Что такое нейропротекторная терапия

Что такое нейропротекция?

Чаще всего работа врача-невролога заключается в борьбе с последствиями заболеваний головного мозга и гибелью нервных клеток в конкретной зоне мозга. То есть врач определёнными назначениями пытается восстановить или компенсировать утраченные функции. Но возможности реабилитации неврологических больных ограниченны. Поэтому перспективным и многообещающим направлением в медицине становится нейропротекция — работа с непосредственной причиной разрушения нервных клеток.

Достижения в области нейропротекции

Стремительное развитие медицины, а также фундаментальные открытия последних 10 лет дали толчок к углублению знаний о нейропротекции. Активное изучение генетики и молекулярной биологии, а также экспериментальное воспроизведение неврологических болезней у лабораторных животных помогло детально понять жизнедеятельность нейронов в норме и при патологии. Учёными установлены пошаговые биохимические механизмы, вызывающие потерю нейронов во время острого и хронического стресса. Описаны физиологические и патологические процессы, происходящие в клеточных и митохондриальных мембранах. Открыты и изучены различные рецепторы головного мозга и выяснена их роль в процессах передачи сигналов между клетками. Определены основные аспекты энергообмена в нейронах.

Патологий много, а патогенетические механизмы одинаковые

По результатам исследований учёные и медики выделили несколько патогенетических механизмов, которые лежат в основе поражения нервных клеток при различных неврологических отклонениях:

Группы нейропротекторов по механизму действия

С учётом вышеописанных механизмов в практику лечения неврологических заболеваний внедрялись препараты-нейропротекторы, связывающие свободные радикалы. Они называются «антиоксидантами». Самые распространённые из них — аскорбиновая кислота и токоферол (витамин Е). Но по результатам исследований данные вещества имеют низкую адгезивную способность с мембранами клеток, в особенности у нейронов.

Для нормализации функционирования митохондрий в настоящее время применяются нейропротекторы, которые улучшают усвоение кислорода клетками и обеспечивают их энергией. Другое их название — корректоры тканевого дыхания. К таким нейропротекторам относят рибофлавин, коэнзим Q10, янтарную кислоту, цитохром С и другие. В ходе практических наблюдений наилучший эффект вызывает комбинированное применение этих веществ.

К новому роду нейропротекторов, которые только недавно стали использоваться на практике, относятся препараты, предотвращающие эксайтотоксичность глутамата. Их механизм фармакологического действия обусловлен блокадой глутаматных рецепторов, которые воспринимают сигналы посредством данной аминокислоты.

Примеры препаратов-нейропротекторов

Примером такого препарата является Коэнзим Q10. Это разновидность витаминоподобного соединения. Выступает в роли мощного антиоксиданта и используется митохондриями клеток для производства энергии. Препарат рекомендован людям, которые подвергаются частому воздействию стрессов или ведут активный образ жизни.

Экстракт виноградных косточек обладает многообразным действием на практически все системы и органы, включая центральную нервную систему. Обладает антиэстрогенным, антиоксидантным и стимулирующим кровообращение воздействием.

Витамины группы В необходимы для полноценного функционирования нервной системы. Нормальный уровень витаминов повышает устойчивость организма к стрессам, является профилактикой депрессивных состояний, улучшает выносливость во время выполнения физических нагрузок.

Источник

Нейропротективная терапия при хронической ишемии мозга

Основным в лечении пациента с дисциркуляторной энцефалопатией I или II ст. является купирование развившейся декомпенсации патологического процесса, профилактика прогрессирования заболевания. Приведены подходы к терапии с использованием препаратов нейромет

The main thing in treatment of a patient suffering from discirculatory encephalopathy of I or II degree is a rapid relief of the developed decompensation of pathologic process and prevention of the disease progression. Approaches to the therapy using preparations of neuro-metabolic type of the effect were presented.

Новые демографические тенденции сегодня приобретают особую актуальность в гериатрической практике. Во второй половине XX века значительно изменился возрастной состав населения. Улучшение социально-экономических условий, качества медицинской помощи в индустриально развитых странах привело к существенному увеличению ожидаемой продолжительности жизни. Результатом этого стало значительное увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста. По данным Всероссийской переписи населения 2010 года в нашей стране проживают около 47 млн человек пожилого возраста, 71,8% составляют лица в возрасте старше трудоспособного [1]. Наиболее быстрорастущую возрастную группу в странах Европы составляют престарелые люди старше 80 лет.

