Что такое нижнесрединная лапаротомия
Что такое нижнесрединная лапаротомия
Спаечный процесс после лапаротомии развивается в 30,69–95% случаев. Количество спаек в брюшной полости пропорционально количеству и протяженности лапаротомий в анамнезе. Наличие абдоминальных сращений зафиксировано у 57–60% пациентов после одного чревосечения и до 95% после повторных лапаротомий. Частота спайкообразования после аппендэктомии достигает 86,3%. У женщин с надлобковой поперечной лапаротомией спайкообразование выявляется в 30,69% случаев, а после нижнесрединного разреза – у 41,86% [1; 2].
После традиционных хирургических операций встречаются брюшинносальниковые, брюшинновисцеральные и висцеральносальниковые тяжевидные, пленчатые, плоскостные, сочетанные и паутинные сращения [2; 3].
В настоящее время спаечная болезнь брюшной полости перестала быть противопоказанием и даже перешла в ряд показаний к лапароскопическим операциям. Накоплен значительный опыт лечебной лапароскопии при острой спаечной кишечной непроходимости. Местными абсолютными противопоказаниями к лапароскопическому лечению при такой патологии являются множественные рубцы, занимающие половину и более поверхности брюшной стенки, резкое вздутие кишечника, каловые свищи, некробиотические изменения в ущемленной кишке, «холодный» конгломерат кишечных петель, разлитой перитонит. При спаечной болезни нужно иметь низкий порог конверсии на лапаротомию, которая должна быть выполнена больным с местными противопоказаниями и с плотными сращениями [2; 4; 5].
Для определения точки установки первого троакара при спаечной болезни брюшной полости недостаточно в качестве ориентиров использовать рубцы после операций на брюшной стенке. Динамическое полипозиционное ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости помогает выявить фиксированные петли кишки к брюшной стенке и «акустические окна» – области брюшной стенки с неограниченной подвижностью подлежащих внутрених органов (кишечника) по отношению к париетальной брюшине при дыхании, то есть свободные от сращений. Достоверность метода составляет от 60 до 96%, специфичность – 91%, чувствительность – 86%. С этой целью может быть использована компьютерная томография (чувствительность – 87,5%, специфичность – 92,5%) 8.
Введение первого троакара в брюшную полость из-за отсуствия визуального контроля в 0,1–2% случаев сопряжено с возможностью повреждения кишечника, большого сальника, желудка, печени, крупных сосудов. У пациентов, перенесших лапаротомию в анамнезе, эти осложнения могут достигать 6%. В этой связи отсутствует единое мнение в способе введения первого троакара в условиях спаечного процесса брюшной полости. С целью повышения безопасности лапароскопической техники при спаечной болезни брюшной полости необходимо широко применять безопасные способы вхождения в брюшную полость первого троакара (использование тупоконечных троакаров, атипичные точки лапароцентеза), способ открытой лапароскопии по Hasson, а также исключить «слепые» пункции и лапароцентез в непосредственной близости послеоперационных рубцов 11.
Методику открытой лапароскопии в 1971 г. разработал H.M. Hasson. Суть метода Хассона заключается в выполнении мини-лапаротомии в околопупочной области (вне послеоперационных рубцов) на длину около 2 см с последующим отсепаровыванием предбрюшинной клетчатки и брюшины, взятии на держалки апоневроза и введении в брюшную полость специальной канюли Хассона с конической насадкой–обтуратором и возможностью фиксации держалок к нему. Метод открытой лапароскопии Хассона распространен по всему миру как наиболее безопасный. Недостатками этого метода являются увеличение длительности операции, необходимость достаточно большой длины разреза, а, следовательно, большая вероятность нарушения герметизации доступа и риск образования грыж [12].
Профессор Кильского университета К. Земм в 1973 г. первый предложил вводить первый троакар под контролем лапароскопа у пациентов с лапаротомией в анамнезе. На основании этого метода внедрены в практику видеотроакары (AutoSuture, Visiport, Эндотипсистема) и оптические иглы Вереша, которые осуществляют видеоконтроль прокола брюшной стенки. Недостатком этих инструментов является их высокая стоимость [2; 13].
