Что такое носовой клапан
Что такое носовой клапан
Как уже отмечалось ранее, в формировании внутреннего носового клапана принимают участие передний конец нижней носовой раковины, перегородка носа, дно полости носа и каудальный конец верхнего латерального хряща. Сужение поперечного сечения полости носа приводит к возрастанию скорости потока воздуха и повышению трансназального градиента давления.
В дополнение к хирургии раковин и перегородки носа возможно увеличение угла внутреннего клапана (между перегородкой и верхним латеральным хрящом, в норме 10-15 мм) или укрепление латеральной стенки клапана (верхнего и нижнего латерального хрящей, а также места их соединения, «завитка»). Подробности описаны в главе 53.
Двумя основными хирургическими техниками являются использование расширяющих трансплантатов и крыльных реечных трансплантатов. Обе выполнимы как из закрытого, так и открытого ринопластических доступов. Для создания расширяющего трансплантата выполняется забор хряща (желательно из перегородки носа или из ушной раковины), которому придается прямоугольная форма с размерами 2-3 мм в ширину, 12-15 мм в длину и 3-4 мм в толщину.
Верхний латеральный хрящ отделяется от дорсального участка перегородки носа, формируется подслизистый карман, в который подшивается трансплантат. Этот прием увеличивает площадь поперечного сечения внутреннего клапана за счет смещения верхнего латерального хряща в латеральном направлении. Крыльные реечные трансплантаты используются для укрепления нестабильных верхних или нижних латеральных хрящей, а также для укрепления места их соединения («завитка»).
Эта зона может быть ослаблена из-за врожденного нарушения расположения латеральной ножки или, что чаще, из-за ее резекции при проведении редукционной ринопластики. Латеральный конец расширяющего трансплантата пришивается в мягкотканый карман у грушевидной апертуры, медиальный конец подшивается к дорсальной части перегородки. Каудальный конец верхнего латерального хряща и латеральная ножка могут быть «подвешены» при помощи швов, что поднимет латеральную стенку внутреннего клапана.
Трансплантаты должны быть размещены крайне аккуратно, в противном случае, они могут сузить внутренний клапан, но не сделать его более стабильным. Если прием выполнен верно, то трансплантаты приживаются хорошо, обеспечивая отличный функциональный результат. Если же их концы не зафиксированы должным образом, расширяющие крыльные хрящи могут привести лишь к дополнительному расширению клапана и его внутреннему коллапсу.
Внутренний носовой клапан образован перегородкой носа,
дном полости носа, передним концом нижней носовой раковины и латеральной стенкой полости носа.
Его угол равен 10-15°. 
Расширяющие трансплантаты помещаются между верхними латеральными хрящами и
перегородкой для того чтобы расширить область носового клапана (а)
и укрепить медиальные края верхних латеральных хрящей (б). 
Крыльные реечные трансплантаты используются для укрепления внутреннего носового клапана.
Они располагаются между верхним латеральным хрящом и нижним латеральным хрящом,
а также между грушевидной апертурой и дорсальной частью перегородки носа.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Недостаточность клапана носа
Клапан носа – наиболее узкое место в верхних дыхательных путях, который обеспечивает «закручивание» потока воздуха, который, двигаясь турбулентно, проходит в полости носа наибольшее расстояние. Во время этого движения происходит увлажнение, согревание или охлаждение и очищение воздуха, которым мы дышим. Сужение носового клапана является частой причиной нарушения носового дыхания.
Можно выделить следующие основные причины недостаточности клапанов носа:
Выделяют два вида клапанов: наружный и внутренний. Со строением каждого из них мы познакомимся ниже.
Наружный клапан носа формируется за счет латеральной ножки крыльного хряща, его медиальной ножки, каудального края перегородки носа, наиболее передней части премаксиллярного гребня и мягкой ткани, соединяющей латеральную ножку крыльного хряща с краем грушевидного отверстия.
