Что такое операция вертгейма
Операция Вертгейма
Рак матки – злокачественное новообразование. Согласно статистическим данным врачей-гинекологов, по распространению среди женских заболеваний он занимает лидирующие места.
Лечение рака матки стоит начинать, как можно раньше, чтобы снизить риск развития негативных последствий.
Операция Вертгейма (расширенная экстирпация матки с придатками) представляет собой хирургическое вмешательство с целью лечения рака шейки матки. Операция Вертгейма эффективна, но радикальна. Операцию Вертгейма осуществляют под общим наркозом, пациентка во время нее находится в горизонтальном положении. В ходе такого хирургического вмешательства специалист проводит полное удаление матки с придатками и верхней части влагалища, а также, регионарных лимфатических узлов. В большинстве случаев ее используют комплексно с облучением и химиотерапией.
Показания к проведению операции
Основным назначением операции является лечение рака шейки матки. Она проводится на 1 и 2 стадиях рака при отсутствии метастазирования. Чаще всего такую операцию назначают женщинам, которые близки к периоду климакса и уже не хотят иметь детей. К проведению операции Вертгейма существует ряд показаний:
Последствия операции Вертгейма
Операция Вертгейма – не простое хирургическое вмешательство, поэтому часто приводит к серьезным осложнениям. В послеоперационном периоде у женщины может начаться эмболия легочной артерии или кровотечение (вследствие крестцового венозного сплетения). В такой ситуации проводят повторную лапаротомию. Поскольку иммунитет пациентки ослаблен, даже минимальное инфицирование способно привести к сильному воспалению.
Расширенная экстирпация матки с придатками представляет собой травматичную операцию, при которой проводят и удаление клетчатки с лимфатическими узлами. По итогу такой операции возникает широкая раневая поверхность, а в ретроперитонеальном пространстве собирается раневый экссудат. Это часто приводит к негативным последствиям, таким, как воспалительный инфильтрат и лимфатические кисты.
Во время операции выполняют манипуляции на мочеточниках и мочевом пузыре. Если они были повреждены, то велика вероятность возникновения мочевых свищей. Иногда их приходится удалять с помощью оперативного вмешательства. В наихудшем развитии событий, у пациентки может быть сепсис или воспаление париетального и висцерального листков брюшины.
Материалы конгрессов и конференций
VIII РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС
РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ
В.В. Кузнецов, К.Ю. Морхов, А.И. Лебедев, В.М. Нечушкина, Л.Ш. Усманова
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
История хирургического лечения инвазивного РШМ насчитывает более 100 лет. Первые операции по поводу РШМ были выполнены в Европе и России во второй половине XIX века. Приоритет разработки и внедрения радикальных хирургических вмешательств при РШМ, безусловно, принадлежит австрийскому врачу-гинекологу Вертгейму (Wertheim) и датируется 1902 г. В монографии Вертгейма 1911 г. «Расширенная абдоминальная операция при раке шейки матки» описаны результаты 500 расширенных гистерэктомий. Позднее ряд выдающихся отечественных и зарубежных гинекологов многие годы своих исследований посвятили усовершенствованию техники расширенных операций и повышению их радикальности. Усилиями А.Т. Губарева, И.Л. Брауде, Л.Л. Окинчица, Н.Н. Никольского, А.И. Сереброва, В.П. Тобилевича, Л.А. Новиковой, Я.В. Бохмана, В.П. Козаченко техника расширенной гистерэктомии при РШМ прочно укоренилась в отечественной онкогинекологии, а ее широкое внедрение позволило излечить десятки тысяч женщин, страдающих РШМ. Весомый вклад в разработку отдельных этапов операции Вертгейма внесли зарубежные исследователи Okabayashi (1921); Meigs (1944, 1951), Werner, Zederl (1960), Mitra (1961), Magara (1967) и др.
В настоящее время наиболее распространенной и часто применяемой во всем мире операцией для лечения инвазивного РШМ IB-IIА стадий является расширенная экстирпация матки с придатками (или без придатков), известная повсеместно как операция Вертгейма.