Основной контингент больных, посещающих поликлинику в нашей стране, — это лица пожилого возраста. Так, на 1 больного в возрасте 50 лет и старше приходится от 1,7 до 3,6 заболевания (в то время как для лиц 70 лет и старше — 5–7 заболеваний). Наиболее часто жалобы, с которыми обращаются к врачу пожилые пациенты, связаны с проявлениями цереброваскулярной болезни (инсомния, депрессия, когнитивные расстройства), обострения хронических соматических заболеваний, побочными явлениями от частого и порой неконтролируемого использования лекарственных препаратов [1].

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) — одна из основных причин летальности и стойкой утраты трудоспособности больных. Согласно классификации нарушений мозгового кровообращения, принятой в нашей стране в 1958 г., дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) является основной клинической формой хронической сосудистой мозговой недостаточности [2–4]. Несмотря на то, что в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, IХ и Х пересмотров ДЭП как нозология отсутствует и ее заменил термин «ишемия мозга (хроническая) (ХИМ)» — МКБ-10, класс IX «Болезни системы кровообращения» (I00-I99), I67.8 — «Другие уточненные поражения сосудов мозга: 1) острая цереброваскулярная недостаточность 5-бромо-2’-дезоксиуридина (БДУ) и 2) ишемия мозга (хроническая)», по-прежнему широко используется термин «дисциркуляторная энцефалопатия».

Определение. ХИМ — особая разновидность сосудистой церебральной патологии, обусловленная медленно прогрессирующим диффузным нарушением кровоснабжения головного мозга с постепенно нарастающими разнообразными дефектами его функционирования [5]. ДЭП — хроническая прогрессирующая форма цереброваскулярной патологии, характеризующаяся развитием многоочагового или диффузного ишемического поражения головного мозга [3, 4, 6, 7]. ДЭП, как и инсульт, представляет собой цереброваскулярный синдром [2] — синдром хронического прогрессирующего поражения головного мозга сосудистой этиологии, который развивается в результате повторных острых нарушений мозгового кровообращения и/или хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга [8].

Для клинической картины ДЭП характерно [4]: 1) прогрессирующее нарастание когнитивных нарушений (снижение памяти, внимания, интеллекта), достигающих на последних этапах уровня деменции, которая проявляется сочетанием выраженных нарушений когнитивных функций, личностными изменениями со значительным затруднением обычной социальной активности и невозможности продолжать работу; 2) постепенное нарастание эмоционального оскудения, потеря интереса к жизни; 3) постепенное нарастание нарушений координации и ходьбы, дестабилизация темпа и ритма движений, склонность к падениям; в выраженных случаях ходьба становится невозможной, несмотря на отсутствие парезов; 4) подкорковый синдром: олигобрадикинезия, гипомимия, ахейрокинез, повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу (по типу синдрома паркинсонизма); 5) различной выраженности псевдобульбарный синдром: дизартрия, дисфагия, насильственный смех и плач, симптомы орального автоматизма; 6) снижение силы в конечностях, легкие парезы при выраженном поражении головного мозга; 7) постепенное появление нарушений контроля функции тазовых органов.

Выделяют три стадии ДЭП: I — легкую, или умеренную (компенсация), II — выраженную (субкомпенсация), III — резко выраженную (декомпенсации) [9, 10]. Для ДЭП I ст. характерны [4]: жалобы на повышенную утомляемость, частые головные боли, раздражительность, умеренные нарушения памяти (прежде всего оперативной), умеренное снижение работоспособности, нарушения сна, которые сопровождаются достаточно стойкими объективными расстройствами в виде анизорефлексии, дискоординаторных явлений, легких глазодвигательных нарушений, симптомов орального автоматизма. Имеется рассеянная неврологическая симптоматика, и выявленные нарушения носят субсиндромальный характер [9]. Для ранних стадий ДЭП наиболее характерна сосудистая депрессия и эмоциональная лабильность, а, как известно, эмоциональные расстройства могут оказывать неблагоприятное влияние на когнитивную сферу [8]. Постепенное прогрессирование заболевания и усугубление симптоматики являются мощнейшим фактором социальной дезадаптации [1].

