Что такое объективные данные в медицине

Функциональная диагностика сердечно-сосудистой системы в амбулаторной практике

Основными методами функциональной диагностики в амбулаторной практике являются стандартные исследования функций сердечно-сосудистой системы, одинаково необходимые как для первичной диагностики, так и для дальнейшего отслеживания состояния сердца и сосудов. К этим методам относятся:

Электрокардиография (ЭКГ)

Первичным, самым распространенным и часто назначаемым методом исследования функции сердца является электрокардиография (ЭКГ).

ЭКГ – это запись электрической активности сердца в покое, в данный момент времени, на бумагу или электронный носитель.

ЭКГ является основным методом диагностики патологии сердца в амбулаторно-поликлинической практике и позволяет диагностировать:

Следует отметить, что электрокардиография даже в норме отличается вариабельностью, что зависит от возраста, пола, анатомических и конституциональных особенностей человека и других факторов. И именно правильная интерпретация графического отображения деятельности сердца, проводимая врачом функциональной диагностики, анализ зубцов, интервалов ЭКГ, позволяет проводить правильную клиническую оценку и дифференциальную диагностику.

ЭКГ часто используется и при неотложных клинических ситуациях, требующих экстренного лечения:

ЭКГ включена практически во все терапевтические программы диспансерного наблюдения, предварительные, периодические и профилактические медицинские осмотры.

С ЭКГ начинается обследование всех пациентов, предъявляющих жалобы на повышение артериального давления, имеющих указание в истории жизни (анамнезе) на наличие хронического или перенесенного острого заболевания сердца.

ЭХО-кардиографию (ЭХО-КГ)

При выявлении у пациента в ходе осмотра повышенных цифр артериального давления, расширения границ сердца, шумов при выслушивании сердца, выявлении на ЭКГ патологических изменений, а также, если на рентгенограмме органов грудной клетки видны изменения размера и формы сердца, нетипичное его расположение, или же определяются видоизмененные аорта и легочная артерия, врач назначает ультразвуковое исследование сердца: трансторакальную ЭХО-кардиографию.

ЭХО-кардиография (ЭХО-КГ, УЗИ сердца) это ультразвуковой метод исследования строения и функции сердца. Метод основан на улавливании датчиком отраженных от структур сердца ультразвуковых сигналов и преобразовании их в изображение на экране монитора. При выполнении ЭХО-КГ врач оценивает:

ЭХО-КГ является основным методом диагностики острых и хронических заболеваний сердца: пороков, воспалительных заболеваний клапанного аппарата сердца и его оболочек (эндокардит, перикардит). При данном исследовании также проводится оценка и уточняется степень гипертрофии миокарда, наличие дисфункции работы сердечной мышцы при ее поражении (инфаркт, миокардит), наличие тромбов в полостях сердца. Врач-кардиолог или терапевт, соотнося данные, полученные при ЭХО-КГ с клинической картиной, решают вопрос о тактике дальнейшего ведения пациента.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

В зависимости от характера течения патологического процесса, клиническая картина в текущий момент времени может не давать четких критериев для установки клинического диагноза. В этом случае врач назначает диагностические исследования, проводимые в более широком временном диапазоне, в режиме повседневной деятельности пациента, позволяющие не только провести мониторинг деятельности сердечно сосудистой системы, но и выявить те триггерные факторы, которые приводят к патологическим сдвигам. К данной группе исследований, применяемых в амбулаторной практике, относятся суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (СМЭКГ по Холтеру) и суточное мониторирование артериального давления (СМАД).

Система суточного мониторирования ЭКГ состоит из регистратора ЭКГ (который пациент обычно носит на поясе в предлагающемся футляре) и системы электродов (проводов), присоединяющихся к телу пациента. По окончании исследования врач переносит ЭКГ данные в компьютерную программу, и после выполнения цифрового анализа, интерпретирует результаты и составляет врачебное заключение.

Показаниями для проведения суточного мониторирования ЭКГ являются:

Для проведения исследования важна правильная подготовка кожи к постановке электродов: волосы в местах присоединения проводов сбриваются, кожа обезжиривается. Пациенту желательно надеть свободную удобную одежду на время обследования. Водные процедуры (принятие ванны, душа) на время СМЭКГ исключаются.

Во время исследования пациент ведет обычный образ жизни (работает, занимается спортом, гуляет), записывая все возникающие в процессе мониторинга жалобы в специальный дневник. Кроме того, в дневнике указывается возможный прием лекарств, смена видов физической активности.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД)

Помимо суточного мониторирования ЭКГ в амбулаторной практике часто используется суточное мониторирование артериального давления (СМАД).

