Что такое онкоцитома почки

Опухоль почки

На долю доброкачественных опухолей почки приходится около 8% всех новообразований почки. Основную часть доброкачественных опухолей почки составляют:

Ангиомиолипома — доброкачественная опухоль, состоящая из мышечных волокон, кровеносных сосудов и жировой ткани. Крупные ангиомиолипомы (> 5 см) склонны к самопроизвольному разрыву.

Онкоцитома — опухоль почки, состоящая из онкоцитов (специфические для данной опухоли клетки).

Наиболее часто встречающимся видом злокачественных опухолей является почечно-клеточный рак (ПКР), который составляет до 90% всех злокачественных опухолей почки. К злокачественным опухолям также относят злокачественные (осложненные) кисты почки.

Причины опухоли почки

Конкретной причины формирования опухоли почки не существует, однако выделяют так называемые факторы риска, которые повышают вероятность возникновения данного заболевания.

Возраст (пик заболеваемости приходится на возрастной промежуток 60–70 лет)

Пол (частота заболеваемости опухолью почки среди мужчин в 1,5 раза выше, чем среди женщин)

Генетическая предрасположенность (наличие почечно-клеточного рака у родственников повышает риск развития данного заболевания)

Артериальная гипертензия (риск развития рака почки повышен у больных, страдающих артериальной гипертензией более 5 лет)

Ожирение (приводит к увеличению частоты заболеваемости ПКР на 20%)

Курение (риск появления опухоли почки у курильщиков составляет 60%)

Гемодиализ при хронической болезни почек

Симптомы опухоли почки

Чаще всего опухоль почки протекает бессимптомно. Клинические проявления, как правило, появляются, когда опухоль достигает размеров 5-6 см и более или прорастает собирательную систему почек (лоханку, чашечки).

Для рака почки характерно тотальное окрашивание мочи кровью, не сопровождающееся какими-либо болезненными ощущениями. Возможно также появление червеобразных сгустков крови в моче, которые представляют собой слепки мочеточников.

Для опухоли почки характерно наличие тянущей, ноющей боли в поясничной области соответствующей стороны. Интенсивность боли зависит от размера и стадии опухоли (чем больше опухоль и позднее стадия, тем сильнее болевые ощущения). Боль может быть острой (по типу почечной колики) при блоке почки сгустком крови в мочеточнике, таким образом, боль появляется ПОСЛЕ эпизода гематурии.

3. Ощущение выбухания в подреберье

Характерно для опухоли больших размеров, когда при пальпации в подреберье с одной или обеих сторон ощущаются дополнительные массы.

Общая слабость связана с анемией, вызванной потерей крови, а также с общим токсическим действием злокачественных тканей почки на организм.

5. Повышение артериального давления

Диагностика опухоли почки

Чаще всего опухоль почки является случайной находкой при УЗИ органов брюшной полости. Для достоверного подтверждения наличия опухоли, ее злокачественности, а также необходимости проведения хирургического лечения Вам будет необходимо провести ряд лабораторно-инструментальных исследований:

Анализ крови (общий и биохимический)

Анализ мочи (общий и посев мочи с определением антибиотикорезистентности)

МСКТ органов забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием

3D-моделирование (уникальный метод, позволяющий получить 100% достоверную информацию об анатомических особенностях почки и взаимоотношениях опухоли с кровеносными сосудами, собирательной системой почки и соседними органами)

Пункционную биопсию почки (при необходимости)

Лечение опухоли почки

Если во время обследования выявлена доброкачественная опухоль почки небольших размеров, которая никак не проявляет себя клинически и не влияет на функциональное состояние почки, то Вам не показано оперативное лечение данного образования. В данном случае Ваш лечащий врач предложит динамическое наблюдение (например, КТ в динамике через 6-12 месяцев) с целью оценки возможного роста опухоли и изменение ее характера (появление признаков злокачественности).

В случае если опухоль почки проявляется клинически, а также обладает признаками злокачественности по данным проведенного обследования, Вам будут предложены следующие варианты хирургического лечения опухоли почки:

Резекция почки

Нефрэктомия

При нефрэктомии вместе с опухолью удаляется вся почка. В ряде случаев производится полное или частичное удаление соседних органов (например, надпочечника) и лимфатических узлов. Нефрэктомию проводят в том случае, когда выполнение резекции почки невозможно:

Распространение опухоли на соседние органы

Наличие опухолевого тромба в почечной и нижней полой венах и др.

Данная операция может быть выполнена открытым, лапароскопическим и робот-ассистированным доступом.