При неадекватном лечении ДЭП прогрессирует и переходит в ДЭП II ст., при которой отмечавшаяся рассеянная неврологическая симптоматика формируется в отдельный доминирующий синдром, который наиболее существенно снижает профессиональную и социальную адаптацию больного [4, 9]. Появляются тревожные и депрессивные реакции, когнитивные расстройства усугубляются, снижается мыслительная продукция, волевая активность, ухудшается профессиональная память, отмечается вязкость мышления, сужение круга интересов, снижение критики и изменение личности. Нарушаются циркадианные ритмы в виде дневной сонливости при плохом ночном сне. Для ДЭП II ст. характерно: углубление нарушений памяти и снижение функции внимания, нарастание интеллектуальных и эмоциональных расстройств, значительное снижение работоспособности. Несколько реже имеются жалобы на хроническую утомляемость, головную боль и другие проявления астенического синдрома. У части больных выявляются легкие подкорковые нарушения и изменения походки (она становится шаркающей, семенящей). Более отчетливо проявляется очаговая симптоматика в виде оживления рефлексов орального автоматизма, центральной недостаточности лицевого и подъязычного нервов, координаторных и глазодвигательных расстройств, пирамидной недостаточности, амиостатического синдрома [4].

При ДЭП III ст. количество жалоб уменьшается, что обусловлено снижением критики больных к своему состоянию, выраженность интеллектуально-мнестических и неврологических расстройств нарастает, наблюдаются немотивированные поступки, неадекватные реакции, эмоциональные расстройства характеризуются дистимически-дисфорическим фоном настроения с раздражительностью, недовольством окружающим и слабодушием. Для этой стадии характерны: четко очерченные дискоординаторный, амиостатический, психоорганический, псевдобульбарный, пирамидный синдромы. Чаще наблюдаются пароксизмальные состояния — падения, обмороки, эпилептические припадки. Основное отличие ДЭП III ст. от ДЭП II ст. заключается в том, что при ДЭП III ст. в клинике наблюдается несколько достаточно выраженных синдромов, тогда как при ДЭП II ст. явно преобладает какой-либо один из них [4, 9].

Схематично соотношение удельного веса жалоб и неврологической симптоматики на разных стадиях ДЭП изображено на рис.

Диагностика ДЭП возможна при наличии следующих критериев [4]: 1) объективно выявляемые нейропсихологические или неврологические симптомы; 2) признаки ЦВЗ, включающие факторы риска (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, нарушения сердечного ритма и др.), и/или анамнестические признаки, и/или инструментально подтвержденные признаки поражения мозговых сосудов или вещества мозга; 3) свидетельства причинно-следственной связи между (1) и (2); 4) соответствие динамики нейропсихологического и неврологического дефицита особенностям течения ЦВЗ (тенденция к прогрессированию с чередованием периодов резкого ухудшения, частичного регресса и относительной стабилизации); 5) соответствие выявляемых при компьютерной томографии/магнитно-резонансной томографии изменений вещества мозга сосудистого генеза ведущим клиническим проявлениям; 6) исключение других заболеваний, способных объяснить клиническую картину.

Диагностические критерии ДЭП [11]: 1) наличие признаков (клинических, анамнестических, инструментальных) поражений головного мозга; 2) наличие признаков острой или хронической дисциркуляции (клинических, анамнестических, инструментальных); 3) наличие причинно-следственной связи между нарушениями и развитием клинической, нейропсихологической, психиатрической симптоматики; 4) клинические и параклинические прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности.

Течение ДЭП и прогноз. Выделяют стабильное, медленно прогрессирующее (с пароксизмами и преходящими нарушениями мозгового кровообращения и без сосудистых эпизодов), приступообразное, быстро прогрессирующее течение. Стабильное и медленно прогрессирующее более характерны для ДЭП I ст., которая может продолжаться в течение 7–12 лет. При быстро прогредиентном варианте ДЭП II или III ст. развиваются менее чем за 5 лет болезни. Клинический прогноз ДЭП III ст. неблагоприятен, на этой стадии заболевания больные нередко нуждаются в уходе, а иногда полностью беспомощны в быту.