Этот вид исследования первично назначается пациентам, у которых были выявлены повышенные цифры артериального давления (самостоятельно пациентом или на приеме у врача). Исследование позволяет исключить феномен «белого халата», когда повышение давления происходит только во время приема врача. При СМАД уточняется:

Все эти факторы влияют на прогноз риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациента с гипертонией (инфаркт миокарда, инсульт и др.).

Пациентам, с уже установленным диагнозом и принимающим лекарственные препараты, суточное мониторирование АД назначается для оценки эффективности проводимой терапии.

Исследование проводится в течение 24 часов. Пациенту на руку одевают манжету, сравнимую с манжетой стандартного тонометра, к которой присоединяется регистратор (принцип тот же, что и при мониторировании ЭКГ). Один раз в 15 минут в дневное время и один раз в 30 минут в ночные часы аппарат надувает манжету, проводит измерение артериального давления пациенту и записывает данные на электронный носитель внутри прибора. Пациент так же, как и при мониторировании ЭКГ, ведет дневник жалоб, приема медикаментов и физической активности. По истечении 24 часов врач переносит данные исследования в компьютер, интерпретирует результаты и выдает заключение.

Часто суточное мониторирование ЭКГ и АД проводят одновременно. Существуют современные приборы бифункционального мониторирования ЭКГ и АД, позволяющие вести одновременную запись АД и ЭКГ на один аппарат. В практическом смысле это оправдано тем, что чаще всего у пациентов нарушения деятельности сердца совпадают по времени с патологией артериального давления (например, ишемические приступы на фоне повышения АД).

Исследование СМАД не требует специфической подготовки. Для удобства пациенту рекомендуется приходить на исследование в свободной одежде. Во время мониторирования пациент ведет привычный для себя образ жизни.

В заключении следует отметить, что приведенные методы функциональных исследований являются рутинными, используемыми в амбулаторной практике для первичной диагностики патологии сердечно сосудистой системы. Дальнейшее ведение пациента определяется индивидуально, в соответствии с характером выявленных нарушений.

Информацию для Вас подготовила:

Конюхова Мария Юрьевна, терапевт, врач функциональной диагностики. Ведет прием в корпусе клиники на Бауманской.

Источник

Диагностические методы исследований

Часто люди задают вопрос, какой метод диагностики самый точный? Можно ли однозначно на него ответить? Для этого давайте посмотрим, а какие вообще существуют диагностические методы.

Не углубляясь в медицинские термины, можно разделить все диагностические методы исследований на три группы.

Все эти исследования объединяет следующее. Врач видит орган, его размер, положение, форму и анатомические дефекты (камни, кисты, язвы, опухоли, гнойники…)

Ко второй группе отнесем все лабораторные методы исследований. Они исследуют химические и физические процессы в нашем организме и выявляют отклонения на этих уровнях.

Например, УЗИ поджелудочной железы ничего не выявило, а анализ крови показал повышение уровня глюкозы в крови. Значит, мы уже можем диагностировать нарушение, причем на ранней стадии.

Болезни не появляются за один день, они развиваются годами и проходят несколько стадий.

Сначала нарушение работы (функции) органа незаметно, мы не чувствуем проблем, анализы в норме, снимки тоже.

Например, сначала тянет подвздошную область, затем появляются признаки воспаления в анализах, затем обнаруживаем кисту в яичнике.

Теперь вернемся к основному вопросу статьи – есть ли единственный, самый точный метод диагностики? Наверно, уже понятно, что нет. Разные нарушения в организме фиксируются разными методами. И конечный диагноз (не только заболевание, но и его стадию) можно поставить только по результатам совокупности исследований. И одни методы не заменяют другие.

Также понятно, что чем раньше обнаружим проблему, тем легче ее решить. Поэтому не следует пренебрегать рекомендациями медиков, проводить исследования с некоторой периодичностью. А также не забывать реализовывать свое право раз в 3 года проходить диспансеризацию, которая как раз и поможет выявить недуги на ранней стадии, а следовательно предотвратить развитие серьезных заболеваний.

Анализ крови на антитела к короновирусу

Вакцинация препаратом «М-М-P II»

Для профилактики кори, паротита и краснухи. Сохранение уровня антител в крови более 11 лет.