Криодеструкция опухоли почки

Криодеструкция опухоли почки является современным, альтернативным хирургическому методом для лечения опухоли почки сравнительно небольших размеров. Суть манипуляции заключается в воздействии на опухоль экстремально низких температур при помощи специальных крио-игл, которые проводятся к почке чрескожно под КТ- или УЗИ-контролем.

Преимущества данного метода:

Малоинвазивность (производится всего 2-3 прокола тончайшими иглами)

Высокая эффективность (до 90%)

Возможность проведения под местной и спинномозговой видами анестезии

Незначительная продолжительность операции (как правило, до 1 часа)

Минимальные сроки госпитализации (2-3 дня)

Важно понимать, что для любого метода лечения есть определенные показания и противопоказания. Выбор того или иного метода зависит не от желания пациента или врача, а от данных полноценного обследования и оценки всех возможных рисков. Это позволяет Вам вместе с лечащим врачом выбрать наиболее оптимальный для Вас метод лечения опухоли почки.

Если у Вас возникли дополнительные вопросы по данному заболеванию, то Вы можете связаться с нами онлайн или по телефону, указанному в шапке профиля, а также записаться на консультацию к одному из наших специалистов.

Перед госпитализацией Вам будет предложено высококачественное обследование в полном объеме в стенах нашей клиники.

Также Вы можете познакомиться с сотрудниками нашего отделения, которые специализируются на хирургическом лечении опухоли почки.

Источник

Что такое онкоцитома почки

а) Определение:
• Доброкачественная опухоль почки, которая состоит из эозинофильных эпителиальных клеток и берет свое начало из эпителия собирательных трубочек

2. КТ при онкоцитоме почки:
• Бесконтрастная КТ:
о Мягкотканное гомогенное образование с четкими контурами
о Изоденсное или слегка гиперденсное по отношению к почечной ткани
о Зона пониженной плотности в центре предположительно указывает на рубец:
— Выявляют в 33-54% случаев (при поражении более 5 см)
— Имитирует центральный склероз при ПКР
о Редко: кальцификация, некроз, кистозные изменения, геморрагии, кровотечения
о Иногда процесс многоочаговый и двусторонний
• КТ с контрастированием:
о Степень и время контрастирования варьируют в зависимости от степени выраженности клеточного компонента
о Возможная картина контрастирования:
— Интенсивное контрастирование в артериальную фазу, а затем вымывание:
Вследствие высокой выраженности клеточного компонента
— Сегментарное инвертированное контрастирование:
Вследствие расположенных рядом участков с высокой и низкой выраженностью клеточного компонента
Переключение между артериальной и экскреторной фазами контрастирования
— Сохранение артериального контрастирования в нефрографической фазе:
Интенсивная васкуляризация и отек стромы
— Гиповаскуляризация с постепенным усилением:
Низкая выраженностьклеточного компонента иотек стромы
— Гиповаскуляризация в кортико-медуллярной и экскреторной фазах:
Кистозные изменения и кровоизлияния
о Отсутствие признаков злокачественности:
— Отсутствие лимфаденопатии
— Отсутствие инвазии сосудов в собирательную систему или околопочечную клетчатку:
Описаны редкие случаи, в которых наличие сосудистой инвазии не влияло на доброкачественное течение

3. МРТ при онкоцитоме почки:
• Т1-ВИ:
о Изо- или гипоинтенсивный сигнал
• Т2-ВИ:
о Средняя ИС: высокая выраженность клеточного компонента
о Повышение: отек стромы, центральный рубец, участки кистозного замещения
• ДВИ:
о Повышение при высокой выраженности клеточного компонента о Увеличение значения измеряемого коэффициента диффузии
— Не может быть использовано для дифференцирования с ПРК
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Результаты динамического постконтрастного исследования схожи с контрастной КТ

4. УЗИ при онкоцитоме почки:
• УЗИ в режиме серой шкалы:
о Гомогенное гипо- или изоэхогенное образование с четкими контурами
о Центральный рубец: обычно эхогенный
• Цветовое допплеровское картирование:
о Внутренний поток, возможны радиально расположенные сосуды в центре

5. Ангиография:
• Патогномоничной ангиографической картины не существует
• Классическую картину «колесо со спицами» встречают редко
• Четкое отграничение от почечной ткани
• Отличия от ПКР:
о Отсутствие аномальных неопластических сосудов
о Отсутствие артериовенозных шунтов или инвазии в почечную вену

6. Радионуклидная диагностика:
• ФДГ-ПЭТ: поглощение ФДГ меньше, чем при ПКР:
о Как правило, изоинтенсивный сигнал по отношению к почечной ткани