Под внутренним, или «истинным» клапаном носа подразумевают отверстие, сформированное каудальным краем треугольного хряща и хрящом перегородки носа. Считается, что внутренний клапан должен иметь угол около 15 градусов. Периодически нижнюю границу клапана составляет увеличивающийся из-за кровенаполнения вследствие носового цикла передний конец нижней носовой раковины. Закругление каудального края треугольного хряща играет важную роль в расширении полости носа на уровне клапана и способствует увеличению потока вдыхаемого воздуха.
Лечение при недостаточности клапана носа
Консервативное лечение дисфункции клапана носа
Люди с развитыми мышцами носа имеют лучшее носовое дыхание по сравнению с теми, у кого эти мышцы находятся в рудиментарном состоянии. На этом принципе предложена методика тренировки мышц носа по принципу «обратной биологической связи».
Цель тренировок – формирование навыков правильного дыхания при помощи специальной аппаратуры (Датчики дыхания, Датчики ЭКГ, Датчики ЭМГ).
Датчики используются в тестировании для определения основных показателей дыхания (параметры грудного, брюшного дыхания и сердечного ритма). На основании полученных данных врач составляет индивидуальную программу тренинга пациента.
Основным же методом лечения недостаточности НК является хирургический.
Хирургическое лечение дисфункции клапана носа
Послеоперационный период
Послеоперационный период очень важен для нормального восстановления функций носа. В отделении Оториноларингологии К+31 наши врачи грамотно и профессионально ухаживают за полостью носа в раннем послеоперационном периоде, что позволяет ускорить выздоровление и избежать осложнений.
Недостаточность носовых клапанов
В функцию носовых клапанов входит обеспечение беспрепятственного прохождения воздуха в полость носа для свободного носового дыхания. При нарушении структур носовых клапанов может возникнуть их функциональная недостаточность, следствием которой становятся проблемы с носовым дыханием.
Среди непосредственных причин, вызывающих недостаточность носовых клапанов могут быть следующие:
Для понимания причин, по которым деформация крыльев носа, операции на спинке или кончика носа могут стать причиной клапанной недостаточности, необходимо рассмотреть собственно анатомию носовых клапанов.
Внутренний носовой клапан
Образуется в месте соприкосновения верхних латеральных хрящей с краем носовой перегородки – как обозначено на схеме под цифрой 1:
1 — Внутренний носовой клапан
2 — Наружный носовой клапан
Чрезмерное сближение латеральных хрящей с носовой перегородкой может вызывать спадаемость внутреннего клапана при дыхании, что и является причиной нарушения носового дыхания.
Такая ситуация может возникнуть при ринопластике у пациентов с узкой спинкой носа. В таких случаях проводится особенно тщательное предоперационное обследование и планирование операции, предусматривающее особые технические приемы, позволяющие сохранить функцию внутреннего носового клапана.
Наружный носовой клапан
Наружный носовой клапан образован хрящом крыла носа и кожей, его покрывающей, на схеме обозначен цифрой 2. В случае формирования его функциональной недостаточности, когда хрящевая основа не в состоянии поддерживать устойчивую форму ноздри, на вдохе уменьшается угол клапана, размер которого в норме равен 10-15 градусам:
При уменьшении клапанного угла стенки ноздрей начинают «схлапываться» с носовой перегородкой. При полном перекрытии просвета происходит блокировка носового дыхания.
Причины недостаточности носового клапана
Проблемы наружного клапана часто имеют место по причине врожденных индивидуальных особенностей анатомии носа:
Приобретенная недостаточность клапана может иметь следующее происхождение:
При необходимости хирургической коррекции, выбор метода ринопластики будет зависеть от причин, вызвавших нарушения работы клапанного аппарата наружного носа.
Опыт восстановления внутреннего и наружного носовых клапанов при вторичной ринопластике
Полностью оригинальную версию статьи можно прочесть в журнале:
АННАЛЫ ПЛАСТИЧЕСКОЙ, РЕКОНСТРУКТИВНОЙ И ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ, №1, 2014.
Результатом эстетической ринопластики должен быть не только удовлетворительный внешний вид, но и сохранение и/или восстановление основной его функции. Однако зачастую пациенты обращаются по поводу нарушения носового дыхания, имея в анамнезе опыт эстетической ринопластики. Такой результат однозначно является неприемлемым и причины такого нарушения кроются как в отсутствии адекватной дооперационной диагностики, так и в нарушении алгоритма и техники хирургических приемов, а именно в пренебрежении сохранения или восстановления нормальной анатомии носа.
