Острый коронарный синдром без элевации сегмента ST на ЭКГ
Общая информация
Краткое описание
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ им. АКАДЕМИКА М. МИРРАХИМОВА
АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ КР
Острый коронарный синдром без элевации сегмента ST на ЭКГ
Клинический протокол
Определение. Главным симптомом, приводящим к дальнейшему диагностическому поиску, у больных с предполагаемым острым коронарным синдромом является ангинозная боль. На основании ЭКГ следует выделять две группы больных:
Универсальное определение острого инфаркта миокарда.
Для постановки диагноза острого инфаркта миокарда (ОИМ) необходимо увеличение и/или уменьшение сердечных биомаркеров (желательно высокочувствительного сердечного тропонина) и, по крайне мере, одного критерия из следующих:
Классификация и диагностика
Нестабильная стенокардия:
На ЭКГ при НС можно выявить депрессию сегмента ST, отрицательные или транзиторные высокоамплитудные зубцы Т, в ряде случаев нормальную ЭКГ. Большим подспорьем в диагностике служит длительное мониторирование ЭКГ, позволяющее зарегистрировать смещения сегмента ST, нарушения ритма и проводимости.
Инфаркт миокарда без элевации сегмента ST развивается, как правило, без образования патологического зубца Q. ИМ с зубцом Q при ОКСБЭST встречается крайне редко.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Типы ОКС
Диагностика
Рекомендации для диагностики и стратификации риска у пациентов с предполагаемым ОКСБЭST
| Рекомендации | Класс | Уро- вень |
| Рекомендовано оценивать риск кровотечений и осложнений в сочетании с анамнезом заболевания, симптомами, клиническими показателями, ЭКГ и лабораторными данными | I | А |
| Рекомендовано регистрировать ЭКГ в 12 отведениях в течение первых 10 минут с момента поступления больного. Дополнительно регистрировать ЭКГ в случаях возобновления симптомов или неясного диагноза |
B
B
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| Больным без повторных болей, с нормальными ЭКГ и тропонином (желательно ВЧТ), но предположительно с ОКС показана стресс-ЭхоКГ для решения вопроса о проведении инвазивных методов исследования |
I
| Фермент | Пик активности (часы) | Продолжитель- ность(дни) |
| Тропонин I | 10-24 | 5-10 |
| Тропонин Т | 10-24 | 5-14 |
При возможности определения ВЧТ можно применить алгоритм 0-1 час, 0-3 часа. Увеличение уровней ВЧТ в первые часы ОКСБЭST являетя показанием для ЧКВ даже при стабильном клиническом течении заболевания.
Лечение
Лечение
Инвазивное лечение больных ОКСБЭST.
Рекомендации для проведения КАГ и реваскуляризации миокарда
| Рекомендации | Класс | Уро- вень |
| Немедленное инвазивное лечение ( 140 |
| Рекомендации | Класс | Уро- вень |
| Начать введение β-блокаторов (ББ) внутрь в первые 24 часа при отсутствии сердечной недостаточности, риска кардиогенного шока (КШ) и при других противопоказаниях | I | А |
| При ОКСБЭST с компенсированной СН и сниженной систолической функцией ЛЖ рекомендуется прием карведилола, метопролола сукцината замедленного высвобождения | I | С |
| При противопоказаниях к ББ в динамике повторно оценивать их исключение | I | С |
| ББ продолжать длительно при нормальной функции ЛЖ | IIa | С |
| Введение в/в ББ опасно при риске КШ | III | С |
Дозировкабета-блокаторов
| Наименование пре- парата | Стартовая доза | Целевая доза |
| Метопролол тартрат | в/в по 5 мг 2-3 раза, через 15 мин внутрь 100- 200 мг в день на 4 приема, со 2-3 суток на 2-3 приема | |
| Карведилол | 3,125 мг 2 раза в день | 25-50 мг 2 раза в день |
| Бисопролол | 2,5 мг 1 раз в день | 10-15 мг 1 раз в день |
| Рекомендации | Класс | Уро- вень |
| Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК) при противопоказаниях (СН, АВ блокады) к ББ | I | В |
| Негидропиридиновые БКК назначают при сохраняющейся ишемии после ББ, нитратов | I | С |
| БКК назначают, когда ББ неэффективны, противопоказаны, развились побочные реакции | I | С |
| БКК длительного действия и нитраты рекомендуются при коронарном вазоспазме | I | С |