В США хирургические вмешательства, выполняемые при инвазивном РШМ, классифицированы по пяти типам. Экстрафасциальная экстирпация матки обозначена как операция I типа. Модифицированная радикальная экстирпация матки (II тип) включает удаление медиальной половины кардинальных и крестцово-маточных связок. Радикальная экстирпация матки (III тип), описанная Meigs (1944, 1951), предусматривает удаление большей части кардинальных, крестцово-маточных связок, верхней трети влагалища и лимфатических узлов таза. В США при инвазивном РШМ чаще всего выполняется именно эта операция [6]. При расширенной радикальной экстирпации матки IV типа удаляются периуретральные ткани, резецируется верхняя пузырная артерия и три четверти влагалища. Операция V типа, которая обозначается как частичная экзентерация, предусматривает удаление дистальных отделов мочеточников и мочевого пузыря и выполняется при прорастании опухоли в мочевой пузырь.
В отечественной литературе прекрасное описание усовершенствованной операции Вертгейма представлено Я.В. Бохманом в 1989 г. в его фундаментальном клиническом труде «Руководство по онкогинекологии» [1]. Нам остается лишь обозначить основные этапы этой в значительной степени авторской операции и отметить наиболее важные технические моменты и хирургические приемы ее выполнения.
При подготовке больной к усовершенствованной операции Вертгейма хирург должен максимально точно знать распространенность опухолевого процесса, состояние смежных органов и объективно представлять резервные возможности больной.
С этой целью после осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального ректовагинального исследования выполняются:
Хирург должен владеть не только техническими приемами выполнения самой операции, но и уметь устранить любые осложнения, возникшие по ходу операции Вертгейма, т.е. иметь навыки сосудистого хирурга, уролога, проктолога.
Любые очаги острой или хронической инфекции перед операцией должны быть излечены. Предварительная подготовка желудочно-кишечного тракта обеспечивает необходимые условия для выполнения обширного хирургического вмешательства и спокойного течения послеоперационного периода. Профилактика тромботических осложнений при необходимости может быть начата до операции.
Непосредственно перед операцией влагалище больной туго тампонируется марлевым тампоном, в мочевой пузырь устанавливается катетер Фолея, при необходимости производится катетеризация мочеточников. Операция может выполняться под общим наркозом, перидуральной анестезией или применяются их различные комбинации. На операционном столе больная находится в положении Тренделенбурга. Операционный разрез должен обеспечивать свободный доступ для выполнения хирургических манипуляций в глубине таза, брюшной полости и забрюшинных пространствах. Подавляющее большинство больных оперируется из срединного лапаротомного разреза. У больных, страдающих избыточной массой тела, при наличии кожно-жирового фартука, нами применяется широкий поперечный разрез по Черни, который мы дополняем иссечением кожно-жирового фартука с одномоментной пластикой передней брюшной стенки. Далее проводится тщательная ревизия органов брюшной полости и забрюшинных пространств. Операция в запланированном объеме теряет смысл при интраоперационном выявлении экстрагенитальных органных метастазов, неудалимых конгломератов метастатически измененных поясничных лимфатических узлов и опухолевых инфильтратов в параметральных пространствах с прорастанием опухоли в крупные сосуды. Транстуморальное оперирование при РШМ недопустимо. Операция на этом этапе прекращается, и по завершении послеоперационного периода больной проводится лучевая терапия или химиолучевое лечение.
При операбельной ситуации вдоль ребер матки с каждой стороны накладываются прямые зажимы Вертгейма или Кохера, которыми клеммируются медиальные части маточных труб, мезосальпингс, круглые связки матки и собственные связки яичников. На следующем этапе операции производится клеммирование, пересечение и лигирование круглых маточных (lig. teres uteri) и воронко-тазовых (lig. suspensorium ovarii) связок непосредственно у стенок таза. Далее острым путем рассекается пузырно-маточная складка (plica vesicouterina) и выполняется отсепаровка мочевого пузыря. На следующем этапе операции широко раскрывают забрюшинные пространства. Рассечение париетальной брюшины вверх в проекции общей подвздошной артерии (a. iliaca communis) справа позволяет обнажить брюшной отдел аорты и нижней полой вены, вниз в проекции наружной подвздошной артерии открывает доступ к запирательной ямке и параметральному пространству.