Ликвидация любых аномалий зубов, восстановление эстетики и полноценных функций

Вакцинация детей «Инфанрикс Гекса»

От дифтерии, столбняка, коклюша, гепатита В и полиомиелита

Источник

Медицинские интернет-конференции

Языки

Становление методов клинического обследования больного

Байрамова И. А.
Научный руководитель – к.м.н, Воротникова Н.А.

Резюме

В статье рассматриваются исторические аспекты формирования таких методов клинического обследования пациента как перкуссия и аускультация с древних времен великого ученого Гиппократа. Научную основу метода перкуссии изобрел венский врач Л.Ауэнбруггер и каждый последующий ученый и его время вносили свои прогрессивные идеи, совершенствующие эти клинические методы диагностики до наших дней.

Ключевые слова

Статья

Материалы и методы. Изучение монографических источников развития объективных методов обследования пациентов в Областной научной библиотеке г. Саратова, научной библиотеке Саратовского государственного университета им. Н.Г. Чернышевского, научной библиотеке Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского, также использованы сведения интернет-ресурсов по данной проблеме.

Цель. Изучить развитие и внедрение в клиническую практику врача физикальных методов обследования пациента.

Результаты. Истоки объективного обследования пациента связаны с именем великого ученого древности Гиппократа, некоторые из них нашли свое отражение в очерках «О природе человека», «О здоровом образе жизни», «Прогностика». Именно он впервые в истории медицины предложил оценивать Habitus пациента, стал первым практиком, который с помощью постукивания выявлял скопление в животе жидкости или газа. Научную основу метода систематической перкуссии как самостоятельного метода клинического обследования больного изобрел венский врач Л.Ауэнбруггер, он использовал непосредственную перкуссию пальцами, сложенными в виде пирамиды. В 1761 году ученый впервые издал книгу на латинском языке «Inventum novum ex percussione thoracis humani ut signo abstrusos interni pectoris morbos detegendi» («Новый способ, как при помощи выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри груди болезни»). К сожалению, этот выдающийся труд Ауэнбруггера не был должным образом оценен и в течение следующих 50 лет не использовался.

В 1846 году Винтрих (Wintrich) предложил использовать перкуссионный молоточек, перкуссия стала инструментальной; молоточки и плессиметры использовалась до середины позапрошлого столетия.

В России метод перкуссии был впервые применен в конце XVIII века в Петербургском военном госпитале Я.А.Саполовичем, который выявил наличие жидкости в плевральной полости. В России с 1817 года перкуссию преподавал профессор Ф. Уден (1754—1823). В 1825 году в Санкт-Петербурге был издан первый учебник по общей семиологии Прохора Чаруковского, где в специальном параграфе рассматривается перкуторное исследование органов грудной клетки.

В 1852 г. в Санкт-Петербургском «Военно-медицинском журнале» опубликована «Теория постукивания груди, обработанная на основании собственных опытов и наблюдений» киевского патологоанатома и терапевта Ю. И. Мацона. Мацон производил исследования перкуторных явлений у больных и здоровых лиц; делал специальные опыты на трупах с нормальными и измененными органами, покрывая грудную клетку предметами разной звукопроводимости (своеобразными «сурдинами», «демпферами») и варьируя объем грудной клетки. В результате, получая различные по высоте, силе и тембру звуки, ученый мог судить, при каких условиях они образуются.

Несмотря на это, в 1929 г. в Харькове, была опубликована историко-медицинская работа Г. Колосова «Начало применения и первые этапы развития перкуссии и аускультации в России».

В 1925 г. В.В. Виноградова и З. В. Михальченко выявляют новый акустический феномен при исследовании легких. С 1925 по 1940 годы появилось множество работ посвященных интерпретации звуковых сигналов, в которых не только анализируются перкуторные и аускультативные данные при заболеваниях легких, но и предлагаются различные слуховые методы объективизации.

Современные отечественные и зарубежные ученые, специалисты в области пульмонологии перкуссию и аускультацию относят к основным критериям диагностики пневмоний.

Респираторная акустика как научная дисциплина начала оформляться в середине 50-х годов XX века, что было связано с появлением аппаратуры для записи и анализа акустических сигналов, но эта аппаратура была предназначена в основном для регистрации аускультативных звуков.

Сегодня известны два типа датчиков для регистрации легочных звуков: электретные микрофоны и акселерометры. Маленькие микрофоны подобно стетоскопу, представляют собой чувствительный преобразователь легочных звуков.

Выводы.

Источник

План обследования больного

1. Фамилия, имя, отчество.

Методические указания. Далее, обращаясь к больному, следует называть его по имени и отчеству.

II. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы лучше разделять на три основные категории: облигатные, факультативные, невротические.