| БКК быстрого действия противопоказаны при отсутствии ББ | III | В |
| Рекомендации | Класс | Уро- вень |
| У пациентов с показаниями для оральных антикоагулянтов (ОА) (МА с риском CHA2DS2-VASc ≥ 2 баллов (С-сердечная недостаточность, H-гипертензия, А-возраст ≥ 75 лет (2 балла), D-диабет, S-инсульт (2 балла), V-заболевания сосудов, A-возраст 65-74 лет, Sс-пол), ОА показаны в дополнение к антитромбоцитарной терапии |
C
C
| Антитромбоцитарная терапия и инвазивное лечение | ||
| Одинаковая терапия при отсутствии и наличии СД | I | C |
| Показано инвазивное лечение в сравнении с неинвазивным | I | А |
| Контроль почечной функции через 2-3 дня после КАГ или ЧКВ у пациентов со сниженной почечной функцией и при приеме метформина | I | C |
| Для ЧКВ рекомендованы стенты с лекарственным покрытием нового поколения | I | C |
| У стабильных больных с многососудистым поражением коронарных артерий и допустимым хирургическом риском АКШ предпочтительно ЧКВ | I | А |
| У стабильных больных с многососудистым поражением коронарных артерий и SYNTAX≤22 ЧКВ показано как альтернатива АКШ | IIb | B |
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| Оценка функции почек посредством СКФ у всех пациентов | I | C |
| Оценка антитромбоцитарной терапии у пациентов с нормальной функцией почек, коррекция доз при ее снижении | I | B |
| Изменение доз парентеральных антикоагулянтов, НФГ, уменьшение доз фондапаринукса, эноксапарина и бивалирудина, как и доз ингибиторов ГП IIb/IIIa в зависимости от уровня снижения функции почек |
B
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| Оральные антикоагулянты всем больным при отсутствии противопоказаний | I | А |
| Исследования для подтверждения ишемии у пациентов с мерцательной аритмией (МА) и повышением уровня тропонинов | IIa | C |
| Пациенты с частыми желудочковыми сокращенииями | ||
| Электрическая кардиоверсия показана пациентам с нестабильной гемодинамикой | I | C |
| Электрическая или фармакологическая кардиоверсия амиодароном при не экстренном восстановлении синусового ритма – у пациентов с первым эпизодом МА длительностью |
Прогноз
Прогнозирование исходов заболевания
Прогнозирование течения заболевания является важной составляющей лечения, особенно при определении показаний для инвазивного лечения.
В настоящее время есть несколько систем оценки риска, как GRACE, TIMI, PURSUIT, др.Наиболее точной в прогнозировании риска летального исхода оказалась система GRACE, с помощью которой можно прогнозировать исходы заболевания на госпитальном этапе (30 дней).
Калькулятор риска летального исходов в госпитальный период (GRACE)
| Критерий | Баллы |
| 1. Возраст (лет) | |
| =90 | 100 |
| 2. Частота сердечных сокращений | |
| 200 | 45 |
| 3. Систолическое АД (мм.рт.ст.) | |
| 200 | 0 |
| 4. Креатинин сыворотки крови | |
| 0-0.39 | 1 |
| 0.4-0.79 | 4 |
| 0.8-1.19 | 7 |
| 1.2-1.59 | 10 |
| 1.6-1.99 | 13 |
| 2-3.99 | 21 |
| >428 | |
| Для перевода мг/дл в мкмоль/л умножить на 88.4. | |
| 5. Класс тяжести по Киллип | 0 |
| Класс 1 (нет симптомов СН) | 20 |
| Класс 2 (застойные хрипы менее, чем над 50% поверхности легких и/или ритм галопа) | 39 |
| Класс 3 (застойные хрипы более, чем над 50% поверхности легких, отек легких) | 59 |
| Класс 4 (кардиогенный шок) | 39 |
| 6. Остановка кровообращения при поступлении в стационар | 14 |
| 7. Повышение кардиоспецифи- ческих ферментов | 28 |
| 8. Смещение сегмента ST | |
| Риск | Баллы (GRACE) | Летальность |
| Низкий | 140 (максимум 250 баллов) | >3% (максимум 52%) |
Калькулятор риска внутригоспитальных кровотечений (CRUSADE)
| 1. Исходный гематокрит, % | Баллы |
| 40 | 0 |
| 2. Клиренс креатинина, мл/мин | |
| 120 | 0 |
| 3. ЧСС, уд/мин | |
| =121 | 11 |
| 4. Пол | |
| Мужской | 0 |
| Женский | 8 |
| 5. ХСН | |
| Нет | 0 |
| Есть | 7 |
| 6. Предшествующие сосудистые заболевания | |
| Нет | 0 |
| Да | 6 |
| 7. Сахарный диабет | |
| Нет | 0 |
| Да | 6 |
| 8. Систолическое АД (мм.рт.ст.) | |
| =201 | 5 |
После подсчета баллов определяем внутригоспитальный риск больших кровотечений.
