Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)
Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное стентирование (TIPS) представляет собой эндоваскулярную операцию по созданию искусственного канала в печени, который обеспечивает отток крови из воротной вены в нижнюю полую вену, минуя пораженную печеночную ткань.
Операция эффективно останавливает кровотечения из варикозных вен пищевода и уменьшает асцит, за счет снижения давления в воротной вене, которое всегда повышено при циррозе печени.
Операция проводится в рентгеноперационной под контролем ангиографии. Во время вмшетельства используются контрастные вещества и ультразвуковое сканирование печени. Средняя продолжительность вмешательства около 2 часов.
Подготовка и обследование для TIPS
Для определения вида портальной гипертензии необходимо выполнить визуализацию структуры печени, проходимость вен воротной системы и определить степень портальной гипертензии и ее риски.
Необходимые методы диагностики:
Анестезиологическая поддержка
Как проходит операция
Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование проводится под рентгеноскопическим контролем с использованием ультразвукового сканирования для контроля доступов к сосудам.
Доступ к печеночной вене осуществляется через внутреннюю яремную вену на шее. Для облегчения доступа используется ультразвуковой контроль. После пункции устанавливается проводник и интродьюсер. Проводник с катетером проводятся в нижнюю полую и печеночную вену. После установки катетера в печеночной вене измеряется давление прямым методом, чтобы рассчитать в последующем градиент.
Для поиска ветви воротной вены может использоваться УЗИ навигация, либо проводится пункция печени под УЗИ контролем и проводится контрастное исследование портальной системы с использованием функции roadmap.
После определения целевой воротной вены через катетер в печеночной вене проводится пункция специальной иглой. Проведя последнюю в воротную вену через нее устанавливают проводник и проводят катетер. Проводится контрастирование воротной системы через яремный катетер и замеряется давление в воротной системе.
Через паренхиму печени по проводнику проводится баллон, который затем раздувается создавая канал в печеночной ткани. После извлечения баллона по проводнику проводится специальный стент-графт, представляющий собой трубчатую металлическую сетку покрытую внутри специальным герметичным пластиком.
Таким образом, мы соединяем прямым шунтом воротную и печеночную вену, что способствует снижению давления в воротной системе и предупреждает рецидивы кровотечения.
После измерения давления в воротной системе все инструменты удаляются, а пациент помещается в палату наблюдения.
Возможные осложнения
В руках опытного хирурга частота опасных осложнений составляет менее 1%. Очень редко может развиться внутрибрюшное кровотечение или абсцесс печени.
Чаще встречаются осложнения, связанные с успехом процедуры. Прямой поток крови из кишечника может привести к увеличению поступления в системный кровоток азотистых шлаков и развитие энцефалопатии. Проявления энцефалопатии (тремор, бессоница, спутанность сознания) наблюдаются у 25% прооперированных пациентов, однако у большинства пациентов эти симптомы проходят в течение недели после операции. Для предупреждения энцефалопатии необходимо уменьшить потребление белковой пищи.
Редким, но серьезным осложнением является развитие инфекционного процесса в зоне вмешательства, то есть нагноения стент-графта. Для предупреждения подобного осложнения в послеоперационном периоде применяются сильные антибиотики.
Прогноз после TIPS
Важно понимать, что портокавальные анастомозы не лечат цирроз печени, но устраняют опасные для жизни осложнения. Пациенты с функционирующим шунтом имеют меньший риск умереть от желудочно-кишечного кровотечения, однако сохраняется риски связанные с печеночной недостаточности.
В целом TIPS позволяет избежать преждевременного неблагоприятного исхода связанного с кровотечениеми и часто применяется как предварительное вмешательство перед пересадкой печени.
Наблюдение после операции
Контроль за функцией шунта осуществляется как с помощью прямых методов визуализации, так и косвенных.
