Что такое окно толерантности в прикорме

Что такое окно толерантности в прикорме

К ак правильно кормить ребенка – это один из первых и актуальных вопросов, волнующих родителей. Конечно, грудное молоко является лучшим питанием для ребенка с первых дней жизни. Однако по мере роста и развития малыша ему становится недостаточно только грудного молока и необходимо расширять рацион питания. С чего начать знакомство крохи с новыми для него продуктами? В какое время, в каком виде и в каком количестве их предлагать? Эти вопросы часто беспокоят родителей. В данном разделе мы попытались ответить на все интересующие вас вопросы. Если вы не найдете ответ на свой вопрос, пишите нам, мы с радостью поможем вам разобраться.

Вашему малышу уже исполнилось 4 месяца. Он заметно подрос, стал более активным, интересуется предметами, попадающими в его поле зрения, внимательно их разглядывает и тянется к ним. Значительно богаче стали эмоциональные реакции ребенка: он радостно улыбается всем людям, издает различные звуки. Вы до сих пор кормите малыша грудью или пришлось перейти на смешанное или искусственное вскармливание. Ребенок активно растет, только теперь с грудным молоком или детской молочной смесью он уже не всегда может получить все необходимые питательные вещества. А это значит, что настала пора подумать о прикорме.

Согласно Программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации (2019 год), рекомендуемый возраст введения прикорма находится в интервале от 4 до 6 месяцев. Однако конкретные сроки устанавливаются c учетом индивидуальных особенностей ребенка. Ранее 4 месяцев жизни ребенок еще не готов к усвоению иной пищи, чем грудное молоко или детская молочная смесь. К этому возрасту созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень местного иммунитета, что снижает риск развития аллергических реакций, ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу, что обусловлено угасанием «рефлекса выталкивания ложки». Введение прикорма после 6 месяцев может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.) и привести к задержке формирования навыков жевания густой пищи. Необходимость быстрого введения разнообразных продуктов, а также слишком позднее начало их введения повышает риск развития аллергических реакций.

При введении прикорма стоит придерживаться следующих рекомендаций:

— каши, овощные и фруктовые пюре следует вводить, начиная с монокомпонентных продуктов, постепенно добавляя другие продукты данной группы;

⁃ начинать давать новый продукт с 1/2 чайной ложки, постепенно увеличивая объём в течение недели;

— в начале прикорма объем одной порции должен составлять не более 30-40 грамм;

— новые продукты не рекомендуется вводить во время острых инфекционных болезней, до и после проведения профилактических прививок (в течение 3−5 дней) или в какие-то особые моменты (переезд на другую квартиру, выезд за город, на отдых, болезнь родителей и т.д.).

Рацион ребенка 4-6 месяцев

С чего же лучше начать прикорм? Первым продуктом прикорма может быть как овощное пюре, так и каша. Если вас ничего не беспокоит в состоянии вашего ребенка, выбор за вами! Но если у малыша имеются особенности роста и развития, решить с чего начинать прикорм вам поможет педиатр. Например, рекомендуется начинать с овощей, если у ребенка имеется склонность к запорам или он слишком быстрыми темпами набирает массу тела.

С началом введения прикорма ребенок постепенно переводится на 5-разовый режим кормлений. Ночные кормления к введению прикорма заканчиваются. Кормить с ложечки нужно терпеливо и осторожно. Если ребенок показывает, что он сыт и больше не хочет есть (например, откинувшись назад или отвернувшись от еды), то не стоит продолжать кормить его через силу, ведь это может привести к избыточному набору веса и нарушению пищевого поведения в будущем. Также не стоит заставлять ребенка есть как можно больше перед сном в надежде, что он не будет просыпаться на ночные кормления.

Вводя новый вид прикорма, попробуйте сначала один продукт, постепенно увеличивая его количество, а затем «разбавляйте» этот продукт новым. Например, овощной прикорм можно начать с чайной ложки пюре из кабачка. В течение недели давайте малышу только этот продукт, постепенно увеличивая его объем. Через неделю к кабачковому пюре добавьте чайную ложку пюре из брокколи или цветной капусты и продолжайте каждый день увеличивать общий объем. Порция должна соответствовать возрастной норме. Со временем можно добавлять новые овощи уже быстрее.