Частота крупных кровотечений в группах риска
| Риск | Баллы | Кровотечения |
| Очень низкий | 1-20 | 3.1% (2-5%) |
| Низкий | 21-30 | 5.5% (5-7%) |
| Умеренный | 31-40 | 8.6% (7-10%) |
| Высокий | 41-50 | 11.9% (10-14%) |
| Очень высокий | 51-100 | 19.5% (14-45%) |
Информация
Источники и литература
Информация
Клинический протокол разработан согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов 2015 ESC Guidelines for the manage- ment of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Утвержден Приказом МЗ КР № 927 от 23.12.2016 г. (приложение 1).
Состав рабочей группы по разработке клинических протоколов:
Руководитель:
Бейшенкулов М.Т. д.м.н., профессор, заведующий отделением ургентной кардиологии НЦКиТ;
Исполнители:
Чазымова З. М. научный сотрудник отделения ургентной кардиологии НЦКиТ;
Калиев К.Р. младший научный сотрудник, отделения ургентной кардиологии НЦКиТ.
Рецензенты:
Бартон Смит семейный врач, специалист по улучшению качества медицинской помощи и систем здравоохранения, США
Камбаралиева Б.А координатор программ ПМСП МЗКР, клинический фармаколог
Методологическая экспертная поддержка: Барыктабасова Б.К. консультант Министерства здравоохранения по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, к.м.н.
Клинический протокол предназначен врачам службы скорой медицинской помощи, семейным врачам, врачам ургентных и плановых кардиологических и терапевтических отделений стационаров, организаторам здравоохранения, экспертам ФОМС.
Адрес для переписки с рабочей группой:
Кыргызская Республика, г. Бишкек Ул. Тоголока Молдо, 3, 720040
Тел: 996 312 62 56 82
E-mail: urgcard@gmail.com
Список Сокращений
АД – Артериальное давление
АДФ – Аденозиндифосфат
АЧТВ – Активированное частичное тромбопластиновое время
АПФ – Ангиотензин-превращающий фермент
АСК – Ацетилсалициловая кислота
АКШ – Аортокоронарное шунтрирование
ББ – Бета-адреноблокаторы
БРА – Блокаторы ангиотензиновых рецепторов
БКК – Блокаторы кальциевых каналов
ВЧТ – Высокочувствительный тропонин
ВЭМ – Велоэргометрия
ГП – Гликопротеин
ДАТ – Двойная антитромбоцитарная терапия
ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт
ЖТ – Желудочковая тахикардия
ИАПФ – Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИМ – Инфаркт миокарда
КА – Коронарная артерия
КАГ – Коронароангиография
КБС – Коронарная болезнь сердца
КШ – Кардиогенный шок
ЛЖ – Левый желудочек
ЛА – Легочная артерия
ЛКА – Левая коронарная артерия
МСКТ – Мультиспиральная компьютерная томография
НС – Нестабильная стенокардия
НФГ – Нефракционированный гепарин
НМГ – Низкомолекулярный гепарин
НТГ – Нитроглицерин
ОИМ – Острый инфаркт миокарда
ОКС – Острый коронарный синдром
ОКСБЭST – Острый коронарный синдром без элевации ST
ОСН – Острая сердечная недостаточность
СД – Сахарный диабет
СН – Сердечная недостаточность
СКФ – Скорость клубочковой фильтрации
ТИА – Транзиторная ишемическая атака
ТЭЛА – Тромбоэмболия легочной артерии
ФВ – Фракция выброса
ХОБЛ – Хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН – Хроническая сердечная недостаточность
ХБП – Хроническая болезнь почек
ЧД – Частота дыхания
ЧСС – Частота сердечных сокращений
ЧКВ – Чрескожное коронарное вмешательство
ЭКГ – Электрокардиограмма
ЭХОКГ – Эхокардиография
Декларация конфликта интересов
Перед началом работы в проекте по созданию данного клинического протокола, а также на рабочем совещании согласительной комиссии, все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений
с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики и лечения ОКС без элевации сегмента ST.
Острый коронарный синдром (ОКС)
Симптомы острого коронарного синдрома
Основным симптомом острого коронарного синдрома является боль:
по характеру – сжимающая или давящая, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха;
локализация (расположение) боли – за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины; боль отдает в левую руку, левое плечо либо в обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область;
чаще боль возникает после физической нагрузки или психоэмоционального стресса;
длительность – более 10 минут;
после приема нитроглицерина боль не проходит.