Задачами при операции у больного со спаечной болезнью брюшной полости являются снижение риска повторного образования спаек и ятрогенной травмы.
С целью адекватного проведения лапароскопических операций при спаечной болезни брюшной полости необходимо уделять внимание следующим моментам: выбор места и способа введения первого троакара, адгезиолизис (рассечение спаек) для обеспечения свободного пространства в области операции, использование безопасной диссекции, снижение риска повторного образования спаек и ятрогенной травмы [2; 6; 14].
При выполнении лапароскопического адгезиолизиса предпочтительна «холодная» диссекция ножницами, диссектором с рассечением спаек в бессосудистой зоне, гидропрепаровкой сращений или даже с иссечением участка париетальной брюшины. С целью профилактики диатермических повреждений расстояние от стенки кишки до электрода должно быть не менее 5-10 мм с экспозицией до 3 секунд [6; 15].
Лапароскопический адгезиолизис по сравнению с лапаротомным в современных условиях необходимо рассматривать как предпочтительный, так как имеет все преимущества малоинвазивных вмешательств. При выявлении противопоказаний к лапароскопическому адгезиолизису необходимо прибегать к конверсии «по благоразумию», а при интраоперационных осложнениях, которые невозможно устранить лапароскопически, использовать конверсию «по необходимости» [2; 4; 13].
Лапароскопическая профилактика рецидива спайкообразования должна включать: бережные манипуляции, ушивание десерозаций полых органов, надежный гемостаз, санацию брюшной полости раствором реополиглюкина, оставление остаточного карбокси- или гидроперитонеума, введение противоспаечных препаратов (мезогель, Interceed, Intercoatgel), новокаиновую блокаду брыжейки и энтеропликацию тонкой кишки [2; 6; 16].
Цель исследования: проанализировать особенности проведения лапароскопических операций у больных, перенесших в анамнезе вмешательста на органах брюшной полости.
Материал и методы исследования. В отделении ЭМИХ республиканской клинической больницы г. Тирасполя за период с 2005 по 2018 г. (включительно) при помощи лапароскопической техники было проперировано 1458 больных, перенесших в прошлом различные полостные операции на органах брюшной полости.
Использовались следующие клинико-параклинические методы: клиническое обследование больного, общелабораторные и инструментальные исследования (лапароскопия, ультразвуковое исследование).
Видеолапароскопические операции выполняли с помощью аппаратов и инструментов фирм « K arl S torz», « Olympus », «Эндомедиум», «Крыло».
Результаты исследования и их обсуждение. Из 1458 больных, перенесших в прошлом различные полостные операции на органах брюшной полости и лечившихся в отделении ЭМИХ за период с 2005 по 2018 г., у 1435 человек (98,4%) в анамнезе имели место операции на нижнем этаже брюшной полости, грыжесечение пупочной грыжи и люмботомии (таблицы 1 и 2), а у 23 (1,6%) – средне- и верхнесрединные лапаротомии (таблица 3).
Количество больных, перенесших ВЛХЭ, после полостных операций на нижнем этаже брюшной полости, грыжесечения пупочной грыжи и люмботомии
Снятие послеоперационных швов
Самым распространенным способом соединения различных биологических тканей, таких как края раны, стенки органов и многого другого, уменьшения желчеистечения и кровотечения, является наложение хирургом послеоперационных швов. Они бывают разных видов: рассасывающиеся швы – сделанные из ниток и не требующие удаления по мере регенерации тела, а также металлические скобки и синтетические нитки, которые невозможно снять самостоятельно.
В зависимости от масштаба произведенной операции размеры швов могут значительно различаться между собой. При проведении некоторых хирургических вмешательств у пациента остаются небольшие сантиметровые разрезы. Иногда для таких швов не требуется применение специальных ниток, они просто склеиваются лейкопластырем. Но важно узнать у врача, каким образом правильно ухаживать за поврежденной областью и о сроках снятия пластыря.