7. Советы по визуализации:
• КТ с контрастным усилением или МРТ с мультипланарной визуализацией

(Слева) УЗИ в поперечной плоскости, правый верхний квадрант: случайно выявленное солидное образование почки с гетерогенной эхострукторой.
(Справа) Цветовое допплеровское картирование в продольной плоскости: у этого же пациента внутри образования правой почки выявлены минимальные периферические низкоинтенсивные потоки Данные результаты свидетельствуют о новообразовании почки, однако дальнейшее описание по данным УЗИ невозможно. Поток можно лучше визуализировать при исследованиях с контрастным усилением — УЗИ, КТ или МРТ. Диагноз онкоцитомы подтвержден при хирургической резекции.

в) Дифференциальная диагностика онкоцитомы почки:

1. Почечноклеточный рак:
• Самое распространенное первичное злокачественное новообразование почки
• При ПРК часто наблюдают некротический, кальцификатный, геморрагический и кистозный компоненты, что при онкоцитоме отсутствует или бывает редко:
о Центральный некроз при ПКР может имитировать центральный рубец при онкоцитоме
• КТ с контрастированием:
о Светлоклеточный ПКР: гиперваскулярное узловатое образование с плотными перегородками
о Возможна инвазия сосудов в околопочечную клетчатку, собирательную систему
о Возможны регионарная лимфаденопатия и гиперваскулярные метастазы
о Хромофобный или папиллярный ПКР: гиповаскулярное образование
• Гистология: значительно вариабельна

2. Почечная ангиомиолипома:
• Опухоль, состоящая из аномальных кровеносных сосудов, гладкой мышечной ткани и жировой ткани
• Бесконтрастная КТ:
о Гетерогенная опухоль коркового слоя с четкими границами и участками жировой плотности (от-30 до-100 HU):
— Образование почки, содержащее жировую ткань, как правило, представляет собой ангиомиолипома (АМЛ)
о Кальцификацию наблюдают редко (при ее наличии следует предположить ПКР)
о Возможны кровоизлияния в крупных опухолях более 4 см
о При обнаружении множественных АМЛ следует предположить туберозный склероз
• КТ с контрастированием:
о Усиление сигнала различное в зависимости от объема жирового и сосудистого компонентов
о Симптом «желобка»: географический треугольный дефект коркового слоя
• КТА: могут быть аневризматически измененные сосуды
• МРТ:
о Опухоль с преобладанием жировой ткани:
— Т1-ВИ: гиперинтенсивный сигнал
— Режим подавления сигнала от жировой ткани: наблюдают «выпадение» сигнала

3. Метастазы в почках и лимфома:
• Метастазы в почке:
о Множественные гиповаскулярные образования почки
о Могут имитировать онкоцитому в случае, если представлены в виде одиночного плотного образования
о О метастазах в почке убедительно свидетельствуют первичная опухоль и наличие метастазов других локализаций, о которых, как правило, известно
• Почечная лимфома:
о Первичную встречают очень редко; более распространена вторичная, возникающая вследствие генерализованного поражения
о В 40-60% случаев двусторонний процесс
о Гиповаскулярная, умеренное усиление сигнала при контрастировании

(Слева) МРТ, противофазное Т1-ВИ: спереди в корковом веществе правой почки выявлено солидное образование; с умеренно интенсивным сигналом по отношению к паренхиме почки. По сравнению с синфазным изображением потери сигнала не отмечено.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальная проекция: у того же пациента выявлено гетерогенное образование правой почки с умеренным усилением сигнала.

1. Общая характеристика онкоцитомы почки:
• Этиология:
о Точная этиология неизвестна
• Генетика:
о Делеция хромосомы 1 и половой хромосом
о Реципрокная транслокация между 11q13
• Сопутствующие аномалии:
о Могут сосуществовать подтипы онкоцитомы и ПКР:
— В виде отдельной опухоли, гибридной опухоли или конкурирующих опухолей
о Сидром Бёрта-Хога-Дьюба:
— Редкое аугосомно-доминантное заболевание, проявляющееся мультисистемным развитием эпителиальных новообразований (кожа, щитовидная железа, толстый кишечник и др.)
— Множественный ПKR почечная онкоцитома и кисты в легких
о Онкоцитоз: онкоцитарные опухоли замещают всю почечную ткань:
— Спорадически или вследствие ХПН/диализа

2. Макроскопические и хирургические признаки:
• Сферическая/овоидная опухоль с псевдокапсулой
• Операционный препарат:
о Темно-коричневогоцвета (посравнениюсжелто-оранжевым ПКР)
о Толстый центральный рубец: чаще встречают при размере опухоли более 5 см
о Редко некроз, кровоизлияния, кальцификация (-30%)