Под облигатными жалобами следует понимать те, которые (по мнению врача) максимально соответствуют природе заболевания. Дело в том, что первые мысли врача о конкретной патологии часто могут появляться уже на этапе собирания жалоб, собственно говоря, именно в это время уже можно дифференцировать жалобы на облигатные, факультативные, невротические.

Методические указания. На вопрос: «Что Вас беспокоило, когда Вы поступили в нашу больницу?» — необходимо доби­ваться, чтобы больной описывал свои ощущения (болевые, необычные, неприятные), изменения внешнего вида (похудание, желтуха, деформация частей тела и т. п.), нарушения физиологических отравлений и пр., имевшие место на момент госпитализации.

Облигатные жалобы требуют детализации:

б) быстрота появления (развития);

в) постоянство или периодичность;

г) сила (выраженность);

д) характер (качественные свойства);

е) условия возникновения.

ж) условия исчезновения или снижения интенсивности элемента раздражения

Часто бывает, что врач принимает больного «от своих коллег» (из поликлиники, от врача «скорой помощи»). В этом случае нужно разделять жалобы еще на две категории: а) при первом обращении к врачу и б) жалобы при Вашем осмотре. Все это следует отметить в истории болезни.

Расспросив жалобы, прервите беседу и читайте дальше.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Методические указания. Приступайте к расспросу. По ходу беседы ведите ее запись в рабочей тетради. После расспроса анамнеза настоящего заболевания прочтите Ваши записи Еще раз прочтите план расспроса истории настоящего заболевания и отметьте вопросы, которые Вами упущены. Дополните ранее собранный анамнез. Если Вами уже пройдены некоторые симптомы заболевания, то внимательно просмотрев собранные сведения, попробуйте­ решить, для какого синдрома они характерны.

При наличии сомнений посоветуйтесь с преподавателем.

Остановившись на каком-либо синдроме, напишите в рабочие тетради все его симптомы (симптомы можно сверить с учебником или лекцией). Наметьте для себя вопросы, ответы на которые могли бы подтвердить Ваши предположения. Если вопросы касаются жалоб или истории настоящего забо­левания, то выясните их подробно у больного. Если они касаются дальнейшего исследования, то имейте их в виду на будущее и продолжайте работу.

1. Детство и юность.

Возраст родителей при рождении больного. Развитие в детском возрасте: возраст, в котором начал ходить и говорить, нарушения в развитии. Школьный период: в каком возрасте поступил в школу, как учился, сколько классов и когда окон­чил. Особенности физического развития в юношеском возрасте.

Профессиональное обучение: ПТУ, техникум, институт. Совмещал ли работу с учебой. Служба в вооруженных силах.

Начало трудовой деятельности (со скольких лет). Профес­сия, должность, характер работы (умственная, физическая) и условия труда (в помещении, на открытом воздухе, вечер­ние и ночные смены, командировки, работа в условиях дефи­цита времени, взаимоотношения с сотрудниками и психоло­гический микроклимат в коллективе и т. п.). Как изменялись характер и условия труда на протяжении всей жизни. Вред­ное ли производство. С какого возраста на пенсии. Причины ухода на пенсию.

Участие в Великой Отечественной войне, локальных военных конфликтах.

3. Бытовой анамнез. Условия жизни.

Место рождения. Перемены места жительства (город, сельская местность, климатические условия). Жилище (площадь и число проживающих, характеристика жилых помещений, коммунальные удобства, этаж, наличие лифта). Взаимо­отношения с членами семьи и (или) соседями по квартире.

Питание (регулярность в приеме пищи, наклонности в питании, употребление жидкости, напитков). Периоды наруше­ния питания в течение жизни и характер этих нарушений (недостаточность, однообразие, нерегулярность, еда всухомятку, переедание, употребление жирной и богатой углеводами пищи.

Отдых после работы и во время отпуска (продолжитель­ность, регулярность, достаточность). Занятие физкультурой, спортом.

4. Вредные привычки.

5. Половое развитие и половая жизнь.

У женщин время появления менструаций, регулярность их, болезненность, обилие. Время наступления климакса. Патологический климакс: (нарушение регулярности менструаций, наличие приливов, поты, артериальная гипертензия ). Беременности, их течение, исход. Нормальные роды, аборты (в медицинских учреждениях, других условиях), выкидыши.

У мужчин и женщин время вступления в брак. Возраст начала регулярной половой жизни.

6. Перенесенные заболевания.