Тема статьи неслучайна, понятие носового клапана достаточно изучено и его значение не преувеличено, но несмотря на это, согласно нашим клиническим наблюдениям, кандидатом на вторичную ринопластику зачастую являются пациенты с нарушением носового дыхания именно по причине дисфункции носовых клапанов.
Диагностика и лечение дисфункции носовых клапанов требует глубокого понимания нормальной анатомии и функции носа, а также общей патофизиологии нарушений, для корректного лечения больных с нарушением носового дыхания.
Анатомическое строение носовых клапанов
Под клапаном понимают мобильную структуру, регулирующую поток жидкости и газа, так и раносовой клапан регулирует поток воздуха в полости носа. На сегодняшний день большинство исследователей разделяют область носового клапана на внутреннюю и наружную.
Наружный клапан носа сформирован за счет структур области преддверия носа, а именно каудального отдела перегородки носа, медиальной и латеральной ножек нижнего крыльного хряща, фиброзно-жировой ткани крыла носа, дна грушевидного отверстия. Поперечное сечение наружного носового клапана представлено просветом ноздри, которое является относительно широким и имеет в норме более жесткий каркас по сравнению с внутренним или истинным клапаном носа.
Внутренний или истинный носовой клапан представлен самым узким местом каудального отдела полости носа в виде треугольного щелевидного отверстия, сформированного каудальным краем верхнего латерального хряща, хрящом перегородки носа, дном полости носа и передним отделом нижней носовой раковины.
В норме угол между перегородкой носа и верхним латеральным хрящом составляет 10-20 гр. С диапазоном до 50 гр. В разных этнических группах.
Область клапана носа имеет площадь поперечного сечения 55-83 кв.мм. и является местом наибольшего сопротивления току воздуха в носовых ходах, в исследованиях доказана ответственность носового клапана за половину общего сопротивления дыхательных путей.
Принципы функционирования клапанов
Анатомическая составляющая носового клапана определена его физиологией. Патофизиология нарушений функций носового клапана подчиняется законам физики. Внутренний носовой клапан может быть представлен физической моделью на примере жестких труб и идеальных жидкостей или газов. Согласно закону Ома для потоков, количество воздуха или жидкости, проходящих через жесткий сосуд, прямо пропорционально сопротивлению потока, следовательно, в случае увеличения сопротивления потока, будь то какое-либо патологическое изменение составляющей носового клапана (отклонение перегородки носа, коллапс крыла носа, гипертрофия нижней носовой раковины), количество воздуха в потоке снижается и тем самым происходит нарушение носового дыхания.
Еще одно важное уравнение для понимания физиологии носового клапана – уравнение Бернулли, заключающееся в том, что сумма динамического и статического давлений является постоянной (Рдин + Рстат = const). Оно объясняет, почему при уменьшении поперечного сечения сосуда скорость потока возрастает, создавая динамическое давление на пути от места с высоким статическим давлением (преддверие полости носа) к месту с меньшим размером сечения и низкого статического давления (самый узкий участок в области носового клапана). В свою очередь, следствием закона Бернулли является эффект Вентури, согласно которому происходит падение давления, когда поток жидкости или газа протекает через суженую часть трубы, где скорость потока выше. Такая разница давлений при протекании несжимаемой жидкости или газа через трубу с переменным сечением создает присасывающий эффект потока, движущегося с переменной скоростью. Такой эффект мы можем наблюдать в виде спадания латеральной стенки носа при форсированном вдохе в норме, а также при патологии носового клапана в покое, включая нарушение его резистентности за счет динамического компонента боковой стенки носа и переднего конца нижней носовой раковины.
На практике для понимания физиологии носового клапана особенно актуален закон Пуайзеля, согласно которому объем текущего воздушного потока пропорционален радиусу трубы, увеличенному в 4 раза. Закон описывает ламинарный поток в идеальных условиях, естественно, в полости носа анатомические препятствия создают турбулентные потоки, которые еще больше снижают скорость потока. Иными словами закон Пуайзеля объясняет, почему происходит уменьшение объема потока даже при незначительных сужениях в области носового клапана.