Когнитивные нарушения являются ключевым проявлением ДЭП, которое во многом определяет тяжесть состояния больных. Они могут служить важнейшим диагностическим критерием ДЭП и являются, возможно, лучшим ориентиром для оценки динамики заболевания [2]. На ранней стадии ДЭП преобладают умеренные нейродинамические нарушения в виде замедленности, аспонтанности, снижения работоспособности, истощаемости, ослабления концентрации внимания. Тем не менее, такие пациенты в целом хорошо справляются с тестами, не предусматривающими учета времени выполнения, это соответствует легкой степени когнитивных нарушений [2]. Дальнейшее прогрессирование когнитивного дефекта при ДЭП сопряжено с развитием деменции, при которой когнитивный дефицит (независимо от двигательных и других симптомов!) приводит к ограничению повседневной активности и хотя бы частичной утрате бытовой независимости [2].

Лечение пациентов с ДЭП — сложная медико-социальная проблема и, по сути, ограничено терапевтическим воздействием на проявления ДЭП I и II ст. Основными направлениями ведения данных больных являются купирование развившейся декомпенсации патологического процесса, профилактика прогрессирования заболевания, в том числе инсульта, снижение выраженности когнитивных расстройств, неврологического дефицита [10, 11]. Наиболее эффективной мерой по предупреждению дальнейшего прогрессирования заболевания является воздействие на сосудистые факторы риска, прежде всего правильная гипотензивная терапия, коррекция углеводного и липидного обменов, изменения сосудистого тонуса, повышения церебральной перфузии, улучшения метаболизма мозговой ткани [2].

Сегодня нейротрофичность, нейропротекция, нейропластичность и нейрогенез рассматриваются как фундаментальные нейробиологические процессы, участвующие в реализации эндогенной защитной активности, а также в попытках противодействовать патофизиологическим повреждающим механизмам и стимулировании эндогенного восстановления. Классическая концепция нейропротекции подразумевает подавление отдельного патофизиологического механизма при использовании соответствующего препарата [12]. Действие различных препаратов направлено на усиление окисления глюкозы в митохондриях (Актовегин), торможение окисления длинноцепочечных жирных кислот, что увеличивает синтез аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и нейтрализацию радикалов кислорода, продукция которых в условиях ишемии нарастает [13].

На сегодняшний день существует несколько фармакологических групп препаратов нейрометаболического типа действия. Их условно можно разделить на классические, используемые в течение нескольких десятилетий для лечения больных с когнитивными нарушениями, и препараты, относительно недавно получившие широкое распространение в практике реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, а первоначально предложенные для лечения болезни Альцгеймера. К первой группе относятся Актовегин, пирацетам, пиридитол и церебролизин [6]. Одним из препаратов, обладающим широким спектром фармакологических эффектов (антигипоксантным, антиоксидантным), является Актовегин, препарат который оказывает нейротрофическое действие. Антиоксидантный и антиапоптотический механизмы действия лежат в основе нейропротективных свойств Актовегина. Он не только улучшает транспорт глюкозы и поглощение кислорода, но и стимулирует их утилизацию, что улучшает кислородный метаболизм даже в условиях гипоксии.

Нарушение когнитивных функций (дефицит внимания, его концентрации, нарушение способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке; снижение памяти, особенно на текущие события; замедленность мышления, быстрая истощаемость при напряженной умственной работе, сужение круга интересов) — одно из наиболее часто встречающихся проявлений ЦВЗ. Лечение когнитивных нарушений при ДЭП должно, прежде всего, включать меры по предупреждению дальнейшего повреждения мозговых сосудов и вещества мозга, улучшению и долгосрочной стабилизации когнитивных функций, коррекции других клинических проявлений заболевания [2]. На I и II ст. ДЭП когнитивные нарушения присутствуют в 88% случаев. Для улучшения когнитивных функций применяется широкий спектр ноотропных и нейропротекторных препаратов [8].

Проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по оценке терапевтического влияния препарата Актовегин (таблетированная форма, содержащая 200 мг активного вещества) на мнестико-интеллектуальные способности у больных с ЦВЗ [14]. В исследование были включены 120 пациентов с ЦВЗ, средний возраст пациентов составил около 67 лет (60–72 года), длительность заболевания в среднем — 2,5 года. Все пациенты были рандомизированы на 3 группы: группа 1 (n = 40), принимавшие Актовегин по 3 таблетки 3 раза/день; группа 2 (n = 40) — плацебо, из них: 20 пациентов принимали по 2 таблетки 3 раза/день, 20 пациентов — по 3 драже 3 раза/день; группа 3 (n = 40) — Актовегин по 2 таблетки 3 раза/день. Продолжительность терапии составила 12 недель, с оценкой динамики состояния до начала терапии, после 4, 8 и 12 недели лечения. Для оценки клинической эффективности Актовегина использовались тесты, оценивающие мнестико-интелектуальные функции (память, синтетические и аналитические способности, концентрация внимания, запонимание). В ходе исследования показана высокая эффективность (92%) 12-недельной терапии Актовегином форте на мнестико-интеллектуальные способности у больных ЦВЗ. Таким образом, таблетированную форму Актовегина можно рекомендовать для длительного амбулаторного лечения пожилых пациентов с ДЭП.

Проведено многоцентровое исследование по оценке эффективности Актовегина у 1549 пациентов пожилого возраста с нарушением церебральных функций [15]. Средний возраст больных составил 74,1 года. Пациенты, включенные в исследование, получали лечение по стандартной схеме: 2 недели в/в инъекций 10 мл раствора Актовегина, а затем 4 недели перорального приема таблеток Актовегина, покрытых оболочкой (по 2 табл. 3 раза/день). Пациенты обследовались до начала терапии, через две недели после в/в терапии и через 4 недели пероральной терапии. Все исходные значения сравнивались с результатами через 2 и через 6 недель терапии, результаты, полученные через 2 недели, также сравнивались с результатами после 6 недель лечения. Через 4 недели от начала терапии Актовегином в 80% случаев отмечено улучшение общего состояния: уменьшение выраженности (или прекращении) головной боли, головокружения, беспокойства и чувства страха, улучшение памяти и концентрации внимания (по данным психологического тестирования). В 10,9% отмечены нежелательные эффекты препарата (ощущение жара и тошноты), которые наблюдались в первую, парентеральную фазу терапии. В исследовании показана практическая значимость комбинированной терапии: старт-терапии с в/в 10 мл Актовегина для достижения быстрого и хорошего ответа, с последующим продолжением перорального приема драже Актовегина форте). Предложенная схема лечения Актовегином может быть рекомендована для длительной терапии пожилых пациентов с органическим синдромом.

В ряде клинических исследований показано, что применение препарата Актовегин положительно влияет на когнитивные функции, улучшает психологические и поведенческие реакции, а также наиболее эффективно при легких и умеренных когнитивных нарушениях. В настоящее время разработаны и широко используются терапевтические схемы лечения ЦВЗ с назначением Актовегина: по 10 мл (400 мг) на 200 мл физраствора в/в капельно курсом 7–10 дней, затем по 1–2 драже (200–400 мг) 3 раза/день внутрь в течение 1–2 месяцев, при наличии мнестико-интеллектуальных нарушениях у лиц пожилого возраста — до 12 недель по 2–3 драже 3 раза/день. Повторные курсы через 6–8 месяцев [16].

В профилактике и терапии умеренных когнитивных расстройств сосудистого генеза показана высокая эффективность нейрометаболических препаратов, среди которых препарат Цераксон (цитиколин) [17–19]. Препарат обладает целевым воздействием на ключевые звенья процессов гибели нервных клеток сосудистой, травматической, токсической и другой этиологии. Поскольку Цераксон является естественным метаболитом биохимических процессов в организме и сочетает в своем спектре действия нейромедиаторные и нейрометаболические эффекты. Важнейшим из них является активация биосинтеза мембранных фосфолипидов нейронов мозга, в первую очередь фосфатидилхолина. Цитиколин может коррегировать когнитивные нарушения уже на начальных этапах их проявлений у пациентов с ДЭП [18], его применение способствует регрессу когнитивных нарушений, уменьшает сопутствующие эмоционально-аффективные и поведенческие расстройства. Цераксон способен потенцировать действие других лекарственных средств при лечении острой цереброваскулярной патологии, в том числе тромболитиков, антиагрегантов и нейротрофиков [17]. Схема назначения препарата Цераксон: по 1000 мг 10 дней в/м или в/в один раз в день, затем внутрь раствор Цераксона 2 мл 3 раза/день в течение 3 месяцев [18] или по схеме [20]: ежедневно в дозе 3 мл 2 раза в день на протяжении 6 месяцев. Длительность нейропротекции может длиться до 12 месяцев.