3. Микроскопия при онкоцитоме почки:
• Слои онкоцитов с плотно расположенными внутри митохондриями:
о Крупные клетки с зернистой эозинофильной цитоплазмой
о Гладкое круглое ядро с минимальными признаками атипии
• Три варианта распределения клеток:
о Органоидный: плотно или свободно лежащие клетки
о Тубулоцистоидный: немногочисленные клетки в отечной строме
о Смешанный: разное соотношение клеточного и стромального компонентов
• Соотношение между клеточным и стромальным компонентами определяет усиление рисунка

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина онкоцитомы почки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о В основном бессимптомное лечение; редко-боль в боку, гематурия
• Лабораторные данные:
о Иммуногистохимическое исследование:
— Онкоцитома: положительная реакция на катепсин Н
— Хромофобный ПКР: положительная реакция на виментин
• Патологоанатомический диагноз:
о Для исключения ПКР все чаще выполняют игольчатую биопсию:
— Опухолевая ткань может быть не представлена вследствие ошибки выборки
— Могут возникнуть сложности при дифференцировании онкоцитомы от хромофобного или онкоцитарного варианта ПКР
о Метод выбора-гистологическое исследование всей резецированной опухоли

2. Демография:
• Возраст:
о Пик заболеваемости приходится на 6-7-е десятилетие жизни
• Пол:
о М:Ж = 2-3:1
• Эпидемиология:
о Неизвестна: как правило, случайная находка при визуализации или аутопсии

3. Течение и прогноз:
• Доброкачественная опухоль с благоприятным прогнозом после резекции

4. Лечение онкоцитомы почки:
• Хирургическая резекция: частичная или полная нефрэктомия

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть
• С использованием только лишь визуализации дифференциальная диагностика от ПКР невозможна:
о Можно поставить предположительный диагноз → нефрон-сохраняющая операция
• Окончательный патологоанатомический диагноз требует исследования всей резецированной опухоли для исключения ошибки выборки:
о В первую очередь при патологоанатомическом исследовании следует исключить онкоцитарный вариант ПКР
2. Советы по интерпретации изображений
• Солидное образование коркового слоя с четкими контурами, возможен центральный рубец

ж) Список использованной литературы:
1. Ishigami К et al: Characterization of renal cell carcinoma, oncocytoma, and lipid-poor angiomyolipoma by unenhanced, nephrographic, and delayed phase contrast-enhanced computed tomography. Clin Imaging. 39(1)76-84, 2015
2. Woo S et al: Imaging Findings of Common Benign Renal Tumors in the Era of Small Renal Masses: Differential Diagnosis from Small Renal Cell Carcinoma: Current Status and Future Perspectives. Korean J Radiol. 16(1):99—113, 2015
3. Cornells F et al: Routinely performed multiparametric magnetic resonance imaging helps to differentiate common subtypes of renal tumours. Eur Radiol. 24(5): 1068—80, 2014
4. Davarpanah AH etal: MR imaging of the kidneys and adrenal glands. Radiol Clin North Am. 52(4)779-98, 2014
5. Ishigami К etal: Imaging spectrum of renal oncocytomas: a pictorial review with pathologic correlation. Insights Imaging. ePub, 2014
6. Kang SK et al: Solid renal masses: what the numbers tell us. AJR Am J Roentgenol. 202(6):1196-206, 2014
7. Woo S et al: Comparison of segmental enhancement inversion on biphasic MDCT between small renal oncocytomas and chromophobe renal cell carcinomas. AJR Am J Roentgenol. 201(3):598-604, 2013
8. Bai X et al: Renal cell carcinoma and mimics: pathologic primer for radiologists. AJR Am J Roentgenol. 198(6): 1289-93, 2012

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.10.2019

Источник

Что такое онкоцитома почки

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава РФ, Москва, Россия

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

Онкоцитома почки: дифференциальная диагностика и лечение

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(2): 113-119

Степанова Ю. А., Чехоева О. А., Теплов А. А., Грицкевич А. А., Калинин Д. В. Онкоцитома почки: дифференциальная диагностика и лечение. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(2):113-119.
Stepanova Yu A, Chekhoeva O A, Teplov A A, Gritskevich A A, Kalinin D V. Renal oncocytoma: differential diagnosis and treatment. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2019;8(2):113-119.
https://doi.org/10.17116/onkolog20198021113