Какие заболевания перенес, начиная с детского возраста (в хронологической последовательности с указанием возраста). Их основные проявления, лечение, последствия. Ранения, контузии, операции.

Имеется ли группа инвалидности, какая, по какому заболеванию.

Психические травмы и конфликтные ситуации в течение жизни.

Контакт с инфекционными больными (когда, какие инфекционные заболевания). Вакцинации (в отношении каких инфекций и их даты).

Обращался ли за стоматологической помощью (когда, по поводу каких заболеваний). Характер и эф­фективность врачебной стоматологической помощи. Ослож­нения в течение стоматологических заболеваний или в процессе оказания стоматологической помощи.

7. Аллергологический анамнез. Указать возможную причину аллергической реакции, ее симптомы, давность, опыт купирования. Непереносимость лекарств и иных веществ, пищевых продуктов, запахов Характер проявлений непереносимости.

V. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Возраст и состояние здоровья родителей, братьев, сестер, мужа (жены), детей, дедушек, бабушек, дядей, тетей со стороны отца и матери.

Причины смерти и возраст умерших родственников.

Наличие у родителей и родственников таких заболеваний, как сердечно-сосудистые, заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, психических, болезней обмена веществ, туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма, наркомании.

Методические указания. Еще раз просмотрите записи всего расспроса. Сопоставьте все полученные данные с Вашей диагностической гипотезой. Если обнаружились факты, противоречащие ей, то подумайте, какой синдром будет соответствовать всем фактам, известным ранее и полученным вновь.

Вдумайтесь, какие условия жизни могли способствовать развитию заболевания, какие условия следует устранить, чтобы добиться улучшения состояния или выздоровления. Если Ваши предположения требуют выяснения дополнительных об­стоятельств, задайте больному дополнительные вопросы. Посоветуйтесь с преподавателем.

Подумайте, какими известными Вам методами исследования можно объективно проверить Ваши предположения, ка­кие объективные симптомы и синдромы Вы ожидаете получить, если выдвинутая Вами гипотеза окажется верной. При возникнове­нии сомнений пользуйтесь учебником, советуйтесь с преподавателем.

На первых порах записывайте все Ваши мысли. Это помо­гает думать и дисциплинирует мышление.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Методические указания. Проводите объективное исследо­вание строго по плану, указанному в схеме истории болезни. Сейчас Вам это необходимо для упражнения в методах исследования. В дальнейшем, составляя тот же порядок исследования, Вы будете применять методы исследования более рационально, в зависимости от стоящих перед Вами задач.

Остерегайтесь узкого, направленного лишь на проверку Вашей гипотезы исследования. В этом случае Вы рискуете не заметить признаков болезни, противоречащих Вашему предположению или подтверждающих его. Эти признаки могут оказаться в том органе или системе, где Вы их не ожидаете обнаружить.

Перед исследованием каждой системы внимательно прочтите план ее исследования, вспомните данные расспроса и ожидаемые Вами изменения со стороны данной системы. При ощущении неуверенности в выполнении какой-либо методики или в оценке полученных данных загляните в соответствующий раздел учебника.

Обнаружив объективные признаки, противоречащие данным расспроса или не нашедшие отражения в них, задайте дополнительные вопросы больному. Это можно сделать как во время объективного исследования, так и после него. В последнем случае возникшие у Вас вопросы необходимо записать.

Если Вы закончили всю подготовительную работу, приступайте к объективному исследованию.

Субъективно. Самочувствие (хорошее, удовлетворительное, плохое).

Объективно. Оценка общего состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Состояние сознания (ясное, спутанное, сопорозное, ступорозное, коматозное, возбуждение, бред).

Положение (активное, пассивное, вынужденное). Осмотр лица: выражение (спокойное, страдальческое, тревожное и т. п.), характерные особенности (лицо митрального больного, почечного больного, больного базедовой болезнью и т. п.).

Кожа и видимые слизистые оболочки.

Субъективно. Зуд, боль, анестезии, парестезии и их локализация.

Степень развития (чрезмерная, умеренная, слабая, недостаточная, ). Распределение (равномерное, при неравномерном ука­зать места преимущественного отложения жира). Отеки: локализация, плотность, пастозность.

Щитовидная железа. Степень развития, величина, расположение долей, плотность, равномерность уплотнения, наличие ‘узлов’, перешеек, подвижность.

Локализация: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные (пальпируются, не пальпируются). Величина в сантиметрах, консистенция, болезненность, подвижность.

Субъективно. Боли: локализация, условия появления.

Объективно. Деформация (искривления, утолщения, узуры), их локализация. Болезненность: условия появления (при поколачивании, при ощупывании).

