Что такое независимое сестринское вмешательство

Основные этапы сестринского процесса: сестринские вмешательства

Данный этап является четвертым шагом сестринского процесса.

Напомним, что предыдущими этапами были:

Четвертый этап, называемый «Осуществление плана сестринского вмешательства», состоит из:

Сестринское вмешательство можно подразделить на три основные категории:

Выбор той или иной категории складывается из конкретных нужд пациента.

Независимое сестринское вмешательство

Происходит только по личной инициативе медицинской сестры. Такие вмешательства не предписаны лечащими врачами или другими специалистами.

Они не связны с жизненной необходимостью и проводятся по желанию.

К примеру, в свободное время медицинская сестра может обучить пациента методам самоухода. Либо, общаясь с родственниками пациента, рассказать им о том, как лучше всего обеспечивать условия для скорейшего выздоровления больного и так далее.

Зависимое сестринское вмешательство

Данный тип действий строго предписывается лечащим врачом и является необходимостью.

За подобные вмешательства медицинская сестра несет полную ответственность, отчитываясь о проведенных мероприятиях в установленной форме.

К примеру, медицинской сестре предписано подготовить пациента к операции, провести ряд манипуляций, ввести инъекции, выполнить лечебные процедуры, назначенные врачом.

По современным требованиям медицинская сестра должна перепроверять предписания врача на предмет профессиональных неточностей или ошибок.

В частности: перед введением инъекции необходимо убедиться, что доза лекарства рассчитана безошибочно, не превышает пороговых пределов, вводится правильным образом и никак не вредит жизни пациента.

Данное требование позволяет исключить ошибки врача, которые могут быть допущены по невнимательности, усталости, перегруженности.

Медицинская сестра, перепроверяющая назначения врача, обеспечивает дополнительную защиту здоровья пациента, обеспечивая высокий уровень профессиональной сестринской помощи.

Важно понимать, что медсестра, бездумно выполняющая предписания врача, несет такую же ответственность, как и человек, допустивший профессиональную ошибку или неточность!

Взаимозависимое сестринское вмешательство

Подразумевает одинаковую долю участия медицинской сестры и прочих специалистов (физиотерапевт, диетолог и пр.). При этом, во всех видах вмешательства ответственность медсестры является однозначной.

При этом медицинская сестра оказывает посильную теоретическую и практическую (клиническую) помощь по следующим направлениям ухода:

Нужда пациента в сестринской помощи, в свою очередь, подразделяется на:

Временная помощь предполагает временный уход, когда пациент не способен выполнять некоторые действия самостоятельно, испытывает дефицит самоухода (например, при вывихе).

Постоянная помощь требуется на протяжении длительного периода времени, возможно, даже всей жизни (например, при потере конечности).

Реабилитирующая помощь также относительно длительна (например, при необходимости массажа, дыхательной гимнастики или просто живой беседы).

Как можно заметить, беседа упомянута в качестве важного метода оказания сестринской помощи пациенту.

Совет медицинской сестры – это самое важное, что может услышать пациент в необходимой ситуации.

Это психическая, эмоциональная, интеллектуальная и психологическая помощь больному, помогающая избавиться от стресса. Кроме того, всякая дружеская беседа налаживает личный контакт и способствует взаимопониманию людей, имеющих сходные цели (выздоровление, избавление от недугов).

В разумном и добром совете нуждаются практически все люди, независимо от того, какие задачи им предстоит решить.

Итого, на четвертом этапе медицинская сестра выполняет сразу две важнейшие задачи:

Работая в соответствии с четко разработанным планом, медицинская сестра (при необходимости) вносит в него собственные коррективы, оптимизируя процесс сестринской помощи, повышая качество ухода за пациентом.

В условиях недоукомплектованности штата медицинских работников, переизбытке числа пациентов, сестринский план является единственным документом, который не дает сбиться с намеченного пути.

При необходимости, в зависимости от ситуации, медсестра может самостоятельно расставлять приоритеты, определяя первостепенные и второстепенные задачи, которые можно упустить или передать по смене своей коллеге.

Источник

Понятие о сестринском процессе

По ВОЗ планирование – это «документирование конкретно ожидаемых результатов сестринского вмешательства в соответствии с планом сестринского ухода».

Во время планирования медсестра совместно с пациентом:

Виды целей

При написании целей указываются следующие обязательные моменты:

Цель – ожидаемый результат по определенной проблеме. Она не должна создавать препятствия лечению, проводимому другими специалистами.

Например, медсестра должна научить пациента в течение 2-х дней ставить себе согревающий компресс.

Действие – ставить компресс.

Временной критерий – в течение 2-х дней.

Условие – с помощью медсестры.

4 этап – выполнение (реализация) плана сестринских вмешательств

Цель данного этапа – обеспечение соответствующего ухода за пациентом, выполнение действий, направленных на достижение цели. Сестринские вмешательства должны быть основаны на:

Виды сестринских вмешательств

Выполняя манипуляции (медицинские услуги), медсестра использует стандарты клинической деятельности. Стандарт (англ. standard – норма) – это образец, эталон, модель, принятая для сопоставления.

