Что такое объективное обследование больного

Методология постановки диагноза

Диагностические ошибки – самый частый вид врачебных ошибок. В большинстве случаев их возникновение зависит не от дефицита знаний, а от неумения ими пользоваться. Беспорядочный диагностический поиск даже с использованием самых современных специальных методов малопродуктивен. В практике хирурга очень важна правильная методика обследования больного. Весь диагностический процесс условно можно разделить на несколько этапов:

Этап I. Оценка симптомов

Выявляемые при обследовании пациента симптомы имеют различную диагностическую ценность. Поэтому, оценивая результаты опроса и данные физикального обследования, врач, прежде всего, должен выбрать из множества признаков болезни наиболее объективные и специфичные. Такие жалобы как ухудшение самочувствия, недомогание, снижение трудоспособности встречаются при большинстве заболеваний, встречаются даже при простом переутомлении и не помогают в постановке диагноза. Напротив, потеря веса, рвота цвета «кофейной гущи», схваткообразная боль в животе, усиленная перистальтика, «шум плеска», симптомы раздражения брюшины, «перемежающая хромота» – более специфичные симптомы, они свойственны ограниченному числу болезней, что облегчает диагностику.

Выделение одного главного симптома может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен рассмотреть, как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их патогенетические комбинации. Большинство врачей – сознательно или нет – пытаются свести имеющиеся данные под один из клинических синдромов. Синдром – это группа симптомов, объединенных анатомически, физиологически или биохимически. Он охватывает признаки поражения органа или системы органов. Клинический синдром не указывает на точную причину заболевания, но позволяет значительно сузить круг предполагаемой патологии. Например, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и снижение АД характерны для синдрома острой кровопотери и обусловлены общим патофизиологическим механизмом – снижением ОЦК и кислородной емкости крови.

Представив себе механизм развития болезни, можно перейти к следующему этапу поиска – по органам, с которыми связаны симптомы и синдромы. Диагностический поиск также облегчается определением локализации патологического процесса по местным специфическим симптомам. Это позволяет определить пораженный орган или систему, что значительно ограничивает число рассматриваемых вариантов заболеваний. Например, рвота «цвета кофейной гущи» или черный кал прямо указывают на кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

При невозможности выделения клинического синдрома следует сгруппировать признаки в определенный симптомокомплекс, характерный для поражения определенного органа или системы. Для определения синдрома или выделения диагностического симптомокомплекса не нужно анализировать все имеющиеся у пациента симптомы, а бывает достаточно минимального их числа, необходимого для обоснования диагностической гипотезы.

Иногда характерных проявлений заболевания обнаружить вообще не удается. Тогда, в силу обстоятельств, для постановки предварительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические симптомы. В таких случаях полезно взвесить, какие из них могут служить основой для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба – слабость, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей бледности кожного покрова и потемнении кала. Если главная жалоба – тошнота, то для суждения о характере болезни следует взять сопутствующее вздутие живота и задержку стула. При этом уместно напомнить известный постулат: «выявленные симптомы нужно не складывать, а взвешивать».

Последовательность процесса диагностики в классическом варианте можно рассмотреть на следующем клиническом примере.

К Вам обратилась пациентка, 52 лет, по поводу приступов боли «в правом боку», беспокоящих ее в течение последних двух месяцев. Обычно приступ возникает после погрешностей в диете, особенно после приема жирной пищи, и сопровождается тошнотой и вздутием живота. Вне обострения сохраняется тяжесть в правом подреберье и чувство горечи во рту. В последнее время ухудшилось самочувствие и снизилась работоспособность. Результаты физикального исследования в пределах нормы.

У данной пациентки основная жалоба – боль в эпигастральной области и правом подреберье. Она обратилась за помощью потому, что боли повторяются и стали более интенсивными. Таким образом, выделение приступов боли в качестве ведущего симптома позволяет врачу сконцентрироваться на важном проявлении болезни, более всего тревожащем больную и заставившем ее обратиться за медицинской помощью.

У данной больной имеется вполне определенная клиническая картина. В подобных случаях врачи действуют на редкость похоже (ход рассуждений врача и его дальнейшие диагностические усилия будут представлены ниже).

Этап II. Постановка предварительного диагноза

Предварительное суждение о характере заболевания – следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении ее хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами. В процессе такого сравнительного анализа у врача возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто подобное сопоставление позволяет быстро сформулировать предварительный диагноз.

Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют выявленные жалобы и симптомы с клиническими проявлениями определенных заболеваний, запечатленными в их памяти, и предполагают наличие той или иной болезни. Уже в ходе сбора данных, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя клинический синдром, врач не просто собирает информацию – он уже формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постановки предварительного диагноза дает возможность превратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы?» в другой вопрос, на который ответить легче: «нет ли здесь болезни N?». Такая стратегия значительно рациональнее, чем попытки поставить диагноз путем обобщения всех мыслимых сведений.

В случае с нашей пациенткой локализация боли и связь ее с приемом жирной пищи заставят большинство врачей сразу заподозрить желчнокаменную болезнь (ЖКБ). При этом заболевании боль обычно локализована в правом подреберье и возникает после приема жирной пищи. Таким образом, симптоматика у нашей больной вполне соответствует хрестоматийной картине ЖКБ. Теперь перед врачом встает другой вопрос: действительно ли у больной это заболевание?

Диагноз, установленный на основании анамнеза и физикального исследования, редко бывает бесспорным. Поэтому лучше говорить о вероятности того или иного предварительного диагноза. Как правило, врачи при этом используют выражения типа «скорее всего» или «может быть». Диагностическая гипотеза, как бы полно она ни объясняла развитие жалоб больного, остается предположительным построением, пока не выявлены диагностические, обычно лабораторно-инструментальные признаки болезни.

Этап III. Дифференциальная диагностика

В ходе дифференциальной диагностики перед нами встает иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, мы стремились определить одну возможную болезнь. Проводя дифференциальную диагностику, напротив, необходимо рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознает, что перед ним – целый набор альтернативных версий. При использовании компьютерных систем диагностики можно поразиться огромному количеству вариантов, которые возникают на экране дисплея. Число диагностических версий возрастает еще более, если просмотреть список болезней, ответственных за тот или иной симптом. Нужна недюжинная рассудительность, чтобы из обширного списка возможных болезней выбрать те состояния, которые могут относиться к конкретному случаю.

Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны, прежде всего, ограничить их число наиболее вероятными. Врачи, как и большинство других людей, обычно способны активно рассматривать не более пяти версий одновременно. Если клиническая картина соответствует определенному синдрому, дифференциальная диагностика значительно упрощается, поскольку остается рассмотреть лишь несколько заболеваний, включающих данный синдром. В тех случаях, когда определить синдром или пораженный орган не удается, диагностика усложняется из-за большого числа возможных заболеваний. Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные тесты выбрать для подтверждения или исключения подозреваемой патологии. Такой алгоритм действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и приступить к лечению больного.

Альтернативные версии проверяют одну за другой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и, отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. Из конкурирующих гипотез наиболее вероятной считается та, которая наиболее полно позволяет объяснить наличие комплекса проявлений заболевания. С другой стороны, у врача могут возникнуть две гипотезы, симптоматология каждой из которых может объяснить присутствие всего набора выявленных симптомов у больного, но при этом в отношении одной из них врачу известен достаточно обширный перечень почти обязательных специфических симптомов, не обнаруженных у данного пациента. В такой ситуации целесообразно считать менее вероятной именно эту диагностическую гипотезу.

Исследуя альтернативные версии одну за другой, врач опирается на так называемый прием проверки гипотез. Этот эвристический прием основан на том, что результаты проверки служат для подтверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволяют окончательно установить болезнь, а отрицательные – безоговорочно исключить ее.

Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, должен учитывать следующие основные моменты:

Исходную вероятность болезни, легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос, подходящий ли у больного образ жизни или тип личности? Недостаточно знать, что острый панкреатит относится к распространенным болезням; важно учитывать, что он особенно часто бывает у лиц злоупотребляющих спиртными напитками. Имея дело с такими пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении этого заболевания, даже если симптомы не вполне им соответствуют. Определенную помощь в установлении круга заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста.

Исключение маловероятных, но серьезных болезней из первоначального рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать. К этим версиям приходится возвращаться, когда при рассмотрении распространенных заболеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации нужно задуматься о возможности редкой болезни.

Решая, в отношении, каких болезней проводить дифференциальную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследования больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет наибольшую угрозу жизни пациента.

Обычно после постановки предварительного диагноза и составления перечня диагностических версий, требующих проверки, врач назначает дополнительное обследование. При этом часто возникает искушение прибегнуть к расширенному использованию инструментальных методов. Между тем, назначая тот или иной диагностический тест, врач должен отдавать себе отчет: «почему выбран именно этот тест и зачем он нужен?». Лабораторное или инструментальное исследование бывает необходимо, прежде всего, для подтверждения или исключения конкретной болезни.

Если для диагностики конкретного заболевания могут быть использованы несколько различных методов, следует выбрать наиболее информативный, доступный и безопасный из возможных. При использовании нескольких диагностических тестов, естественно, полагать, что точность диагноза выше. В таком случае мы полагаемся на сумму доказательств. Это имеет смысл лишь только в том случае, если назначаемые тесты дают независимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно исследовать различные по своей природе феномены. Например, и гастроскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ тракта, направлены на поиск изменений в желудке. Суммарный результат обоих тестов не намного значимее, чем результат одного из них. Аналогичным образом, использование УЗИ и РКТ органов брюшной полости для выявления опухоли поджелудочной железы мало, что добавит к данным одной лишь РКТ. С другой стороны, гастроскопия, отражающая состояние желудка, и УЗИ, позволяющее судить о наличии изменений в других органах брюшной полости, дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обоснованность диагностических выводов. При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой.

Этап IV. Постановка клинического диагноза

После постановки предварительного диагноза и проверки альтернативных версий врач выбирает одну болезнь. Если результаты инструментальных исследований подтверждают выбранный вариант заболевания, это свидетельствует о его правильности с высокой степенью вероятности. Если при этом результаты тестов, назначаемых для исключения альтернативных диагнозов, их действительно отвергают, то на этот результат можно положиться полностью.

Последовательность приемов при традиционном подходе к диагностике может быть представлена в виде следующей схемы:

Проявления заболевания → Основные симптомы → Клинический синдром → Пораженный орган → Причина синдрома → Дифференциальный анализ отдельных заболеваний → Клинический диагноз.

По мере накопления знаний и опыта врач приобретает способность быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процесса. Он не собирает сначала всех данных, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одновременно обрабатывает ее. После короткого вступительного периода, за который больной успевает изложить свои жалобы, опытный врач формулирует предварительный диагноз, продолжает собирать анамнез и методично исследовать больного, исходя из сложившегося у него впечатления.

Перед постановкой клинического диагноза он может заново пройти все этапы, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как все это согласуется между собой. Диагностический процесс в сознании (и подсознании) врача идет безостановочно, между тем попытка вычленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студентам, но и опытным клиницистам. Понимание закономерностей диагностического процесса позволяет врачу всегда действовать по системе, логически переходя от одного этапа к другому.

Предложенный подход к постановке клинического диагноза, по сути, представляет собой набор эвристических правил, заведомо упрощающий действительность, но который предоставляет логическую схему диагностического процесса. Конечно, он не свободен от недостатков, и для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим еще целый ряд приемов.

Оформление медицинской документации

Многие врачи стремятся описывать в медицинской документации заболевание так, как его излагает больной, полагая, что именно такой стиль в наибольшей степени соответствует действительности, а значит, и наиболее адекватно отражает характер болезни. Однако, описание больным заболевания – всего лишь его субъективная точка зрения и потому, как правило, очень редко оказывается сопоставимой с современными медицинскими воззрениями. Верное, соответствующее научным взглядам представление о заболевании может быть сформировано лишь врачом на основании сопоставления сведений, полученных в беседе с больным и при обследовании, с одной стороны, а с другой – медицинских знаний о проявлении болезней. Именно врачебная точка зрения на заболевание должна быть представлена в медицинских документах.

Прежде чем приступить к написанию «Истории болезни», необходимо определить основную болезнь, ее осложнения и сопутствующие болезни, поскольку вербальная апостериорная модель строится врачом как бы с конца, с формулирования диагностической концепции, и только постоянно имея ее в виду, можно грамотно, высокопрофессионально оформить медицинскую документацию. Отсутствие объединяющей конечной цели изложения «истории болезни», т. е. обоснования сформулированного окончательного или предполагаемого диагноза, приводит к сумбурному, несистематизированному описанию фактов, полученных в результате опроса больного. Отсюда также очевидно, что хорошо продуманную историю болезни невозможно написать непосредственно со слов больного «у постели». Такое описание будет отражать, главным образом, ход беседы врача с больным, а не врачебное представление о сути патологического процесса.

Врач может придти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. Путь к точному клиническому диагнозу должен быть максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных методов диагностики. При этом вовсе не обязательно использовать все доступные методы исследования. Объем методов исследования должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и выяснения особенностей течения всех сопутствующих заболеваний, способных повлиять на выбор метода и тактику лечения. Это требует четких, логичных и последовательных действий с целенаправленным использованием, имеющихся в распоряжении инструментальных и лабораторных методов диагностики.

В сложных клинических случаях диагностический процесс базируется не только на общих логических принципах, использующих современные технологические достижения, но и на интуитивных элементах хирургического мышления и часто остается исключительно сферой интеллекта и рук хирурга. Хорошее знание клинической медицины и большой практической опыт позволяют врачу успешно использовать в этих ситуациях «шестое чувство».

Обязательные вопросы пациентам, которые врач должен

задать при сборе анамнеза. Таблица 2. 1.

Страдает ли пациент:

¨ ишемической болезнью сердца и переносил ли инфаркт миокарда

¨ нарушением мозгового кровообращения и переносил ли острое

нарушение мозгового кровообращения

¨ гипертонической болезнью

¨ бронхиальной астмой

¨ сахарным диабетом

¨ заболеваниями печени и почек

¨ инфекционными заболеваниями (ВИЧ, гепатит, сифилис,

¨ аллергическими реакциями на лекарственные препараты

Характеристики диагностических методов Таблица 2. 2.

Вопрос, на который отвечает данный показатель

Формула для вычисления

Вероятность положительно-го результата при наличии заболевания.

Насколько хорош тест для выявления людей, имеющих данное заболевание?

Вероятность отрицательного результата в отсутствие заболевания

Насколько хорош тест для исключения людей, не имеющих данного заболевания?

Прогностическая ценность положительного результата

Вероятность того, что при положительной пробе заболевание действительно есть.

Какова вероятность наличия данного заболевания?

Прогностическая ценность отрицательного результата

Вероятность того, что при отрицательной пробе заболевания действительно нет.

Какова вероятность отсутствия данного заболевания?

Вероятность правильного диагноза

Какова диагностическая точность метода?

где: А – истинно-положительные результаты метода,

В – ложно-положительные результаты метода,

С – ложно-отрицательные результаты метода,

Д – истинно-отрицательные результаты метода.

Статью добавил(а):

Баринов Виктор Евгеньевич

Статья добавлена 9 июня 2016 г.