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

Онкоцитома почки — эпителиальная опухоль, состоящая из онкоцитов и возникающая в дистальных трубочках или собирающих протоках паренхимы почки. По данным разных авторов, онкоцитома составляет от 3 до 7% всех первичных опухолей почки. До недавнего времени считалось, что высокодифференцированная онкоцитома всегда является доброкачественной опухолью. Однако это мнение оказалось ошибочным, так как описано несколько случаев агрессивного течения этой опухоли, образование может метастазировать или инфильтрировать окружающие ткани при экстраренальном росте. Крайне редко возможна сосудистая инвазия. При лучевых методах исследования относительно патогномоничным для онкоцитомы признаком считается присутствие рубца звездчатой формы в центре опухоли, однако следует помнить, что рубец может встречаться и при аденоме, светлоклеточном, а также хромофобном почечно-клеточном раке. При этом в онкоцитомах малых размеров (до 4 см) рубец может не обнаруживаться. Таким образом, постановка дооперационного диагноза онкоцитомы почки затруднена. Учитывая и традиционное отношение к онкоцитоме, как к доброкачественному образованию и новые данные о возможности ее злокачественного течения, при подозрении на наличие онкоцитомы почки целесообразно выполнять хирургическое лечение. Объем вмешательства следует определять в зависимости от размеров и локализации опухоли. Представлено клиническое наблюдение пациента 64 лет с онкоцитомой почки (информированное согласие пациента на возможность публикации данных получено). Данные лучевой диагностики образования были схожи с таковыми при раке почки, что не позволило дифференцировать опухоль дооперационно. Незначительные размеры опухоли и экстраорганное расположение ее большей части позволили выполнить резекцию почки. Динамическое наблюдение в течение года не выявило рецидива заболевания.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава РФ, Москва, Россия

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

Онкоцитома почки — эпителиальная опухоль, состоящая из онкоцитов (круглых или полигональных неопластических клеток с гранулированной, богатой эозинофилами цитоплазмой) и возникающая в дистальных трубочках или собирающих протоках паренхимы почки [1]. Впервые онкоцитома почки была описана L. Zippel [2] в 1942 г., но не принята во внимание исследователями до публикации 13 случаев M. Klein и Q. Valensi [3] в 1976 г. По данным разных авторов, онкоцитома составляет от 3 до 7% всех первичных опухолей почки [4—6]. Образование чаще возникает в пожилом возрасте (40—60 лет) в основном у мужчин [5, 6], однако некоторые авторы [7] отдают незначительное преимущество женщинам.

Онкоцитома обычно выявляется как солитарное образование [8]. Мультифокальное образование диагностируют в 2—12%, двустороннее — в 4—14%. Мультифокальные двусторонние онкоцитомы составляют 1,4% опухолей почек [9, 10]. По данным WHO classification of Tumours of the Irinary System and Male Genital Organs (Lyon, 2016), что согласуется с мнением большинства экспертов [11], считается, что высокодифференцированная онкоцитома всегда является доброкачественной опухолью. Однако в настоящее время описано несколько случаев агрессивного течения этой опухоли, образование может метастазировать или инфильтрировать окружающие ткани при экстраренальном росте [12—14]. Крайне редко возможна сосудистая инвазия. Так, в исследовании S. Wobker и соавт. [15] при анализе данных из трех крупных медицинских центров из 1474 случаев онкоцитомы почки сосудистая инвазия выявлена в 22 (1,5%). Также имеются сообщения о нескольких случаях отдаленных метастазов после радикальной нефрэктомии при онкоцитоме [16].

Клинические и лабораторные данные обычно неспецифичны при диагностике онкоцитомы. Развитие опухоли чаще протекает бессимптомно, состояние больного практически не нарушается, даже когда онкоцитома достигает крупных размеров. Чаще всего опухоль обнаруживается случайно, при обследовании больного по поводу другой патологии [17]. В ряде случаев, когда образование достигает довольно больших размеров, оно приводит к возникновению болезненных симптомов: ноющие боли в поясничном отделе спины, гематурия, артериальная гипертензия, вторичное варикоцеле со стороны пораженного органа [8].

При лучевых методах исследования относительно патогномоничным для онкоцитомы признаком считается присутствие рубца звездчатой формы в центре опухоли, однако следует помнить, что рубец может встречаться и при аденоме почки, светлоклеточном, а также хромофобном почечно-клеточном раке [18].