Из косвенных признаков важным является уменьшение диаметра вен в подслизистом слое перехода из пищевода в желудок. Это позволяет иметь уверенность, что рецидива кровотечения не будет. ЭГДС мы рекомендуем выполнять через неделю и через месяц после вмешательства, а затем раз в 6 месяцев.
При ультразвуковом сканировании отмечается кровоток по шунту и определяется его скорость. Оценивается диаметр воротной вены и размеры селезенки. Так же можно отметить уменьшение асцита. УЗИ рекомендуем выполнять каждые 3 месяца у нашего специалиста.
Через год после вмешательства мы рекомендуем выполнить МСКТ ангиографию брюшной полости с оценкой венозной фазы. При этом хорошо выявляется функционирующий стент.
Метод TIPS в Инновационном сосудистом центре
Сосудистые хирурги Инновационного сосудистого центра с 2004 года занимались проблемой лечения осложнений портальной гипертензии, выполняя открытые портокавальные вмешательства. С 2011 года в нашей клинике появилась возможность выполнять эндоваскулярные операции взамен более опасных открытых вмешательств.
Для операций TIPS мы берем пациентов с печеночной формой портальной гипертензии и осложненной тяжелым варикозным расширением вен пищевода, либо уже после состоявшегося пищеводного кровотечения. После обследования мы принимаем решение о виде оперативного вмешательства.
Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)
Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения
Одним из грозных осложнений цирроза печени является развитие синдрома портальной гипертензии, характеризующегося повышением давления в системе воротной вены.
При декомпенсированной форме портальной гипертензии развиваются варикозное расширение вен пищевода, желудка, спленомегалия и асцит.
Данная операция позволяет выполнить эффективную декомпрессию портальной системы, профилактику развития рецидивирующих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, асцитический синдром, и значительно улучшает качество жизни пациентов. ТИПС является альтернативой хирургическим методам лечения портальной гипертензии и имеет ряд преимуществ перед достаточно травматичными хирургическими шунтирующими операциями.
Операцию ТИПС часто применяют как поддерживающую, восстанавливающую перед пересадкой печени пациентам с циррозом печени в стадии C. С ростом опыта, развитием рентгенэндоваскулярной хирургии, рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии) становится ведущим показанием к ТИПС во многих медицинских клиниках. Если, больному поставлен диагноз рефрактерный асцит, больной имеет плохой прогноз – 50% смертность в течение 12 месяцев без соответствующего лечения. После выполнения ТИПС асцит уменьшается в 58% случаев (при выполнении лапароцентеза эта цифра составляет 19%).
Лучший способ описать ТИПС – объяснить, что значит каждая буква:
Т (трансъюгулярное) – термин обозначающий, что рентгенэндоваскулярный хирург, выполнив местное обезболивание, начинает операцию с пункции иглой яремной вены, расположенной на шее. Через иглу проводится тонкий проводник до момента попадания кончика проводника в печеночную вену. Далее по проводнику проводится специальный катетер.
И (интрапеченочное) – термин обозначающий, что катетер проводится через печеночную вену в саму печень. Затем вводится длинная изогнутая игла.
П (порто-системное) – термин обозначающий, что игла введенная через печеночную вену, проткнув ткань печени, попадет в воротную вену, расположенную так же в самой печени.
C (стентирование или шунтирование (shunt) – термин обозначающий создание сообщения между печеночной и воротной венами путем имплантации стента.
Стент растягивает печеночную паренхиму создав канал между ветвью воротной и печеночной вены.
После стентирования кровь дренируется из воротной вену с повышенным давлением в печеночную вену со сниженным давлением, что приводит к устранению портальной гипертензии, спаданию расширенных вен пищевода. Давление в воротной вене снижается до нормальных величин, что приводит к резкому улучшению клинического состояния больного.