Источник

Диагностика хирургических заболеваний

Многие хирургические заболевания в случае ранней диагностики с успехом поддаются лечению, но могут иметь катастрофические последствия, если будет допущено промедление. В первую очередь врач обязан определить угрожающие жизни состояния, требующие экстренного хирургического вмешательства, например, такие как продолжающееся кровотечение или перитонит. В подобных случаях быстрая ориентация врача, умение распознать основные симптомы заболевания и своевременное проведение необходимых лечебных мероприятий нередко предопределяют судьбу пациента.

Основная задача данной главы заключается в том, чтобы наметить врачу примерный путь, следуя которым, он сможет, в конечном счете, овладеть рядом эффективных приемов обследования больного, что позволит целенаправленно совершенствовать искусство диагностики болезней.

При обследовании хирургических пациентов перед врачом стоят три главные задачи:

Традиционно диагноз в клинической медицине основывается на жалобах пациента, данных анамнеза, физикального обследования и результатах лабораторных и инструментальных методов исследования. И, хотя мы шагнули в ХХI век, этот сценарий не претерпел существенных изменений.

Клинические методы диагностики

Несмотря на широкое внедрение в хирургию современных инструментальных и лабораторных методов, основу диагностики до сих пор составляют все же классические клинические способы обследования пациента – опрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Беседа и физикальное исследование помогают врачу понять эмоциональное состояние больного и установить с ним доверительные отношения, столь необходимые для дальнейшего обследования и лечения.

Опрос

Первая беседа с больным и его осмотр, еще до применения инструментальных и лабораторных методов исследования, дают грамотному врачу уникальные данные, во многом определяющие его дальнейшие диагностические и лечебные усилия. Цель опроса больного заключается в том, чтобы в результате относительно короткой беседы правильно диагностировать болезнь или построить минимально необходимое число диагностических гипотез.

В процессе опроса следует придерживаться трех правил:

Жалобы

Опрос больного, направленный на выяснение жалоб, важная часть обследования, поскольку в подавляющем большинстве случаев именно жалобы пациента являются ключом к диагностике болезни. При этом выявляют субъективные проявления болезни, которые беспокоят больного не только в момент беседы с врачом, но также и те, которые наблюдались до нее. В этой части беседы с пациентом определяют беспокоящие проявления заболевания без учета их развития во времени, т. е. описывается некоторая статическая картина болезни (типа «есть-нет»).

Опрос по жалобам обычно начинают с вопроса «Что вас беспокоит»? или «На что вы жалуетесь?». Когда больной в ответ на него перечислит свои жалобы, можно дополнительно стимулировать припоминание жалоб, задав еще раз общий, ненаправленный вопрос: «Что вас еще беспокоит?». После повторного вопроса больной, как правило, указывает еще две-три жалобы, и на этом ненаправленный опрос по жалобам можно закончить и перейти к целенаправленному опросу. Направленное выявление жалоб необходимо проводить, прежде всего, потому, что больной не в состоянии самостоятельно перечислить врачу все признаки своего заболевания, поскольку некоторые симптомы пациент вовсе не считает проявлением болезни. Уже после ответов на эти вопросы, а не после завершения всего опроса, у врача может формироваться диагностическая версия заболевания. После построения диагностической гипотезы задача врача существенно упрощается, так как далее поиск ограничивается выявлением специфических симптомов предполагаемой болезни, а не любой возможной.

Число болезней слишком велико, чтобы начинать опрос с нозологической диагностики, спрашивая больного обо всех известных медицинской науке специфических симптомах. Основная задача целенаправленного опроса по жалобам заключается в выявлении у больного достаточного числа жалоб, обосновывающих или отвергающих диагностическую гипотезу. Чтобы сосредоточиться на конкретных проблемах больного и точно определить их природу, врачи по сложившейся традиции стараются выяснить тот ведущий симптом, который заставил человека обратиться за медицинской помощью. Этот симптом называют основной жалобой пациента. Подобных признаков может быть несколько. В идеале формулировка основных признаков болезни заостряет внимание врача и пациента на причинах и цели обращения к врачу. Определению истинной причины обращения к врачу часто помогает такой вопрос: «Почему именно теперь?». Почему больной со сложным или запутанным анамнезом обращается к врачу именно в данный момент? Что изменилось? Что именно тревожит больного? Поняв «почему теперь», можно во многих случаях обнаружить истинную причину обращения к врачу и использовать это как отправной пункт для детализации анамнеза. При этом внимание врача концентрируется именно на том, что больше всего тревожит больного. Выбор ведущего симптома часто имеет решающее значение для успеха диагностики. Именно этот выбор определяет, что попадет в поле зрения врача, а что останется «за кадром». Основная жалоба служит стержнем всего диагностического процесса.

Анамнез заболевания

Возникновение и течение различных заболеваний имеют свою специфику, и тщательно собранный анамнез составляет основу их диагностики. Эта часть опроса формирует историю развития заболевания. Определение времени появления симптомов и динамики их развития позволяет клиницисту определить остроту болезни, а выяснение ранее перенесенных болезней помогает оценить фон, на котором протекает данное заболевание.

В истории развития настоящего заболевания должны быть выяснены:

Сбор анамнеза начинают с выяснения обстоятельств возникновения жалоб. Выясняется длительность заболевания, после чего больной отметил появление первых симптомов и как они прогрессировали далее, результаты диагностических мероприятий, чем лечился, эффективность лечения, когда, и в связи с чем, наступило настоящее ухудшение состояния. При наличии у больного документов об обследовании и лечении следует внимательно их изучить. Объединив полученную таким образом информацию в единую взаимосвязанную картину течения болезни, врач конструирует некоторый сценарий болезни опрошенного пациента.

Для оценки проявлений заболевания недостаточно простого перечисления жалоб больным, необходима детальная характеристика каждой из них. Именно детали позволяют ограничить круг предполагаемых заболеваний и определить наиболее вероятную диагностическую гипотезу.

Крайне важно выделение угрожающих жизни ситуаций, требующих незамедлительной госпитализации пациента в хирургический стационар и неотложных лечебных мероприятий. В таких случаях невозможен подробный опрос больного и детали анамнеза уточняют в процессе лечения. В экстремальных ситуациях используют метод «блиц-опроса». При этом после знакомства с больным и уточнения ограниченного числа специфических жалоб, врач строит возможный сценарий типичного проявления предполагаемой болезни и далее выясняет, насколько ожидаемое заболевание соответствует действительности в узловых кардинальных для диагностики и лечения вопросах. Для этого бывает достаточным задать 3-4 целенаправленных вопросов, и если полученная в ответ информация не меняет ожидаемых представлений, то врач может считать, что предполагаемая болезнь предсказана верно.

Анамнез жизни пациента

Сведения о перенесенных заболеваниях, наследственности и вредных привычках помогают врачу составить представление о возможных причинах и предрасполагающих факторах заболевания. Выясняют краткие биографические данные, особенности развития, условия быта и питания, характер трудовой деятельности больного и наличие профессиональных вредностей. Особое внимание уделяют заболеваниям, которые определяют состояние пациента на настоящий момент и отражают операционный риск. В табл. 2. 1. суммированы основные моменты, на которые следует обращать внимание при опросе пациента.

Тяжелые перенесенные и сопутствующие заболевания не только осложняют диагностику хирургического заболевания, но и значительно увеличивают риск оперативного вмешательства и существенно ухудшают прогноз. Они всегда требуют консультации смежных специалистов и определенной коррекции. При беседе с пациентом необходимо выяснить, какие лекарственные препараты он использовал ранее и принимает в настоящее время. Нужно целенаправленно спросить о приеме нестероидных противовоспалительных средств, дезагрегантов, антикоагулянтов, инсулина и антибиотиков. Это необходимо не только для преемственности лечения, но и для диагностики острого заболевания и прогноза возможных осложнений и путей их профилактики, а также развития аллергических реакций.