Причины нарушения функции клапанного аппарата
К вторичным причинам в контексте пластической хирургии относятся нарушения носовых клапанов в следствие интраоперационного повреждения нормальных анатомических взаимоотношений или целостности составляющих их структур, а также отсутствие адекватной коррекции имеющейся патологии. В частности, при дисфункции внутреннего носового клапана речь идет о предшествующей редукционной ринопластике с уменьшением угла клапана, сужении грушевидного отверстия (апертуры) после остеотомии, девиации каудального отдела перегородки, гипертрофии нижней носовой раковины, деформации или резекции верхнего латерального хряща, дистопии латеральных ножек в цефалическом направлении, чрезмерной резекции или истончении латеральных ножек, о травме, гипертрофии, рубцовом процессе слизистой области клапана. К дисффункции наружного носового клапана, в аспекте вторичной ринопластики, приводят агрессивная резекция или истончение латеральных ножек также в сочетании с фиброзом тканей крыла носа, чрезмерное сужение, избыточная проекция или птоз кончика носа, девиация каудального отдела перегородки, спадение колумеллы, рубцовый стеноз, спайки и синехии области клапана, очень широкая колумелла, в результате латерпозиции медиальных ножек, узкие ноздри.
Нарушения функции носовых клапанов зачастую упускаются из виду, т. К. не включены в систематический анализ каждого пациента. Точная оценка имеет решающее значение для установки правильного диагноза и планирования операции.
Материал и методы исследования
В основу исследования положены наблюдения за 120 пациентами, которые обратились к нам с вторичным нарушением носового дыхания и оперированными, за период 2008-2013 гг. У всех пациентов имелись нарушения функции носовых клапанов. Изолированная дисфункция внутреннего носового клапана была отмечена у 63,4% пациентов, изолированная дисфункция наружного носового клапана – у 15% пациентов, комбинированное нарушение – у 21, 6%. Средний возраст пациентов составил 26 лет.
Для оценки носового дыхания в области клапанов на настоящий день нет идеального метода диагностики, надежно отображающего функцию без множества субъективных факторов. Порой прицельный первичный осмотр заменяет необходимость применения дополнительной функциональной диагностики, но не исключает ее.
В анамнезе, помимо факта перенесенной ринопластики, выясняли, предшествовало ли нарушение носового дыхания первичной операции или нет. Отсутствие положительного результата после септопластики и коррекции носовых раковин является еще одной отправной точкой к более тщательному анализу носовых клапанов пациента.
Основной жалобой пациентов с дисфункцией клапанов являлось нарушение носового дыхания с ухудшением при физической нагрузке и в положении лежа. При внешнем осмотре обращали на себя внимание флотация боковых стенок носа при форсированном дыхании, «прилипающее» крыло носа, углубление надкрыльных борозд, вестибулярное смещение латеральных ножек. Как наиболее частые внешние признаки недостаточности внутреннего носового клапана отмечались короткие носовые кости, высокий узкий нос в области спинки, слабые податливые крылья носа.
В случае выраженной флотации крыльев носа оценивали по отдельности и в совокупности верхние и нижние латеральные хрящи, мягкие ткани мембранозной части крыла носа.
При внутреннем осмотре с использованием инструментов и без них оценивали размер ноздрей в области преддверия, форму и размер колумеллы, наличие девиаций перегородки, особенно в зоне внутреннего носового клапана, величину угла клапана, наличие деформации крыльных хрящей и их эластичность, наличие рубцовых стенозов, размер и положение грушевидных отверстий.
В качестве основного диагностического критерия для подтверждения выявленного нарушения проводили модифицированную пробу Cottle. Использовали кюретку или ватную палочку, локально расширяя область внутреннего или наружного носового клапана с каждой из сторон, что также использовали как прогностический критерий хирургического лечения данной патологии. Классическая проба Cottle не селективна, т.к. улучшает работу двух клапанов дновременно. Также пальпаторно оценивали состояние крыльев и боковых стенок носа, степень податливости и ухудшения носового дыхания при смещении крыла к перегородке.