Для TIPSS существуют строго определенные показания:
При необходимости, ТИПС может быть дополнен эндоваскулярной эмболизацией варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
В настоящее время существует возможность выполнения данной операции бесплатно, по федеральной квоте. Можно получить квоту на высокотехнологичное лечение как по месту жительства, так и через комиссию при нашей клинике. Пациент собирает необходимый пакет документов и ждет получения квоты. Для более полной информации – звоните по тел.:
Ординаторская 8 (495) 441-92-11
Хирурги:
8 (916) 490-84-89 Алексей Сергеевич
TIPS – Трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование
TIPS (Трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование) деривация или трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование является интервенционной радиологической операцией, которая создает связь между воротной веной или одной из ее основных ветвей и печеночной веной, относящимся к системной циркуляции.
Что такое TIPS?
TIPS (Трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование) деривация или трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование — это операция, которая используется для снижения высокого кровяного давления в воротной вене (портальная гипертензия).
Портальная гипертензия – это повышение давления при дополнительной нагрузке на воротную вену печени. Как правило, кровь, текущая из пищевода, желудка и кишечника сначала проходит через печень. Когда печень имеет большие повреждения вследствие болезней, кровь не может течь через нее легко и в достаточном количестве.
Как проводится TIPS?
В прошлом эта процедура проходила в течение нескольких операций. Благодаря появлению интервенционной радиологии можно создать канал между ветвью воротной вены и печеночной вены, расположив с помощью катетера под контролем рентгеноскопии и мониторинга ультразвукового исследования металлические стенты (небольшой металлический протез в форме трубки). После стентирования кровь дренируется из воротной вены с повышенным давлением в печеночную вену со сниженным давлением, что приводит к устранению портальной гипертензии, спаданию расширенных вен пищевода. Давление в воротной вене снижается до нормальных величин, что приводит к резкому улучшению клинического состояния больного.
Введение катетеров, необходимых для процедуры, обычно осуществляется через прокол яремной вены (отсюда и название процедуры), через которую интервенционный радиолог затем достигает правой печеночной вены. TIPS обычно делается под местной анестезией с предшествующей профилактикой антибиотиками.
Первый катетер необходим для введения контрастного вещества, которое позволяет с помощью радиологического контроля изучить анатомию системы воротной вены. Второй катетер, как правило, необходим для того, чтобы ввести стент, с целью соединить две венозные системы, тем самым уменьшив давление внутри воротной вены.
При отсутствии осложнений пребывание в больнице длится не менее 4 — 5 дней.
Каковы плюсы и минусы шунтирования?
Главным положительным аспектом этой процедуры является снижение портального давления. Наиболее частым осложнением после процедуры является начало печеночной энцефалопатии (согласно оценкам результатов от 5 до 35 % случаев). Также, иногда можно отметить ухудшение функции печени.
Является ли TIPS болезненной и / или опасной операцией?
TIPS является неинвазивной операцией, которая не обременена послеоперационными последствиями классической хирургии. Тем не менее, возможно появление дискомфорта в животе, особенно в первые дни послеоперационного курса.
Что касается рисков, то главным из них является стеноз поставленного стента, так как при проведении операции требуются быстрые действия для восстановления проходимости и работы печени. Другой потенциальный риск – это развитие печеночной энцефалопатии (от 5 до 35 % случаев), состояние, характеризующееся спутанностью сознания, дезориентацией и изменением сна, поэтому чаще решаются на консервативное лечение.
Каким пациентам назначается данная операция?
Пациентам, имеющим тяжелую портальную гипертензию, острое кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, повторное пищеводно-желудочное кровотечение, рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии), печеночный гидроторакс (скопление асцитической жидкости в плевральной полости), кандидатам на трансплантацию печени, пациентам для снижения осложнений портальной гипертензии, которые находятся в ожидании пересадки печени.
Абсолютными противопоказаниями к проведению TIPS являются: острая или хроническая рецидивирующая энцефалопатия печени у пациентов, не являющихся кандидатами на трансплантацию печени, общий воротной тромбоз, обширные опухоли печени и тяжелая почечная или печеночная недостаточности.