Некоторые лекарственные средства могут провоцировать развитие острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. При острой боли в животе, возникшей на фоне приема кортикостероидов или нестероидных противовоспалительных средств, в первую очередь следует заподозрить прободную язву, а при появлении слабости и головокружения необходимо предположить ЖКК. Прием гормональных контрацептивов может провоцировать острые венозные тромбозы и последующую тромбоэмболию легочной артерии.

Целенаправленно необходимо выяснить наличие распространенных инфекционных заболеваний – ВИЧ, СПИД, гепатита, сифилиса, туберкулеза и др. Это принципиально важно как для диагностики, так для организации обследования и лечения, поскольку данные заболевания представляют большой риск для окружающих пациентов и медицинского персонала и требуют обязательного проведения комплекса профилактических мероприятий. Также важно выяснить наличие контакта с инфекционными больными и нахождение в местностях с неблагополучной санитарно-эпидемиологической обстановкой, что может оказать существенную помощь в установлении правильного диагноза.

Обязательно выясняют, какие операции перенес пациент, поскольку послеоперационные спайки являются одной из трех основных причин острой кишечной непроходимости наряду с новообразованиями и ущемленной грыжей. У каждого больного с ЖКК, перенесшего операцию на аорте, следует заподозрить аорто-кишечный свищ, поскольку до 2, 5% таких операций сопровождаются подобным поздним осложнением.

У женщин важную роль играет характер менструального цикла: аменорея может быть связана с наличием внематочной беременности, боли в середине цикла часто связаны с овуляцией. Необходимо помнить, что у женщин, перенесших внематочную беременность или воспалительные заболевания матки и придатков, высок риск их повторения.

После беседы с пациентом врач должен четко представлять, как возникло и развивалось заболевание. При тяжелом состоянии больного определенную информацию о динамике заболевания следует получить у лиц, сопровождавших пациента или его родственников.

Физикальная диагностика

Данные физикального исследования – это объективные признаки болезни, основательные, неоспоримые факты. Их ценность выше, если они подтверждают данные анамнеза. Иногда же – если анамнез противоречив, неясен или отсутствует – физикальное исследование служит единственным источником информации.

Физикальное исследование следует проводить полно и методично, не доставляя при этом больному неудобств. Хотя анамнез часто указывает на пораженный орган или часть тела, для объективной оценки первое исследование надо провести с головы до пят. Если физикальное исследование выполнено не полностью, важные детали могут быть упущены, это частая ошибка даже опытных врачей. Методичное исследование всех органов и систем позволяет избежать тяжелых диагностических просчетов и выявить сопутствующие заболевания, что может оказаться решающим в выборе лечебной тактики. Тяжесть ЖКК, выраженность интоксикации при перитоните, характер двигательных нарушений, обусловленных острым нарушением артериального кровообращения в конечностях, лучше всего определяются именно при физикальном исследовании.

Вместе с тем врач должен сознавать ограниченность физикального исследования и интерпретировать результаты с большой осторожностью. Умению видеть и слышать противостоит человеческая склонность обращать внимание на яркое и упускать из виду неброское. Результативность клинического обследование в значительной степени зависит от личностных качеств и квалификации врача и его можно считать объективным тестом лишь в определенной степени. Техническое мастерство физикального исследования приходит с опытом, но это не является единственным залогом успеха. То, что врач заметил иктечность склер, услышал шум на сонной артерии или нащупал небольшое образование в брюшной полости, говорит не только о зорких глазах, чутком слухе или чувствительных пальцах, но и о том, что он знает, что ищет. Грамотное физикальное исследование в большей мере отражает движение мысли, а не рук.

Общий осмотр позволяет выявить такие симптомы как нарушения психики и сознания, вынужденное положение, истощение или ожирение, изменение цвета кожных покровов, наличие опухолевидных образований, отеки и деформации скелета. Любой из этих симптомов может оказаться очень важным для диагностики. Например, желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек служит симптомом заболеваний печени, желчных протоков и поджелудочной железы. Бледная и холодная кожа, прежде всего, предполагает наличие кровопотери. Снижение тургора кожи, сухость языка и слизистых оболочек указывают на потерю жидкости. Потеря сознания или головокружение могут свидетельствовать о резком снижении АД и тяжелой кровопотере, что наблюдается при скрытом кровотечении в ЖКТ или брюшную и грудную полость.

Учащение частоты дыхания помимо заболеваний легких и сердца, патогномонично для травмы легких и диафрагмы, а также обструкции дыхательных путей. Уменьшение дыхательной экскурсии половины грудной клетки, набухание яремных вен и резкое ослабление дыхательных шумов на стороне поражения свойственно для пневмоторакса. Резкая одышка, набухание яремных вен и цианоз верхней половины тела – характерные признаки тромбоэмболии легочных артерий. Триада Beck: набухание вен шеи, глухие сердечные тоны и снижение АД – классические признаки тампонады перикарда.

Подкожная эмфизема и крепитация при пальпации грудной стенки или шеи указывают на скопление воздуха в подкожной клетчатке. К этому приводят повреждения легких, пищевода и гортани. Отставание одной половины грудной клетки в дыхании может быть вызвано или произвольным ограничением движения из-за плевральных болей, или нарушением вентиляции одного легкого. Отсутствие или ослабление дыхания при аускультации указывает или на преграду в бронхе для поступления воздуха к легким, или на заполнение плевральной полости воздухом, кровью, выпотом. Диагностике помогает перкуссия. Тимпанический оттенок перкуторного звука свидетельствует о пневмотораксе, в то время как притупление говорит о наличии жидкости в плевральной полости.

Увеличение лимфатических узлов говорит о наличии инфекции или злокачественной опухоли. Обнаружение железы Вирхова может указывать на рак желудка.

Повышение температуры – специфический признак многих воспалительных процессов. Однако, следует иметь в виду, что для большинства хирургических заболеваний не характерна высокая гипертермия и наблюдается она лишь при гнойных процессах. Ознобы в сочетании с высокой температурой характерны для бактериемии; в этом случае берут кровь для посева.

Тахикардия у хирургических больных обычно обусловлена кровопотерей, обезвоживанием, воспалением или повреждением органов грудной клетки. Но ее отсутствие ни в коем случае не исключает тяжелого заболевания.

Измерение АД, частоты сердечных сокращений и дыхания, темпа мочевыделения должно обязательно быть проведено, однако значимость этих показателей для диагностики невелика, и их используют в основном для оценки тяжести общего состояния пациента. Нарушения этих основных показателей жизнедеятельности организма помогают выявлять больных с угрожающими жизни заболеваниями.

Локальный осмотр

В диагностике заболеваний, не связанных с патологией органов грудной и брюшной полостей, большую роль играет локальная симптоматика, позволяющая иногда сразу поставить диагноз или определить характер заболевания – повреждение, воспаление, грыжа, регионарное расстройство кровообращения или опухоль.

Проявлением местной воспалительной реакции служат пять классических признаков – краснота (rubor), припухлость (tumor), боль (dolor), повышение температуры (calor) и нарушение функции (function laesa). Припухлость также может быть связана с гематомой, травмой, отеком или опухолью. Местное изменение цвета кожных покровов зависит от нарушения кровообращения и пропитывания кожи кровью. Локальная бледность кожи указывает на ухудшение артериального кровообращения, синюшность и желтушность – кровоизлияние, а цианоз – венозный застой.

Определение точки максимальной болезненности при пальпации позволяет достаточно точно определить место основного патологического процесса. Флюктуация указывает на скопление жидкости при наличии гематомы, гнойного очага или кисты. Локальное повышение температуры свидетельствует о воспалительном процессе в коже или глубже лежащих тканях, а снижение температуры встречается при ухудшении артериального кровоснабжения. Крепитация при легком нажиме на кожу указывает на наличие газа в мягких тканях, что встречается при анаэробной инфекции.