Подходы к лечению
Точный дооперационный и интраоперационный анализ и план коррекции нарушений носовых клапанов лежат в основе успешного лечения и у каждого пациента могут быть индивидуальными, за исключением основных принципов, а именно, помимо методов коррекции гипертрофии нижних носовых раковин и искривлений перегородки, если ранее не проводились, хирургическое лечение преследовало следующие задачи:
Большим достижением ринохирургии стали расширяющие трансплантаты.
Впервые методика была предложена и описана J. Sheen в 1984 г. Для поддержки хрящевого свода носа при коротких носовых костях. В последующем автор стал применять эту методику для предотвращения смещения верхних латеральных хрящей. Spreader grafts устанавливают между верхними краями верхних латеральных хрящей и хрящом перегородки в карман с неповрежденной слизистой.
Даже небольшое расширение угла клапана вызывает значительное улучшение носового дыхания. Также метод решает эстетическую проблему чрезмерной узости спинки носа. Общеизвестно, что область среднего свода носа – область наибольших резекционных вмешательств.
Для устранения сужения угла внутреннего клапана после срединной и боковой остеотомий для закрытия открытой крыши данная методика должна применяться превентивно. Также она применима для коррекции асимметрии и с целью укрепления дорсальной части перегородки носа как с одной, так и с двух сторон. Идеальным материалом для расширяющихся трансплантатов является хрящ из задних отделов перегородки, при недостатке пластического материала может быть использован ушной и реберный хрящи.
Мы не считаем недостатком использования данной методики применение открытого доступа, напротив, он не препятствует точной визуализации структур и возможности применения предпочитаемых нами методов экстракорпоральной септопластики при вторичных операциях для адекватной фиксации графтов, забора пластического материала, позволяет получить удовлетворительные результаты. Открытый доступ и возможность забора аутохряща позволяют решить и другую задачу, которая достигалась в результате укрепления латеральных ножек крыльных хрящей.
Анатомия носа и носовой перегородки
Хирургическая анатомия строения носа
Наружный нос условно можно разделить на 3 части.
Наружный нос имеет вид трёхсторонней полой пирамиды, которая прикреплена к черепу по краю грушевидного отверстия. Задняя поверхность пирамиды отсутствуют, и полость наружного носа является частью полости носа. Две другие грани пирамиды, покрытые кожей, фактически представляет наружный нос.
Полость носа носовой перегородкой разделена на две половины, сообщающийся с наружной средой посредством ноздрей.
Послойное строение наружного носа
Опорная структура наружного носа покрыта кожей, мышцами, нервно-сосудистой и соединительной тканью, а также слизистой оболочкой со стороны полости носа.
В мягких тканях носа различают пять слоев
Результаты ринопластики во многом зависят от типа, толщины и структуры кожи, количества сальных желез и выраженности подкожно-жировой клетчатки. При этом толщина кожи в большей степени, чем наличие сальных желез, определяет исход хирургической коррекции носа.
При тонкой коже оперировать на мягких тканях наружного носа следует особенно осторожно, остерегаясь перфораций и некрозов. Нужно также учитывать, что тонкая кожа закономерно сократится после уменьшения тех или иных размеров носа в гораздо большей степени, чем толстая кожа с более выраженным подкожным слоем тканей. Это позволяет хирургу при тонкой коже планировать внесение в форму носа относительно больших изменений. С другой стороны, через тонкую кожу становятся заметны даже минимальные неровности костно-хрящевого скелета спинки и кончика носа, особенно после внедрения сюда различных трансплантатов. Это, в свою очередь, может привести к неудовлетворенности пациента результатами пластической операции.
При толстой коже и значительной толщине подкожной клетчатки размеры и форму носа можно изменить лишь в относительно небольшой степени. Преимущественно это касается коррекции врожденных аномалий, для которых толстая пористая кожа в области кончика носа особенно характерна. Она плохо сокращается и стремится занять то положение, которое занимала до операции (память формы). Такую кожу имеют около 20% пациентов с врожденными деформациями носа.