При стандартном объеме лимфаденэктомии, которая производится только острым путем, выполняется одноблочное удаление общих, наружных, внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов (nodi lymphatici iliaci communes, externi, interni et obturatorii) с окружающей клетчаткой таза. При метастатическом поражении общих подвздошных лимфатических узлов обязательна лимфаденэктомия паракавальных и парааортальных лимфатических коллекторов. Проксимальной границей лимфаденэктомии является узел Клоке-Розенмюллера-Пирогова, который локализуется в бедренном канале. При необходимости удаляются латеральные крестцовые, верхние и нижние ягодичные лимфатические узлы. При формировании блока жировой клетчатки с включенными в нее лимфатическими узлами следует избегать пересечения верхней пузырной артерии (a. vesicalis superior), что ведет в послеоперационном периоде к длительной атонии мочевого пузыря. Маточные сосуды (a. et v. uterinae) клеммируют, пересекают и лигируют латеральнее мочеточника. На следующем этапе операции хирург должен выделить устья мочеточников. С этой целью следует клеммировать, пересечь и лигировать латеральную часть пузырно-маточной связки (lig. vesicouterinum) и острым путем произвести отсепаровку нижней трети мочеточника до места впадения последнего в мочевой пузырь. Следует избегать полной отсепаровки мочеточника от кардинальной связки у его устья, так как это увеличивает риск возникновения мочеточниковых свищей. Далее матка отводится к лону, рассекается задний листок широкой маточной связки, острым путем отсепаровывается передняя стенка прямой кишки. После выполнения этого технического приема хорошо визуализируется параректальное пространство, которое с латеральных сторон ограничено крестцово-маточными связками (lig. uterosacrales). Последние клеммируются, пересекаются и лигируются непосредственно у места прикрепления к крестцу. Хирургическую обработку кардинальных связок (lig. cardinals) Вертгейм называл основным пунктом (punctum fixum) всей операции. В кардинальных связках проходят основные лимфатические сосуды, которые обеспечивают отток лимфы от шейки матки. Отсюда клеммирование, пересечение и лигирование этих связок должно выполняться непосредственно у стенок таза.
В забрюшинные пространства по ходу подвздошных сосудов или в запирательную ямку помещаются дренажные трубки, которые выводятся через культю влагалища. По нашему мнению, вакуум-дренирование необязательно в связи с тем, что сплошную перитонизацию забрюшинных пространств и малого таза проводить не следует. По нашим наблюдениям, отказ от сплошной перитонизации забрюшинных пространств и малого таза резко снизил частоту образования ложных лимфатических кист, нагноение которых является грозным осложнением операции Вертгейма. После туалета брюшной полости переднюю брюшную стенку ушивают послойно наглухо.
Наиболее частыми интраоперационными осложнениями при выполнении расширенной гистерэктомии являются ранение мочевого пузыря (
Что такое операция вертгейма
Радикальная гистерэктомия при раке шейки матки
Эра радикального хирургического лечения рака шейки матки началась на рубеже XIXи XXвеков. Основоположником разработки радикальной гистерэктомии является венский гинеколог Вертгейм (Wertheim). Первую подобную операцию Вертгейм выполнил 16 ноября 1898 года. Но уже в 1911 году вышла монография Вергейма, в которой были приведены результаты 500 радикальных гистерэктомий. В начале XXвека японские хирурги пытались модифицировать и улучшить технику радикальной гистерэктомии, предложенной Вертгеймом. В 1921 году появилась публикация японского хирурга Окабаяши (Okabayashi), в которой предлагалось приступать к выделению мочеточников только после пересечения задних параметриев. В 1945 году американский хирург Мейгс (Meigs) опубликовал свою работу по модификации операции, предложенной Вертгеймом. Он обосновал целесообразность выполнения полной тазовой лимфаденэктомии (а не селективной, выполнявшейся до этого) и расширил границы удаления латеральных и задних параметриев. В 1974 году Пивер (Piver) и Рутледж (Rutledge) разработали классификацию радикальной гистерэктомии, в основу которой была положена степень радикальности удаления параметриев.
Пройдя сложную историю и эволюцию, радикальная гистерэктомия стала «золотым стандартом» в лечении больных раком шейки матки и частью ежедневной практики многих онкогинекологов.
