Что такое неврологический статус
В ряде предлагаемых схем историй болезни эти две группы симптомов отделены друг от друга либо отнесены к заключительным разделам. Однако диагностическая и прогностическая важность побуждает рекомендовать исследовать и описывать их первыми, а общность некоторых — излагать в одном разделе.
Эти симптомы позволяют заподозрить массивные или диффузные поражения мозга и его оболочек (воспаление, кровоизлияние, интоксикация, отек) или процессы, ограничивающие внутричерепное пространство, определить дальнейшую диагностическую тактику. Необходимо выяснить связь этих симптомов с очаговыми неврологическими и соматическими симптомами.
Пароксизмальные выключения сознания (синкопальные, эпилептиформные, сумеречные состояния) требуют уточнения активного и объективного анамнеза, соматического и неврологического статуса, провоцирующих факторов, предвестников, частоты пароксизмов, сопутствующих проявлений (судороги, дрожание, паракинезы, вегетативные симптомы, самоповреждения и т. д.), глубины и длительности потери сознания, быстроты и полноты его восстановления — особенно при наблюдении за приступом.
Головная боль, головокружение, тошнота, рвота могут быть проявлениями общемозгового и локального процессов, а также рефлекторными. Диагностике способствует тщательное Выяснение свойств и динамики этих симптомов. Головная боль как общемозговой симптом чаще всего длительная, диффузная, носит распирающий или пульсирующий характер, нередко интенсивная, усиливается при определенном положении головы, сопровождается тошнотой, рвотой, головокружением или нарушением сознания разной степени.
Тошнота, рвота и головокружение общемозгового характера также иногда сопутствуют изменениям сознания.
Выделяются следующие виды менингеальных симптомов: идентичные общемозговым — головная боль, тошнота, рвота, изменения сознания; сенсорные — общая гиперестезия, боль и мимика боли при перкуссии черепа, скуловой дуги (симптом Бехтерева), давлении на глазные яблоки, точки тройничного и затылочного нервов (точки Керера — Куимова), на атланто-затылочиую мембрану (симптом Куленкампфа), на козелок уха (симптом Менделя) и т. д.; рефлекторно-тонические.
Помимо общеизвестных симптомов этой группы (менингеальная поза, блефароспазм, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского — верхний, средний и нижний) могут выявляться менингеальные аналоги симптома Бабинского — экстензия большого пальца стопы при исследовании симптома Кернига (симптом Вейса — Эдельманна), ригидность мышц затылка (симптом Германа — Мараньона), а также сгибание ноги при сдавлении четырехглавой мышцы бедра (симптом Гиллена), у маленьких детей — сгибание ног при поднятии за подкрыльцовые ямки (симптом подвешивания Лесажа).
Неврологические статус
Неврологический статус является одним из методов мониторинга нервной системы. Его оценка – это наиважнейшее средство нейромониторинга сразу по двумя причинам. Первая – это то, что в большинстве реанимационных отделений динамический неврологический осмотр является самым доступным и оперативным методом оценки состояния головного мозга, а также определения эффективности самого лечения. Вторая причина необходимости оценки неврологического статуса заключается в том, что финальной целью всех лечебных мероприятий является не достижение нормальных показателей ЦПД и внутричерепного давления, содержания метаболитов и кислорода, а улучшение функционального состояния ЦНС и исхода заболевания.
Оценка неврологического статуса
При осмотре пациента невролог оценивает следующие синдромы и симптомы. На основании этого определяется неврологический статус и его последующая оценка.
Общемозговые симптомы
В норме у пациента ясное сознание – он идет на контакт, полностью ориентирован в пространстве, времени и месте, может назвать свои данные. У него адекватная реакция на окружающие обстоятельства, он выполняет все инструкции врача.
В ходе обследования изучаются общемозговые симптомы. Оценивается степень угнетения сознания:
Судороги: парциальные, генерализованные, тонические, клонические, тонико-клонические. Частота и длительность судорожных приступов. Теряет ли пациент сознание во время приступов или нет.
Головная боль: локализация (в какой области шеи, головы), периодичность (постоянная, временная, остро возникшая), характер головной боли (пульсирующая, давящая, колющая, сжимающая и т.д.). Оценивается, после чего именно возникает боль, а также в какое время дня.
Головокружение: системное (кажущиеся движения собственного тела или окружающих предметов) или несистемное (чувство зыбкости, проваливания).
Есть ли тошнота и рвота.
Для количественной оценки сознания используется шкала ком Глазго. Итоговая балльная оценка формируется на основании 3 критериев: открывание глаз, спонтанная речь и движения (15 – ясное сознание, от 3 до 8 – кома).