При УЗИ онкоцитома почки выглядит как гипо- или изоэхогенное образование, деформирующее структуру почки. Дифференциальная диагностика сложна. При использовании методик ультразвуковой ангиографии опухоль гиперваскулярная и может быть принята за рак почки [19]. По данным компьютерной томографии при нативных изображениях онкоцитома визуализируется как округлой формы образование с четкими, ровными контурами, изоденсное или несколько гиподенсное относительно окружающей паренхимы. В большинстве случаев после контрастного усиления в артериальной фазе имеет типичный вид колеса со спицами (отражает ход артериол в опухоли) с центральным звездчатым рубцом низкой плотности, однако необходимо отметить, что в онкоцитомах малых размеров (до 4 см) рубец может не обнаруживаться. По периферии образования определяется зона пониженной плотности — прозрачный ободок, соответствующий капсуле [7, 17, 20]. При магнитно-резонансной томографии онкоцитома имеет неоднородную, преимущественно изо- и гипоинтенсивную МР-структуру на T1 и T2 В.И. При введении контрастного вещества опухоль может быть гиповаскулярна или же определяется симптом «спицевого колеса» — снижение накопления контрастного препарата центральным звездчатым рубцом [21—23]. При ангиографии образование бывает как аваскулярное, так и гиповаскулярное, характер сосудистого рисунка образования соответствует типу «колеса» [7, 18, 20], при этом отсутствуют характерные для почечно-клеточного рака штопорообразно извитые сосуды, артериовенозные фистулы, «озера» и «лужицы» контраста [24].

Макроскопически онкоцитома имеет вид узла размером от 0,3 до 26 см (средний размер 4,8—8,1 см) красно-коричневого, реже желто-коричневого или светло-желтого цвета, четко очерченные границы. В центре опухоли, особенно крупной, часто виден звездчатый рубец, но нет типичного для рака почки некроза. В редких случаях в онкоцитомах отмечаются кистозные очаги. Характерны кровоизлияния, могут быть кисты, распространение в паранефральную клетчатку и сосуды, имитирующие инвазивный рост [17, 25].

При морфологическом исследовании онкоцитома представлена преимущественно округлыми или полигональными крупными клетками с плотной зернистой эозинофильной цитоплазмой, мономорфными ядрами с пылевидным распределением хроматина, центрально расположенным ядрышком. Клетки расположены в гиалинизированной или миксоидной строме. Также можно обнаружить двуядерные клетки, клетки с высоким ядерно-цитоплазматическим индексом, полиморфными гиперхромными ядрами, участки с выраженной ядерной атипией. Классический вариант онкоцитомы характеризуется сочетанием гнезд опухолевых клеток, солидных полей, трабекулярных тяжей [25].

Онкоцитарные или эозинофильные участки можно обнаружить практически в любой опухоли почки, поэтому дифференциальная диагностика, особенно по биоптатам, вызывает значительные трудности [26]. Для решения этих проблем применяется иммуногистохимическое исследование. Иммуногистохимический профиль онкоцитомы вариабелен, однако сам метод может быть использован с целью дифференциальной диагностики как дополнительный. Клетки опухоли обычно экспрессируют CD117, E-кадгерин, S100A, общий цитокератин и низкомолекулярные цитокератины. Онкоцитомы всегда негативны к цитокератину 7. Экспрессия виментина не выявляется, за исключением отдельных рассеянных мелких клеток (онкобласты и лимфоциты) по периферии центрального рубца [27, 28]. В литературе также описаны единичные случаи онкоцитом, экспрессирующих RCC, CD10 и рацемазу [28, 29].

Приводим сводную сравнительную таблицу морфологических характеристик опухолей, способных имитировать онкоцитому.

Сравнительные данные морфологических критериев онкоцитомы, светлоклеточной карциномы и эозинофильно-клеточного варианта хромофобной карциномы [25—32]

В настоящее время, учитывая доброкачественное течение онкоцитомы, при лечении методом выбора может являться резекция почки и только при значительных размерах образования — нефрэктомия [6, 16]. Также, учитывая хороший долгосрочный прогноз у этой категории больных, все более активно применяются методы миниинвазивной локальной деструкции (криохирургия и радиочастотная абляция) после предварительного подтверждения диагноза по данным биопсии [8].

Представляем собственное клиническое наблюдение онкоцитомы.

Пациент С., 64 лет, при поступлении жалоб не предъявлял.

Анамнез. При госпитализации по поводу хронического калькулезного холецистита в ГКБ у пациента выявлено образование левой почки.

При пересмотре представленных для анализа МР-томограмм, выполненных 08.10.15 по месту жительства, в средней трети левой почки определяется округлая субкапсулярно расположенная опухоль размером до 20 мм с относительно четкими контурами, без признаков инвазии в перинефральную клетчатку и ЧЛС. Мочеточник в 2/3 проксимальных отделов не изменен.