До недавнего времени кожа с толстым подкожным слоем считалась противопоказанием для проведения эстетических операций в области наружного носа. В настояее время ринопластику можно выполнить с достаточной степенью предсказуемости.
Подкожно-жировой слой
Подкожно-жировой милой пронизан вертикальными фиброзными перемычками, соединяющими глубокий слой дермы с фиброзно-мышечным слоем. Толщина клетчатки наиболее велика в области переносицы, уменьшается до минимума в зоне костно- хрящевого перехода спинки носа и затем вновь возрастает над кончиком носа и над цефалическими краями больших хрящей крыла. В области носолобного угла выделяют верхний подкожный карман, где можно поместить небольшой хрящевой трансплантат для увеличения проекции области корня носа и устранения кажущихся больших размеров горбатого носа. У передней носовой ости выделяют нижний подкожный карман, куда можно поместить кусочки хряща для уве- личения угла между верхней губой и колумеллой.
Поверхностный мышечно-апоневротический слой
Этот слой представлен пучками коллагеновых волокон, которые окружают мышцы носа и формируют своими апоневрозами единую поверхностную мышечно-апоневротическую систему со смежными зонами лица, в английской транскрипции MASS (musculoарoneurotic superficial system).
Подапоневротический жировой слой
Этот слой представлен рыхлой клетчаткой, которая отделяет надкостницу (или надхрящницу) от мышечного слоя. Тем самым повышается мобильность мышц по отношению к скелету носа, что позволяет легко разделить эти слои носа в ходе операции. При этом основные сосудистые сплетения и нервы оказываются в отслоенном мягкотканом лоскуте.
Надкостница и надхрящница
Они покрывают костные или хрящевые структуры. Хрящи носа соединены между собой и костями плотными фиброзными перемычками и связками, которые являются продолжением перихондрия.
Мышечная система носа
Мышечной системе принадлежит важная роль в поддержании формы носа, определении положения кончика носа, сохранении его тонуса и состояния ноздрей. Так в области корня мышцы носа достигают толщины 3.5-9.2 мм. Коллапс крыла, его спадение, нарушает дыхательную функцию и форму основания наружного носа. Страдает функция клапана носа.
В области наружного носа располагаются следующие мышцы:
Носовая мышца (m. паsalis) или «мышца отверженности».
Начинается от надкостницы верхней челюсти в области выше медиального и латерального резцов, поднимается вверх и делится на две части: наружную и внутреннюю, Наружная часть мышцы (рars, transversa) огибает крыло носа, затем несколько расширяется и у средней линии переходит в сухожилие, которое соединяется здесь с сухожилием одноименной мышцы противоположной стороны. Внутренняя часть мышцы (раrs alaris) прикрепляется к заднему концу латеральной ножки большого хряша крыла. Эта мышца при сокращении суживает носовые отверстия. При параличе мимических мышц ноздри представляются распластанными.
Мышца гордецов (m. рrocerus) или мышца «борьбы и атаки»
В виде двух продолговатых полосок (плоских пучков латеральной и медиальной ножек) начинается от носовой кости и от апоневроза носовой мышцы и прикрепляется к коже области glabella. При сокращении мышцы у корня носа с обеих сторон образуются поперечные складки.
Мышца, опускающая перегородку носа (m. depressor septi nasi).
Начинается от надкостницы в области луночкового возвышения выше медиального резца, от передней носовой ости, и прикрепляется к нижней поверхности медиальной ножки нижнего латерального хряща. При сокращении тянет мембранозную часть перегородки носа книзу. Это бывает при улыбке. Необходимо отметить, что волокна m. depressor septi nasi и m. orbicularis oris связаны между собой. Именно поэтому, когда при смехе про- исходит сокращение m. orbicularis oris, она тянет за собой m. depressor septi nasi, что ведет к укорочению верхней губы, опусканию перегородки, уменьшению проекции кончика носа. Знание этого механизма объясняет алгоритм хирургической коррекции, которая выражается в рассечении и иссечении мышцы, опускающей перегородку носа.
Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа (m. levator labi suрerioris alaeque nasi)
Начинается у основания лобного отростка верхней челюсти и вплетается своими пучками в кожу верхней губы, а также в кожу крыла носа. При сокращении эта мышца поднимает верхнюю губу и крыло носа. В области верхней губы данная мышца связана с m. оrbicularis oris. При смехе она тянет мышцу губы в латеральную сторону, что передается на мышцу, прикрепленную к крылу носа. При улыбке это приводит к расширению ноздрей. Клиническое значение этой мышцы состоит в том. что она поддерживает наружный носовой клапан в открытом состоянии. Резекция мышцы ведет к увеличению носогубного угла и расправлению носогубной складки.
Аномалийная мышца носа (m. anomalius nasi)
Находится между медиальной и латеральной ножками мышцы гордецов.
Малый сжиматель ноздрей (m. соmpressor naris minor)
Располагается в виде тонкой полоски с латеральной стороны от купола нижнего латерального хряща.
Передний расширитель ноздрей (m. dilatator nasis anterior)
В виде плоской ленты проходит по крылу носа.
По своей функциональной направленности мышцы носа могут быть разделены на четыре группы, среди которых выделяются синергисты и антагонисты:
Артериальная система носа
Кровоснабжение носа осуществляется из системы наружной и внутренней сонных артерий.
Внутренняя сонная артерия отдает глазную артерию (а. орhthalmica), которая для кровоснабжения носа отдает следующие ветви:
Тыльная артерия носа (а. dorsalis nasi)
Является конечной ветвью глазной артерии. Прободая перегородку орбиты выше медиальной связки века, она выходит на спинку носа, где формирует анастомоз с боковой носовой ветвью угловой артерии а. angularis (ветвь а. fаcialis). Тыльная артерия носа также анастомозирует с надблоковой и надглазничной артериями, формируя осевую артериальную сеть спинки носа. Таким образом, происходит соединение между системой наружной и внутренней сонных артерий, благодаря чему подъем тканей спинки носа возможен на очень узкой сосудистой ножке.
Передняя решетчатая артерия (а. ethmoidalis anterior)
Отдает наружные носовые ветви (гr. nasalis externi), которые выходят на поверхность носа между носовой костью и верхним латеральным хрящом носа.
Наружная сонная артерия отдает верхнечелюстную артерию (а. таxillaries), от которой, в свою очередь, отходят:
Подглазничная артерия (а. infraorbitalis),
Конечные ветви подглазничной артерии кровоснабжают боковую стенку носа и крыло носа.
Лицевая артерия (а. fаcialis)
От лицевой артерии отходят: верхняя губная артерия (а. labialis superior), от нее, в свою очередь, к носу ответвляются артерии колумеллы
— а. сolumellaris.
Их пересечение в ходе открытой ринопластики не принципиально, так как они не доминируют в кровоснабжении кончика носа.
— угловая артерия (а. аngularis)
Венозная система носа
Особенностью венозного оттока крови от носа является связь данной области с крыловидным сплетением глубокого отдела лица и пешеристым синусом.
Существуют следующие пути венозного оттока:
III путь — по венозным выпускникам (v. emissaria) основания черепа
Лимфатическая система носа
Большое клиническое значение имеет связь между лимфатической сетью носа и лимфатическими пространствами в оболочках головного мозга (субарахноидальным).
Иннервация наружного носа
Двигательная иннервация мимических мышц носа осуществляется лицевым нервом (п. facialis). При параличе лицевого нерва происходит коллапс наружного клапана, что вызывает его функциональную обструкцию и распластывание крыла носа.
Чувствительная иннервация носа осуществляется конечными ветвями (n. орhthalmicus) и верхнечелюстной (п. maxillaries) ветвей тройничного нерва
Надблоковый нерв (п. supratrochlearis)
Отходит от первой ветви n. оphthalmicus лобного нерва (п. frontalis). Иннервирует корень носа.
Подблоковый нерв (п. infratrochlearis)
Берет начало от третьей ветви п. оphthalmicus носоресничного нерва (n. masociliaris). Соединившись с надблоковым, также участвует в иннервации корня носа.