Формы острого коронарного синдрома выделяют по изменениям на электрокардиограмме (ЭКГ, метод регистрации электрической активности сердца на бумаге) – по изменению сегмента ST (отрезок кривой ЭКГ, который соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением).
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST — он отражает наличие острой полной окклюзии (закупорка просвета) коронарной артерии.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST – в лечении больных с этой формой заболевания тромболитики (препараты, разрушающие тромб (сгусток крови), закрывающий просвет сосуда) не используются:
инфаркт миокарда (гибель клеток участка сердечной мышцы в результате нарушения его кровоснабжения) ;
нестабильная стенокардия (вариант острой ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточна для развития инфаркта миокарда).
Причины
Внезапное нарушение кровоснабжения сердечной мышцы, возникающее из-за несоответствия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем, служит непосредственной причиной развития острого коронарного синдрома. Это происходит по следующим причинам:
Основной причиной ОКС является формирование нестабильной бляшки с высоким риском надрыва капсулы и формированием частично или полностью окклюзирующего тромба коронарной артерии, что определяет клиническую и электрофизиологическую картину коронарной патологии Маркером формирования нестабильной атеросклеротической бляшки является рост концентрации в сыворотке крови провоспалительных цитокинов (С-реактивный пептид).
ОКС, по клиническому течению и динамике изменений на ЭКГ, подразделяется на два подтипа: ОКС без подъема ST-сегмента на ЭКГ (ОКС-БПST) и ОКС с подъемом ST-сегмента на ЭКГ (ОКС-ПST).
ОКС-БПST — больные с наличием боли в грудной клетке, но без подъема ST-сегмента на ЭКГ.
ОКС-ПST — больные с наличием типичных болей или других неприятных ощущений (дискомфорт) в грудной клетке, стойким подъемом ST-сегмента или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).
Больные с подозрением на ОКС, а тем более на острый ИМ должны быть госпитализированы в специализированные стационары для идентификации диагноза, решения вопроса о тактике лечения (консервативная медикаментозная, артифициальный тромболизис, механическая реканализация, эндоваскулярная ангиопластика, хирургическое вмешательство), для мониторинга ритма сердечной деятельности и показателей центральной гемодинамики.
К факторам, способствующим возникновению острого коронарного синдрома, относятся:
Диагностика
Распознавание ОКС базируется на трех группах критериев. Первую группу составляют признаки, определяемые при расспросе и физикальном исследовании больного, вторую группу – данные инструментальных исследований и третью – результаты лабораторных тестов.
Типичными клиническими проявлениями ОКС являются ангинозная боль в покое продолжительностью более 20 мин, впервые возникшая стенокардия III функционального класса, прогрессирующая стенокардия. К атипичным проявлениям ОКС относят разнохарактерные болевые ощущения в грудной клетке, возникающие в покое, боль в эпигастрии, острые расстройства пищеварения, боль, характерную для поражения плевры, нарастающую одышку. Физикальное исследование больных с ОКС нередко не выявляет каких–либо отклонений от нормы. Его результаты важны не столько для диагностики ОКС, сколько для обнаружения признаков возможных осложнений ишемии миокарда, выявления заболеваний сердца неишемической природы и определения экстракардиальных причин жалоб больного.
Основным методом инструментальной диагностики ОКС является электрокардиография. ЭКГ больного с подозрением на ОКС, по возможности, следует сопоставлять с данными предыдущих исследований. При наличии соответствующей симптоматики для НС характерны депрессия сегмента ST не менее чем на 1 мм в двух и более смежных отведениях, а также инверсия зубца T глубиной более 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R. Для развивающегося ИМ c зубцом Q характерна стойкая элевация сегмента ST, для стенокардии Принцметала и развивающегося ИМ без зубца Q – преходящий подъем сегмента ST. Помимо обычной ЭКГ в покое, для диагностики ОКС и контроля эффективности лечения применяется холтеровское мониторирование электрокардиосигнала.
Из биохимических тестов, применяемых для диагностики ОКС, предпочтительным считается определение содержания в крови сердечных тропонинов T и I, повышение которого представляет собой наиболее надежный критерий некроза миокарда. Менее специфичным, но более доступным для определения в клинической практике критерием является повышение в крови уровня креатинфосфокиназы (КФК) за счет ее изофермента МВ–КФК. Увеличение содержания МВ–КФК (предпочтительно массы, а не активности) в крови более чем вдвое по сравнению с верхней границей нормальных значений при наличии характерных жалоб, изменений ЭКГ и отсутствии других причин гиперферментемии позволяет с уверенностью диагностировать ИМ.