Послеоперационный период
После проведенной процедуры TIPS, с течением времени, пациентам следует тщательно проходить контроль с помощью цветового доплеровского исследования печени (обычно на 7 день после операции, через месяц, а затем каждые три месяца в течение не менее двух лет) или ангиографического исследования, которые позволяют контролировать давление в системе воротной вены и проверять правильную работу вставленного стента.
Подготовка к операции
Обычно госпитализация происходит за день до операции. После того, как пациент госпитализирован, назначается прием антитромбоцитарных препаратов для подготовки к процедуре. Если пациент принимает и другие лекарственные препараты, необходимо проконсультироваться с врачом о возможном продолжении лечения на месте. Нельзя ничего есть и пить после полуночи в ночь перед операцией.
TIPS. Когда? Кому? Зачем?
Единственным радикальным методом лечения цирроза печени (ЦП) и его осложнений является трансплантация печени. Существуют противопоказания к выполнению пересадки печени при ЦП, но развитие этого направления во всем мире в наибольшей степени сдерживает ограниченная доступность донорских органов.
Как правило, пациенты с ЦП умирают от осложнений. Поэтому от комплекса мер, направленных на профилактику прогрессирования ЦП, а также профилактику и лечение осложнений, следует ожидать продления жизни у многих пациентов.
Большинство осложнений (самые грозные из них кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка, рефрактерный асцит и гепаторенальный синдром (ГРС)) развивается вследствие прогрессирующей печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Несмотря на возможность медикаментозной коррекции портального давления, наиболее продолжительный и надежный эффект достигается хирургическими методами.
Длительная история хирургии портальной гипертензии привела к селекции небольшого числа наиболее эффективных и безопасных шунтирующих операций, различные модификации которых используются в настоящее время.
С начала 1990-х гг. увеличилось число публикаций, посвященных результатам применения метода малоинвазивного портокавального шунтирования. Это так называемые операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования, или TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt). Эта аббревиатура широко используется в англоязычной литературе. В русскоязычной медицинской литературе кроме этой аббревиатуры встречается ТИПС – трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное стентирование.
Изначально методика была предложена для малоинвазивного лечения и профилактики осложнений портальной гипертензии, связанной с ЦП.
Метод основан на принципе равенства давления в синусоидах и давления заклинивания в печеночных венах (ДЗПВ), а также устойчивой прямой корреляции между давлением в системе воротной вены и давлением в синусоидах. Под давлением заклинивания подразумевается давление, достигаемое в крупном притоке одной из печеночных вен при раздувании баллончика на рабочей части катетера, который проводится пункционно через яремную вену, верхнюю полую вену, правое предсердие и нижнюю полу вену в устье одной из печеночных вен. Создаваемая таким образом окклюзия для кровотока в печеночной вене позволяет определить давление ниже уровня окклюзии и получить информацию о давлении в синусоидах. В здоровой печени механизм компенсации повышения давления в синусоидах функционирует благодаря перераспределению тока крови между синусоидами. Поэтому значение давления заклинивания несколько меньше. Подобный механизм перераспределения практически отсутствует в цирротически измененной печени вследствие нарушения архитектоники долек постнекротическими изменениями. ДЗПВ отражает давление в системе воротной вены только при отсутствии подпеченочного блока.
Для диагностических целей не используются собственно значения ДЗПВ, а также свободного давления в печеночных венах (СДПВ). Диагностическое значение имеет разница этих показателей, называемая градиентом давления в печеночных венах (ГДПВ). Как правило, для получения более точного значения ГДПВ проводится трехкратное измерение ДЗПВ. В норме ГДПВ составляет 3–5 мм рт. ст. Более высокие значения ГДПВ расцениваются как показатель портальной гипертензии независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений [1].