Однако чаще всего послеоперационные швы имеют крупные размеры. В данном случае ткани сшиваются послойно. Вначале хирург совмещает мышцы, ткани кровеносных сосудов и только после этого выполняет наружный шов, с помощью которого соединяется кожный покров. Такие рубцы срастаются в течение продолжительного времени, требуя тщательного ухода и особого внимания.
Снятие послеоперационных швов – это процедура, проводимая хирургом через определенное время после их наложения. Чаще всего швы удаляются, когда заживает рана и образовывается рубец. Но снятие послеоперационных швов требуется и в том случае, если рана гноится, то есть обеспечивается отток ее содержимого.
Крайне важно, чтобы швы были удалены вовремя, поскольку в противном случае может возникнуть воспалительный процесс, ведь фиксирующий материал является инородным для организма. Кроме того, хирургические нити могут врасти в ткани, делая снятие швов довольно болезненной процедурой.
Сроки снятия послеоперационных швов зависят от множества факторов, среди которых:
Ориентировочные сроки удаления швов после операций составляют, как правило:
Стоит отметить, что если послеоперационные рубцы гиперемированы, то швы достаточно сильно врезаются в рану, что приводит к омертвению тканей, поэтому они должны быть удалены в срочном порядке. Также швы снимаются при возникновении нагноений с целью предотвращения возможности развития опасных осложнений. В некоторых случаях даже при ускоренном заживлении раны швы необходимо снимать в несколько этапов с определенным интервалом.
Записаться на консультацию врача-хирурга в Москве можно в «Поликлиника «ПрофиМед», чтобы узнать точные сроки снятия послеоперационных швов.
Как происходит снятие послеоперационных швов
Швы, наложенные на кожный покров или слизистые оболочки, снимаются без труда, поэтому их удалением чаще всего занимаются опытные медицинские сестры. В других случаях процедуру осуществляет хирург.
Перед тем, как начать снятие послеоперационных швов, поверхность раны обрабатывается раствором антисептика. Дальнейшие действия производятся при помощи анатомического пинцета и хирургических ножниц. В ходе данной процедуры конец узелка захватывается пинцетом, приподнимается и протягивается в сторону, противоположную той, в которую была зашита рана. После того, как над поверхностью кожи появляется два миллиметра белой нити, она аккуратно пересекается и извлекается.
Окончание данной процедуры выполняется проверкой целостности раны. Чтобы предотвратить появление инфекции и одновременно ускорить регенерацию кожного покрова, послеоперационный рубец обрабатывается антисептическим раствором и на него накладывается стерильная фиксирующая повязка.
Туботомия и тубэктомия при внематочной беременности
Туботомия и тубэктомия при внематочной беременности — весьма распространенные хирургические вмешательства в гинекологии. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению случаев внематочной беременности, по разным наблюдениям за последние 20 лет их количество увеличилось в 5 раз. Подобная патология представляет угрозу жизни женщине и требует неотложной помощи. Учитывая бесперспективность сохранения беременности, невозможность перемещения плодного яйца в матку уже после прикрепления вне эндометрия и высокую вероятность кровотечения, единственным вариантом лечения считается операция. Ее суть заключается в удалении прикрепленного в неподходящем для развития месте плодного яйца.
Хирургическое вмешательство возможно лапароскопическим или лапаротомическим методом. Выбор доступа зависит от состояния женщины. Лапароскопия является более щадящим методом, при этом все манипуляции проводятся через минимального размера разрезы на животе с помощью эндоскопического оборудования, все действия врача выполняются под визуальным контролем: изображение зоны вмешательства в отличном качестве выводится на монитор.