После введения одного овоща (доведя его объем до необходимого количества) можно перейти к введению каши, а разнообразить овощной рацион позже. Если блюдо пришлось ребенку не по вкусу, например, брокколи, не отказывайтесь от задуманного и продолжайте предлагать этот овощ в небольшом количестве 1-2 чайных ложки ежедневно, можно даже не один, а 2-3 раза перед едой, и через некоторое время (7-15 дней) малыш привыкнет к новому вкусу. Это разнообразит рацион, поможет сформировать у ребенка правильные вкусовые привычки.

Также к овощному пюре рекомендуется добавлять растительное масло, к каше – сливочное масло.

Следующие продукты прикорма – мясное и фруктовое пюре.

Из мясных продуктов для начала прикорма наиболее предпочтительны пюре из индейки и кролика. Мясное пюре содержит железо, которое легко усваивается, а добавление мяса к овощам улучшает усвоение этого микронутриента из них. Мясо необходимо ввести в рацион ребенка в возрасте 6 месяцев. Ежедневное употребление детской обогащенной каши и мясного пюре позволяет удовлетворить потребности малышей в железе, цинке и других микронутриентах.

Фруктовое пюре можно ввести ребенку в первом полугодии жизни: при запорах, когда введение овощного пюре с растительным маслом не оказало желаемого эффекта, а также детям с недостаточностью питания и сниженным аппетитом, добавляя в каши для улучшения их вкусовых качеств. При этом фруктовое пюре не должно быть первым продуктом прикорма. Оптимальным же является его назначение во втором полугодии жизни ребенка, после введения мясного пюре. При введении в рацион фруктовых пюре рекомендуется начинать с яблочного или грушевого.

Рекомендации и сроки введения прикорма детям из группы риска по развитию пищевой аллергии и страдающим пищевой аллергией, такие же, как для здоровых детей. Во всех случаях прикорм вводится медленно и начинается с гипоаллергенных продуктов. К наиболее распространенным высокоаллергенным продуктам относятся: коровье молоко (цельное коровье молоко не рекомендуется детям до года в связи с высоким риском развития дефицита железа и повышенной нагрузки на почки), куриное яйцо, соя, пшеница, арахис, орехи, моллюски и рыба. Ранее рекомендовалось отсроченное введение высокоаллергенных продуктов с целью предотвращения развития аллергических заболеваний у детей из групп риска. В настоящее время имеются данные, свидетельствующие о том, что подобная практика может привести не к снижению, а к увеличению частоты развития пищевой аллергии. Перед введением в рацион питания высокоаллергенных пищевых продуктов ребенок уже должен переносить несколько менее аллергенных продуктов, таких как, рисовая каша, овощное пюре. При наличии у ребенка высокого риска развития аллергии или имеющегося аллергического заболевания, перед введением высокоаллергенных продуктов рекомендуется консультация аллерголога-иммунолога.

С 5 месяцев объем одного кормления составляет в среднем 200 мл.

Рацион ребенка 7 месяцев

Составляя рацион питания для семимесячного малыша, распределяйте продукты так, чтобы у вас получился прототип меню уже подросшего ребенка с завтраком и обедом. В возрасте 7 месяцев вводится желток вареного куриного яйца (не более ¼ желтка) – ценного источника жира, витамина В₁₂, А, фосфора и селена. Желток в измельченном виде можно добавлять в кашу или овощное пюре.

Также можно дать попробовать ребенку детское печенье без добавления сахара.

Если малыш не воспринимает новый продукт с первого раза, его можно смешать с уже знакомым продуктом. К 7 месяцам следует увеличить объемы каши и овощного пюре до 150 г.

Рацион ребенка 8 месяцев

К возрасту 8 месяцев ваш малыш совершенствует свои навыки, чтобы есть самостоятельно, поэтому постепенно можно менять консистенцию продуктов. Нарезанные небольшими кусочками мягкие продукты (фрукты, овощи, мясо и т.д.) отлично подойдут для маленького гурмана.