Стандарты необходимы для:

Цель данного этапа: определить степень, до которой намеченные мероприятия по уходу за пациентом были достигнуты.

При не достижении цели или частичном достижении сестра формулирует заключение: план помощи необходимо пересмотреть. Оценка обязательно проводится в случае выписки пациента, перевода его в другое лечебное учреждение, в случае смерти или длительного заболевания.

Источник

Лекция по ПМ.04 «Сестринский процесс»

Онлайн-конференция

«Современная профориентация педагогов
и родителей, перспективы рынка труда
и особенности личности подростка»

Свидетельство и скидка на обучение каждому участнику

Термин «Сестринский процесс» впервые введен в США Лидией Холл в 1955 году.

Сестринский процесс (СП) — это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медсестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациентам.

Сестринский процесс — это метод организации и оказания сестринской помощи, который включает в себя пациента и медсестру как взаимодействующих лиц. В основе СП находится пациент как личность, требующая комплексного (холистического) подхода.

Слово «процесс» означает ход событий, в данном случае — последовательные действия, предпринятые сестрой при оказании помощи.

Цель сестринского процесса — поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей человека.

Медсестра на основе собранной информации определяет нарушенные потребности пациента или его семьи и в связи с этим должна выявить проблемы для проведения должного ухода. Таким образом, медсестра в пределах своей компетенции помогает пациенту в удовлетворении «нарушенных потребностей» и решает, как помочь пациенту в коррекции и восстановлении нарушенных потребностей.

Сестринский процесс — процесс цикличный, и его организационная структура предусматривает пять последовательных этапов, каждый из которых тесно взаимосвязан с остальными четырьмя.

сестринское обследование пациента

определение потребностей и выявление проблем

выполнение плана сестринских вмешательств

Участие пациента или членов семьи — это обязательное условие сестринского процесса. Степень участия пациента зависит от нескольких факторов:

взаимоотношения сестры и пациента;

отношения пациента к своему здоровью;

уровня знаний, культуры;

осознания потребности в уходе.

Современная технология ухода определяет партнерскую модель взаимоотношений медицинского работника (сестры, акушерки, фельдшера) с пациентами. При активном участии пациента в процессе профилактики, лечения, ухода и реабилитации возможно сокращение сроков лечения, адаптации к новому качеству жизни в социальной среде.

Сестринский процесс динамичен, так как любой его этап может быть пересмотрен и изменен после проведения текущей оценки.

Динамичность сестринского процесса

Профессия медицинской сестры предполагает многообразие функциональных обязанностей. Выполнение врачебных назначений — один из разделов работы, но не основной и не единственный в ее деятельности.

Документирование всех этапов сестринского процесса — это обязательное условие.

Первый этап: обследование пациента, или оценка ситуации , — процесс сбора информации о состоянии здоровья пациента, подтверждение ее достоверности.

Цель обследования — собрать, обосновать и связать полученные данные о пациенте для создания информационной базы о нем.

Методы обследования пациента :

— субъективный – основан на ощущениях пациента и его эмоциях. Это реакция пациента на состояние своего здоровья.

— объективный – данные осмотра, наблюдения, измерения.

Субъективные данные медсестра выявляет на вербальном (адекватность ответов на вопросы) и невербальном (зрительный контакт) уровнях.

Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Полноценность информации будет зависеть от умения сестры расположить пациента к необходимой беседе.

Субъективная информация — это представления пациента о состоянии его здоровья.

Субъективное обследование медсестра начинает с паспортных данных о пациенте, затем выявляет его:

— жалобы — то, что заставило человека обратиться к медпомощи;

— анамнез жизни, болезни — историю возникновения той или иной проблемы в здоровье; медсестра подробно расспрашивает пациента об удовлетворении основных жизненных потребностей человека;

— социологические данные (взаимоотношения в семье, коллективе, финансовый статус, окружающая среда, в которой пациент живет и работает);

— интеллектуальные данные (речь, память, оценка коммуникативных способностей);

— данные о культуре (этнические, культурные ценности);

— данные о духовном развитии (духовные ценности, отношение к религии, привычки, убеждения и обычаи).

сам пациент (наиболее достоверный источник);

члены семьи, родственники;

2. Объективная информация — это данные, которые получает медицинская сестра в результате осмотра, наблюдения, измерения (физикального обследования). К ним относят:

психологические данные (индивидуальные особенности характера, поведение, настроение, самооценка, способность принимать решения);

физические данные — осмотр пациента, оценка морфологических и функциональных особенностей с использованием методики пальпации, перкуссии, аускультации.