Неврологический статус — пример написания истории болезни по неврологии
Неврологический статус – это один из методов мониторинга нервной системы, а его исследование, описание и оценка необходимы в медицине, и объясняется это требованием обследования головного мозга и ЦНС в неврологическом и реанимационном отделении с целью постановки диагноза и определения способа и действенности проводимого лечения.
Еще одной причиной необходимости в оценке неврологического статуса является то, что конечной целью любых лечебных мероприятий является не достижение нормальных показателей ВЧД и ЦПД, концентрации кислорода и метаболитов, а повышение функциональных характеристик центральной нервной системы и сам итог заболевания.
Лишь показатель неврологического обследования способен быть достоверной информацией для перфузии (метод исследования прохождения крови в ткани мозга) и для оксигенации (выявление количественных и качественных характеристик кислорода в мозговой материи, требуется для больных, переживших кровоизлияние и др.).
Для конкретных больных оценка нейромониторинга требуется для определения таких показателей:
К основе правильного лечения больного лежит комплексное обследование, в том числе и выявление неврологического статуса, с последующей его оценкой.
Пример оформления истории болезни по неврологии
Как исследуется и оформляется неврологический статус — пример написания и оценки состояния больного.
Пункт первый — паспортные данные
Паспортные данные больного — Ф.И.О, возраст, сем. положение, образование, дата поступления в больницу.
Пункт второй — общая симптоматика и анамнез
Анамнез — больной уснул в состоянии алкогольного опьянения, после пробуждения обнаружил вышеуказанные признаки.
Пункт третий — общемозговые симптомы
Пункт четвертый — очаговые симптомы
Черепномозговые нервы реагируют следующим образом.
I. n. olfactorius — обоняние сохранено, галлюцинаций нет. II. n. opticus — зрительные показания в норме.
III. n. oculomotorius, IV trochlearis, VI n. abduccens:
VII. n. facialis: Лицо пропорционально с двух сторон, нарушения вкусовых рецепторов не наблюдается, орбикулярные реакции сохранены.
VIII. n.vestibulocohlearis:
IX, X. n.glossopharingeus, n. vagus:
Пункт пятый — оценка функций двигательного аппарата
При внешнем обследовании атрофии не найдено. Фибрилляция не наблюдается.
Объем активных движений конечностей:
Объем пассивных движений:
Остальные параметры двигательного активности:
Пункт шестой — оценка чувствительной сферы
Исследование сложных форм рецепций:
Пункт седьмой — рефлексы
Пункт восьмой — оценка других систем и органов
Оценка иных функций:
Пункт девятый — топическая диагностика
Топическая диагностика пишется без учета данных компьютерной томографии и МРТ.
Клиническим обследованием выявлены симптомы, которые свидетельствуют о легком периферийном парезе лучевого и срединного нервов (правая кисть).
Он проявляется в расстройстве двигательного и чувствительного аппарата (невозможность согнуть/разогнуть кисть, слабые пальцы, «обезьянья лапа», сопоставление большого пальца руки невозможно; болевая, тактильная, температурная чувствительности на внешней области кисти, тыльной поверхности 1, 2, латеральных зон трех пальцев частично утеряны).
Исследование неврологического статуса:
Неврологический статус при болезни Паркинсона
Заболевание Паркинсона — хроническое заболевание всей нервной системы, особенно часто ему подвержены пожилые люди. Основные 
нарушения связаны с опорно-двигательным аппаратом.
Первые проявления касаются зрительной системы: мидриаз, птоз, отсутствие прямой реакции на свет – соответствуют острой инфекционной этиологии, зачастую ей сопутствует двоение, которое в фазах постэнцефалитического паркинсонизма также наблюдаются, но более разнообразно.
Также присутствуют такие симптомы
Если данных симптомов нет, то можно исключить вариант болезни Паркинсона у больного. Еще одним симптомом является проявление асимметрии лицевых мышц, легкие нарушения двигательных функций языка, глотательных мышц, нарушения.
Оценка неврологического статуса при инсульте
При составлении неврологического статуса при инсульте учитывают такие симптомы:
История болезни и анамнез
Получение сведений о пережитых ранее болезнях поможет врачам найти причины приступа. При условии, что симптомы проявляются со 
временем, постепенно, то может быть тромбоз, а в случае, если болезнь прогрессирует в течение суток, инсульт определяется, как транзиторная ишемическая атака.
Увеличенный размер селезенки, также сигнализирует об опасности приступа инсульта. Алкоголизм и сопутствующая увеличенная форма печени — то же самое. После инсульта, в результате падения, у больного, в большинстве случаев, обнаруживают перелом(ы) конечности(ей).
Самым важным фактором является наличие или отсутствие возможной черепно-мозговой травмы.
Люмбальная пункция (поясничный прокол) обязательна при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, показана для дифференциальной диагностики характера инсульта, при отсутствии стволовых расстройств.
Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination)
Неврологическое отделение для больных с нарушением мозгового кровообращения
Короткий опросник из 30 пунктов, широко используемый для первичной оценки состояния когнитивных функций и скрининга их нарушений, в том числе деменции. MMSE также используют для оценки динамики когнитивных функций на фоне проводимой терапии.
У пациента проверяется ориентировка во времени (больного просят полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год и день недели), в месте (Задается вопрос: «Где мы находимся?»). Проверяется восприятие ( просят повторить и запомнить три слова), память (через некоторое время просят воспроизвести озвученные ранее три слова). Также проверяют концентрацию внимания и счет путем последовательного вычитания из 100 по 7. Оцениваем речь пациента (способность называть предметы, и повторить предложение за врачом, например «Никаких если, и, или, но»). Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение трех действий. Так же даются три письменных команды; просят прочитать их и выполнить.
Результат теста получается путем суммации результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит.
Если пациент жалуется на возникшие проблемы в когнитивной сфере и есть подозрения на деменцию, необходимо принять меры по объективизации нарушений в когнитивной сфере: анамнез, анамнез окружающих, первичное нейропсихологическое обследование.
Для этого в повседневной практике используются следующие процедуры.
Инструкции
1. Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год и день недели. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы, ставится 4 балла. Дополнительные вопросы могут быть следующие: если больной называет только число спрашивают «Какого месяца?», «Какого года?», «Какой день недели?». Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.
2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?». Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение в котором происходит обследование, номер комнаты (или этаж). Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.
3. Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: карандаш, дом, копейка». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова больным оценивается в один балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил. Однако, оценивается в баллах лишь первое повторение.
5. Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п.3. Каждое правильно названное слово оценивается в один балл.
Просят больного повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в один балл.
Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение трех действий. Каждое действие оценивается в один балл.
Даются три письменных команды; больного просят прочитать их и выполнить. Команды должны быть написаны достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Правильное выполнение второй команды предусматривает, что больной должен самостоятельно написать осысленное и грамматически законченное предложение. При выполнении третьей команда больному дается образец (два пересекающихся пятиугольника с равными углами), который он должен перерисовать на нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. За правильное выполнение каждой из команд дается один балл.
Интерпретация результатов
Итоговый балл выводится путем суммирования результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует оптимальному состоянию когнитивных функций. Чем ниже итоговый балл, тем более выражен когнитивный дефицит. Результаты теста могут трактоваться следующим образом:
28 – 30 баллов – нет нарушений когнитивных функций;
24 – 27 баллов – преддементные когнитивные нарушения;
20 – 23 балла – деменция легкой степени выраженности;
11 – 19 баллов – деменция умеренной степени выраженности;
0 – 10 баллов – тяжелая деменция.
По количеству заданий MMSE значительно превосходит тесты, описанные выше, и требует больше времени для проведения. Однако ее чувствительность при легких формах деменции низка: суммарный балл может оставаться в пределах нормального диапазона. В этом случае судить о наличии болезни врач может по динамике результатов (сравнивать результаты, показанные с интервалом в несколько месяцев): если у человека развивается деменция, результаты будут ухудшаться; при отсутствии заболевания показанный результат будет стабильным.
Невелика также чувствительность этой методики при деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур или лобных долей головного мозга. Для таких случаев в арсенале врачей есть другие тесты.
Исследование проводится в отделении:
Неврологическое отделение для больных с нарушением мозгового кровообращения
Неотложная помощь для пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (инсульт). Неотложное интенсивное лечение, постоянное наблюдение и тщательный уход.
Клинический случай постановки диагноза: «Болезнь Девика»
Оптикомиелит (болезнь Девика) – воспалительное демиелинизирующее заболевание, характеризующееся селективным поражением зрительного нерва (острый и под¬острый неврит) и спинного мозга (обширный поперечный миелит).