С 8 месяцев рацион ребенка можно расширить, включив в него творог в количестве не более 50 г/сут, а также кисломолочные продукты (детский кефир, биокефир, бифидокефир, йогурт, биойогурт, биолакт). Кисломолочные продукты готовят с использованием специальной закваски, которая расщепляет молочный белок, благодаря чему малыш сможет получить незаменимый набор аминокислот в хорошо доступной форме. В некоторые продукты добавлены пребиотики, отдельные витамины и минеральные вещества. Их регулярное употребление благоприятно влияет на функционирование кишечника, возбуждает аппетит, повышает усвоение микронутриентов. Детские кисломолочные продукты вводят в рацион малыша постепенно, начиная с 1 ч.л. и при хорошей переносимости увеличивают их объем до 150-200 мл в день.

В этом возрасте, когда уже введены все основные группы продуктов, особое внимание следует уделить разнообразию состава блюд. Вводятся новые, возможно комбинированные продукты, например, не только пюре из различных фруктов и ягод, но и их сочетания с творогом, крупами и т.д.

Рацион ребенка 9-12 месяцев

К году полезно в различные блюда добавлять мелко нарезанную свежую огородную зелень (укроп, петрушка и др.), это существенно обогащает рацион витаминами и минеральными веществами.

К 9-12 месяцам большинство детей обладают ловкостью, чтобы пить из чашки (держась двумя руками) и есть продукты, приготовленные для других членов семьи. Требуется поощрять подобное поведение, но и сочетать с обычным кормлением для удовлетворения потребностей в энергии и питательных веществах.

Стоит напомнить о продуктах и напитках, от употребления которых стоит воздержаться.

В пищу не рекомендовано добавлять соль или сахар для усиления вкуса. К напиткам, от употребления которых стоит воздержать до 1 года, относятся фруктовые соки, цельное коровье и козье молоко, сладкие морсы, компоты и газированные напитки.

Также некоторые продукты следует исключить из рациона младенцев младше 1 года. К ним относятся твёрдые круглые продукты (например, орехи, виноград, круглые конфеты, сырая морковь, изюм, горох и др.), по причине того, что ребенок может ими подавиться.

Детям до года запрещено давать мёд из-за того, что в нем могут содержаться споры бактерий Clostridium botulinum, которые в еще незрелой пищеварительной системе малышей способны размножаться, вырабатывать токсины непосредственно внутри кишечника и, таким образом, вызывать детский ботулизм, течение которого может закончиться летальным исходом.

Соки. В соках содержится мало витаминов и минеральных веществ, а также много сахара, поэтому раньше 12 месяцев предлагать их не стоит. Впоследствии их следует давать не в перерывах между кормлениями, а после того, как ребенок съел кашу или овощи с мясным пюре, а также на полдник. Привычка пить соки между едой приводит в дальнейшем к частым перекусам, прививается любовь к сладкому, у детей чаще возникает кариес и повышается риск развития ожирения.

Детям до года не следует давать манную кашу, так как в ней содержится большое количество глютена.

Источник

Аллергия на прикорм

Прикорм – это любые продукты, которые ребенок получает на первом году жизни помимо грудного молока или молочной смеси. Введение прикорма дает малышу дополнительные питательные вещества, в которых нуждается его быстро растущий организм, а также готовит его к полному переходу на твердую – “взрослую” – пищу. У мам организация прикорма вызывает много вопросов и тревог, в том числе и потому, что новые продукты могут вызвать аллергические реакции или обострение уже существующего аллергического заболевания. Разбираемся, что делать, чтобы не возникла аллергия на прикорм, и как ввести прикорм малышу-аллергику.

Как определить на какой продукт возникла аллергия?

Когда речь идет о пищевой аллергии, под подозрение первыми попадают продукты “большой восьмерки аллергенов” – коровье молоко, яйца, арахис, орехи, рыба, морепродукты, соя, пшеница. Также известны своими аллергенными свойствами клубника, цитрусовые, шоколад, экзотические фрукты, томаты. Вводя в рацион продукты из этого списка, мамы уже предупреждены о возможных реакциях и проявляют осторожность. Но немногие знают, что аллергия может быть абсолютно на любой продукт – даже на безобидный безвкусный и бесцветный водянистый кабачок или на кашу. На первом году жизни риск возникновения пищевой аллергии особенно велик, ведь и пищеварительная, и иммунная системы малыша продолжают “дозревать” и отлаживать свою работу.