Дополнительные исследования: лабораторные и инструментальные (рентген, эндоскопия, УЗИ) методы

На основе субъективных и объективных данных сестра сопоставляет каждую из 10 потребностей (по адаптированной модели сестринского ухода В. Хендерсон) с реальной возможностью пациента удовлетворять ее самостоятельно или же он испытывает дефицит самоухода.

Итак, 1-й этап определяет направление сестринской помощи.

10 фундаментальных потребностей

адаптированной модели сестринского ухода В. Хендерсон

Адекватное питье и питание

Личная гигиена и смена одежды

Поддержание нормальной температуры тела

Поддержание безопасности окружающей среды

Второй этап сестринского процесса

Проблема пациента — это ответная реакция пациента на болезнь или состояние здоровья (т. е. сестра делает выводы, которые и становятся проблемами — предметами сестринского ухода).

Сестринская проблема — это продуманный вывод, основанный на анализе информации, полученной при обследовании. То есть врач ставит свой диагноз по патологическому процессу, а сестра определяет проблему по реакции пациента на болезнь или состояние здоровья.

Таким образом, медицинская сестра, проводя обследование, анализирует данные, выявляет нарушенные потребности и определяет проблемы пациента.

Пример возможных нарушенных потребностей молодой девушки: после операции по поводу аппендэктомии 23-летняя пациентка испытывает трудности в осуществлении личной гигиены.

Обычная способность удовлетворять свои потребности

Самочувствие в настоящий момент

Ежедневно выкуривает 10-15 сигарет

Просит соседку по палате дать закурить

Не понимает опасности курения для здоровья

Прием жидкости и пищи

Обычно употребляет в пищу любимые блюда

Врачом назначена определенная диета, брезгливо относится к больничному питанию

Невозможность употреблять любимые блюда, испытывает чувство брезгливости к больничной пище

Мочеиспускание, опорожнение кишечника без особенностей

Вынуждена принимать помощь сестры при подаче судна

Испытывает чувство неловкости при подаче судна медсестрой

Подвижная, активная, любит плавать в бассейне

Врачом назначен постельный режим

Ограничение движений вследствие постельного режима

Спит обычно 8-9 часов

Храп соседки по палате мешает спать

Нарушен процесс засыпания из-за храпа соседки

Пациентка ежедневно принимает душ и дважды в день чистит зубы

Ощущает неприятный запах тела и дискомфорт во рту

Не может принимать душ и самостоятельно чистить зубы вследствие постельного режима, назначенного лечащим врачом

Поддержание нормальной температуры тела

Т = 38,1 °С после операции, ощущение холода

Озноб вследствие лихорадки в послеоперационный период

Хорошо ориентирована в окружающей действительности

Не делает попыток приподниматься в постели, боится

Дефицит знаний факторов риска и осложнений в послеоперационном периоде

Чрезвычайно общительна, имеет большой круг друзей

Возможность общения только с соседкой, которая ее раздражает

Испытывает дискомфорт в общении из-за вынужденных условий

Любит и увлечена своей работой

Вынуждена пребывать в больнице из-за болезни

Испытывает дискомфорт из-за невозможности заниматься любимой работой

определение проблем, возникающих у пациента;

установление факторов, способствующих или вызывающих развитие этих проблем;

выявление сильных сторон пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению его проблем.

Пациент сам часто осознает наличие проблем и потребность в помощи, но существуют проблемы, о которых он не догадывается и которые могут быть выявлены только медсестрой.

Классификация проблем пациента

В зависимости от времени появления:

существующие (действительные или явные) — беспокоят пациента в момент обследования (например, у пациента головная боль в связи с повышением артериального давления, дефицит самоухода у неподвижного больного);

потенциальные (вероятные) — те, которые не существуют на сегодняшний день, но могут появиться с течением времени (например, дефицит общения, появление пролежней, запоры у неподвижного пациента или риск обезвоживания вследствие упорной рвоты).

По характеру реакции пациента на болезнь и свое состояние:

физиологические (биологические или физические, связаны с обеспечением функционирования организма) — симптомы и синдромы заболеваний (боль в сердце, тошнота, диарея, нарушение сна);

психологические (беспокойство по поводу предстоящей операции, депрессия вследствие потери близкого человека);

духовные — проблемы высшего уровня, связанные с изменением ценностей, поисками смысла жизни, уходом в религию (одиночество, утрата смысла жизни, потребность обратиться к богу);

социальные (конфликтная ситуация на работе, в семье, потеря трудоспособности, финансовые трудности в связи с инвалидностью).

Субъективные и объективные:

субъективные — базируются на ощущениях пациента, определяются самим пациентом (например, страх предстоящей операции, неверие в выздоровление часто носят психологический характер);

объективные — связаны с использованием медицинских знаний, могут не осознаваться или игнорироваться пациентом, диагностируются чаще медработником (часто потенциальные — высокий риск развития пролежней, удушье).

В большинстве случаев у пациента может быть несколько проблем, связанных со здоровьем, поэтому сестра должна рассматривать их с учетом значимости.