Заключение

Умеренные и выраженные когнитивные нарушения цереброваскулярной природы могут служить эквивалентом ДЭП, выявляются у 3–16 лиц старше 60 лет [2]. Основным в лечении пациента с ДЭП I или II ст. в амбулаторно-поликлинических условиях является купирование развившейся декомпенсации патологического процесса, профилактика прогрессирования заболевания, в том числе инсульта, снижение выраженности когнитивных расстройств и неврологического дефицита [21].

В ряде проведенных исследований показана высокая клиническая эффективность назначения препаратов Актовегин и Цераксон в качестве длительной нейропротекции у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

Литература

О. А. Шавловская, доктор медицинских наук

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Источник

Нейропротекторная терапия в реабилитации больных с постинсультными когнитивными нарушениями и в профилактике деменции при хронических сосудистых заболеваниях мозга

Опубликовано в журнале:
«Атмосфера. Нервные болезни», 2011, № 1, с. 23-26

Ежегодно в России происходит более 400000 инсультов. Смертность при инсульте довольно высока: из 100 больных в остром периоде инсульта умирает 35-40 человек и еще 12,9% больных из общего числа заболевших умирают к концу 1-го года от начала заболевания. Инсульт нередко вызывает тяжелые последствия в виде двигательных, речевых и иных нарушений, что способствует значительной инвалидизации больных. По данным европейских исследователей, на каждые 100000 населения приходится 600 больных с последствиями инсульта, из них 360 (60%) являются инвалидами. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу 1-го года от начала заболевания полностью независимы от помощи окружающих 25,4% больных, перенесших инсульт, а среди пациентов трудоспособного возраста приблизительно 30%. В то же время 5,4% больных с инсультом полностью зависимы от помощи окружающих. Экономические потери от инсультов составляют в США около 30 млрд. долл. в год.

Одним из частых последствий нарушения мозгового кровообращения являются когнитивные расстройства, проявляющиеся снижением памяти, внимания, умственной работоспособности и интеллекта. Этому аспекту острых нарушений мозгового кровообращения уделяется мало внимания, при том что когнитивные нарушения во многом определяют исход реабилитационных мероприятий и качество жизни пациента. Иногда постинсультные когнитивные нарушения достигают степени деменции. Расстройства памяти, по данным разных авторов, наблюдаются у 23-55% больных в первые 3 мес. после инсульта, однако к концу 1-го года число больных с нарушением памяти уменьшается до 11–31%. Так, по данным А.Н. Бойко и соавт. [1], частота когнитивных нарушений у больных, перенесших инсульт, достигает 68%. По данным И.В. Дамулина (2002), когнитивные нарушения наблюдаются у 40–70% больных, перенесших инсульт. Частота деменций у больных, перенесших инсульт, составляет 26%, причем с возрастом она имеет тенденцию к увеличению [16]. У больных старше 60 лет риск возникновения деменции в первые 3 мес. после инсульта в 9 раз выше, чем у лиц без инсульта [15]. У больных, перенесших инсульт в возрасте 60–69 лет, деменция развивается в 15% случаев, в возрасте 70–79 лет – в 26% случаев, старше 80 лет – в 36% случаев. Частота недементных когнитивных нарушений еще большая. По некоторым данным, повторные инсульты ассоциируются с более высоким риском развития когнитивных нарушений.

Когнитивные нарушения, выявляющиеся в связи с перенесенным инсультом, могут возникать в разные периоды: в первые 3 мес. после инсульта (острые когнитивные нарушения) и в более отдаленном периоде (отставленные постинсультные когнитивные нарушения). Они могут быть обусловлены параллельно протекающим нейродегенеративным (чаще альцгеймеровским) процессом, активирующимся в связи с нарастающей ишемией и гипоксией, а также постинсультными патологическими нейропластическими процессами. Для определения роли инсульта в развитии когнитивных нарушений кроме их оценки необходимо уточнять состояние когнитивной сферы до инсульта.

Скрининг-тестом деменции является минимальное исследование психического статуса (шкала MMSE). С его помощью можно оценить ориентировку в пространстве, кратковременную память, оптико-пространственные функции. Недостатком этого метода может считаться то, что он относительно нечувствителен при легких когнитивных нарушениях и зависит от уровня образования.

Выделяют три степени тяжести когнитивных нарушений.