Измерение ДЗПВ – эффективный метод оценки давления в системе воротной вены, особенно для пациентов с алкогольным ЦП и ЦП вирусной этиологии (в том числе вирус гепатита C) [2].
Тем не менее в ряде исследований, посвященных сравнению эффективности измерения ДЗПВ с прямыми методами измерения величины портального давления, показано расхождение полученных данных у больных ЦП в исходе хронического гепатита С [3].
В настоящее время считается доказанным, что превышение пороговых значений ГДПВ служит прогностическим показателем для развития ВРВП и кровотечения [4].
ГДПВ > 5 мм рт. ст. в отсутствие клинических проявлений соответствует субклинической портальной гипертензии. ГДПВ ≥ 10 мм рт. ст. считается показателем клинически значимой портальной гипертензии и служит предиктором развития осложнений ЦП, в том числе летального исхода [5]. ГДПВ > 12 мм рт. ст. является пороговым для разрыва ВРВП [4, 6].
Впервые давление в воротной системе было измерено в 1896 г. у собаки посредством канюли, установленной в брыжеечную вену и соединенной с водным манометром [7]. Тем не менее методика прямого измерения портального давления не получила клинического применения из-за инвазивности и неудобства использования на практике.
В 1951 г. J.D. Myers и W.J. Taylor впервые описали измерение давления заклинивания в печеночных венах, которое отражало давление в синусоидах, как первый метод непрямой оценки портального давления [8]. Впоследствии было доказано, что давление заклинивания строго коррелирует с давлением в системе воротной вены. Однако на практике стали использовать разницу давления заклинивания и свободного давления в печеночных венах. Экспериментальное изучение TIPS началось в 1970-х гг. Первые публикации о клиническом применении методики появились в начале 1990-х гг. В настоящее время опыт применения TIPS, согласно данным литературы, исчисляется тысячами пациентов.
Первые рекомендации были разработаны после конференции, проведенной под эгидой национальных институтов здоровья в 1995 г. Было показано, что методика TIPS эффективна как для купирования острого кровотечения из ВРВП, так и для профилактики рецидива кровотечения из ВРВП. Однако оставалось неясным, насколько TIPS по эффективности превосходит медикаментозную терапию и хирургию в лечении осложнений портальной гипертензии. Не было полного представления и о возможностях TIPS в лечении рефрактерного асцита и синдрома Бадда – Киари.
Операции TIPS внедрены в ограниченном числе российских клиник [9–11]. В проекте клинических рекомендаций по лечению кровотечений из ВРВП и желудка, разработанных в 2013 г. специалистами ведущих центров СНГ, занимающихся лечением больных портальной гипертензией, сказано, что применение TIPS должно быть ограничено случаями профузных кровотечений из ВРВП и желудка у больных ЦП и портальной гипертензией, которым планируется трансплантация печени [12].
При выполнении TIPS крайне важны правильная регистрация и интерпретация показателей венозного давления. Измерение ГДПВ обычно проводится под седацией и местной анестезией. Интродьюсер устанавливается обычно в правую яремную вену пункционно по методике Сельдингера. Реже используются бедренный или кубитальный доступы. Катетер с баллончиком на рабочей части (Swan-Ganz или Goodale Lubin) диаметром 7-Fr под рентген-телевизионным контролем проводится и «заякоривается» в печеночной вене на глубине 3–4 см от устья печеночной вены. Измеряется СДПВ. После стабилизации показателей СДПВ и подтверждения герметичности окклюзии просвета печеночной вены баллоном трехкратно регистрируются показатели ДЗПВ. Учитывается их среднее значение, причем разница всех трех измерений не должна превышать 1 мм рт. ст. При наличии показаний к шунтированию проводник из печеночных вен через паренхиму печени низводится в одну из ветвей воротной вены. Проводятся канюляция воротной вены и портография. Устанавливается саморасширяющийся стент.