При заболеваниях конечностей помимо этих признаков для диагностики имеют значение деформация и размеры конечности, объем активных и пассивных движений, чувствительность и пульсация артериальных сосудов. Снижение объема пассивных движений или полное их отсутствие свидетельствует о формирование анкилоза сустава и встречается при хронических воспалительных или дегенеративных заболеваниях тканей сустава. Избыточный объем движений в суставе указывает на повреждение его связочного аппарата. Подвижность на протяжении трубчатой кости и крепитация свидетельствуют о переломе. Ограничение активных движений характерно для повреждения сухожилий, мышц, нервов, перелома костей и травмы сустава и встречается также при острых критических нарушениях магистрального артериального кровотока.

Отсутствие пульсации на периферических артериях указывает на критическое сужение или полную окклюзию вышележащего отдела артерии, что чаще всего встречается при атеросклерозе. Систолический шум, выслушиваемый над артерией, характерен для стеноза проксимального участка сосуда.

Отек конечности.

Отеки конечностей являются одной из наиболее частых причин обращения пациента к хирургу. Они встречаются как при локальных патологических процессах, так и при заболеваниях сердца, почек и печени. Отличить общие отеки от местных легко в том случае, когда отеки ограничиваются одной конечностью или имеются симптомы поражения внутренних органов. Так, появление одышки при обычной физической нагрузке или принятии горизонтального положения определенно свидетельствуют в пользу заболевания сердца. При заболеваниях внутренних органов отекают всегда обе конечности в дистальных отделах, при этом появление и динамика отека не зависит от времени суток.

Внезапное начало отека с нарастанием в течение нескольких часов и в сочетании с цианозом кожи и распирающими болями характерно для острого тромбоза глубоких вен. Постепенное начало и усиление отека к вечеру в сочетании с варикозным расширением подкожных вен и трофическими нарушениями кожи характерно для хронической венозной недостаточности.

Патогномоничным для лимфедемы является отек тыла стопы, напоминающий по форме подушку. Лимфатические отеки в подавляющем большинстве встречаются у женщин, появляются в молодом возрасте, и постепенно приводят к уплотнению и утолщению кожи («корка апельсина»). Вторичные лимфатические отеки развиваются у пациентов вследствие перенесенного рожистого воспаления, хирургического вмешательства или после облучения подвздошно-паховых лимфоузлов при лечении онкологических заболеваний.

Если отек осложняет поражение сустава, чаще всего доминирующей жалобой является выраженный болевой синдром с ограничением подвижности сустава. Для этой патологии характерен локальный отек лишь в зоне пораженного сустава, не распространяющийся на остальные сегменты конечности.

Отеки жировой клетчатки («ожиревшие ноги») всегда двусторонние и не поражают стопы и пальцы. Ортостатические отеки и отеки, вызванные приемом лекарственных веществ, обычно двусторонние и располагаются на стопах и пальцах ног.

На основании жалоб, анамнеза и физикального обследования формулируется предварительный диагноз основного заболевания или определяется узкий круг заболеваний, дающих сходную клиническую картину, а также определяются сопутствующие заболевания. Именно предварительный диагноз, устанавливаемый при первичном осмотре пациента, и определяет срочность и объем дополнительных диагностических исследований.

Специальные методы диагностики

В настоящее время окончательная диагностика практически всех болезней основывается на результатах лабораторных тестов или инструментальных методов исследования. Более того, ранние фазы развития некоторых болезней вообще не сопровождаются какими-либо клиническими проявлениями и поэтому выявить их на доклиническом уровне возможно только с помощью специальных методов исследования. Врач должен хорошо представлять диагностические возможности современных лабораторных, эндоскопических и лучевых методов диагностики, правильно определять показания к их использованию.

Все методы обследования можно разделить на неинвазивные и инвазивные – связанные с вмешательством в организм пациента. К неинвазивным относят УЗИ, часть лабораторных исследований и лучевых методик. Инвазивными являются эндоскопические вмешательства и лучевые методики, связанные с введением в сосудистое русло пациента катетеров и контрастных веществ.

Лабораторные исследования

Число и возможности лабораторных исследований выросли, и врачи все больше уповают на них. Беспристрастность и сложность лабораторных исследований придают им вес. Но нельзя забывать о том, ни одно исследование не бывает абсолютно достоверным, возможны случайные отклонения, которые еще не свидетельствуют о болезни. Наиболее часто в хирургии выполняют биохимический анализ крови, коагулограмму, определяют группу крови, проводят микробиологические, иммунологические, гистологические и цитологические исследования. Вне зависимости от предполагаемого диагноза всем пациентам делают общий анализ крови и мочи.

Общий анализ крови отражает содержание форменных элементов крови, количество гемоглобина, гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Снижение уровня гемоглобина и гематокрита характерно для кровотечений. Повышение числа лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево характерны для воспалительных заболеваний. Таким образом, общий анализ крови может оказаться полезным для распознавания острого процесса, но не всегда помогает установить диагноз. Неспецифические тесты, такие как СОЭ, как правило, совершенно бесполезны в диагностике хирургических заболеваний.

Общий анализ мочи. Наличие значительного числа эритроцитов в моче характерно для почечной колики, высокое содержание лейкоцитов и бактерий указывают на инфекционно-воспалительный процесс в мочевыводящих путях. При пиурии обязателен посев мочи и определение чувствительности к антибиотикам. Повышение удельного веса мочи может отражать обезвоживание или глюкозурию.

Биохимический анализ крови используют в основном для оценки функции печени и почек. Повышенные уровни креатинина, мочевины и калия характерны для почечной недостаточности. Высокий уровень АСТ и АЛТ указывает на поражение гепатоцитов, гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого билирубина и повышение уровня щелочной фосфатазы патогномоничны для механической желтухи. Значительное повышение уровня амилазы крови характерно для острого панкреатита.

Коагулограмма. Коагулограмму обязательно определяют у пациентов с острыми тромбозами сосудов и при проведении антитромботической профилактики и терапии. У пациентов с клинической картиной кровопотери при отсутствии явной хирургической патологии для выяснения возможной причины кровотечения также проводят исследование системы гемостаза. С этой целью как минимум необходимо определение времени кровотечения и протромбинового времени. Более точными и информативными показателями служат международное нормализованное отношение (МНО) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), отражающие внутренний и внешний путь свертывания крови. При наличии клинических данных о повышенной кровоточивости, особенно при нормальных коагуляционных тестах, необходимо исследование числа тромбоцитов в крови и их функциональной активности. Причины, приводящие к гипокоагуляции и увеливающие риск кровотечений – тромбоцитопения, заболевания печени, механическая желтуха, длительное лечение антибиотиками, противоопухолевыми препаратами, прием антикоагулянтов и дезагрегантов, гемофилия.

В связи с высокой распространенностью таких заболеваний, как гепатит В и С, сифилис, увеличением инфицированности вирусом иммунодефицита человека у всех пациентов обязательными считают лабораторные исследования маркеров этих заболеваний.

Прокальцитониновый тест. Прокальцитонин является самым чувствительным и специфичным показателем наличия микробно-воспалительного процесса в организме. Уровень прокальцитонина сыворотки крови значительно увеличивается в самые ранние сроки инфицирования, причем степень его увеличения позволяет дифференцировать локальную инфекцию и сепсис. В настоящее время созданы качественные экспресс-тесты определения уровня сывороточного прокальцитонина, позволяющие в короткие сроки подтвердить или исключить у пациента наличие инфицирования и сепсиса.

Микробиологические исследования экссудата, крови, мочи, мокроты необычайно важны в хирургии. Они позволяют определить видовой состав микрофлоры, вызвавшей инфекцию, ее чувствительность к антибактериальным препаратам и выбрать оптимальный режим лечения.

Цитологическое и гистологическое исследования важны для окончательного подтверждения диагноза, особенно при онкологических заболеваниях. Материал для исследования получают с помощью пункции патологических образований, взятия мазков с поверхности органов и тканей, жидкости из полостей тела. Обязательному исследованию подлежат также удаленные во время операции органы и ткани.