Именно поэтому прикорм вводят аккуратно:

Если соблюдать эти простые правила, определить, на какой продукт возникла аллергия, будет просто: нежелательная реакция проявится либо сразу, либо может быть отсроченной и даст о себе знать через несколько дней. Но так как другого нового продукта в этот период малыш не получает, “виновник” будет очевиден.

Правда аллергия может быть не только пищевой, но и контактной: на пыль, шерсть животных, пыльцу растений, бытовую химию. Чтобы убедиться, что кожные высыпания, респираторные или кишечные симптомы говорят именно о пищевой аллергии, нужно полностью исключить попавший под подозрение продукт из меню ребенка и понаблюдать, наступит ли улучшение. Если симптомы исчезли – аллерген найден.

Пищевой дневник

Вычислить продукт-аллерген поможет ведение пищевого дневника. Особенно важно его вести, если малыш входит в группу риска по развитию аллергических заболеваний: родился недоношенным, путем кесарева сечения, либо аллергией уже страдают один или оба из его родителей, а также старшие братья дети в семье.

На какой срок стоит отложить введение продукта-аллергена?

Если вы убедились, что какой-то конкретный продукт вызывает у малыша сыпь, покраснения на коже, проблемы со стороны пищеварения или дыхания – нужно на время исключить его из рациона. Срок будет зависеть от тяжести проявлений. При легких проявлениях можно попробовать вернуть продукт-аллерген через пару месяцев. Если реакции не возникнет – значит все в порядке. Если же проявления были тяжелыми или на повторное введение продукта реакция повторилась – отложите знакомство с аллергенным продуктом как минимум на полгода, иногда по рекомендации врача требуется продление этой диеты до 12-18 месяцев. Возможно, этого времени будет достаточно, чтобы организм малыша достаточно окреп для принятия нового продукта, но иногда пищевая аллергия может остаться на всю жизнь.

Ошибки при введении прикорма

Если у малыша есть склонность к аллергическим заболеваниям или уже выявлена аллергия, к примеру, на молочный белок, прикорм вводится ему в те же сроки, что и здоровому ребенку, но всегда нужно учитывать его состояние. Однако ошибки в введении прикорма могут привести к старту аллергии у любого ребенка, даже если предпосылок к этому не было.

Какие это ошибки?

Тиунова Елена

К.М.Н, врач-педиатр высшей категории, врач-диетолог

“Педагогический прикорм дает высокий риск возникновения аллергии и непереносимости. Если ребенок склонен к аллергическим реакциям, то лучше совсем отказаться от данного метода.””

Источник

Формирование пищевой толерантности у детей с аллергией к белкам коровьего молока

Формирование толерантности к белкам коровьего молока – это ключевой вопрос лечения и профилактики детей, страдающих пищевой аллергией. Расшифровка механизмов формирования толерантности к белкам коровьего молока может ускорить достижение ремиссии у детей и

Formation of tolerance to cow’s milk protein — a key issue for the treatment and prevention of children with food allergies. Deciphering mechanisms of tolerance to cow’s milk protein can afford to accelerate remission in children and individualize the elimination diet.

Вопросы, связанные с диагностикой, лечением и профилактикой пищевой аллергии, беспокоят миллионы врачей. Трудно найти педиатра, который не сталкивался бы в своей работе с больными, страдающими различными формами пищевой аллергии (ПА), в том числе и с очень тяжелыми реакциями в виде анафилактических реакций или хронических проявлений.

К сожалению, на сегодняшний день отсутствуют точные данные о распространенности пищевой аллергической реакции в мире. Это связано, с одной стороны, с разнообразными проявлениями заболевания, поражающего многие органы и системы, а с другой стороны — с трудностями точной верификации диагноза. Предположительно в мире насчитывается примерно 520 млн человек, страдающих пищевой аллергией [1, 2, 6]. Пищевая аллергия чаще встречается у детей, чем у взрослых, и представляет собой серьезную глобальную проблему [7, 8].