первичные — требуют срочных мероприятий, опасны для жизни (одышка, удушье, расстройство сознания) — те проблемы, которые в основном разрешает врач или медицинская бригада;

промежуточные — не требуют экстренных мер, не опасны для жизни — это, в основном, те проблемы, которыми будет заниматься медсестра (потеря аппетита вследствие болезни, дефицит знаний о своем состоянии здоровья, недержание мочи у пожилого человека);

вторичные — не имеют прямого отношения к заболеванию и прогнозу (например, дисфункция кишечника у пациента с бронхитом или дефицит знаний о здоровом питании пациента с переломом ноги).

Третий этап сестринского процесса: планирование

План должен быть понятен всем специалистам, практичен, удобен в пользовании, легко корректируем.

Во время планирования:

определяют цели, ожидаемые результаты;

выбирают меры по уходу за больными;

составляют план ухода.

Существует два вида целей по времени определения:

краткосрочные — цели, которые достижимы за 1—2 недели. Цели определяют, как правило, в острой фазе заболевания в стационаре (например, уменьшение боли в области послеоперационной раны, снижение аппетита у пациента при остром гастрите);

При написании целей должны быть указаны следующие обязательные моменты:

критерий — дата, время, расстояние;

условия — помощник, ассистент.

Например, медсестра должна обучить пациента в течение 2 дней ставить себе согревающий компресс:

д ействия — ставить компресс;

временной критерий — в течение 2 дней;

условие — с помощью медсестры.

Цель — это ожидаемый результат, то, чего хотят достичь медсестра и пациент по определенной проблеме.

Формирование целей предполагает активное участие пациента. Цель и ожидаемый результат не должны создавать препятствий лечению, проводимому другими специалистами. В нашем случае пациент должен научиться ставить себе компресс.

Требования к постановке целей:

должны быть сосредоточены на пациенте;

должны быть реальными, достижимыми;

должны быть поставлены так, чтобы их можно было оценить.

Проблема пациента — это база для планирования сестринской помощи.

Пациент не понимает опасности курения

Пациент понимает опасность курения

Пациент не знает о возможных осложнениях своего заболевания

Пациент знает о возможных осложнениях своего заболевания

Пациент забывает дома регулярно принимать лекарства

Пациент регулярно дома принимает лекарства, назначенные врачом

Пациент не знает принципов рационального питания

Пациент знает принципы рационального питания

Пациент не может самостоятельно принимать пищу

Пациент своевременно принимает пищу с помощью медсестры или родственников

Пациент испытывает дискомфорт при осуществлении физиологических отправлений в непривычном положении

Пациент не испытывает дискомфорта, принимает помощь медсестры или родственников

Пациент не понимает необходимости соблюдения постельного режима

Пациент понимает необходимость соблюдения и соблюдает постельный режим

Пациент испытывает дискомфорт из-за нарушения привычного биологического ритма (дефицит сна)

Пациент спит не менее 8 часов в сутки

Пациент не может осуществить самоуход из-за высокой температуры

Пациент осуществляет самоуход при помощи медсестры или родственников

Пациент испытывает трудности при осуществлении личной гигиены в постели из-за тяжелого состояния

Пациент получает помощь медсестры или родственников при осуществлении личной гигиены в постели

Выбор мер по уходу за больным — сестринские вмешательства (перечень действий, которые предпринимает сестра для решения проблемы) — сестра проводит манипуляции, используя стандарты клинической деятельности.

Стандарт (от англ. standard — норма) — это образец, эталон, модель, принимаемые за исходные для сопоставления с ними других подобных объектов.

оснащение, которым должен и может пользоваться медперсонал;

алгоритм (последовательность действий) выполнения сестринской технологии;

осложнения, которые могут возникнуть при выполнении процедуры;

особенности выполнения данной манипуляции различным категориям пациентов.

Стандарты необходимы для:

— обоснованность профессиональных действий;

— уверенность в защищенности своих прав;

— ответственность за свои действия;

— повышение профессионального уровня;

— адаптация новых сотрудников на рабочем месте;

каждого рабочего места;

— создание условий для экспертной оценки всех видов сестринской

— проведение аттестаций специалистов на рабочем месте;

— формирование единых взглядов персонала к сестринской деятельности;

— система единых требований к оказанию сестринской помощи;

— повышение профессионального и социального статуса сестринского

Планирование сестринских вмешательств

ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В НОРМАЛЬНОМ ДЫХАНИИ —

возможность адекватного газообмена и его коррекция

1. Пациент не понимает опасности курения

Пациент понимает опасность курения

1.Провести беседу о вреде курения, обеспечить необходимой литературой.

2. Обучить приемам отказа от курения.

3.Привлечь специалистов для проведения иглорефлексотерапии, аутотренинга.

4.Рекомендовать занятия спортом, хобби.

2. Пациент испытывает страх удушья при приступе бронхиальной астмы

Пациент не боится приступов удушья, готов купировать приступы

1.Провести беседу о правильном поведении во время приступа удушья.