Показания и противопоказания
Преимущества туботомии и тубэктомии при внематочной беременности
Комментарий врача
Если вы относитесь к группе риска по внематочной беременности, вам следует быть особенно внимательной к своему здоровью. На ранних сроках о прикреплении плодного яйца в непредназначенном для этого месте могут свидетельствовать ряд косвенных признаков, однако нередко патология остается беременной женщиной незамеченной. Поэтому так важно посетить врача как можно раньше. Точный диагноз возможен уже на первом месяце беременности. Отсутствие плодного яйца в эндометрии, выявленное на УЗИ — безболезненном, эффективном и доступном методе — основной диагностический критерий. Чем раньше будет обнаружена проблема, тем благоприятнее будет исход. Ведь в большинстве случаев возможно проведение органосохраняющей операции, в ходе которой сама пораженная фаллопиева труба будет сохранена, а ее функция будет восстановлена. А это означает, что пройдет совсем немного времени, и у вас будет реальная возможность зачать, выносить и родить здорового малыша. Поэтому не теряйте времени даром, свяжитесь с нами прямо сейчас! Ваше здоровье — в ваших руках! 
Руководитель хирургической службы SwissClinic Пучков Константин Викторович
Почему туботомию и тубэктомию при внематочной беременности лучше сделать в Швейцарской Университетской клинике?
Часто задаваемые вопросы
Существует ли специальная подготовка к операции?
Перед плановым хирургическим вмешательством следует исключить из меню продукты, усиливающие перистальтику кишечника и газообразование. Накануне плановой операции делается очистительная клизма, хирургическое вмешательство проводится строго натощак, последний прием пищи — за 8 ч до процедуры.
Как делают туботомию и тубэктомию при внематочной беременности?
При лапароскопии используется эндоскопическое оборудование, оснащенное микроинструментарием. Все манипуляции хирург выполняет через минимального размера проколы на животе. Вначале в брюшную полость вводится небольшое количество инертного газа с целью создания пространства для манипуляций. Врач под визуальным контролем, возможным благодаря установленной на лапароскопе видеокамеры, проводит рассечение тканей для извлечения плодного яйца, после чего маточная труба или зашивается (при туботомии), или удаляется (при тубэктомии). Но проведение лапароскопии не всегда возможно. При разрыве трубы проводится экстренное оперативное вмешательство, которое направлено на борьбу с кровопотерей и шоком. В этом случае проводится лапаротомия — открытая операция, которая может быть выполнена через поперечный разрез на передней брюшной стенке в надлобковой зоне или срединный разрез в направлении сверху вниз. Восстановительный период при лапаротомии немного длиннее. В ходе операции проводится тщательный осмотр и санация зоны вмешательства, что снижает вероятность развития спаечной болезни в дальнейшем.
Какие существуют виды туботомии и тубэктомии при внематочной беременности?
Помимо того, что операция может быть проведена лапароскопическим или лапаротомическим методом, также различают плановое или экстренное хирургическое вмешательство. Плановая операция показана, если целостность стенки фаллопиевой трубы не нарушена. Если же патология определяется после разрыва маточной трубы, необходимо экстренное вмешательство — лапаротомическая тубэктомия.
Чем опасна внематочная беременность?
При развитии беременности с ростом эмбриона стенка маточной трубы постепенно растягивается, затем разрывается. При этом возникает кровотечение — состояние, крайне опасное для жизни женщины. Чтобы избежать подобного развития событий, следует не только обратить внимание на симптомы внематочной беременности, но и вовремя предпринять соответствующие меры. При своевременном распознавании патологии существует возможность сохранить маточную трубу, в противном случае велик риск удаления трубы, что лишит женщину возможности самостоятельного зачатия. Наступление беременности тогда будет возможным лишь с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.
Почему внематочная беременность не может быть сохранена?