Субъективно. Боли: локализация, условия появления.

Объективно. Изменения формы (припухлость, деформа­ция). Изменения кожи над суставами. Температура кожи. Болезненность при прощупывании и движениях. Объем активных и пассивных дви­жений. Окружность симметричных суставов в см.

Методические указания. Подведите предварительный итог результатов общего осмотра. Отметьте выявленные Вами объективные симптомы. Сопоставьте их с Вашей диагностиче­ской гипотезой. Подумайте, подтверждается ли она, не нуж­дается ли в уточнении. При обнаружении неожиданных объективных симптомов постарайтесь выяснить путем дополнительного расспроса больного возможные их причины. Например, происхождение рубцов на коже, деформаций костей и т. д. Если обнаруженные симптомы противоречат Вашей диагностической гипотезе, подумайте, нет ли других синдромов, для которых характерно все ранее обнаруженное. Посо­ветуйтесь с преподавателем. Приступайте к дальнейшей работе, лишь уяснив все противоречия. В дальнейшем после исследования каждой системы действуйте подобным образом. Каждый раз при возникновении новой диагностической гипотезы решайте, какими методами исследования ее можно объективно подтвердить.

2. Система органов дыхания.

Субъективно.Кашель: интенсивность, характер (постоянный, частый, приступообразный), болезненность в грудной клетке при кашле, наличие мокроты. Мокрота: отхождение (свободное, трудное), консистенция (вязкая, жидкая), цвет, запах. Кровохарканье: количество крови (прожилки, отдельные плевки, большое количество в миллилитрах).

Боли в грудной клетке:локализация, характер (колющая, тянущая, ноющая, тупая), интенсивность, связь с дыханием, кашлем, движениями.

Одышка:условия возникновения, характер (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье:продолжительность, условия возникновения, сопутствующие явления.

Носовое дыхание (свободное, затрудненное). Насморк: характер отделяемого, количество (обильное, скудное). Носовые кровотечения. Обоняние. Боли в области придаточных пазух. Боли в горле при глотании. Боли в гортани при разговоре. Изменения голоса.

Методические указания. При объективном исследовании обратите внимание на положение больного. Оно должно быть строго симметричным. Несоблюдение этого условия может отразиться на результатах исследования.

Осмотр носа:деформация, окраска кожи, наличие герпеса.

Осмотр шеи. Гортань: осмотр, пальпация; подвижность:

наличие болезненности. Пальпация щитовидной железы: раз­меры, консистенция, наличие узлов, болезненности.

Осмотр грудной клетки: форма (нормо-, гипер-, астеническая, эмфизематозная, кифосколиотическая), деформации, асимметрии, состояние межреберных промежутков. Симметричность дыхательных движений. Число дыханий в минуту. Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная). Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Ритм дыхания. Измерение дыхательной экскурсии грудной клетки в сантиметрах.

Пальпация грудной клетки:локализация болезненности, эластичность (податливая, ригидная), голосовое дрожание на симметричных участках.

Сравнительная перкуссия легких:характер перкуторного звука, локализация участков с измененным перкуторным звуком.

Топографическая перкуссия легких справа и слева:высо­та стояния верхушек спереди и сзади; нижние границы по топографическим линиям—окологрудинная (справа), среднеключичная (справа), передняя, средняя и задняя подмы­шечные, лопаточная, околопозвоночная.

Аускультация:основные дыхательные шумы (везикулярное, ослабленное везикулярное, жесткое (бронховезикулярное), патологическое бронхиальное дыхание. ), лока­лизация выявленных изменений; побочные дыхательные шумы (хрипы — сухие или влажные, крепитация, шум трения плевры), их локализация.

Бронхофония(над симметричными участками легких)

3. Сердечно-сосудистая система.

Субъективно. Боли и другие неприятные ощущения (чувство тяжести и т. п.) в области сердца и за грудиной: локализация, силы, характер, продолжительность, иррадиация, условия возникновения, способы устранения. Сердцебиение: условия возникновения, продолжительность, способы устра­нения.

Перебои в деятельности сердца.

Одышка: условия возникновения (ходьба, покой, волне­ние).

Удушье: условия возникновения, способы устранения.

Боли и чувство тяжести в правом подреберье. Отеки.