Регионарные лимфатические узлы не увеличены, надпочечники не изменены.

Кровоснабжение почки оценить в рамках выполненного исследования не представлялось возможным.

В обеих почках определялись мелкие простые кисты размером от 4 до 12 мм (Bosniak I).

Дополнительно выявлялись множественные простые кисты обеих долей печени. В структуре кисты, расположенной в IV сегменте (размером 19 мм), определялись тонкие перегородки. Жидкостное скопление в пузырной ямке, пузырный проток с неровными контурами.

Изменений вторичного характера в костях нет.

Заключение. Опухоль левой почки (нельзя исключить рак почки). Мелкие простые кисты обеих почек, печени.

Пациент направлен в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые, тургор кожи сохранен. Видимые слизистые: обычной окраски, чистые, катаральных явлений нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 76 в минуту. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. Лимфатические узлы (шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, бедренные) не увеличены, безболезненные, не спаяны между собой и кожей.

Ультразвуковое исследование. Левая почка визуализируется, размером 112,5×57,3 мм, с четкими ровными контурами, отчетливо прослеживается кортико-медуллярная дифференциация, паренхиматозный слой достаточно выражен — 13,9 мм, ЧЛС не расширена, структуры уплотнены. В средней трети левой почки субкапсулярно, несколько деформируя контур почки, определяется солидное образование диаметром до 17,9 мм с относительно четкими контурами, несколько пониженной эхогенности, местами прослеживается тонкая эхогенная капсула (рис. 1). Рис. 1. УЗ-изображение опухоли левой почки в В-режиме. При дуплексном сканировании со стороны паренхимы почки прослеживаются артерия и вена, участвующие в кровоснабжении образования (рис. 2, а). Рис. 2. УЗ-изображения опухоли левой почки в режиме дуплексного сканирования. а — сегментарные артерия и вена, участвующие в кровоснабжении опухоли; б — в структуре образования лоцируется сосудистый сигнал. a — the segmental artery and vein involved in the blood supply to the tumor; b — vascular signal is located in the structure of the lesion. В структуре образования определяются единичные артерии с низкорезистентным кровотоком (см. рис. 2, б). При введении контрастного вещества соновью оно значительно накапливается в образовании в артериальную фазу исследования и достаточно быстро вымывается в отсроченную (рис. 3). Рис. 3. УЗ-изображения с контрастным усилением в артериальную фазу исследования гиперваскулярной опухоли левой почки. Левая почечная артерия и вена проходимы, просвет их полностью окрашивается.

В обеих почках определяются кисты размером от 8,2 до 26,4 мм (Bosniak I).

Заключение. Опухоль левой почки, УЗ-картина не позволяет исключить светлоклеточный рак. Кисты обеих почек.

Рентгенография органов грудной полости в двух стандартных проекциях: свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

С учетом данных предоперационного комплексного обследования установлен диагноз рака левой почки T1аNxMo.

Выполнена лапароскопически-ассистированная резекция левой почки. Интраоперационно произведена мобилизация всей поверхности почки. Паранефральная клетчатка удалена от верхнего полюса с отсепаровкой клетчатки левого надпочечника. Прецизионно выделены элементы почечной ножки, левый мочеточник на протяжении, а также почечная вена, почечная артерия. Визуализирована расположенная преимущественно экстраренально киста до 30 мм в диаметре. На сосуды почки наложены сосудистые зажимы типа «бульдог». Остро, отступя на 2 мм от границ кисты, выполнена резекция почки. Зияющие сосуды дна резекции ушиты Z-образными швами викрил 3/0. Наложены вертикальные швы викрил 2/0. Лигатуры завязаны. Сняты сосудистые зажимы с сосудов почечной ножки. Время тепловой ишемии 15 мин. Визуально почка жизнеспособна. Дренирование забрюшинного пространства произведено силиконовым дренажем. Восстановлена целостность забрюшинного пространства.

Контрольное ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Состояние после холецистэктомии; резекции левой почки. Левая почка несколько визуализируется, размером 95,6×44,8 мм, четкие контуры, в зоне резекции деформирована, прослеживается кортико-медуллярная дифференциация, паренхиматозный слой достаточно выражен — 14,2 мм, ЧЛС не расширена, структуры уплотнены. При исследовании внутрипочечного кровотока сосудистый рисунок несколько обеднен, но выражен равномерно, показатели RI по сегментарным артериям в пределах нормальных значений. Увеличение и диффузные изменения паренхимы печени, инфильтрат в ложе удаленного желчного пузыря; простые кисты печени; умеренная внутрипеченочная билиарная гипертензия вследствие перипротокового фиброза; хронический панкреатит; спленомегалия.