При внематочной беременности эмбрион прикрепляется не в матке, а в непредназначенных для этого органах. В 90% всех случаев — в фаллопиевой трубе. Если в эндометрии матки к этому моменту уже созданы необходимые условия для дальнейшего развития эмбриона, то в трубе это невозможно. Прежде всего для нормального развития зародыша должны быть соблюдены все условия. Кроме того, ввиду ограниченного пространства фаллопиевой трубы увеличение в размерах плодного яйца неминуемо приведет к разрыву органа, развившееся при этом кровотечение представляет серьезную опасность для жизни женщины.
Когда следует планировать зачатие после туботомии или тубэктомии?
Беременность после проведенной туботомии лучше планировать не ранее, чем спустя 3-4 месяца. После тубэктомии наступление беременности сегодня возможно с помощью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Как проходит реабилитация?
Послеоперационный период при лапароскопии составляет порядка 5-7 дней, после лапаротомии времени для восстановления может понадобиться больше. Сразу после хирургического вмешательства пациентке рекомендована двигательная активность, но физическая нагрузка должна быть в разумных пределах. Швы снимаются на 7-й день после лапаротомии. В послеоперационный период на 5-7 день цикла проводится УЗИ тазовых органов. В первые две недели после операции рекомендуется принимать только душ. Также следует придерживаться щадящей диеты. Половые отношения придется отложить до восстановления менструального цикла. Немаловажен прием контрацептивных препаратов, направленных на предохранение от наступления беременности в течение 2-6 месяцев. Через полгода после операции рекомендовано проведение УЗИ и эхогистеросальпингоскопии с целью контроля проходимости маточной трубы.
Возможны ли осложнения при туботомии и тубэктомии при внематочной беременности?
Наиболее опасным осложнением является кровотечение, которое может быть причиной шока. Поэтому все действия хирургов направлены на предупреждение кровопотери. В более поздний период, спустя пару месяцев после операции, у 30-35% пациенток возможно нарушение менструальной функции. Кроме того, наиболее распространенным последствием осложненной внематочной беременности является развитие спаечной болезни. Наличие спаек может привести к непроходимости трубы, что способно вызвать повторную внематочную беременность и стать причиной бесплодия.
Существуют ли консервативные методы лечения внематочной беременности?
Несмотря на то, что сегодня проводятся исследования по использованию медикаментов для лечения внематочной беременности, единственно действенным способом по-прежнему является хирургический метод.
Какой вид анестезии используется при туботомии и тубэктомии?
Оперативное вмешательство проводится под общим эндотрахеальным наркозом. При отсутствии кровотечения возможна регионарная анестезия: эпидуральная или спинномозговая с седацией, также возможно сочетание нескольких методов. В нашей клинике используются препараты последнего поколения, которые легко переносятся пациентками. Во время операции и после нее женщина находится под наблюдением анестезиолога и врача, участвующего в хирургическом вмешательстве.
Заболевания
Заболевания маточных труб
Записывайтесь на консультацию: +7 (495) 782-50-10
Альтернативные методики
Аднексэктомия
Аднексэктомия означает удаление придатков матки: яичника и маточной трубы. Показанием к операции являются любые патологические образования при наступлении менопаузы, злокачественные опухоли, в репродуктивном возрасте — образования…
Баллонная пластика интрамурального отдела труб
Одной из наиболее распространенных причин бесплодия является нарушение проходимости маточных труб. Для лечения непроходимости в интрамуральном отделе сегодня существует ряд способов, одним из них является баллонная пластика.…
Лапароскопические и гистероскопические операции при подготовке к ЭКО
Согласно данным статистики, в России более 6 млн супружеских пар являются бесплодными, причем, по оценкам экспертов, количество бесплодных женщин за последние 5 лет возросло на 14%. Половине таких пар с зачатием могут помочь…
Лапароскопия при тубэктомии при подготовке к ЭКО или при воспалительных заболеваниях
Тубэктомия — удаление маточной трубы, не способной выполнять свои функции. Показанием к проведению этой операции служит необратимое изменение структуры трубных стенок, что ведет к развитию серьезных осложнений: скоплению…
Удаление измененной вследствие воспалительных процессов маточной трубы, бесперспективной в отношении восстановления ее функции, может быть подготовительным этапом к последующему проведению экстракорпорального оплодотворе…
Пластика маточных труб — лапароскопия
Пластика маточных труб — реконструктивная операция, суть которой заключается в восстановлении проходимости или целостности труб. Это хирургическое вмешательство показано женщинам при бесплодии в результате трубной непроходимости…
В большинстве случаев, для проведения гистерэктомии используется поперечный надлобковый доступ (по Пфанненштилю). Тотальная гистерэктомия- это оперативное вмешательство, при котором удаляется вся матка, и тело и шейка.К данному объему оперативного вмешательства приходится прибегать при сочетании патологии тела и шейки матки, например при множественных кистах и предраковых изменениях шейки матки. В некоторых случаях вместе с телом матки хирург удаляет маточные трубы, яичники.