Объективно.Осмотр сердечной области: сердечный горб, верхушечный толчок — локализация по межреберьям и от­носительно среднеключичной линии; сердечный толчок, пуль­сация в подложечной области, в области основания сердца. Осмотр сосудов шеи: пульсация в яремной ямке, «пляска каротид», состояние вен (набухание, пульсация). Пальпация: верхушечный толчок — локализация по межреберьям и отно­сительно левой среднеключичной линии, величина(в см.), сердечный толчок, пульсация в подложечной области, при глубоком вдо­хе, в области основания сердца, в яремной ямке, симптом «кошачьего мурлыкания».

Перкуссия сердца. Границы относительной и абсолютной тупости серд­ца: правая, верхняя, левая. Размеры поперечника относи­тельной тупости сердца в сантиметрах: правый, левый, об­щий. Ширина сосудистого пучка в сантиметрах.

Методические указания. Напоминаем, что выслушивать сердце следует в различных положениях: лежа на спине, в вертикальном положении, лежа на левом боку.

Ритм. Частота сердечных сокращений. Общая характе­ристика тонов (ясные, глухие, если приглушенные, то чем). Изменения звучности тонов по точкам (хлопающий I тон на верхушке, ослабление I то­на на верхушке, акцент II тона над аортой, акцент II тона над легочной артерией и т. п.). Наличие расщепления и раздвое­ния тонов, появление добавочных тонов (III тон, тон откры­тия митрального клапана, «ритм перепела», ритм «галопа»). Шумы: локализация, отношение к фазам сердечной деятель­ности, сила, тембр, форма, продолжительность, проведение. Шум трения перикарда, громкость, локализация.

Исследование периферических сосудов. Осмотр и пальпа­ция периферических артерий (сонные, височные, локтевые, радиальные, бедренные, тыльные артерии стоп.), пульсация, состояние сосудистой стенки.

Пульс на лучевых артериях: сравнение по наполнению на правой и левой руках, ритм, частота, наполнение, напряже­ние, скорость подъема пульсовой волны (быстрый, медлен­ный; при отсутствии изменений не указывать), состояние сосудистой стенки.

Осмотр и пальпация вен: наличие расширения вен на грудной стенке, брюшной стенке; на ногах; уплотнения и бо­лезненность по ходу вен, покраснение кожи над ними Капиллярный пульс.

Артериальное давление на обеих руках: систолические, диастолическое, пульсовое.

4. Система органов пищеварения.

Субъективно.Аппетит, вкус, слюнотечение. Жажда. Жевание. Глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс); связь их, во времени, с приемом пищи, зави­симость от количества и качества пищи. Боль: локализация, характер, интенсивность, продолжи­тельность, связь, во времени, с приемом пищи, зависимость от качества пищи, от движения и физического напряжения; ир­радиация, способы устранения боли.

Вздутие живота. Тяжесть в животе. Урчание, Перелива­ние. Деятельность кишечника (стул): сколько раз в сутки. Свойства испражнений: цвет, количество, консистенция, кровь. Боли при дефекации. Ложные позывы. Зуд в области заднего прохода. Геморрой. Отхождение газов (свободное, затрудненное).

Объективно.Запах изо рта (запаха нет, гнилостный, аммиа­ка, яблок и др.). Слизистая губ: цвет, нарушение целостно­сти, трещины на углах, язвы, влажность.

Слизистая внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба: цвет (бледно-розовый, ярко-красный и т. п.), пигментация с указанием ее локализации, влажность, нару­шение целостности (трещины, язвочки и т. п.), кровоизлия­ния.

Зубы. Зубная формула. Характеристика жевательного ап­парата: подвижность зубов, зубные отложения: количество, их цвет.

Десны: цвет (красный, бледный, сероватый налет), пиг­ментация, рыхлость (кровоточивость при надавливании, нарушение целостности, изъязвления).

Язык: цвет, состояние сосочков (атрофичный, полирован­ный, «лакированный» и т. п.), обложенность (не обложен, обло­жен налетом, цвет налета, легко снимается, запах соскоба); влажность, целостность поверхности (трещины, язвы), отеч­ность (отпечатки зубов); наличие воспаления. Зев. Слизистая: цвет, отечность, влажность. Миндалины:

величина (относительно передних дужек), наличие гнойных пробок в лакунах, налеты, окраска (бледно-розовые, гиперемированные).

Осмотр живота:конфигурация, выбухание (локализация), видимая перистальтика, участие мышц живота в дыхатель­ных движениях, окружность в сантиметрах.

Перкуссия живота:болезненность, определение свободной и осумкованой жидкости (при малом ее количестве). Симптом волны (при большом количестве жидкости). Симптомы Менделя. Перкуссия большой кривизны желудка.