При легкой степени у больного наблюдается минимальный когнитивный дефицит, что проявляется в снижении концентрации внимания, умственной работоспособности, запоминания нового материала. При этом больной полностью ориентирован, хорошо выполняет тесты, определяющие состояние оперативной памяти, контролирует свое поведение и эмоции.

При умеренной степени у больного отмечается снижение памяти и внимания средней степени, а также снижение контроля над поведением и эмоциями.

При выраженной степени когнитивных нарушений (деменция) наблюдаются полимодальные нарушения памяти и интеллекта в сочетании с дезориентировкой и социальной дезадаптацией различной степени выраженности.

Согласно руководству DSM-III-R (1987) деменция определяется как нарушение кратковременной и долговременной памяти, сочетающееся с расстройствами абстрактного мышления, способности к суждениям, нарушениями других высших функций, а также с личностными изменениями. Всё это достаточно серьезно мешает профессиональной деятельности, затрудняет обычную социальную активность и контакт с другими людьми. Деменция диагностируется только при сочетании интеллектуально-мнестических нарушений со снижением или распадом способности к профессиональной и социальной деятельности.

Феноменология и характер когнитивных нарушений у больных с преимущественным поражением подкорковых и корковых структур головного мозга различаются. В случае преимущественного поражения подкорковых структур ведущим является нарушение динамики психической деятельности, проявляющееся снижением внимания и замедленностью психических процессов. При поражении коры, наряду со снижением памяти и интеллекта, фиксируются отдельные очаговые симптомы поражения высших корковых функций: элементы афазии, аграфии, акалькулии и апраксии. Расположение очагов инфарктов в функционально значимых зонах – переднемедиальных отделах зрительного бугра и близких к нему областях, лобных долях, теменно-височно-затылочных областях – может приводить к выраженным когнитивным нарушениям.

Острое развитие когнитивного дефекта с эпизодами ухудшения нередко сопровождается преходящими нарушениями сознания и дезориентировкой, очаговой неврологической симптоматикой, что связывается с цереброваскулярным поражением и отмечается менее чем в половине случаев сосудистой деменции [13]. Остро возникшая спутанность сознания при инсульте отмечается в 25–48% случаев [13]. Наиболее подвержены подобным эпизодам пациенты с уже имеющимися когнитивными нарушениями, кроме того, предрасполагающими факторами являются инфекционные и соматические заболевания, а также ятрогении. Имеет значение и характер инсульта – геморрагический вид инсульта либо значительный объем ишемического поражения, локализация очага в зонах кровоснабжения левой задней и правой средней мозговой артерий, а также поражение корковых отделов правого полушария головного мозга, гиппокампа и таламуса [13].

Постинсультные когнитивные нарушения ухудшают прогноз, повышают смертность [2, 14] и риск повторного инсульта в 3 раза, а также увеличивают выраженность функциональных нарушений после инсульта, значительно затрудняют реабилитацию. При сосудистой деменции характерна высокая смертность больных. Продолжительность их жизни на 20–30% меньше, чем лиц, страдающих слабоумием альцгеймеровского типа [12].

Когнитивные нарушения служат одним из основных синдромов хронических сосудистых заболеваний головного мозга: дисциркуляторной энцефалопатии, ангиоэнцефалопатии, хронической ишемии мозга. Наиболее выраженный характер они приобретают при такой форме гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии, как субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия.

На ранних стадиях субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии снижение когнитивных функций характеризуется замедлением психических процессов, их инертностью, снижением оперативной памяти, ослаблением внимания. Больным становится трудно осмыслить большое количество информации, что приводит у лиц, занятых умственным трудом, к определенному снижению работоспособности. Особенно это касается людей тех профессий, где постоянно требуется усвоение нового материала: учителей, врачей, научных работников, общественных и политических деятелей, бизнесменов, работников искусств.

При субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии, особенно на ранних стадиях, редко страдают такие высшие корковые функции, как гнозис, праксис, речь, письмо, счет. Для нарушения когнитивных функций при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии характерен так называемый “подкорковый” тип когнитивной дисфункции [3, 9], основу которой составляет нарушение динамики психической деятельности, характеризующееся:

Исходом прогрессирования когнитивных нарушений является деменция.

Основные принципы коррекции постинсультных когнитивных нарушений и профилактики развития деменции при хронических сосудистых заболеваниях головного мозга можно свести к следующим положениям [5].