Решение об объеме оперативного вмешательства принимается хирургом-гинекологом на предоперационной консультации.
Показания:Основным показанием для тотальной гистерэктомии является сочетание патологии тела матки с патологией шейки матки.1. Злокачественные новообразования матки и придатков.2. Миома( лейомиома, фибромиома)
— Миома размером более 12-недельной беременности.
— Быстрый прогрессирующий рост миомы матки.
— Множественные миоматозные узлы.
— Миома, сопровождающаяся обильными маточными кровотечениями, приводящими к анемии.
— Миома с сомнительными результатами биопсии (подозрение на злокачественность).
3. Эндометриоз матки (аденомиоз) 3-4 степени, не поддающийся консервативному лечению.
4. Рецидивирующая гиперплазия эндометрия, атипичная гиперплазия.
5. Полное выпадение матки.6. Предраковые заболевания шейки матки.
Обследование на оперативное вмешательство и сроки действия результатов обследования:Весь объем предоперационного обследования Вы можете пройти в Многопрофильной Клинике «Парацельс» за один день!
По показаниям могут быть добавлены другие обследования.
Обезболивание: Данные операции проводятся под спинальной анестезией, либо под эндотрахеальным наркозом. Метод обезболивания выбирается совместно анестезиологом и хирургом, конечно, с учетом пожеланий пациентки.
Противопоказания:
Плановое вмешательство не проводят при клинически значимых нарушениях свертываемости крови, острых инфекциях, декомпенсированных соматических заболеваниях (гипертонии, нестабильной стенокардии, тяжело протекающем сахарном диабете, выраженной анемии).
Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (АББШ)
Отделение сосудистой и эндокринной хирургии
Бифуркационное аорто-бедренное протезирование или шунтирование является хирургическим вмешательством по восстановлению кровоснабжения нижних конечностей. Заключается в установке между бедренными артериями и аортой протеза (шунта) в обход закупоренного отрезка. Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (АББШ) выполняется при закупорке терминального отдела аорты и/или подвздошных артерий.
Операция выполняется под общим обезболиванием. Если он размещается параллельно с пораженными сосудами, то это шунтирование. Если полностью заменяет собой закупоренные артерии, то это протезирование.
Показания:
1. Аневризма инфраренального отдела аорты более 40 мм в диа- метре.
2. Разрыв аневризмы инфраренального отдела аорты.
3. Окклюзионные поражения инфраренального отдела аорты, магистральных артерий c хронической ишемией нижних конечностей 2Б, 3, 4 степени (по Фонтену – А. В. Покровскому).
Показания к одномоментным вмешательствам на аорто-бедренном и бедренно-подколенном сегментах:
1. Малый диаметр глубокой артерии бедра (менее 3 мм).
2. Пролонгированный стеноз на протяжении всей глубокой артерии бедра
3. Плохие перетоки из глубокой артерии бедра в систему подколен- ной артерии, выявляемые при ангиографии.
Противопоказания:
1. Острые нарушения коронарного кровообращения (до 3 месяцев после инфаркта миокарда).
2. Острые нарушения мозгового кровообращения (до 6 недель после острого нарушения мозгового кровообращения).