Гистологическое исследование (рис. 4, 5). Рис. 4. Удаленный макропрепарат на разрезе. Рис. 5. Микроскопическое исследование опухоли почки. Окраска гематоксилином и эозином, ×200. Опухоль почки построена из относительно крупных полигональных клеток со светлоэозинофильной цитоплазмой и округлыми гиперхромными ядрами. Клетки опухоли формируют трабекулы и солидные поля среди рыхлой фиброваскулярной стромы. При микроскопическом исследовании опухоль почки построена из относительно крупных полигональных клеток со светлоэозинофильной цитоплазмой и округлыми гиперхромными ядрами. Клетки опухоли формируют трабекулы и солидные поля среди рыхлой фиброваскулярной стромы.

Заключение. Опухоль почки имеет строение онкоцитомы (M 8290/0).

Иммуногистохимическое исследование. В клетках опухоли обнаруживается мембранно-цитоплазматическая выраженная экспрессия CD117 (клон YR145, Cell Marque) (рис. 6, а); Рис. 6. Иммунопероксидазный метод, ×200. а — клетки опухоли обнаруживают мембранно-цитоплазматическую выраженную экспрессию CD117 (клон YR145, Cell Marque); б — клетки опухоли негативны к CD10 (клон 56C6, DAKO), в то же время атрофичные почечные канальцы по периферии псевдокапсулы опухоли обнаруживают выраженную мембранно-цитоплазматическую экспрессию CD10 (клон 56C6, DAKO). клетки негативны к CD10 (клон 56C6, DAKO), в то же время в атрофичных почечных канальцах по периферии псевдокапсулы опухоли выявляется выраженная мембранно-цитоплазматическая экспрессия CD10 (клон 56C6, DAKO) (см. рис. 6, б).

Больной в удовлетворительном состоянии выписан из клиники под наблюдение хирурга по месту жительства.

Динамический ультразвуковой мониторинг за состоянием пациента в течение года рецидива заболевания не выявил.

Таким образом, данные лучевой диагностики образования были схожи с таковыми при раке почки и не позволили дифференцировать опухоль дооперационно, что совпадает с мнением большинства авторов [7, 17—20], которые, описывая критерии дифференциальной диагностики онкоцитомы, отмечают, что в большинстве их собственных наблюдений диагноз тем не менее не был поставлен дооперационно. Незначительные размеры опухоли и экстраорганное расположение ее большей части позволили выполнить резекцию почки.

Онкоцитома почки — эпителиальная опухоль почки, состоящая из онкоцитов и возникающая в дистальных трубочках или собирающих протоках паренхимы почки. По данным разных авторов, онкоцитома составляет от 3 до 7% всех первичных опухолей почки. Считается, что онкоцитома всегда является доброкачественной опухолью. Однако нельзя не учитывать тот факт, что описано несколько случаев агрессивного течения этой опухоли, образование может метастазировать или инфильтрировать окружающие ткани при экстраренальном распространении. Крайне редко возможна сосудистая инвазия. При лучевых методах исследования относительно патогномоничным для онкоцитомы признаком считается присутствие рубца звездчатой формы в центре опухоли, однако следует помнить, что рубец может встречаться и при аденоме, светлоклеточном, а также хромофобном почечно-клеточном раке. При этом в онкоцитомах малых размеров (до 4 см) рубец может не обнаруживаться. Таким образом, постановка дооперационного диагноза онкоцитомы почки затруднена. В то же время пункционная или аспирационная биопсия может служить уточняющим методом, однако обнаружение любых участков из светлых клеток, папиллярных структур, очагов некроза, наличие атипичных митозов исключают диагноз онкоцитомы. Использование дополнительных гистохимических (коллоидное железо по методу Гале), иммуногистохимических и иммуноцитохимических методов исследования на пункционном материале имеет свои ограничения, связанные в первую очередь с объемом исследуемого материала. Чаще всего дифференцировать онкоцитому почки необходимо со светлоклеточной карциномой и эозинофильно-клеточным вариантом хромофобной карциномы. Учитывая и традиционное отношение к онкоцитоме как к доброкачественно текущему образованию, при подозрении онкоцитомы почки целесообразно выполнять хирургическое лечение. Объем вмешательства следует определять в зависимости от размеров и локализации опухоли, но наибольшее предпочтение должно быть отдано органосохраняющему хирургическому лечению. Во время операции должны быть определены все онкологические принципы, однако однозначного мнения авторов по поводу необходимости проведения лимфаденэктомии нет.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Источник