легких и привести к смерти.
Как мы действуем при дисфагии, чтобы предотвратить эти состояния?
Мы оцениваем жизненный прогноз и степень дисфагии с помощью «пробы трех глотков». Обсуждаем план ведения пациента мультидисциплинарной командой: это и медицинская сестра, и лечащий врач, и диетолог, и младший персонал. Разрабатываем индивидуальный план кормления, определяем необходимость установки назогастрального зонда или гастростомы. На этом пункте нужно остановиться поподробнее.
Дело в том, что пациентам с коротким жизненным прогнозом мы не устанавливаем ни зонд, ни гастростому, и важно объяснить родственникам, что это не поможет увеличить продолжительность жизни и не улучшит ее качество (скорее, наоборот, качество жизни снизится).
Существует мнение, что пациентам, имеющим дисфагию, нужно устанавливать гастростому, желательно даже делать это превентивно. По опыту нашей работы с пациентами с рассеянным склерозом, которые имеют в той или иной степени нарушения глотания, бывает очень сложно добиться от них разрешения на установку гастростомы. Даже пациенты со сниженными когнитивными способностями хотят до последнего момента чувствовать себя как все, чувствовать себя практически здоровым человеком. Для них вкус еды – одна из немногих оставшихся радостей и удовольствий в жизни. Поэтому нельзя говорить о необходимости всем превентивно устанавливать гастростому при дисфагии – этот вопрос нужно решать индивидуально.
Одна наша пациентка каждый день встречает врачей сообщением, что когда она ела, она кашляла. Я начинаю объяснять ей, что мы можем установить гастростому, при этом у нее останется возможность в небольших количествах продолжать питаться привычным способом, через рот, она будет в состоянии пробовать по чуть-чуть что-то вкусное, а основной объем пищи будет поступать через трубку напрямую в желудок. Но она не соглашается. Хотя и родственники готовы к этому, готовы ухаживать, кормить. Но пока уговорить пациентку не удается, она считает, что с гастростомой уже не будет чувствовать себя так, как раньше.
Разработка специальной диеты для тяжелого пациента тоже очень важна, в частности, использование специальных загустителей, чтобы пациент мог принимать пищу.
Неукротимая «мозговая рвота» (стойкий эметический синдром)
Особенности эметического синдрома у неврологического пациента в том, что эта рвота практически не приносит облегчения и с трудом купируются медикаментозно. Рвота провоцируется резкими звуками, запахами, ярким светом и быстро приводит к обезвоживанию.
Если перед вами онкологический пациент, как определить – вызвана у него рвота последствиями перенесенной химиотерапии или связана с нарастанием общемозговой симптоматики?
Как правило, рвота, которая вызвана основным заболеванием, помимо эпилептического синдрома, будет сопровождаться постепенным нарастанием угнетения сознания, угнетения дыхания у пациента. В то время как рвота после химиотерапии – если пациент при этом не обезвожен, и ему оказывается вся необходимая помощь – всё-таки таких явных общемозговых симптомов не вызывает.
Если мы имеем дело со рвотой после химиотерапии, надо знать, когда вводили цитостатические препараты. В зависимости от этого мы наблюдаем различный период возникновения рвоты. У некоторых пациентов она возникает в ближайшие часы после химиотерапии, а у других – спустя значительное время. Нужно понимание анамнеза: какой именно препарат вводился, если была химиотерапия.
Дексаметазон хорошо работает как в первой, так и во второй ситуации. Однако надо помнить, что Дексаметазон вводится в первой половине дня, чтобы не нарушить сон, особенно у молодых пациентов, и не вызвать тем самым еще больший дискомфорт.
Лекарственная терапия эметического синдрома (наши возможности):
Эпилептический синдром
Во-первых, это случается внезапно и, следовательно, часто влечет за собой травмы лица или затылка. Если это обморок, то ему, как правило, предшествует так называемое пресинкопальное состояние, характеризующееся чувством дурноты, потемнением в глазах. Пациент успевает сгруппироваться, осесть, прислониться к стенке, присесть и, чаще всего, значимых травм не получает (если, конечно, этот пациент изначально не имеет выраженного неврологического дефицита).
Следующее отличие – то, что пациент, как правило, амнезирует приступ и промежуток времени до приступа (до получаса). Иногда случается выпадение из памяти пациента событий, происходивших за 10-12 часов до приступа.
Зачастую, но не всегда, приступ сопровождается тоническими либо клоническими судорогами, упусканием мочи, прикусом языка или пеной изо рта. Но иногда мы можем и не наблюдать всех этих симптомов, но все равно это будет именно эпилептический приступ.