3. Выраженное нарушение функции печени. 4. Выраженное нарушение функции почек (исходный уровень сы- вороточного креатинина свыше 150 мкм/л).
Доступы к инфраренальному отделу аорты при окклюзионных поражениях и аневризме:
1. Забрюшинный доступ по Робу;
2. Срединная лапаротомия;
3. Левосторонняя торакофренолюмботомия по 9-му межреберью.
Доступ к бедренным артериям осуществляют через латеральный полуразрез под паховой связкой. Доступ к подколенной артерии выше щели коленного сустава осуществляют при выполнении реконструкции выше щели коленного сустава, когда подколенная артерия, по данным ангиографии, контрастируется на всем протяжении. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8–10 см проводят по краю сухожилия m. adductor magni от верхнего края мыщелка бедра сверху. В ямке Жобера тупым и острым путем мобилизуют подколенную артерию на протяжении 3–4 см. Доступ к подколенной артерии и проксимальным отделам задней большеберцовой и малоберцовой артерий ниже щели коленного сустава. Ориентирами являются медиальный край большеберцо- вой кости и медиальная головка икроножной мышцы. Кожный раз- рез длиной 10–12 см проводят вдоль медиального края большебер- цовой кости, отступив 1 см кзади от него. Начало разреза располагается на 1 см ниже tuberositas tibia. После рассечения собственной фасции медиальную головку икроножной мышцы отводят медиаль- но (нога должна быть согнута в коленном суставе), при этом в небольшом слое рыхлой клетчатки подколенную артерию выделяют из сосудисто-нервного пучка и берут на держалки. Надсекая верхне-медиальный край камбаловидной мышцы у внутреннего края большеберцовой кости, обнажают малоберцовую и заднюю большеберцовую артерию.
Техника операций на брюшной аорте
Протезирование аорты
После системной гепаринизации при низкой и средней окклю- зии аорту выделяют, пережимают, пересекают тотчас выше места окклюзии. Окклюзированный дистальный сегмент аорты прошивают двухрядным швом. Накладывают проксимальный анастомоз по типу конец в конец между аортой и основной браншей бифуркационного протеза мононитью 3, 0 непрерывным обвивным швом. При небольшом диаметре аорты формируют косой анастомоз. После окончания анастомоза пережимают бранши протеза и проверяют герме- тичность центрального анастомоза. При необходимости накладыва- ют дополнительные П-образные швы на тефлоновой прокладке. При низкой окклюзии брюшной аорты и стенозе нижней брыжеечной артерии следует сохранить и реконструировать нижнюю брыжеечную 8 артерию. Для этого аорту пересекают ниже отхождения нижней брыжеечной артерии и рассекают переднюю стенку. Выполняют эндартерэктомию из нижней брыжеечной артерии и накладывают косой анастомоз между аортой и основной браншей протеза. При высо- кой окклюзии аорты предпочтительнее использовать срединную лапаротомию или торакофренолюмботомию, так как часто необходима тромбэктомия из просвета аорты. Аорту пересекают на 3–4 см ниже места окклюзии. При этом зажим на окклюзированную аорту не накладывают из-за опасности смещения и эмболизации почечных артерий кусочками интимы и тромба. Ушивают дистальный сегмент окклюзированной аорты. Пережимают аорту выше почечных артерий. Окклюзированную аорту продольно рассекают по левой боко- вой стенке. Выполняют открытую эндартерэктомию из аорты и устьев почечных артерий. После этого накладывают анастомоз с про- тезом по типу конец в конец. Аорто-бедренное шунтирование При реконструкции методом шунтирования проксимальный анастомоз между протезом и аортой накладывают по типу «конец в бок». При этом достаточно выдедить лишь передне-боковую поверхность аорты. Аорту пережимают выше и ниже места анастомоза. Возможно пристеночное отжатие аорты зажимом Сатинского. Аорту рассекают по передней стенке, глыбы кальция или пристеночные тромбы удаляют. Протез срезают косо и анастомоз начинают шить с дистального угла. Длина проксимального анастомоза 30 мм. Пос- ле окончания анастомоза на короткое время ослабляют зажим на аорте и проверяют герметичность анастомоза. Пережимают у основания бранши протеза, снимают зажим с аорты, восстанавливая кро- воток по нижним конечностям. Следующий этап – создание тоннеля для проведения браншей протеза на бедра. Мочеточники должны остаться над протезом, бранши должны быть над подвздошными артериями. После выведения браншей на бедра, контролируя перекру- чивание, формируют дистальные анастомозы. При сохра- ненном антеградном кровотоке анастомоз с бедренной артерией по типу «конец в бок». Если антеградный кровоток отсутствует, то анастомоз формируют по типу «конец в конец».