Далеко не все неблагоприятные реакции на пищу относятся к пищевой аллергии. Исходя из общепринятого определения, к пищевой аллергии относят только иммунологически обусловленные реакции [8]. К неблагоприятным реакциям на пищу относятся и целый ряд метаболических заболеваний, токсических реакций, непереносимость пищевых продуктов, не имеющих никакого отношения к пищевой аллергии. По мнению большинства исследователей именно 8 аллергенов вызывают подавляющее число аллергических реакций. Это куриное яйцо, коровье молоко, рыба, морепродукты, орехи, арахис, соя, пшеница. Согласно последним данным аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) стабильно занимает 2-е место (после куриного яйца) как в Европе, так и в США и Японии [1, 6]. Основные аллергены коровьего молока сосредоточены в сывороточной и казеиновой фракциях, но чаще всего сенсибилизацию выявляют сывороточные белки. АБКМ часто проявляется в виде синдрома атопической экземы/дерматита [3]. Аллергическое поражение желудочно-кишечного тракта встречается по данным разных исследователей у 32–60% больных, имеющих молочную аллергию. Острые реакции в виде анафилаксии встречаются значительно реже, но прогностически — это наиболее опасные проявления АБКМ. Поражения респираторного тракта проявляются и в виде аллергического ринита, и в виде бронхиальной астмы при участии IgE-зависимых механизмах. Особой формой молочной аллергии является синдром Хейнера, или болезнь молочных прецепитинов, обусловленная не-IgE-механизмами [4, 5].

Острую реакцию гиперчувствительности могут вызывать не только IgE, но и свободные легкие цепи иммуноглобулинов (Immunoglobulin light chains, IgLC) (рис. 1).

Хорошо изучен путь формирования гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ) с образованием IgE. Для синтеза IgE необходима кооперация макрофагов, T- и B-лимфоцитов. Антигены поступают через слизистые дыхательных путей и ЖКТ, а также через кожу и взаимодействуют с макрофагами, которые перерабатывают и представляют его T-лимфоцитам. Под действием цитокинов, высвобождаемых T-лимфоцитами, B-лимфоциты активируются и превращаются в плазматические клетки, синтезирующие IgE.

Синтезированные в организме IgE-антитела связываются преимущественно с тучными клетками или базофилами крови. IgE связываются с высокоафинными рецепторами (FcRI), экспрессированными на поверхности тучных клеток к Fc-фрагменту эпсилон-цепей. На поверхности тучной клетки одновременно присутствуют IgE, направленные против разных антигенов. На одной тучной клетке может находиться от 5000 до 500 000 молекул IgE.

Высвобождение медиаторов из тучных клеток не приводит к разрушению самой клетки. В аллергических реакциях немедленного типа участвуют и цитокины. При IgE-зависимой активации антиген должен соединиться, по крайней мере, с двумя молекулами IgE на поверхности тучной клетки, поэтому антигены, несущие один участок связывания с антителом, не активируют тучные клетки. Образование комплекса между антигеном и несколькими молекулами IgE на поверхности тучной клетки активирует ферменты, связанные с мембраной, в том числе фосфолипазу C, метилтрансферазы и аденилатциклазу. Активация фосфолипазы A2 приводит к образованию арахидоновой кислоты. Медиаторы тучных клеток обладают хемотаксической и ферментативной активностью. Помимо медиаторов воспаления в тучных клетках образуется супероксидный анион-радикал, который также играет важную роль в патогенезе аллергических реакций [1].

Недавние исследования продемонстрировали, что IgLC могут вызывать аллергический ответ, подобный IgE [9].

На первых этапах аллергической реакции этот тип реакции напоминает IgE-зависимую реакцию, но после трансформации В-лимфоцита в плазматическую клетку происходит синтез не IgE-антител, а образуются короткие легкие цепи иммуноглобулинов (lambda- и kappa-IgLC). Они воздействуют через пока нерасшифрованный рецептор на мембране тучной клетки с последующей активацией всего процесса дегрануляции. Формирующиеся под влиянием медиаторов клинические симптомы подобны IgE-зависимым проявлениям аллергии [10].