Анатомическое обоснование радикальной гистерэктомии.
Удаление параметриев определяет радикальность операций при раке шейки матки. Параметрии – это соединительная ткань, которая содержит лимфатические узлы и сосуды и формирует связочный аппарат матки, фиксирующий её к стенкам таза – пузырно-маточные связки (передний параметрий), кардинальные связки (латеральный параметрий) и крестцово-маточные связки (задний параметрий).
Виды радикальной гистерэктомии.
В 1974 году Пивер (Piver) и Рутледж (Rutledge) разработали классификацию радикальной гистерэктомии, в основу которой была положена степень радикальности удаления параметриев. Авторы считали, что многие хирурги выполняют радикальную гистерэктомию в разном объёме и, когда сообщали о своих результатах лечения, термин «радикальная гистерэктомия» не всегда отражал в полной мере различный объём выполненных операций. Исходя из этого, была разработана классификация, выделяющая 5 типов радикальных операций на матке:
Iтип – простая экстрафасциальная гистерэктомия
IIтип – гистерэктомия с удалением медиальной половины кардинальных и крестцово-маточных связок (то есть латеральных и задних параметриев), верхней трети влагалища и тазовых лимфоузлов
IIIтип – гистерэктомия с полным удалением пузырно-маточных, кардинальных, крестцово-маточных связок, верхней трети влагалища и тазовых лимфоузлов
IVтип – гистерэктомия с полным удалением всей околомочеточниковой клетчатки, верхней пузырной артерии, пузырно-маточных, кардинальных и крестцово-маточных связок, ¾ влагалища и тазовых лимфоузлов (применяется при опухолях расположенных центрально и кпереди от матки)
Vтип – частичная тазовая экзентерация – объём операции IVтипа + удаление дистальных отделов мочеточников и мочевого пузыря (при прорастании опухоли в мочевой пузырь и невозможности его сохранения)
В настоящее время продолжают разрабатывать и внедрять новые классификации радикальной гистерэктомии. В 2008 году была опубликована новая классификация радикальных операций при раке шейке матки, разработанная Querleuи Morrow. В 2017г. она была доработана Querleuи Cibula:
Тип А – параметральную клетчатку переcекают медиальнее мочеточника, крестцово-маточные и пузырно-маточные связки пересекают у матки
Тип В1 – параметральную клетчатку пересекают на уровне мочеточника, выполняют резекции медиальных отделов крестцово-маточных и пузырно-маточных связок, проводится неполное туннелирование мочеточника и удаление не менее 1 см влагалища
Тип В2 – тип В1 + удаление латерально расположенных лимфатических узлов
Тип С – параметральную клетчатку пересекают на границе с внутренними подвздошными сосудами, крестцово-маточные связки – у прямой кишки, пузырно-маточные связки – у мочевого пузыря, полностью туннелируют мочеточник и удаляют верхнюю 1/3 влагалища
Тип С1 – с сохранением нервных сплетений
Тип С2 – без сохранения нервных сплетений
Тип D1 – параметральную клетчатку пересекают у стенок таза, включая ветви внутренних подвздошных сосудов, выделяют корешки седалищного нерва, полностью туннелируют мочеточник
Тип D2 – пересекают параметральную клетчатку у стенки таза, удаляют внутренние подвздошные сосуды с прилежащими фасциями и мышцами
Показания к радикальной гистерэктомии.
В начале XXвека вопрос лечения больных раком шейки матки решался довольно просто – оперировали тех больных, которых можно было оперировать. Среди врачей онкогинекологов даже появилось правило, предписывающее, что любой рак шейки матки нужно оперировать настолько радикально, насколько это возможно. Однако начиная с 20-х годов XXвека постепенно начала развиваться лучевая терапия, появились первые успехи в лечении больных раком шейки матки. В настоящее время определены показания к хирургическому и лучевому лечению рака шейки матки, хотя по отдельным позициям полемика о показаниях и противопоказаниях к этим видам лечения ещё продолжается. К тому же у значительной части больных лучевая терапия дополняет хирургическое лечение.