2.Научить пациента пользоваться карманным ингалятором.

3.Научить применять отвлекающие процедуры.

4.Обеспечить психологическую поддержку пациенту.

5.Проконтролировать уровень владения приемами самопомощи при удушье.

6.Обеспечить консультацию клинического психолога.

ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В АДЕКВАТНОМ ПИТАНИИ И ПИТЬЕ —

возможность принимать достаточное количество жидкости и пищи, режим питания, нарушение аппетита и вкуса

11.У пациента отсутствует (снижен) аппетит из-за болезни

Пациент принимает достаточное количество пищи

1.Провести беседу с пациентом о диетическом и адекватном питании.

2.Рекомендовать родственникам обеспечить пациента любимыми блюдами.

3.Познакомить родственников с требованиями кулинарной обработки при приготовлении диетических блюд.

4. Создать комфортные условия при приеме пищи (подготовить прикроватный столик, вымыть руки пациенту перед едой, сервировать).

5. Рекомендовать пациенту соблюдать режим питания

22. Пациент испытывает чувство брезгливости к больничной пище

Пациент обеспечен домашней пищей

1.Уточнить любимые блюда пациента.

2.Рекомендовать родственникам обеспечивать пациента домашней пищей согласно лечебному питанию.

ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ОТПРАВЛЕНИЯХ —

функционирование выделительных систем, зависимость от окружающих

1. Пациент испытывает потребность посещения туалета ночью

Пациент посещает туалет в любое время

Переместить пациента в палату ближе к туалету или в индивидуальную палату.

2.Обеспечить освещением при посещении туалета.

3.Обеспечить пациента судном, мочеприемником, памперсами.

4.Рекомендовать снизить употребление жидкости в вечернее время и перед сном.

2. Пациент испытывает дискомфорт при осуществлении физиологических отправлений в судно

Пациент не испытывает неудобств при осуществлении физиологических отправлений в судно

1.Обеспечить пациента ширмой, судном, туалетной бумагой, одноразовыми салфетками или полотенцами.

2.Убедить пациента в доверительном отношении к медсестре при выполнении манипуляций.

3.Рекомендовать родственникам принести памперсы.

4.Обучить пациента пользоваться судном, надевать памперсы.

5.Поощрять пациента к самостоятельному пользованию судном, памперсами.

ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В ДВИЖЕНИИ —

возможность двигаться соответственно привычному уровню жизни, реальная способность самообслуживания

11. Ограничение самостоятельного передвижения из-за слабости, травмы, возраста.

Пациент самостоятельно передвигается с помощью подручных средств

1.Обеспечить пациента подручными средствами для передвижения (костыли, ходунки).

2.Обучить пациента пользоваться подручными средствами.

3.Сопровождать пациента при перемещении.

4.Провести беседу с окружающими по оказанию помощи пациенту при передвижении.

22. Боязнь упасть при передвижении

Пациент не боится передвигаться самостоятельно

1.Обеспечить пациента подручными средствами для передвижения (костыли, ходунки, кресло-каталка).

2.Обеспечить максимально нормальную окружающую обстановку (сухой пол, освещение).

3.Рекомендовать родственникам пациента обеспечить его удобной обувью и одеждой.

4.Поощрять пациента к самостоятельному перемещению.

5.Дать пациенту возможность выражать свои опасения и страхи при передвижении.

ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В СНЕ —

режим, качество и паттерность сна (что нужно, чтобы уснул, сова или жаворонок)

1. Пациент плохо спит вследствие нарушения привычного биологического ритма

Пациент спит не менее 8 часов в сутки

1.Провести беседу с пациентом о необходимости полноценного сна.

2.Обеспечить сон в одни и те же часы.

3.По возможности не будить пациента, пока не проснется сам.

4.Контролировать соблюдение индивидуального режима пациента.

2. У пациента тревожный сон из-за боли

У пациента спокойный сон не менее 8 часов в сутки

1.Показать и обеспечить положение, облегчающее боль.

2.Рекомендовать пациенту применять внешние отвлекающее факторы (поглаживание, сдавливание болевых участков); обучить методам релаксации.

3.Создать постельный комфорт, не будить, пока сам не проснется.

4.Применять обезболивающие средства по назначению врача.

ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В ПОДДЕРЖАНИИ НОРМАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА —

функционирование системы терморегуляции: возможность удерживать баланс между теплообразованием и теплоотдачей

1.1.Пациент не может самостоятельно согреться из-за озноба

Пациент согрет, обеспечен теплом

1.Укрыть дополнительным одеялом, пледом.

3.Обеспечить и напоить пациента горячим витаминизированным питьем (молоко, чай, отвар шиповника).

4.Обеспечить строгий постельный режим.

5.Измерять температуру тела и регистрировать ее в температурном листе.

2.2.Пациент не может осуществить само- уход из-за высокой температуры тела

Пациент получает помощь медсестры или родственников

1.Изолировать пациента ширмой.