Перед завершением анастомозов выполняют пробные кровопускания из бранши и всех артерий с последующим отмыванием тромбов. Все раны послойно 9 ушивают с обязательным дренированием ран на бедрах и забрюшин- ного пространства. Техника резекции аневризмы инфраренального отдела аорты с внутрипросветным протезированием Первоначально выделяют аорту проксимальнее аневризмы, при этом освобождают только переднюю и боковые ее стенки. Аналогично мобилизуют терминальный отдел аорты или подвздошные ар- терии. После гепаринизации аорта тотчас выше шейки аневризмы медленно под контролем артериального давления пережимается. На нижнюю брыжеечную артерию накладывают зажим «бульдог». После пережатия подвздошных артерий аневризматический мешок продоль- но вскрывается, удаляют тромботические массы и изнутри проши- вают устья функционирующих поясничных артерий. Заднюю стенку аорты не пересекают. Линейный или (при поражении подвздошных артерий) бифуркационный протез анастомозируют с аортой изнутри полости аневризмы непрерывным обвивным швом нитью 3, 0. Зажим раскрывают, проверяют герметичность анастомоза. После отсечения избытка протеза накладывают анастомоз с дистальной частью аор- ты или подвздошными артериями (бифуркационный протез).
При поражении подвздошных артерий бранши протеза выводят на бедра и анастомозируют с предварительно выделенными бедренными ар- териями. При сохраненной проходимости, но плохом кровотоке в нижней брыжеечной артерии ее имплантируют в протез на площад- ке из стенки аорты. После пуска кровотока по нижней брыжеечной артерии стенки аневризматического мешка частично иссекают и сши- вают над протезом для изоляции его от кишечника. Забрюшинное пространство дренируют. Раны послойно ушивают. Техника операций на магистральных артериях нижних конечностей Техника операции бедренно-подколенного шунтирования (протезирования) выше щели коленного сустава Выполняют при окклюзии поверхностной бедренной артерии, но сохранной подколенной артерии. После выделения бифуркации общей бедренной артерии и подколенной артерии в месте выхода из гунтерова канала формируют дистальный анастомоз по типу конец 10 в бок (конец в конец при отсутствии антеградного кровотока) транс- плантата с подколенной артерией непрерывным обвивным швом мо- нофиламентной нитью 5/0 или 6/0. Длина анастомоза около 15 мм. Затем трансплантат проводят по ходу сосудисто-нервного пучка на верхнюю треть бедра и формируют проксимальный анастомоз:
1. При сохраненной проходимости поверхностной бедренной арте- рии в верхней трети анастомоз формируют по типу конец трансплан- тата в бок общей бедренной артерии с переходом на начальный от- дел поверхностной бедренной артерии;
2. При окклюзии поверхностной бедренной артерии непосредственно в устье артерию отсекают, прошивают дистальный конец, а разрез от устья продлевают на 1, 5–2, 0 см по передней стенке общей бедренной артерии и формируют косой анастомоз с общей бедренной артерией. Анастомоз формируют монофиламентной нитью 5/0, в качестве пластического материала предпочтение отдают синтетическим протезам.