Показания к радикальной гистерэктомии (по RUSSCO в редакции 2017 года):
Технические особенности операции.
При радикальной гистерэктомии IIIтипа матка удаляется вместе с параметральной клетчаткой и верхней 1/3 влагалища. Полнота выполнения этого этапа операции определяет её радикальность. Для её полного удаления необходимо выполнить выделение тазового отдела мочеточника на всём протяжении вплоть до впадения в мочевой пузырь. Такая необходимость возникает вследствие того что мочеточник на пути к мочевому пузырю проходит через толщу латерального и переднего параметрия. Также для удаления матки с влагалищной «манжетой» – верхней 1/3 влагалища – необходимо на значительном протяжении отделить мочевой пузырь от передней стенки влагалища. Необходимо помнить, что в основании латерального и заднего параметрия располагаются нижние гипогастральные сплетения, которые участвуют в иннервации мочевого пузыря. При выполнении радикальной гистерэктомии IIIтипа, когда у пациентки имеются негативные факторы прогноза (большие размеры опухоли, поражения параметриев, опухолевых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах) обычно нижние гипогастральные сплетения частично или полностью удаляют вместе с параметиями, так как это повышает радикальность операции (ненервосберегающая операция). Но это чревато развитием у части пациенток нарушения функции мочевого пузыря, которое чаще всего появляется его атонией. Пациентки плохо ощущают или совсем не чувствуют позывы к мочеиспускаию, не могут полностью опорожнить мочевой пузырь, что приводит к скоплению остаточной мочи в мочевом пузыре и хронической задержке мочеиспускания.
Размещено в категории: Наши технологии – топ-10
Операция Вертгейма
Операция Вертгейма (расширенная экстирпация матки) предполагает радикальное удаление матки и соседних органов — придатков, регионарных лимфоузлов и сосудов, а также части влагалища и тазовой клетчатки. Это одно из самых сложных хирургических вмешательств в гинекологии, поскольку при нем не только удаляется большой объем органов и тканей, но и требуется в процессе не задеть мочевой пузырь, мочеточники и другие органы малого таза, а также крупные кровеносные сосуды. Поэтому очень важно серьезно подойти к вопросу о том, в какую клинику и к кому из специалистов обратиться.
Операция названа по имени австрийского гинеколога, который провел ее еще в конце XIX века и описал в 1900 году. В то же время современные технологии позволяют внести изменения в классическую методику для снижения рисков и повышения эффективности. Например, более щадящая методика операции Вертгейма — лапароскопическая, при которой разрезы заменяются компактными проколами, что облегчает процесс восстановления после удаления органов.
При инвазивном раке шейки матки операция Вертгейма позволяет полностью удалить пораженные ткани (при этом захватывается часть здоровых, чтобы исключить риск наличия там невыявленных раковых клеток), сохранить качество жизни и продлить ее пациенту. По аналогичным причинам ее проводят при раке тела матки, особенно если велик риск поражения лимфатической системы. Этот вариант хирургического вмешательства применяется на 1–2 стадиях онкологии — на более поздних, даже учитывая объемы, операция Вертгейма по поводу рака не позволяет рассчитывать на удаление всех тканей, пораженных опухолью. Заметный фактор при выборе методик — снижение рисков метастазирования, для чего также применяют расширенную экстирпацию матки и назначают химиотерапию после оперативного вмешательства.
В Клинике НАКФФ проводят диагностику. При проведении операции Вертгейма стоимость определяется с учетом трудоемкости самой процедуры, а также учитывает необходимые сопутствующие процедуры и манипуляции. Записаться на консультацию по поводу эктирпации матки или других вариантов лечения онкологических заболеваний, диагностки, реабилитации онкобольных и паллиативной помощи можно по телефону или через форму на сайте.
Вертгейма операция
Смысл данной операции в удалении первичного очага поражения, а также регионарных лимфатических узлов. Лимфатические сосуды и узлы находятся в тесной взаимосвязи с крупными сосудами таза. Они расположены практически на стенках тазовых сосудов, что делает оперативное вмешательство предельно сложным. По ходу операции Вертгейма возникает необходимость выполнять манипуляции на таких анатомических образованиях, как нервные стволы, мочеточники и мочевой пузырь.