Согласно рекомендациям Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (American Association for the Study of Liver Diseases – AASLD) показания к TIPS условно разделены на две группы – подтвержденные и не подтвержденные контролируемыми исследованиями [13].
К первой группе показаний эксперты относят прежде всего профилактику повторных кровотечений из ВРВП и рефрактерный асцит на фоне ЦП. Вторую группу показаний, в отношении которых эффективность оценивалась в неконтролируемых исследованиях, составляют острое кровотечение из варикозно расширенных вен (ВРВ) при неэффективности эндоскопических методов гемостаза, портальная гастропатия, кровотечение из ВРВ желудка, желудочная антральная сосудистая эктазия, гидроторакс на фоне портальной гипертензии, рефрактерный к другим методам лечения, гепаторенальный синдром 1-го и 2-го типов, синдром Бадда – Киари, веноокклюзионная болезнь, гепатопульмональный синдром.
Основной задачей TIPS является снижение давления в системе воротной вены. При этом достигается доказанная в рандомизированных клинических исследованиях профилактика рецидива кровотечения из ВРВП и купирование или уменьшение проявлений рефрактерного асцита.
Критериями эффективности TIPS в профилактике рецидива кровотечения служат снижение ГДПВ 20 мм рт. ст. показано TIPS (летальность 11% против 38% в группе без TIPS) [18]. В отсутствие эффективных методов прогнозирования риска рецидива кровотечения TIPS не должно использоваться в профилактике рецидива кровотечения у пациентов только с одним эпизодом кровотечения из ВРВП. Показания к TIPS должны быть ограничены неэффективностью медикаментозной терапии или эндоскопического лечения.
Методика TIPS эффективна в профилактике кровотечения из ВРВ желудка и эктопических ВРВ (включая ВРВ кишечника, кишечных стом, аноректальные) и предпочтительна в профилактике рецидива кровотечения в этой группе пациентов. Показано, что для профилактики рецидива кровотечения из ВРВ желудка можно достичь меньшего ГДПВ, чем для ВРВП, хотя не исключена необходимость эмболизации ВРВ [19].
Еще одно показание к TIPS, целесообразность которого доказана в рандомизированных клинических исследованиях, – рефрактерный асцит. Это асцит, не поддающийся курации при ограничении поваренной соли и назначении высоких доз диуретиков (спиронолактон 400 мг/сут, фуросемид 160 мг/сут), а также асцит у пациентов, не толерантных к диуретикам [20, 21]. Развитие рефрактерного асцита усугубляет прогноз заболевания, повышая годичную летальность до 50% [21, 22].
Из многих методов лечения рефрактерного асцита в настоящее время обсуждаются только TIPS и парацентез большими объемами. Методы перитонеовенозного шунтирования не рассматриваются из-за высокого риска осложнений. Вместе с тем по сравнению с профилактикой кровотечений из ВРВП эффективность TIPS в купировании или уменьшении рецидивов рефрактерного асцита определена в меньшей степени. Трудная объективизация прогноза связана с тем, что причиной рефрактерного асцита является не только нарушение кровотока в системе воротной вены, но и нарушение почечного кровотока. Поэтому снижение портального давления может быть недостаточным для увеличения диуреза и уменьшения продукции асцита. Одним из способов повышения эффективности TIPS в такой ситуации стало более выраженное снижение ГДПВ по сравнению с профилактикой рецидивов кровотечения из ВРВП 45 мм рт. ст.).
При высоком риске летального исхода в течение 30 дней (MELD > 15–18 или уровень общего билирубина > 70 мкмоль/л) пациент должен быть информирован о прогнозе. TIPS возможно только при отсутствии других вариантов лечения (метод выбора – трансплантация).
В связи с изложенным выше особое значение имеет правильный отбор кандидатов для проведения TIPS.
Обследование перед трансъюгулярным шунтированием включает:
общий анализ крови;
анализ крови на электролиты (калий, натрий);