Иммунологические исследования позволяют определить количество Т- и В-лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов, комплемента и других факторов защиты и выявить нарушения иммунного статуса у пациента и провести их направленную коррекцию.

Ультразвуковые методы

Одним из самых значительных достижений медицины последнего времени является внедрение в широкую клиническую практику УЗИ. Для получения изображения используют свойство отражения и преломления ультразвуковой волны от сред с различной акустической плотностью и движущихся форменных элементов крови. Ультразвуковые методы диагностики практически безвредны, что дает возможность их многократного повторения в процессе динамического контроля за пациентом. Данные методы позволяют выявить патологические изменения в большинстве органов и тканей человеческого тела.

Ультразвуковое сканирование (УЗИ) позволяет определить:

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) основана на регистрации потоков крови за счет изменения частоты звукового сигнала, отраженного от движущихся частиц. Метод позволяет определить скорость потока крови и тем самым оценить функциональное состояние сосудов. Данный метод назван именем австрийского математика и физика Кристиана Андреаса Допплера (1803-1853). Ученый, прогуливаясь вдоль железнодорожного полотна, обратил внимание на то, что гудок приближающегося паровоза звучит иначе, чем удаляющегося. Это наблюдение легло в основу теории отражения и данного метода исследования.

Дуплексное сканирование (ДС) Дальнейшее совершенствование средств УЗИ привело к появлению дуплексного сканирования – метода, сочетающего возможности анатомического и функционального исследования сосудов. При этом появилась возможность одновременно визуализировать изучаемый сосуд и получать физиологическую информацию о параметрах кровотока. В последние годы возможности дуплексного сканирования были расширены за счет использования цветового допплеровского картирования (ЦДК) потока крови. Кодирование кровотока красным или синим цветом, позволяет судить о направлении кровотока, быстро дифференцировать артерии и вены, проследить их анатомический ход и расположение, определить наличие патологических образований в их просвете. Цветная насыщенность потока соответствует скорости кровотока. Достаточно высокая диагностическая точность метода для выявления облитерирующих заболеваний артерий и патологии вен делает дуплексное ангиосканирование основным методом скрининговой диагностики в сердечно-сосудистой хирургии.

В последнее десятилетие появились тонкие датчики, которые можно вводить через катетер в кровеносные сосуды и желчные пути, чтобы получить изображение стенки сосуда или протока, зонды, объединенные с волоконно-оптическими эндоскопами для более точной диагностики заболеваний внутренних органов. Техника УЗИ усовершенствована до такой степени, что этот диагностический метод стал самым используемым при заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, щитовидной железы, периферических сосудов. К несомненным преимуществам УЗИ относят высокую точность, полную безопасность, быстроту проведения и относительную экономичность. Противопоказаний для использования данного метода диагностики практически нет.

УЗИ требует подготовки лишь при обследовании органов брюшной полости. Основной помехой при исследовании служит наличие значительного количества газа в кишечнике и брюшной полости. Для устранения метеоризма желательно за несколько суток до обследования, исключить из пищи бобовые, капусту, свежий хлеб и другие продукты, богатые клетчаткой, 3-4 раза в день принимать активированный уголь. Исследование обычно проводят натощак.

При срочном УЗИ перед исследованием желательно выполнить очистительную клизму. Исследование необходимо проводить до выполнения контрастных рентгенографических исследований с бариевой взвесью и до лапароскопии, которые значительно затрудняют адекватную визуализацию. Осмотр органов малого таза информативен лишь при наполненном мочевом пузыре, поэтому перед исследованием пациент пьет воду до наполнения мочевого пузыря.

Рентгенологические методы

Рентгенологические методы традиционно широко используют при обследовании хирургических больных. Основным их недостатком служит лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал.

Рентгенография грудной клетки позволяет выявить заболевания легких, наличие газа и жидкости в плевральной полости, а также свободный газ в поддиафрагмальном пространстве при перфорации полого органа, обнаружить в грудной полости полые органы при диафрагмальной грыже или травматическом разрыве диафрагмы.

Обзорную рентгенографию брюшной полости выполняют в основном при подозрении на перфорацию полого органа, кишечную непроходимость и почечную колику. Исследование обычно выполняют в вертикальном положении пациента. При перфорации полого органа, содержащего воздух, обзорная рентгенография выявляет свободный газ в брюшной полости. В положении стоя он скапливается под куполом диафрагмы или под печенью, в положении на спине – у передней брюшной стенки.

При кишечной непроходимости уже через 2-3 часа на рентгенограмме выявляют характерные признаки – «чаши» с уровнями жидкости, арки и светлые ребристые дуги. У пациентов с почечной коликой на обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть видны тени конкрементов в мочевыводящих путях.

Маммография широко используется в диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований молочных желез и служит основным скрининговым методом при профилактических осмотрах женщин старше 35 лет.

Контрастная рентгенография желудочно-кишечного тракта является стандартной техникой для выявления патологии пищевода и тонкой кишки, поскольку почти все заболевания других отделов ЖКТ с большей эффективностью могут быть выявлены с помощью эндоскопических методов. Контрастное исследование желудка применяют также при опухолях желудка и при невозможности выполнения гастроскопии. Срочное обследование верхних отделов ЖКТ с использованием контрастных веществ, применяют для диагностики перфорации пищевода. Исследование пассажа контрастного вещества по кишечнику проводят для выявления острой тонкокишечной непроходимости и источников кишечного кровотечения. Исследование проводят натощак, а при стенозе выходного отдела желудка кроме этого за 2-3 часа до исследования выполняют промывание желудка.

Контрастное исследование толстой кишки (ирригоскопия) основано на заполнении ее бариевой взвесью с помощью клизмы. К ирригоскопии прибегают для диагностики опухолей и дивертикулов ободочной кишки при невозможности выполнения колоноскопии. Ирригоскопию применяют для дифференцировки тонкокишечной и толстокишечной механической непроходимости в тех случаях, когда обзорная рентгенография брюшной полости не позволяет определить уровень обструкции кишки. При перфорации ободочной кишки и перитоните ирригоскопия противопоказана. Кроме того, необходимо иметь в виду, что присутствие бария в кишечнике затрудняет выполнение некоторых других диагностических процедур, например, колоноскопии, УЗИ, РКТ или ангиографии.

Обследование толстого кишечника требует его очищения от кала. С этой целью используют специальные препараты и очистительные клизмы. Обычно при подготовке к ирригоскопии пациента на 2-3 дня переводят на бесшлаковую диету, накануне исследования перед обедом больному дают 30 г касторового масла, больной не ужинает, вечером и утром дважды выполняют очистительные клизмы. Современный метод подготовки с использованием лаважа кишечника является более щадящим. Очистительные клизмы противопоказаны при перфорации кишечника и распадающихся опухолях толстой кишки.

Прямая холангиография производится путем введения рентгеноконтрастного вещества в желчные протоки с последующим выполнением рентгеновского снимка. Контраст может быть введен в желчные протоки ретроградно по катетеру после канюляции общего желчного протока в ходе проведения дуоденоскопии (РХПГ), при чрескожной чреспеченочной пункции расширенных внутрипеченочных желчных протоков под контролем УЗИ или РКТ, а также во время хирургического вмешательства на желчевыводящих путях. Этот метод является основным методом выявления конкрементов в желчных протоках, их сужений и повреждений.

Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) выполняют главным образом пациентам с механической желтухой для выявления ее причины, а также для уточнения характера патологии желчных и панкреатических протоков выявленных при УЗИ и РКТ. РХПГ занимает не только ведущее место в диагностике заболеваний желчевыводящей системы, но и позволяет производить малоинвазивные хирургические вмешательства на желчевыводящих путях – удалять конкременты, устранять сужения терминального отдела холедоха, производить стентирование стриктур желчных и панкреатических протоков, лечить гнойный холангит с помощью назо-билиарного дренирования. Ахилессовой пятой данного исследования служит развитие острого панкреатита у части пациентов. Реже при эндоскопической папиллосфинктеротомии возникает кровотечение или повреждение задней стенки двенадцатиперстной кишки.

Чрескожную чреспеченочную холангиографию выполняют в тех случаях, когда ЭРХПГ не позволяет установить и устранить причину механической желтухи. Исследование обычно заканчивают введением в расширенный желчный проток дренажа для наружного отведения желчи. При данном методе исследования возможно повреждение печени с развитием кровотечения или истечения желчи в свободную брюшную полость, что требует экстренного хирургического вмешательства.

Фистулография с введением контраста в свищевой ход применяется для установления точной локализации в тканях свищевого хода и гнойной полости. Используется также при дренировании желчных путей для оценки их проходимости и адекватности пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.

Рентгеноконтрастная ангиография – рентгенологическое исследование сосудов, производимое посредством введения контрастных препаратов в сосуды путем их пункции или катетеризации. Благодаря чрескожной катетеризации сосудов по методике Сельдингера получен простой, быстрый и относительно безопасный доступ практически к любому органу. При артериографии выявляют стенозы, окклюзии, аневризмы и другие изменения артерий. Флебография позволяет оценить патологию магистральных вен.

На основе диагностической ангиографии возникло и стремительно развивается рентгеноэндоваскулярная хирургия – одно из наиболее приоритетных направлений лечения сосудистых заболеваний. Эндоваскулярные вмешательства с помощью специальных катетеров позволяют расширять просвет суженных артериальных сосудов, имплантировать внутрисосудистые стенты, останавливать кровотечения из труднодоступных сосудов с помощью их эмболизации, а также проводить тромбэктомию из магистральных вен и легочной артерии, имплантировать противоэмболические кава-фильтры. Эндоваскулярная техника является выгодной альтернативой открытому хирургическому вмешательству.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Магнитно-резонансные томографы работают на совершенно иных принципах, чем РКТ, рентгеновское излучение здесь не применяется. МРТ использует сильное магнитное поле, заставляющее протоны ядра атома водорода, входящего в состав воды человеческого тела, слегка смещаться. Возвращаясь в прежнее положение, они испускают излучение, которое регистрируется датчиками и анализируются компьютером, что позволяет строить изображения органов и тканей в любой желаемой плоскости. МРТ обладает большей разрешающей способностью, нежели РКТ, и позволяет более точно диагностировать патологические органические изменения в органах и мягких тканях.

В настоящее время МРТ используют для детального прицельного исследования анатомических структур головного мозга, позвоночника, органов брюшной и грудной полостей, сосудов, суставов, желчных и панкреатических протоков.

Высокопольные магнитно-резонансные томографы обладают высокой чувствительностью к минимальным патологическим изменениям и позволяют выявлять очаги поражения размером менее 1 мм. Современные методики МР-обследования дают возможность количественно оценить движение молекул воды через мембраны клеток (диффузионная МРТ), получить информацию о кровотоке на капиллярном уровне (перфузионная МРТ), определить концентрацию метаболитов или рН ткани (МР-спектрометрия), визуализировать ход проводящих путей головного мозга (МР-трактография). Важным преимуществом МРТ по сравнению с РКТ является не только более высокая разрешающая способность при исследовании мягких тканей, но и отсутствие ионизирующего излучения и, как следствие, полное исключение эффектов канцеро- и мутагенеза.

На время обследования все свободные металлические объекты (часы, радиотелефоны, заколки, булавки, монеты, съемные зубные протезы и т. д. ) должны оставляться пациентом вне помещения МР-томографа, поскольку они могут быть притянуты магнитным полем с большой скоростью, нанести травму пациенту и медицинскому персоналу и вывести из строя оборудование.

Противопоказания к МРТ связаны с воздействием магнитного поля и радиочастотного излучения. К абсолютным противопоказаниям относят наличие у пациента:

— искусственного водителя ритма (кардиостимулятор может перейти в асинхронный режим работы под воздействием переменного магнитного поля) ;

— внутричерепных ферромагнитных гемостатических клипс (при смещении может произойти повреждение сосуда и возникнуть кровотечение) ;

— внутриглазничных ферромагнитных инородных тел (при смещении может произойти повреждение глазного яблока) ;

— имплантатов среднего или внутреннего уха.

При наличии внутри тела медицинских устройств с минимальными магнитными свойствами (стент, кава-фильтр, протезы сердечных клапанов) МРТ можно проводить спустя как минимум 6-8 недель после операции, когда фиброзно-рубцовые ткани обеспечат надежную фиксацию имплантата в теле пациента и предотвратят его смещение.

К томографам с напряженностью поля 3, 0 Тесла предъявляют более высокие требования с точки зрения безопасности пациента. Так в качестве дополнительных противопоказаний для обследования рассматривают металлические инородные тела и имплантаты любой локализации, нейростимуляторы, крупные татуировки, которые могут послужить причиной локального ожога.

При проведении УЗИ, РКТ или МРТ существует возможность последующей реконструкции двухмерных плоских изображений в трехмерные. Производя «вращение» объекта, можно исследовать интересующие зоны в различных плоскостях, под разным углом зрения, а также проводить «виртуальную скопию» – заглянуть внутрь изучаемого органа. УЗИ, РКТ и МРТ используют не только в чисто диагностических целях, но и в качестве «навигатора» для выполнения малоинвазивных лечебных процедур.

Радиоизотопные методы

Эти методы основаны на принципе избирательного поглощения некоторыми тканями радиоактивных веществ. Радиоактивные метки являются изотопами химических элементов, участвующих в обменных процессах организма человека. Они включаются в физиологически активные субстанции, не меняя их биологических свойств. Оказавшись в теле, изотоп накапливается в высокой концентрации в определенных тканях. Радиоизотопный сканер, называемый гамма-камерой, измеряет уровень радиации, выделяемой слабыми радиоактивными изотопами, накопленными в тканях, и преобразует его в изображение. При исследовании используются изотопы с коротким периодом полураспада, не оказывающие вредного действия на организм.

Радиоизотопные исследования щитовидной железы позволяют оценить как ее функцию, так и наличие очаговых образований в ее паренхиме. Любые «горячие точки» с усиленной функцией проявляются повышенной яркостью, а гормонально неактивная ткань не накапливает препарат и не визуализируется («холодный узел»).

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – самый новый метод радионуклидной диагностики, основанный на использовании ультракороткоживущих позитронных излучателей и нашедший основное применение в онкологии, кардиологии и неврологии. В качестве радиоактивной метки используют дезоксиглюкозу, меченную 18F, с периодом полураспада в 110 мин. Дезоксиглюкоза включается в обменные процессы, и накапливается в высокой концентрации в наиболее метаболически активных тканях. Короткоживущие позитроны аннигилируют с электронами, в результате чего излучаются фотоны. Регистрируя эти фотоны, ПЭТ-сканер создает изображение всего тела и показывает очаги с повышенной метаболической и химической активностью. ПЭТ является функциональным методом и позволяет изучать биохимические процессы организма на молекулярном уровне в томографическом режиме. В конце минувшего века за свою универсальность и диагностическую ценность фтордезоксиглюкоза была названа «Молекулой века».

Для пациента РКТ, МРТ и изотопные методы почти ничем не различаются. В процессе сканирования пациент ничего не ощущает, но процедура может быть несколько утомительной в связи с необходимостью сохранять неподвижность в течение исследования.