Анатомические особенности расположения матки и придатков приводят к тому, что во время операции существует высокая степень вероятности возникновения таких осложнений:
травмирование мочевыводящих путей;
нарушение их иннервации и трофики.
Если же операцию Вертгейма выполнить не совсем радикально, то это увеличивает число рецидивов заболевания, ухудшает прогноз выживаемости. Теряется смысл в таком объёмном травматичном оперативном вмешательстве, это может только укорачивать жизнь пациенткам.
Показания и противопоказания. Техника операции
Показанием к операции Вертгейма является рак тела или шейки матки. Её имеет смысл выполнять при Ia и Ib стадиях заболевания. Во IIa и IIb стадии рака она может быть выполнена только в отдельных случаях.
Хирургическое лечение рака шейки матки посредством операции Вертгейма без проведения радиотерапии следует производить:
a)пациентам, страдающим формами рака матки, которые не чувствительны к радиационной терапии;
b)при отсутствии технической возможности выполнить лучевое облучение по причине атрезии или аплазии влагалища, его стеноза;
c)если рак матки сопровождается лейкопенией и лимфоцитопенией;
d)в том случае, когда пациентка страдает психосоматическими заболеваниями, которые препятствуют проведению радиотерапии.
Если лучевая терапия проводится до операции, то это впоследствии затрудняет технику оперативного вмешательства. Радиотерапия приводит к потере сосудами эластичности, повышению их ломкости, высокой кровоточивости, что может увеличить кровопотерю. К тому же у пациентов, которые накануне операции поверглись облучению, заметно нарушаются процессы репарации тканей, а это удлиняет период реабилитации.
Операция Вертгейма по поводу рака шейки матки противопоказана в таких случаях:
1)III и IV стадии рака шейки матки;
2)заболевания дыхательной и сердечнососудистой систем в стадии декомпенсации;
3)тяжёлые формы эндокринной патологии;
4)некоторые заболевания мочевыделительной системы;
5)острые и подострые аднекситы и пельвиоперитониты.
Техника оперативного вмешательства предполагает такие этапы:
1.захватывание абортцангами дна матки и поднятие её вверх;
2.освобождение мочеточника и отделение мочевого пузыря от свода влагалища;
3.перевязывание и пересечение круглых, крестцово-маточных и воронко-тазовых связок;
4.перевязка или клипсование маточных артерий;
5.освобождение мочеточника от параметриальной клетчатки, после чего он остаётся на месте;
6.отделение матки с придатками, связками и клетчаткой параметрия;
7.освобождение сводов влагалища без рассечения его трубки;
8.удаление регионарных лимфатических узлов, особенно расположенных в местах разветвления сосудов таза;
9.погружение матки в полость малого таза, сшивание листков брюшины над сосудами, маткой и мочеточниками;
10. сшивание передней брюшной стенки;
11. выдаление операционного материала через влагалище.
Осложнения
После операции Вертгейма, которая является технически сложным оперативным вмешательством, могут возникнуть осложнения. Первую их группу составляют осложнения со стороны мочевыделительной системы:
атония мочевого пузыря;
дисфункция мочевого пузыря.
Эти осложнения требуют соответствующего лечения. Так, в случае гидронефроза пациенткам иногда приходится ставить мочеточниковый стент, выполнять нефрэктомию. У некоторых пациенток явления гидронефроза проходят без специфического лечения. На протяжении продолжительного времени они поддерживаются в связи со спаечным процессом. В таком случае либо под контролем рентгентелевидения производят чрезкожную нефростомию, либо же ограничиваются антибактериальной терапией.
Характерным осложнением операции Вертгейма являются мочеполовые свищи. Они возникают вследствие того, что при лапаротомии всегда сохраняется опасность ранения мочевого пузыря. Риск травмы возрастает при фиксированном спайками или же стоящем высоко мочевом пузыре. Повредить его можно при неанатомичном отделении органа от шейки матки, при наличии спаек или инфильтратов, а также или узлов новообразования между мочевым пузырём и маткой.