Передний решетчатый нерв (n. ethmoidalis anterior)
Берет начало от третьей ветви n. ophthalmicus носоресничного нерва (n. nasociliaris) и отдает три стволика:
— внутренние носовые ветви (гг. nasalis interni)
иннервируют слизистую оболочку передней части перегородки носа;
— боковые носовые ветви (гг. nasalis lateralis)
иннервируют передний отдел боковой стенки носа;
— наружные носовые ветви (гг. nasalis externi)
появляются между носовой костыю и верхним латеральным хрящом, сопровождая одноименную артерию, иннервируя кожу спинки носа, включая его кончик.
Подглазничный нерв (п. infraorbitalis)
Выходит из одноименного канала и дает сле-дующие ветви:
— наружные и внутренние носовые ветви (rг. nasalis externi et interni)
иннервируют кожу боковой стенки носа по всей длине, от внутреннего угла глаза до крыльев носа;
— верхние губные ветви (гг. lаbialis superior)
иннервируют верхнюю губу и крылья носа. От них также отходят колумеллярные ветви.
Проводникоая анастезия подглазничного нерва представляется очень важным элементом обезболивания в ходе эстетической ринопластики.
Костно-хрящевой скелет носа
Костный скелет носа
Костный свод носа имеет пирамидальную форму. Верхняя часть носа носит название корня носа, книзу от которого располагается спинка носа. В спинке носа различают костную и хрящевую части, которые в основном участвуют в образование горба спинки носа.
Спинка носа переходит в кончик носа, cостоящего из крыльев носа (медиальных и латеральных ножек больших хрящей крыла носа).
Костный скелет носа представлен относительно небольшими парными неправильной прямоугольной формы, носовыми костями, которые, соединяясь между собой под большим или меньшим углом, образуют верхнюю часть спинки носа.
Основанием костной части наружного носа являются лобные отростки верхнечелюстных костей, положением которых определяется ширина основания носа в его костной части.
Небными отростками обе верхнечелюстные кости соединены между собой в срединном небном шве, где образуется острый выступ, который прилегает к нижнему краю сошника и хрящевой перегородке.
Грушевидное отверстие ограничено сверху носовыми костями, а его боковые части образованы лобными отростками верхней челюсти.
Нижний край апертуры образуют парные кости верхней челюсти, при соединении которых образуется передняя носо-вая ость.
Хрящевой скелет носа
Хрящевой аптарат носа представляют собой единую функционально-анатомическую систему, которая формирует свод, основание носа и его перегородку.
Латеральный хрящ носа
Это парный, имеет форму треугольника. Верхний край этого хряща располагается под передним краем носовой кости и фиксирован к ней фиброзной тканью.
Нижний край латерального хряща доходит до латеральной ножки большого хряща крыла и подлежит под ней, где формируется зона контакта. В этой зоне хрящ обычно отделен от перегородки носа узкой щелью.
Фиброзная ткань создает также опору каудальным и латеральным отделам хряша. Снаружи латеральный хрящ контактирует с лобным отростком верхней челюсти.
Верхний хрящевой свод носа на разных уровнях имеет различную форму, обусловленную особенностью соединения латеральных хрящей с перегородкой
Скелет каудальной части носа представлен большими хрящами крыла, соединенными латеральными хрящами, и каудальным краем носовой перегородки.
Большой хрящ крыла носа
Состоит из латеральных и медиальных ножек, которые соединяясь образуют купол.
Перегородка носа
Связочный аппарат носа
Все части костного и хрящевого скелета соединены между собой связками, представленными фиброзной тканью.
Все эти связки образуют так называемый поддерживающий аппарат кончика носа.
Таким образом, связочный аппарат кончика носа соединяет кости и хрящи между собой в единый костно-хрящевой каркас, что является важным фактором в формировании носа, а также в поддержании кончика носа в определенном положении. С возрастом тонус связочного аппарата уменьшается, а кончик носа опускается вниз.
Функциональный аппарат носа
Функциональная часть носа состоит из трех участков: носовой перегородки, зоны клапана носа и носовых раковин. Носовая перегородка представлена различными составными частями: костью, хрящом и мембранозной порцией.
Носовая перегородка разделяет полость носа на две почти симметричные половины. Линия, проведенная через нижний край носовой кости и переднюю носовую ость, делит перегородку на два отдела: хрящевой и костный.