Эндоскопические методы

Эндоскопические методы диагностики широко применяют в клинической хирургии в течение нескольких десятилетий. Разработка гибких волоконно-оптических эндоскопов позволила заглянуть внутрь полостных органов через естественные отверстия. В настоящее время происходит переход от волоконно-оптической к видеоэндоскопической технике, которая значительно улучшает качество изображения и дает возможность его увеличения.

Современные эндоскопы позволяют диагностировать заболевания почти всех отделов ЖКТ (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, начальный отдел тощей кишки, терминальный отдел подвздошной кишки, все отделы толстой кишки), бронхов, мочевого пузыря и суставов. С помощью эндоскопических вмешательств выполняют биопсию, удаляют полипы и останавливают кровотечения в полых органах без хирургического вмешательства. Развитие эндоскопической техники позволило не только осматривать органы брюшной и грудной полости, но и выполнять целый ряд хирургических операций с помощью специальных инструментов вводимых через проколы передней брюшной стенки.

Эзофагогастродуоденоскопия. Основным показанием к ее проведению служат заболевания верхних отделов пищеварительного тракта. Данный метод у подавляющего большинства пациентов позволяет диагностировать опухоли, эрозивные и язвенные поражения слизистой, установить их локализацию, наличие кровотечения или риск его рецидива, и даже произвести его остановку путем клипирования, коагуляции или склерозирования кровоточащего сосуда. Гастроскопию также используют для удаления инородных тел.

Исследование проводят натощак. Медикаментозная подготовка включает подкожное введение промедола и атропина за 15-20 мин до исследования и местную анестезию ротоглотки раствором дикаина. При выраженной тахикардии и анемии от медикаментозной подготовки следует отказаться и воспользоваться только местной анестезией ротоглотки.

Редким, но крайне тяжелым осложнением гастроскопии служит перфорация пищевода, которая происходит при наличии дивертикулов и стриктур пищевода. Наличие подобной патологии пищевода делает небезопасным проведение гастроскопии и требует предварительной контрастной рентгенографии.

Колоноскопия заключается в осмотре всей ободочной кишки. Ее выполняют при подозрении на опухоли, а также при кишечных кровотечениях с целью выявления причины развившегося осложнения и его локализации. Колоноскопия позволяет удалять полипы из ободочной кишки и производить биопсию из опухолей. Для хорошей визуализации кишечной стенки требуется полное очищение кишечника от содержимого, поэтому подготовку к колоноскопии проводят с большей тщательностью, чем к ирригоскопии.

Бронхоскопия позволяет определить воспалительные и онкологические поражения бронхов и легких. Широко используется для санации трахеобронхиального дерева в послеоперационном периоде.

Диагностическая лапароскопия заключается в осмотре органов брюшной полости в условиях искусственного пневмоперитонеума лапароскопом вводимым в брюшную полость через прокол передней брюшной стенки. Лапароскопия позволяет получить полную визуальную картину состояния органов брюшной полости. Показания к лапароскопии после внедрения в широкую клиническую практику УЗИ и РКТ значительно сократились. Лапароскопию используют в трудных клинических ситуациях при невозможности уточнения диагноза на основании неинвазивных методов исследования.

Ограничивают возможность использования лапароскопии ранее перенесенные операции на органах брюшной полости, приводящие к образованию спаек и тем самым увеличивающие вероятность повреждения кишечника при этой манипуляции, а также наличие кишечных свищей. Напряженный пневмоперитонеум небезопасен у пациентов с сердечно-легочной недостаточностью, часто наблюдаемой у пациентов пожилого и старческого возраста.

При эндоскопических исследованиях пациент испытывает целый ряд неприятных ощущений, связанных с проведением аппарата и инсуфляцией воздуха. Поэтому необходимо предварительно объяснить ему как нужно вести себя во время исследования и не делать попыток самостоятельного извлечения аппарата. Для исключения отрицательных переживаний ряд эндоскопических исследований проводят под общим обезболиванием. Оставшийся после лапароскопии газ в брюшной полости в течение одного-двух дней может причинять пациенту определенный дискомфорт раздражать диафрагму и вызывать боли, иррадиирующие в надплечья.

Диагностическая программа

Абсолютно точных исследований нет, и поэтому их результаты часто бывает трудно оценить. Результаты диагностического теста могут быть истинно-положительными (болезнь есть, и тест ее подтверждает), или истинно-отрицательными (болезни нет, и тест ее исключает). Вместе с тем возможны ложно-отрицательные заключения (болезнь есть, но тест ее исключает), и ложно-положительные (болезни нет, но тест на нее указывает). В связи с этим разработаны показатели, позволяющие охарактеризовать диагностические возможности различных методов (табл. 2. 2. )

При хирургических заболеваниях нет стандартного подхода к использованию диагностических инструментальных методов, но все же соблюдают определенные принципы. Сначала выполняют самое простое и наименее дорогое исследование, если это обеспечивает правильный диагноз. Однако в сложной клинической ситуации целесообразнее сразу использовать более дорогое исследование. Рентабельность требует, чтобы более сложные исследования не наслаивались на большое количество малоинформативных стандартных диагностических процедур, увеличивающих время обследования и ненужные материальные затраты. Это позволяет быстрее поставить точный диагноз и начать лечение.

И врачи, и больные часто думают, что нужно установить точный клинический диагноз, невзирая на все трудности и риск. Однако на практике в целом ряде случаев добиваться точного диагноза любой ценой бывает негуманно, бессмысленно и неэкономично. Постановка точного диагноза порой сопряжена с неоправданно высоким риском некоторых диагностических тестов. Перед назначением потенциально опасного метода исследования, необходимо всегда оценить вероятность, последствия и обратимость возможных осложнений.

Принимая решение о том, стоит ли проводить определенное исследование, врач должен решить, что он будет делать с точным диагнозом, как это повлияет на лечебную тактику. Так, назначая биопсию печени, нужно быть очень уверенным в ее пользе для дальнейшего лечения. В целом ряде ситуаций лечение не зависит от точного клинического диагноза. Едва ли есть необходимость в выявлении локализации первичной опухоли с помощью дорогостоящих и инвазивных методов при наличии множественных отдаленных метастазов у больных, которым возможно проведение лишь симптоматической терапии. Не обосновано проведение сложного обследования у больных, которые не могут перенести хирургическое вмешательство из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний. Другими словами, прежде чем встать на путь широкомасштабного обследования, нужно спросить себя, как повлияют его результаты на дальнейшее лечение.

Ненужные исследования заполонили современную медицинскую практику, но ненамного улучшили качество диагностики. Каковы же причины ненужных исследований? Чаще всего этиология их кроется в незнании истинных диагностических возможностей того или иного метода. Не уверенные в себе клиницисты также склонны прибегать к этим исследованиям, чтобы удостовериться, не пропущено ли что-то редкое. Опытные врачи нередко опасаются, что если им не удастся поставить точный диагноз, они могут попасть в трудное положение при возможном судебном расследовании. В этом корни так называемой оборонительной медицины, подразумевающей назначение диагностических тестов из страха перед отсутствием надежного «алиби».

Некоторые врачи с трудом понимают, что же плохого в том, что назначено лишнее исследование? Следует напомнить, что чем больше необоснованных исследований врач назначает, тем больше получает ложноположительных результатов, которые в свою очередь требуют объяснений и вынуждают назначать дополнительные тесты. Получаемые при этом результаты могут увести мысль врача по ложному и опасному пути и тем самым принести больше вреда, чем пользы. А могут к тому же вызвать и неожиданные дополнительные вопросы у оппонентов.

Проведение многочисленных, часто не нужных, диагностических тестов помимо опасности получения ложных данных, чревато информационной перегрузкой, хорошо знакомой многим практикующим врачам. Избыточный объем данных ослабляет внимание и приводит к игнорированию информации, независимо от ее важности. Кроме того, ненужные исследования увеличивают затраты на диагностику, потенциально не безвредны и, в довершение ко всему, ведут к промедлению в лечении.

Источник