2.Приготовить предметы ухода для осуществления личной гигиены в постели.

3.Обучить родственников правилам ухода за лежачим пациентом.

4. Помогать родственникам в осуществлении личной гигиены.

5.Контролировать физиологические отправления: мочеиспускание, опорожнение кишечника.

6.Обеспечить гигиенические условия в палате (уборку, проветривание).

ПОТРЕБНОСТИ ПАЦИЕНТА В СОБЛЮДЕНИИ ПРАВИЛ ЛИЧНОЙ ГИГИЕНЫ —

привычный уро вень гигиены, возможность его поддерживать, забота о внешнем виде

1. Пациент испытывает трудности при выполнении личных гигиенических мероприятий в постели из-за тяжелого состояния

Пациент получает помощь медсестры или родственников при выполнении личных гигиенических мероприятий в постели

1.Провести беседу с пациентом и родственниками о правилах соблюдения правил личной гигиены.

2.Обеспечить предметами ухода для гигиенических мероприятий.

3.Обучить родственников правилам ухода за лежачим пациентом.

4.Поощрять желание пациента самостоятельно осуществлять личные гигиенические мероприятия.

2. Пациент не может самостоятельно чистить зубы из-за слабости

Пациент получает помощь медсестры при чистке зубов

1.Провести беседу с пациентом о необходимости принятия помощи медсестры или родственников.

2.Приготовить предметы ухода для чистки зубов.

3.Оказать помощь при обработке полости рта.

ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В ПОДДЕРЖАНИИ БЕЗОПАСНОЙ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ —

ощущение безопасности в бытовом, медицинском и социальном планах,

оценка опасности окружающего мира и себя в нем, образ жизни в перспективе

1. Пациент не знает факторов риска, влияющих на здоровье

Пациент знает факторы риска, влияющие на здоровье

1.Выяснить у пациента его образ жизни.

2.Провести беседу о факторах риска, влияющих на здоровье.

3.Рекомендовать и обеспечить необходимой литературой.

4.Пригласить для консультации диетолога, психотерапевта, инструктора ЛФК.

2. У пациента дефицит знаний о здоровом образе жизни (ЗОЖ)

Пациент знает и понимает основы здорового образа жизни

Провести беседу с пациентом о необходимости оздоровления.

2.Составить план мероприятий по оздоровлению пациента (двигательной активности, закаливания, правильного питания, активного отдыха, психической саморегуляции).

3.Познакомить пациента с людьми, ведущими здоровый образ жизни.

4.Обеспечить литературой о здоровом образе жизни.

ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В ОБЩЕНИИ —

оценка коммуникативных способностей: пациент слышит, видит, понимает, воспринимает окружающую среду; информированность пациента: желание получать информацию или отказ от нее

1.У пациента дефицит общения с семьей из- за снижения слуха

Пациент общается с семьей

1.Рекомендовать родственникам приобрести слуховой аппарат.

2.Научить пациента способам невербального общения.

3.Обеспечить регулярные консультации сурдолога.

4.Провести беседу с родственниками но психологической поддержке пациента.

5.Провести беседу по адаптации пациента в новых условиях жизни.

6.Обеспечить пациента принадлежностями для письменного общения с окружающими.

7.Рекомендовать родственникам чаще посещать пациента.

2.Пациент испытывает дискомфорт в общении из-за снижения зрения

Пациент свободно общается

1.Провести беседу по адаптации пациента в новых условиях жизни.

2.Обеспечить регулярные консультации окулиста.

3.Сопровождать пациента во время передвижения по отделению.

4.Обеспечить пациенту свободу передвижения и сухость пола.

5.Провести беседу с родственниками о необходимости психологической поддержки пациента.

6.Рекомендовать родственникам чаще посещать пациента.

7.Рекомендовать родственникам организовать досуг и занятие любимым делом.

ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В ТРУДЕ, ОТДЫХЕ —

профессиональная деятельность: степень значимости, реализованности,

желания продолжить ее; хобби, увлечения, пристрастия , отдых

1. Пациент испытывает страх за будущее своей семьи из-за заболевания

Пациент адаптирован к сложившейся ситуации

1.Провести беседу о возможностях адаптации пациента в его состоянии.

2.Провести беседу с родственниками о необходимости моральной поддержки и повышении качества жизни близкого человека.

3.Познакомить пациента с другими людьми с аналогичной проблемой.

4.Рекомендовать пациенту литературу и курсы для адаптации в жизни, работе и быту после выписки

Пациент испытывает дискомфорт из-за отсутствия любимой работы

Пациент не испытывает дискомфорта

1.Провести беседу о возможных осложнениях при нервном перенапряжении.

2.Узнать у пациента о его увлечениях, хобби.

3.Рекомендовать родственникам обеспечить пациента его любимыми занятиями.

4.Рекомендовать родственникам обеспечить пациента компьютером, газетами, журналами, книгами, радио, плеером.