Оптикомиелит (болезнь Девика) – воспалительное демиелинизирующее заболевание, характеризующееся селективным поражением зрительного нерва (острый и подострый неврит) и спинного мозга (обширный поперечный миелит). Оптикомиелит часто неправильно диагностируется как рассеянный склероз (РС), но прогноз и лечение этих патологий различны. На сегодняшний день, в связи с особенностями течения и выделением специфического маркера (NMO-IgG), который не встречается при РС, оптикомиелит выделен в отдельную нозологическую единицу. Особый вариант РС описан Девиком (Devic) в 1894 г. и получил название «оптикомиелит Девика». В литературе имеются сообщения о том, что перед возникновением неврологических симптомов имел место продромальный период в виде лихорадки, инфекции и других аутоиммунных состояний, таких как системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит, синдром Шегрена. Демиелинизирующее поражение зрительных нервов и спинного мозга может происходить одновременно или последовательно. Возникает временная слепота, иногда постоянная, в одном или обоих глазах. Также наблюдаются различная степень пареза или паралича в ногах, потеря чувствительности и/или дисфункция мочевого пузыря и кишечника вследствие повреждения спинного мозга. Полная клиническая картина болезни может проявиться в течение 8 недель. Течение болезни у взрослых чаще многофазное с периодами обострения и ремиссии и, в отличие от РС, более тяжелое. Патоморфологически очаги демиелинизации при этом заболевании близки к РС, но иногда встречаются нетипичные для последнего диффузные воспалительные изменения с выраженным отеком ткани мозга и в редких случаях – с геморрагиями. Данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) и аутопсии свидетельствуют о возможности образования бляшек не только в спинном мозге и зрительных нервах, но и в перивентрикулярном белом веществе, редко – в стволе мозга и мозжечке. По данным МРТ, поражения спинного мозга носят больше некротический характер и затрагивают не менее трех сегментов.
Недавнее определение в сыворотке крови больных антител к аквапорину 4 (AQP-4) (специфических IgG) четко дифференцирует оптиконейромиелит от РС. Кроме этого, в клинике, в отличие от РС, начало заболевания приходится на более зрелый возраст, чаще болеют женщины, и в спинномозговой жидкости наблюдается плеоцитоз с повышенным содержанием белка без олигоклональных антител. Повторные исследования уровня специфических IgG позволяют наблюдать ответ на лечение и в целом мониторить заболевание.
Многие аспекты патогенеза до сих пор не ясны. Основной мишенью для иммунной реакции является AQP-4. Сывороточные антитела связываются с церебральными микрососудами, мягкой мозговой оболочкой, пространствами Вихрова – Робина. AQP-4, находящийся в отростках астроцитов или покрывающий участки сосудов, не покрытых астроцитарными ножками, участвует в образовании гематоэнцефалического барьера, при поражении не может справиться со своей функцией. Повреждение астроцитов способствует доступу других иммунных компонентов в ЦНС.
Клинический случай
Пациентка М, 58 лет, поступила на лечение во 2-е неврологическое отделение 20. 01. 2015г.
При поступлении жалобы на слабость в левой ноге, нарушение поверхностной чувствительности в обеих нижних конечностях, области живота, груди.
В плане дообследования повторно проведена нейровизуализация:
МРТ головного мозга: МР картина умеренно выраженной дисциркуляторной энцефалопатии.
МРТ шейного отдела позвоночника с в/в контрастированием: Спинной мозг на уровне С2-Тн2 неоднородной структуры утолщен, с наличием в структуре полостей расположенных на уровне С4 и С7 позвонков размерами 11х6 и 7х5 мм, при этом полость на уровне С7 с нечеткими контурами и неоднородной структуры вокруг которых визуализируются признаки отека. После контрастного усиления 20 мл Омнискана выявляется нечетко очерченное кольцевидно инфильтрирующее накопление контрастного препарата на уровне С7 распространяющееся до уровня С4 позвонка. Пре- и паравертебральные мягкие ткани не изменены. На всех уровнях шейного отдела позвоночника межпозвоночные диски снижены по высоте, МР сигнал от пульпозных ядер выраженно уменьшен, замыкательные пластинки уплощены, заострены с небольшими костными разрастаниями, при этом визуализируются протрузии межпозвонковых дисков выступающие в просвет позвоночного канала до 1, 5-2 мм. На уровнях С4-С7, за счет комплекса изменений: включающих костные разрастания, в том числе и в проекции унковертебральных сочленений, протрузий, гипертрофии желтых и задней продольной связок, утолщения спинного мозга в передне-заднем направлении. кифозирования выявляется и выраженная компрессия эпидуральной жировой клетчатки, сужение, деформация дурального мешка, ликворных пространств и переднего и боковых контуров спинного мозга, кроме того, выявляются признаки деформации дуральных воронок с обеих сторон. Заключение: МР – картину следует дифференцировать между объемным образованием спинного мозга, нарушением спинального кровообращения на фоне выраженных дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника либо демиелинизирующему процессу.
МРТ грудного отдела позвоночника с в/в контрастированием: Спинной мозг на уровне (С7-Тн2) и Тн9-11 неоднородной структуры неоднородно-повышенный МР сигнал несколько утолщен. После контрастного усиления 20 мл Омнискана патологического накопления контрастного препарата не выявляется. Заключение: Миелопатия грудного отдела позвоночника на уровне Тн9-11 дифференцировать между МТS отсевом (учитывая изменения на уровне шейного отдела позвоночника) нарушением спинального кровообращения и демиелинизирующим процессом.