Передача антигенспецифичных IgLC наивным мышам приводит к появлению кожного отека и острому бронхоспазму при проведении провокационной интраназальной пробы [11]. Удаление CD4 + CD25 + у мышей при формировании оральной толерантности к сывороточным белкам приводит к изменению реакции с IgE-зависимого механизма на IgLC-зависимый [12]. Выявлено важное значение повышения уровня lambda- и kappa-IgLC в сыворотке крови для формирования атопического дерматита и аллергического ринита у детей [13]. У больных с не-IgE-зависимым аллергическим ринитом было обнаружено повышение уровня lambda- и kappa-IgLC концентрации в назальном секрете. В недавнем исследовании Schouten et al. (2010) была показана диагностическая роль определения IgLC у детей с пищевой аллергией с подтвержденной по DBPCFC (Double-blind Placebo-controlled Food Challenge — двойная слепая плацебо-контролируемая пищевая провокация) [9].

B. van Esch (2011) выдвинута гипотеза о том, что гастроинтестинальные проявления ПА обусловлены увеличенным уровнем IgLC. Кроме того, именно казеиновая фракция белков коровьего молока преимущественно стимулирует не-IgE-зависимый механизм освобождения биологически активных веществ из тучных клеток, в то время как сывороточные белки коровьего молока имеют преимущественно IgE-зависимый путь. По мнению ряда исследователей, определение lambda- и kappa-IgLC в ближайшее время можно будет рассматривать как новый биологический маркер пищевой аллергии [14].

Жалобы родителей на аллергию к коровьему молоку колеблются в диапазоне от 1% до 17,5% у детей до 5 лет, от 1% до 13,5% у детей 5–16 лет и от 1% до 4% у взрослых [6]. АБКМ диагностируется у 1,9% детей финской популяции, у 2,22% в исследовании в Дании, у 2,24% в Нидерландах и у 4,9% в Норвегии. Согласно результатам проведенного мультицентрового исследования в Германии (1995–2008 гг.) частота АБКМ постепенно с возрастом уменьшается и составляет 4% к 2 годам и меньше чем 1% к 10 годам. Эти данные были получены на основании наблюдения за 1314 детьми с рождения и до 13 лет. Обследовались дети многократно (в возрасте 2, 5, 7, 10 и 13 лет) [15].

С возрастом у детей, имеющих аллергию к белкам коровьего молока, происходит формирование толерантности. Процесс формирования толерантности сложный, и механизм, лежащий в его основе, до конца остается неясным, несмотря на большое количество исследований, посвященных этому процессу. Толерантность — это способность переносить пищу в результате естественного процесса угасания иммунопатологической реакции на пищу или после периода времени, прошедшего с момента прекращения проведенной иммунотерапии. Не следует путать толерантность и десенсибилизацию. Десенсибилизация у больных с пищевой аллергией — это способность переносить аллерген после приема регулярных доз (например, в результате аллергенспецифической иммунотерапии). Этот процесс может быть временным и обратимым и опосредован изменениями в эффекторных клетках.

У большинства детей из группы риска по формированию аллергических заболеваний (отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям) существует шанс реализовать свою предрасположенность в виде пищевой аллергии. Во время беременности соотношение типов хелперных клеток Th1/Th2 у матери (даже не имеющей какие-либо проявления аллергии!) направлено в сторону Тh2-хелперов, что сокращает риск Тh1-ассоциированного отторжения плаценты. Иммунная система сохраняет доминанту Тh2-хелперов и поддерживает продукцию IgE на протяжении раннего детского возраста. Под воздействием генетических и внешних факторов у некоторых детей нарушается баланс между Тh1- и Тh2-хелперами. Суть вышеописанного феномена заключается в том, что равновесие между транскрипционными сетями, которые определяют Т-клеточное взаимодействие, отклоняется в сторону Тh2-дифференциации. Внешние факторы, такие как раннее поступление чужеродного антигена и собственная флора кишечника, влияют на это равновесие посредством особых механизмов врожденного и приобретенного иммунитета [16–18].

Незрелость иммунной системы в сочетании с формирующимся на первом году жизни кишечным барьером считается фактором риска для развития аллергической реакции на пищевые аллергены, если они введены в рацион слишком рано [1–21]. С другой стороны, поступление антигенов оральным путем важно для созревания и «тренировки» иммунной системы слизистых оболочек [22, 23].