Четвертый этап сестринского процесса:

выполнение плана сестринских вмешательств

Цель этапа — обеспечение соответствующего ухода за пострадавшим, обучение и консультирование. Медсестра должна помнить, что все сестринские вмешательства основаны на:

индивидуальном подходе, безопасности;

обеспечении конфиденциальности, уважении личности;

поощрении пациента к самостоятельности.

Потребность пациента в помощи может быть:

временной —- рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода;

постоянной — требует помощи на протяжении всей жизни (ампутация конечности, травма позвоночника);

реабилитирующей — процесс длительный, иногда всю жизнь (ЛФК, массаж, гимнастика);

образовательной — процесс обучения родственников и самого пациента.

й этап — это выполнение действий, направленных на достижение цели. Включает то, что сестра делает для человека вместе с ним и в интересах его здоровья.

Категории сестринских вмешательств:

независимое — сестра выполняет по собственной инициативе на основе своих знаний и умений (мероприятия по личной гигиене, обучает пациента навыкам самоухода, проводит беседы о здоровом образе жизни);

зависимое — сестра выполняет письменные предписания врача, здесь она выступает в роли сестры-исполнителя (выполнение инъекций, раздача лекарств соответственно листу назначения);

взаимозависимое — предусматривает совместную деятельность сестры с другими специалистами (с врачом, в операционном блоке, с инструктором ЛФК, диетсестрой).

Пятый этап сестринского процесса:

оценка результата – эффективность сестринского ухода

оценку реакции пациента на уход:

улучшение (желание общаться, улучшение настроения, аппетита, облегчение дыхания);

ухудшение (бессонница, депрессия, диарея);

прежнее состояние (слабость, трудности при ходьбе, агрессия);

оценку действий самой сестрой (результат достигнут, частично достигнут, не достигнут);

мнение пациента или его семьи (улучшение состояния, ухудшение, без изменений);

оценку действий сестрой-руководителем (достижение цели, коррекция плана ухода).

При недостижении цели или ее частичном достижении сестра формулирует заключение, например: «план помощи необходимо пересмотреть», «необходимо провести обследование». При неправильном определении приоритетности действительных и потенциальных проблем сестре также необходимо пересмотреть цели и приоритеты. Только после внесения необходимых изменений сестра приступает к выполнению пересмотренного плана ухода, и сестринский процесс возобновляется.

Применение сестринского процесса в работе медсестры

Пациентка Петрова Ольга Ивановна, 18 лет, проживает в г. Ростове-на-Дону, улица Пушкинская, 174, кв. 1. Поступила в пульмонологическое отделение Областной клинической больницы в 10 час. 20 мин. Клинический диагноз: острая мелкоочаговая пневмония.

Жалуется на жар, сухость во рту, кашель, головную боль, общую слабость, отсутствие аппетита. Спит беспокойно из- за кашля.

Считает себя больной в течение двух недель после перенесенной ОРВИ. Резкое ухудшение отмечает последние 2 дня и связывает это с недолеченной респираторной инфекцией и переохлаждением.

В детстве иногда болела простудными заболеваниями, лечилась амбулаторно. Операций и травм не было. Аллергические кожные реакции бывают на косметические средства. Наследственность не отягощена, не курит, алкоголь не употребляет.

Пациентка на контакт идет с трудом, беседует с медсестрой неохотно, депрессивна, тревожна. Выяснилось, что она учится в медицинском колледже и выражает опасение за свое будущее, волнуется, что может оказаться в академическом отпуске.

Проживает в 2-комнатной изолированной квартире с родителями; они очень внимательны к дочери.

Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, сухие, гиперемированные; язык сухой, с белым налетом, рост — 160 см, вес — 46 кг.

Температура тела 39,2 «С, ЧДД — 22 в минуту, пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 120/80 мм рт. ст.

Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при аускультации — рассеянные сухие хрипы.

Тоны сердца ритмичные, приглушены; живот мягкий, безболезненный.

Осуществите СП при нарушении удовлетворения потребностей пациента.

Провести субъективное обследование удовлетворения основных потребностей пациента.

Данные субъективного обследования

Петрова Ольга Ивановна, 18 лет, адрес: г. Ростов-на-Дону, улица Пушкинская, 174, кв. 1. Место учебы: РБМК

Причина обращения пациентки

Жар, сухость во рту, кашель, головная боль, общая слабость, отсутствие аппетита, беспокойный сон из-за кашля

В детстве болела простудными заболеваниями, лечилась амбулаторно. Единственный ребенок в семье, проживает с любящими родителями в 2-комнатной изолированной квартире. Операций и травм не было. Отмечает аллергические кожные реакции на косметические средства. Наследственность не отягощена. Вредных привычек не имеет. С инфекционными больными не контактировала

Считает себя больной в течение двух недель после перенесенной ОРВИ. Резкое ухудшение отмечает последние 2 дня и связывает это с недолеченной респираторной инфекцией и переохлаждением. Способность к самообслуживанию сохранена в пределах палаты, но на контакт идет с трудом, беседует с медсестрой неохотно, депрессивна, тревожна. Выражает опасение за свое будущее, волнуется, что может оказаться в академическом отпуске

Провести объективное обследование удовлетворения основных потребностей пациента.