Как правило, при рассечении тканей, которые расположены близко к мочевому пузырю, или непосредственно мочевого пузыря, возникает обильное кровотечение из мелких сосудов. Свои особенности имеет и мышца мочевого пузыря, и его слизистая, сквозь которую после рассечения мышечного слоя можно увидеть мочу. При дальнейшем рассечении слизистой оболочки моча может истечь в рану и инфицировать её. Там же может оказаться и катетер при закатетеризированном мочевом пузыре.
Мочевой пузырь повреждается при случайном пересечении кардинальных связок без мобилизации мочевого пузыря, выполненной накануне, грубом отсечении от шейки матки влагалища, которое выполняется без визуального контроля и отведения маточным зеркалом мочевого пузыря. Если вовремя диагностировать повреждение мочевого пузыря, то его можно достаточно легко устранить. В таких случаях на мочевой пузырь накладывают лигатурные швы и на семь суток в него вводят катетер Фолея.
Если же повреждение мочевого пузыря вовремя не диагностируют, то впоследствии могут сформироваться пузырно-влагалищные свищи, требующие реконструктивной операции. При условии создания условий для постоянного оттока мочи через установленный в мочевом пузыре катетер небольшие повреждения верхушки мочевого пузыря могут регенерировать самостоятельно. Для профилактики этого осложнения следует накануне операции вывести из мочевого пузыря мочу и осуществлять при рассечении париетального листа брюшины тщательный визуальный контроль.
Поскольку во время операции Вертгейма удаляются лимфатические узлы, после их диссекции может образоваться специфичное образование: забрюшинные серозоцеле. Операция Вертгейма является достаточно травматичным оперативным вмешательством. При ней из забрюшинного пространства малого таза помимо матки с придатками удаляется клетчатка совместно с заключёнными в ней лимфоузлами. В результате образуется обширная раневая поверхность. В забрюшинном пространстве малого таза происходит скопление большого количества раневого экссудата.
Как не прискорбно, но предотвратить это осложнение никоим образом нельзя. Когда оно развивается, приходится проводить лечебное аспирационное дренирование серозоцеле под визуальным эхографическим контролем. Проводят эвакуацию серозного отделяемого. Для профилактики рецидивов этого состояния в полость перитонеальной кисты рекомендуется вводить этанол, повидон-иодин или хирургический крахмал в сочетании с изотоническим раствором хлорида натрия.
Послеоперационный парез кишечника развивается не только после операции Вертгейма, но и после других оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Он характеризуется ослаблением кишечных шумов, задержкой отхождения газов, вздутием живота более 72 часов после выполнения операции. Для его профилактики используют мягкую стимуляцию кишечника за счёт применения эпидуральной блокады, полноценной адекватной инфузионной терапии, а также применения препаратов метоклопрамида, которые регулируют на моторику пищеварительного тракта. С целью коррекции гипокалиемии рекомендуется при парезе кишечника вводить модифицированную гиперинсулярную поляризующую смесь.
После операции Вертгейма в раннем послеоперационном периоде может возникнуть кровотечение. Данное осложнение обычно развивается спустя несколько часов после производства «задней» эвисцерации таза. Источником его в большинстве случаев является крестцовое венозное сплетение. В таком случае выполняют экстренную релапаротомию. Если выявляют дефект вен крестцового сплетения, то предпринимают попытку его ушить. При безуспешности ушивания дефекта останавливают кровотечение с помощью танталовой скрепки.
Выводы
I. Пациентки, страдающие раком шейки или тела матки, которые являются одними из наиболее распространенных злокачественных новообразований женской репродуктивной системы, при выполнении операции Вертгейма имеют высокую степень риска развития послеоперационных осложнений. Они наблюдаются у 49,0 % женщин.
II. Наиболее часто встречаются осложнения, которые влекут за собой инфицирование брюшной полости (почти 40 % от общего числа инфекционных осложнений). Осложнения со стороны мочевыделительных органов составляют более 30 %. У 25% пациенток отмечается образование лимфокист.
III.Для профилактики осложнений после операции Вертгейма необходимо скурпулёзно относиться к отбору кандидатов на оперативное вмешательство, проводить тщательное их обследование и предоперационную подготовку, своевременно выявлять и устранять осложнения по ходу операции, проводить скрининг основных параметров жизнедеятельности в послеоперационном периоде.