Существует неустойчивый баланс между необходимостью исключения белков, чтобы предотвратить раннюю сенсибилизацию, и необходимостью введения белков для формирования оральной толерантности.

10 лет клинических исследований показали, что и частичные сывороточные, и высокогидролизные смеси эффективны в предотвращении формирования аллергии на коровье молоко у детей из группы риска [24–28].

Профилактический эффект частично гидролизных сывороточных смесей (pWH) возможно связан с индукцией оральной толерантности сывороточными белками (рис. 2). Частично расщепленные белки могут проникать в собственную пластинку слизистой ЖКТ, «захватываться» толерогенными CD103 + дендритными клетками (Dendritic cells, DC) в собственной пластинке слизистой или в просвете кишечника (рис. 2, a), а затем CD103 + DC с захваченными антигенами мигрируют в мезентериальные лимфоузлы (MLN) (рис. 2, b). Возможен вариант, когда антигены проникают через М-клетки пейеровых бляшек и транспортируются к местным дендритным клеткам (рис. 2, c).

Интестинальные дендритные клетки имеют особо важное значение, поскольку толерогенные дендритные клетки формируют связь между врожденной и адаптивной иммунной системой и обеспечивают индукцию этих регуляторных Т-клеток. В кишечнике было обнаружено несколько подклассов дендритных клеток с регуляторными функциями. Обычные CD11c + CD11b + миелоидные дендритные клетки и CD11c + B220 + плазмацитоидные дендритные клетки обладают уникальными регуляторными функциями в кишечнике и могут способствовать развитию оральной толерантности [29, 30].

Оральная толерантность, вызванная рWH, приводит к индукции регуляторных T-клеток (Treg) или Th1-клеток, к снижению относительного числа Th2-клеток в MLN, таким образом изменяя аллергический фенотип. В MLN антиген презентируется наивным Т-клеткам и происходит индукция их пролиферации, дифференциации или формируется состояние анергии [37]. Treg и T-эффекторы скапливаются в собственной пластинке слизистой, где они могут участвовать в эффекторном иммунном ответе, направленном против специфичных антигенов (рис. 2, d). В экспериментальных работах толерантность, вызванная рWH, была связана с увеличением процентной доли Foxp3 + Treg и CD103 + DC в MLN. Толерогенные дендритные клетки, такие как CD103 + DC, известны своей способностью индуцировать Foxp3+ Treg, супрессоры активации эффекторных клеток, после взаимодействия с наивными Т-клетками [38].

У детей с пищевой аллергией в мезентериальных лимфоузлах после контакта антигенпредставляющей клетки и наивной Th-клетки происходит индукция Th2-клеток с последующей активацией В-лимфоцита, трансформацией его в плазматическую клетку и синтезом не блокирующих антител класса IgG, а антител класса IgE (рис. 2, f). Помимо IgE-антител плазматические клетки начинают синтезировать в большом количестве IgLC.

В случае сформированной толерантности в экспериментальной модели на мышах было показано, что происходит повышение уровня IgLC наряду с увеличением уровня IgG-антител (рис. 2, h). Этот факт позволяет рассматривать образование IgLC не только как один из механизмов, вызывающих не-IgE-зависимую дегрануляцию тучных клеток и базофилов крови, но и как один из важнейших этапов формирования толерантности при АБКМ.

Специальная смесь неперевариваемых олигосахаридов, которая структурно и функционально имитирует свойства неперевариваемых углеводов, в избытке содержащихся в грудном молоке, улучшает вызванную рWH-толерантность (рис. 2, e). Медиаторы эпителия, такие как ретиноевая кислота (RA) и TGF-β, могут косвенно способствовать этому эффекту, поскольку они индуцируют CD103+ DC [39, 40].

Детские молочные смеси с добавлением неперевариваемых олигосахаридов, содержащие нейтральные короткие галактоолигосахариды (scGOS) и фруктоолигосахариды с длинными цепями (lcFOS) в соотношении 9:1, а также смеси scGOS/lcFOS в сочетании с пектиновыми кислыми олигосахаридами (AOS) в соотношении 9:1:1 (смесь GFA), были разработаны для структурной и функциональной имитации некоторых свойств олигосахаридов человеческого молока, поддерживающих здоровье и иммунитет. Ранее проведенные исследования показали, что смесь GFA вызывает функциональную супрессию с участием регуляторных T-клеток [41, 42].