Поверхностная ориентировочная пальпация:напряжение брюшной стенки, болезненность (локализация), расхождение прямых мышц живота, грыжи. Симптом Щеткина — Блюмберга.

Методическая глубокая скользящая пальпация желудочно-кишечноготракта по Образцову — Стражеско: сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная кишки, большая кривизна желудка (положение, форма, консистенция, болезненность, подвижность, размеры, урчание). Описание пальпируемых опухолей. Определение нижней границы желудка относитель­но пупка (перед пальпацией поперечно-ободочной кишки).

Аускультация:Аускультация живота: урчание, аускультофрикция (стетоакустическая перкуссия желудка).

Пальпация. Характеристика края: форма (острый, закруг­ленный, ровный, неровный), консистенция (плотный, мягкий), чувствительность (болезненный, безболезненный). Характе­ристика поверхности (гладкая, бугристая, зернистая). Желчный пузырь: болезненность при пальпации его обла­сти, симптомы Ортнера, Мюсси, Курвуазье, Захарьина.

Селезенка.Перкуссия: длинник, поперечник. Пальпация :(пальпируется, не пальпируется), характеристика ее края: форма, консистенция, чувствитель­ность.

5. Мочеполовая система.

Субъективно.Боли в поясничной области; локализация (при асимметрии), иррадиация, характер (приступообраз­ные, постоянные), интенсивность (острые, тупые, ноющие), провоцирующие моменты (обильное питье, употребление ост­рой и соленой пищи, тряская езда и т. п.), условия облегче­ния или исчезновения (грелка, холод, горячие ванны, атро­пин, анальгетики, изменение положения тела).

Боли в области мочевого пузыря. Нарушение мочеотделе­ния (учащение, ложные позывы, затруднение, малое количе­ство мочи, болезненность). Внешний вид мочи (соломенно-желтая, темная, цвета «темного пива», мутная, цвета «мяс­ных помоев», примеси крови и т. п.).

Объективно.Осмотр области поясницы (выбухание) и мо­чевого пузыря. Симптом поколачивания, симптом Пастернацкого. Мочеточниковые точки.

Перкуссия мочевого пузыря. Пальпация надлобковой об­ласти (мочевой пузырь, у женщин увеличенная матка, опу­холь матки).

6. Нервная система и органы чувств.

Характеристика интеллекта (нарушен, сохранен). Кон­тактность. Память. Сон. Головные боли. Головокружения. Речь. Походка, Судороги. Параличи. Состояние зрения, слу­ха, обоняния.

Методические указания. Окончив исследование, подведите общий итог. Подумайте, все ли обнаруженные симптомы со­ответствуют сложившейся у Вас диагностической гипотезе. Наметьте, какими методами ее можно проверить.

После завершения «клинического» раздела истории заболевания приступайте к лабораторным и инструментальным методам исследования. Для этого возьмите госпитальную «историю болезни» и внимательно перепишите из нее данные анализов крови (клинических и биохимических); мочи, экскрементов, мокроты; различных биоптатов, жидкостей, полученных из плевральной, абдоминальной и др. полостей, посевов крови, мочи, мокроты; электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии, томографии, радиоизотопной сцинтиграфии и т.д.

Часто в «госпитальных» историях болезни результаты вышеперечисленных исследований изложены недостаточно корректно, поэтому консультируйтесь с преподавателем для четкого и грамотного изложения в Вашей «истории» этих немаловажных диагностически значимых показателей.

Если тот или иной анализ не изменен и не является диагностически ценным, то нет необходимости дублировать его в динамике. При наличии положительной или отрицательной динамики всегда нужно отразить этот анализ еще раз.

VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Пропедевтика внутренних болезней подразумевает в итоге обследования больного ставить «синдромный» диагноз, где слово «болезнь» не должно упомянаться. Например: «синдром артериальной гипертензии», а не «гипертоническая болезнь».

Как только Вы поставили синдромный диагноз, то тут же приступайте к его обоснованию.

Обоснование синдромного диагноза требует от Вас очень тщательно взвесить полученные данные и фактически доказать Ваше предположение о наличии того или иного синдрома. Этот процесс предполагает изложение всех полученных сведений, начиная с жалоб, и кончая лабораторно-инструментальным разделом.

В «Обосновании» Вы излагаете квинтэссенцию результата Ваших усилий. В этом разделе не должно быть ничего лишнего, исключительно только те факты, которые подтверждают Ваш диагноз. Этот раздел может быть изложен и на одной странице. Все зависит от Ваших способностей.

Источник