Данные объективного обследования

Ясное, замкнута, на контакт идет с трудом, беседует с медсестрой неохотно

Положение в’ постели

Рост — 160 см, вес — 46 кг

Чистые, гиперемированные, язык сухой, с белым налетом

Пульс — 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, симметричный на обеих руках, АД 120/80 мм рт. ст.

Аппетит отсутствует, язык сухой, с белым налетом, живот мягкий, безболезненный

Спит беспокойно из-за кашля, выражает опасение за свое будущее, волнуется за учебу в колледже, что может оказаться в академическом отпуске

Выявить основные нарушенные потребности пациента:

1. Употребление достаточного количества пищи

Отсутствие аппетита из-за интоксикации;

снижение массы тела (рост — 160 см, вес — 46 кг)

♦ Беспокойный сон из-за кашля

4.Поддержание температуры тела в нормальных пределах

♦ Чувство жара — температура тела 39,2 °С

5. Обеспечение своей безопасности

♦ Волнение по поводу учебы в колледже, страх оказаться в академическом отпуске

6. Общение с другими людьми, выражая свои эмоции, мнение

♦ Пациентка замкнута, депрессивна, тревожна, неохотно идет на контакт

настоящие (явные, действительные)

— жар, головная боль из-за лихорадки, сухость во рту;

— слабость из-за тяжелого состояния;

отсутствие аппетита из-за интоксикации;

беспокойный сон из-за кашля

риск развития хронической пневмонии;

в академическом отпуске

— страх оказаться в академическом отпуске;

— жар, головная боль из-за лихорадки

— тревога за свое будущее, страх оказаться в академическом отпуске

Определить цели сестринского вмешательства по проблемам пациентки.

долгосрочная к моменту выписки

1. Жар, головная боль из-за лихорадки

Облегчение состояния пациентки: снижение температуры тела до 37,0 °С, не испытывает головной боли в ближайшие 2- 3 дня

Нормализация состояния пациентки

Кашель только по утрам к концу недели

3. Слабость из-за тяжелого состояния

Пациентка почувствует облегчение через 3 дня

Отсутствие общей слабости

4. Отсутствие аппетита из-за интоксикации

Пациентка принимает достаточное количество пищи через 3 дня

Обычный режим питания

5. Беспокойный сон из-за кашля

Пациентка спит полноценно к концу недели

Продолжительность сна — 8 часов

6. Тревога за свое будущее, страх оказаться в академическом отпуске

Адаптирована к сложившейся ситуации на первой неделе

Уверена в преодолении академической задолженности в колледже

Независимые сестринские вмешательства:

Поместить пациентку в палату со сверстницей.

Контролировать показатели физиологического состояния: температуры тела, пульса, АД, ЧДД, массы тела.

Рекомендовать процедуры, увеличивающие теплоотдачу.

Ежедневно следить за гигиеническим уходом и помогать в проведении:

Беседовать с пациенткой о ее проблемах ежедневно по 10-15 минут (по согласованию).

Проветривать палату 3—4 раза в день по 20 минут.

Зависимые сестринские вмешательства:

Выдавать лекарственные средства по назначению врача.

Следить за полноценностью питания.

Готовить пациентку для лабораторных и инструментальных исследований по назначению врача.

Сестринские вмешательства — реализация плана ухода.

Обеспечить пациентке покой, строгий постельный режим первые 2—3 дня.

Использовать пузырь со льдом, холодный компресс, вентилятор.

Обеспечить частое питье — до 2 литров жидкости в сутки.

Контролировать количество мочи.

Употреблять адекватное количество пищи и жидкости.

Осуществлять помощь в личной гигиене: проводить утренний туалет, обрабатывать губы кремом, проводить орошение полости рта после каждого приема пищи.

Контролировать пульс, АД, температуру тела.

Оценка результатов и коррекция ухода

Пациентка бодра, общительна, благодарит палатную сестру и лечащего врача за внимание к ней, собирается домой, хочет скорее отправиться в колледж на учебу.

Вывод: цель достигнута полностью.

Пациентка себя обслуживает полностью, но быстро устает. Настроение подавленное, общаться с медперсоналом не желает. Готовится к выписке.

Вывод: цели достигнуты частично, необходима коррекция плана ухода для решения психологических проблем.

Общее состояние улучшилось частично, испытывает слабость, кашель беспокоит по утрам. Пациентка подавлена, депрессивна, жалуется на отсутствие ухода и плохое питание, безразличие медперсонала.

Вывод: цели не достигнуты. Причина — в невыполнении плана ухода.

Источник