На основании данных, полученных на животных и изученных у человека, сделано предположение, что неперевариваемые олигосахариды могут выполнять поддерживающую функцию в развитии оральной толерантности к белкам коровьего молока. Также ожидалось, что смеси GFA поддержат развитие популяций толерогенных дендритных клеток и регуляторных T-клеток [43–54].

Таким образом, оральная толерантность, вызванная рWH, приводит к индукции регуляторных T-клеток (Treg) или Th1-клеток, к снижению относительного числа Th2-клеток в MLN, изменяя аллергический фенотип [55].

Специальная смесь неперевариваемых олигосахаридов галактоолигосахаридов (scGOS) и фруктоолигосахаридов с длинными цепями (lcFOS) в соотношении 9:1 (GFA), в избытке содержащихся в грудном молоке, улучшают вызванную рWH-толерантность.

Медиаторы эпителия, такие как ретиноевая кислота и TGF-β, могут косвенно способствовать этому эффекту, поскольку они индуцируют толерогенные CD103 + DC [56, 57].

В 1976 г. канадский педиатр J. Gerrard, отмечая низкую распространенность аллергии среди коренных народов северной Канады, предположил, что высокая распространенность аллергии среди белого канадского населения является следствием малого количества перенесенных в детстве инфекционных заболеваний. Его статья, однако, вызвала мало интереса. В 1989 году британский эпидемиолог D. Strachan обратил внимание на то, что дети, имевшие старших братьев или сестер, были менее склонны к развитию проявлений сенной лихорадки во взрослом возрасте по сравнению со старшими детьми. Он предположил, что причиной этого могло быть защитное влияние инфекций, переносимых старшими детьми. Сообщение вызвало большой резонанс, и возник термин «гигиеническая гипотеза». С тех пор многие исследования подтвердили наличие обратной взаимосвязи между количеством старших братьев и сестер и склонностью к развитию аллергии. В настоящее время «гигиеническая» гипотеза сменилась гипотезой «microbial deprivation», т. е. недостаточная микробная колонизация с рождения как фактор риска развития аллергических и аутоиммунных заболеваний [58, 59].

Микробная флора кишечника является необходимым условием для развития оральной толерантности. Данные, посвященные роли микробиоты в формировании пищевой толерантности, многочисленны, но противоречивы. По мнению согласительного документа Всемирной аллергологической организации (Clinical Use of Probiotics in Pediatric Allergy, CUPPA): A World Allergy Organization Position Paper (2012), несмотря на обилие литературы, посвященной исследованию роли пробиотиков, наши знания о роли и значении микробиоты в формировании заболеваний пребывают по-прежнему в зачаточном состоянии. Существует необходимость фундаментальных исследований микробиоты у человека. В будущем фундаментальные исследования должны быть направлены на изучение клинического и в том числе профилактического эффекта пробиотиков не только при аллергических заболеваниях [60].

Основные перспективы с ускорением формирования толерантности у детей с АБКМ в основном связывают с использованием различных методов аллергенспецифической иммунотерапии как с нативными белками, так и с модифицированными аллергенами. Возможно использование TLR9-агонистов в качестве добавки в смеси для искусственного вскармливания с целью изменения вектора иммунологического ответа с Th2-фенотипа на Th1-фенотип.

Формирование толерантности к белкам коровьего молока у детей с пищевой аллергией сложный и до конца не изученный процесс. Безусловно, существуют различные иммунологические механизмы толерантности, приводящие к переносимости белков коровьего молока. У подавляющего большинства детей с АБКМ рано или поздно формируется пищевая толерантность. На сегодняшний день отсутствуют общепризнанные иммунологические предикторы формирующейся пищевой толерантности, и врач в своей практической работе вынужден ориентироваться в основном на клинические признаки переносимости коровьего молока. Дальнейшие исследования в области изучения механизмов формирования пищевой толерантности позволят персонифицировать длительность элиминационной диеты и эффективность проводимого лечения детей с пищевой аллергией.

Литература

Г. А. Новик, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург

Источник