Одним из хорошо известных препаратов нейропротективного действия является Актовегин. По фармакологическому действию препарат можно отнести к группе антигипоксантов и антиоксидантов.

Актовегин увеличивает потребление и утилизацию глюкозы и кислорода за счет активации аэробного и анаэробного окисления, что стабилизирует энергетический потенциал клетки. Под действием Актовегина активируются переносчики глюкозы, располагающиеся на клеточной мембране, что приводит к усилению поступления глюкозы через гематоэнцефалический барьер и внутрь клетки. Поступление глюкозы в клетки нормализует клеточный метаболизм и стабилизирует клеточные мембраны [11]. Актовегин не только улучшает транспорт глюкозы и поглощение кислорода, но и стимулирует их утилизацию, что улучшает кислородный метаболизм. Экспериментальные исследования показали, что под влиянием Актовегина происходит увеличение кровотока в сером веществе головного мозга [6]. Повышается транспорт и утилизация кислорода не только нейронами мозга, но и клетками разных органов и систем, в том числе и в альвеолах легких. Это способствует улучшению оксигенации и микроциркуляции в дыхательной системе. Одновременно улучшается энергообмен в эндотелии сосудов, сопровождающийся высвобождением эндогенных веществ с вазодилатирующими свойствами – простациклина и оксида азота. В результате улучшается перфузия всех органов и тканей и снижается периферическое сосудистое сопротивление (Ушкалова Е.А., 2007).

Актовегин способен увеличивать выработку эндотелием естественных антикоагулянтов и антиагрегантов, что снижает риск пристеночного тромбообразования. Антиоксидантный эффект Актовегина обеспечивается за счет меди, содержащейся в Актовегине, которая активирует супероксиддисмутазу. Кроме того, препарат оказывает и периферическое действие, стимулируя микроциркуляторный периферический кровоток, улучшая трофику тканей и предотвращая пролежни.

В двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях показана эффективность Актовегина при когнитивных нарушениях разной степени выраженности [7]. Парентеральное применение препарата приводит к более выраженному и более быстрому улучшению состояния больных с когнитивной дисфункцией, поэтому рекомендуется начинать лечение с внутривенного введения препарата с последующим переходом на прием таблеток. Уже через 2 нед после начала лечения отмечается статистически достоверное улучшение мнестических функций, внимания и мышления.

Целесообразность использования Актовегина в терапии острых нарушений мозгового кровообращения базируется на таких механизмах действия препарата, как улучшение в условиях ишемии соотношений глутамата, Са++ и аденозина с оптимизацией режима кровотока и устранением ишемии и постперфузионных синдромов. Важным также является поддержание нейрогуморальной регуляции, обеспеченной сохранением соотношений микроциркуляторной вазодилатации и вазоконстрикции. При применении Актовегина происходит более быстрая активация сознания, уменьшение выраженности общемозговых и менингеальных синдромов, двигательных и вегетативных расстройств, а также снижение летальности в среднем на 7% [10]. По данным А.И. Федина и С.А. Румянцевой [11], применение препарата в остром периоде инсульта приводит к снижению уровня гемоглобина и гематокрита, пула средних молекул, к улучшению агрегационных свойств крови, стабилизации показателей кислотно-щелочного состояния.

Н.В. Пизова и соавт. [8] анализировали регресс неврологических симптомов у больных, получавших Актовегин, и пришли к выводу, что чаще всего и наиболее выраженно наблюдается регресс пирамидного, вестибулоатактического синдромов и речевых нарушений у пациентов с сосудистой патологией головного мозга.

Актовегин назначается при тяжелых когнитивных нарушениях в дозе 800–1200 мг внутривенно капельно в течение 10–14 дней, при умеренных когнитивных нарушениях – 400–800 мг внутривенно капельно 10–14 дней, при легких когнитивных нарушениях – 200 мг внутримышечно 10–14 дней, затем по 1–2 таблетки 3 раза в день (суточная доза 600–1200 мг) в течение 1–2 мес. Препарат достаточно хорошо переносится.

Наряду с Актовегином применяются такие нейропротективные и ноотропные препараты, как холина альфосцерат (глиатилин), пирацетам (ноотропил, луцетам), церебролизин, кортексин, цераксон.

Источник