Как помочь пациенту с эписиндромом во время приступа? Повторюсь: генерализованный эпилептический приступ сопровождается потерей сознания и, как правило, тонико-клоническими судорогами. В этом случае важно аккуратно повернуть голову пациента набок, придерживая ее. Почему-то раньше считалось, что, если мы видим человека в эпилептическом приступе, необходимо любыми возможными подручными средствами разжать ему зубы, вытащить язык, чтобы не случилось аспирации, и он не задохнулся. Но после того, как пациент приходит в себя, выясняется, что ему надо, в первую очередь, заняться восстановлением сломанных зубов, а уже потом подбирать противоэпилептическую терапию. На самом деле всего лишь повернуть голову набок достаточно для того, чтобы не случилось западения языка.
Основные принципы терапии эписиндрома:
Сегодня комбинация двух и более лекарств оправдана, если у пациента с эпилептическим синдромом сочетаются различные формы приступов, которые невозможно купировать одним препаратом;
Плановая лекарственная терапия эписиндрома (наши возможности):
Экстренная терапия эпилептического приступа:
Сибазон (Реланиум) – «золотой стандарт», 2 мл в/м cito! Можно использовать альтернативные пути введения – ректально-назальные – для взрослого пациента. У паллиативных пациентов существуют свои особенности: так, они зачастую имеют выраженный дефицит массы тела, и действительно бывает, что колоть просто некуда. У нас были случаи, когда мы применяли и ректальный путь введения Сибазона, и назальный.
В случае, если эпилептический приступ не купируется введением доступных препаратов, необходимо вызывать бригаду скорой медицинской помощи, для решения вопроса о необходимости перевода в специализированное отделение.
Терапия эпилептического статуса:
Нарушение координации
Следующий симптом – это нарушение координации у неврологического пациента. В чем его опасность?
Во-первых, нарушение координации влечет за собой неустойчивость походки, следовательно, риск падений, травматизации пациента.
Во-вторых, нарушение координации всегда влечет за собой зависимость от посторонней помощи, соответственно, снижает качество жизни неврологического больного.
Как мы работаем с такими пациентами? Используем, в том числе, медикаментозную терапию. Но, как правило, атаксия тяжело поддается коррекции, хотя мы стараемся работать и с ней. Иногда удается сочетаниями дозировок различных препаратов добиться того, что пациенты несколько меньше страдают от этого симптома. Желательно подключать невролога к подбору схемы, дозировок.
Можно использовать специальные высокие ходунки с опорой под локти, чтобы пациенту было удобнее передвигаться. Следующий клинический пример как раз покажет целесообразность этого.
Лекарственная терапия атаксии (наши возможности):
Сосудисто-метаболическая терапия (особенно для пожилых, указана ранее).
Клинический пример: наша пациентка, 60 лет, с рассеянным склерозом, среди прочих осложнений имеет достаточно выраженную атаксию, которая мешает ей самостоятельно передвигаться. При этом у нее также тетрапарез, но мышечная сила в ногах достаточная для того, чтобы ходить. Атаксия мешает ей гораздо больше. С ней работала мультидисциплинарная команды – лечащий врач, психотерапевт (поскольку, помимо прочего, у нее имелся астено-невротический синдром и нарушения сна), врач лечебной физкультуры, средний и младший персонал. В итоге наша пациентка научилась передвигаться с помощью высоких ходунков.
Основные принципы ухода за неврологическими пациентами
Критерии нуждаемости в паллиативной помощи
В первую очередь, это:
Мы посчитали важным вынести все функциональные шкалы в одну сводную таблицу, которая демонстрирует степени нуждаемости пациента в паллиативной помощи.
Зачастую, когда мы смотрим выписки неврологических пациентов из других стационаров, именно эти шкалы там чаще всего указываются. По тому, сколько баллов имеет каждая шкала, мы можем понять, насколько пациент нуждается в паллиативной помощи.
Как оценивать мобильность пациента и его зависимость от посторонней помощи?
Чаще всего для этого используется шкала Рэнкина. Она проста в применении, не требует оценки неврологического статуса и может использоваться врачом любой специальности, для пациента с любой неврологической нозологией – она универсальна. Соответственно, эта шкала часто бывает представлена в медицинской документации.
Существует Индекс Ривермид в медицинской документации. Согласно ему, 0 баллов означает, что пациент фактически адинамичен. 7 баллов – что он может пройти до 10 метров с опорой, – это уже тоже наш пациент. Все, что выше 7 баллов означает, что пациент еще должен получать специализированную помощь.
Помимо уже указанных шкал можно оценивать результаты по шкале NIHSS. Ее должен использовать невролог, поскольку здесь нужно уметь оценить неврологический статус (уровень сознания, поражения черепно-мозговых нервов, двигательные нарушения, координаторные, чувствительные и речевые нарушения). При уровне 16 баллов и более пациент нуждается в паллиативной помощи.
При болезни Паркинсона нуждаемость в паллиативной помощи оценивается по классификации Хен-Яру. Здесь оценивается мобильность, выраженность тремора, частота падений и зависимость от посторонней помощи. Как только пациент требует посторонней помощи при движении и часто падает – это уже говорит о паллиативном статусе.
Еще раз о главном
Алгоритм действий при работе с неврологическим пациентом таков:
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.