Что такое опухолевые эмболы в лимфатических сосудах
Что такое опухолевые эмболы в лимфатических сосудах
хирург-онколог, маммолог, кандидат медицинских наук
Ленинградская область, Всеволожский район, пос.Кузьмоловский, Заозерная ул., 2
Врач в третьем поколении. Закончил в 1998 году с отличием Санкт-Петербургскую государственную медицинскую академию им. И.И. Мечникова, после чего сразу же поступил в клиническую ординатуру по хирургии этой же академии. Во время обучения в клинической ординатуре, которую с отличием закончил в 2000 году, получил специализацию по онкологии (1999). Начиная с 1999 года, обучение проводилось на базе Ленинградского областного онкологического диспансера (отделение общей онкологии). С 2000 по 2004 год проходил обучение в аспирантуре и в 2004 году защитил кандидатскую диссертацию на тему «Хирургическое и адъювантное лечение ранних форм рака молочной железы». Имею действительные сертификаты по хирургии (2021) и онкологии (2018), реконструктивной и пластической хирургии (2019). Являюсь лучшим маммологом Санкт-Петербурга 2016 года по версии сайта НаПоправку, лучшим маммологом Санкт-Петербурга в 2020 и 2021 годах по версии Prodoctorov.Ru
Лечу рак молочной железы по федеральным квотам в Клинической больнице Российской академии наук, принимаю и лечу пациентов в клинике онкологических решений ЛУЧ
С 2004 года являюсь главным исследователем и координатором международных клинических исследований по раку молочной железы в Ленинградском областном клиническом онкологическом диспансере, клинике онкологических решений ЛУЧ.
Имею более 10 печатных работ, в том числе в центральной зарубежной печати.
Рабочий телефон +7921 945 33 18
Мобильный телефон +7 921 945 33 18
Телефон администратора +7 981 710 40 41
Метастазы — как выявить раньше вторичной опухоли
Метастазы — злокачественные клетки, отделившиеся от первичного новообразования и перенесенные с током крови или лимфы в другие участки тела. Зачастую метастазы в органах и тканях обнаруживаются на поздних стадиях онкопатологии. Именно поэтому очень важно вовремя понять, является ли обнаруженная у человека опухоль первичным очагом и распространяет ли он патологические клетки за свои пределы.
Метастазы — что это такое
О том, что такое метастазы при раке и насколько они опасны, знают не только врачи — для людей с онкопатологиями этот термин особенно пугающий. Появление метастазов значит, что раковые клетки оторвались и начали перемещаться из очага, возникшего первым. Результатом их распространения становится образование опухоли в других органах, тканях.
Распротраняются патологические клетки по сосудам с током крови (гематогенные) и лимфы (лимфогенные). Метастазы попадают в кровеносное и лимфатическое русло в случае травмирования сосудов, расположенных в непосредственной близости от первичной опухоли.
В крови и лимфе обнаруживаются циркулирующие опухолевые клетки (ЦОК). Когда они прикрепляются к стенке сосуда или к органу, через который он проходит, метастазы выходят за пределы своего транспортного коридора и начинают активно делиться.
В случае, когда человек обладает крепким иммунитетом, метастазы не образуют новые опухоли. Намного опаснее ситуация, при которой иммунная защита организма ослаблена. Тогда появление аномальных клеток приводит к быстрому образованию и росту множественных очагов опухоли, которые нарушают структуру нормальных тканей, сдавливают жизненно важные органы, вызывают сильные боли и приводят к гибели человека.
Симптомы метастазов
В зависимости от того, в каком органе из-за распространения аномальных клеток сформировалась опухоль, возникают характерные симптомы. Например, метастазы в трубчатых костях, позвоночнике вызывают их хрупкость, возникают множественные переломы. Человек испытывает нестерпимые боли.
При появлении вторичных очагов опухоли в головном мозге возникают характерные симптомы:
Симптомы метастазов в легких (они возникают на фоне рака ЛОР-органов, молочной железы, прямой кишки и других органов):
Появление множественных вторичных очагов в печени сопровождается желтухой, сильной интоксикацией.
Стадии развития метастаз
Риск появления метастазов в других органах зависит от вида рака и стадии на которой выявлена первичная опухоль. Если первичное новообразование диагностировано рано, и пациент с ним получил лечение на первой стадии, то риск метастазирования сведен к минимуму.
Онкологи выделяют несколько стадий развития вторичных опухолевых очагов:
Скорость его развития и симптомы, которые испытывает больной человек, зависят от вида рака, его агрессивности, локализации вторичного новообразования.
Диагностика метастаз
Выявить метастазы удается с использованием различных диагностических методов. Наиболее эффективными для обследования больных с подозрением на метастазы являются:
Метод диагностики врачи определяют в индивидуальном порядке, ориентируясь на вид рака, предполагаемое место, где сформировалась вторичная опухоль (по симптомам) и особенностям крово- и лимфообращения в области первичного новообразования.
Диагностику с целью выявления метастазов проводят как до начала первого курса лечения, так и после удаления первичной раковой опухоли.
Лабораторные исследования также очень информативны, если нужно обнаружить вторичное новообразование и определить характер метастазов на ранних стадиях.
Один из наиболее эффективных методов — ранняя иммунологическая диагностика. Она позволяет выявить единичные циркулирующие опухолевые клетки или целые их конгломераты, вовремя начать лечение и не допустить усугубления патологического процесса.
Циркулирующие опухолевые клетки очень коварны — всего несколько их, попавших в кровоток, может перенестись в головной мозг, легкие, печень или другие органы. Там клетки могут пребывать в состоянии ожидания в течение долгих лет. В случае, если возникает достаточно сильный стимул, они начинают быстро размножаться и формируют опухоль.
ЦОК практически не реагируют на облучение и воздействие химиопрепаратами. Анализ крови на ЦОК позволяет выявить их во время лечения и по окончании полного курса. Те пациенты, у которых после терапии обнаруживаются ЦОК, причисляются к группе повышенного риска, у них могут появиться метастазы.
При каких видах рака выявляется ЦОК
Анализ крови на циркулирующие опухолевые клетки позволяет обнаружить их при большинстве раковых процессов, развивающихся из эпителиальных тканей и при меланоме. Максимально информативна диагностика по крови при новообразованиях молочной железы у женщин, предстательной — у мужчин, а также при раке прямой кишки.
Врачи делают вывод о наличии гематогенных или лимфогенных метастазов, если показатель ЦОК на 7,5 мл венозной крови превышает:
Более высокие показатели сопряжены с большой угрозой метастазирования и коротким периодом ремиссии.
Диагностика по методу ДОК
Чтобы вовремя выявить метастазы при меланоме, раке молочной железы важны и другие методы лабораторной диагностики. Так, единичные патологические клетки удается обнаружить в костном мозге при помощи анализа диссеминированных опухолевых клеток (ДОК). На основании этого исследования специалисты определяют реальную распространенность аномальных клеток и степень риска появления метастатических очагов.
Как проводится анализ на ЦОК и ДОК
Иммунологическое исследование клеток костного мозга (диссеминированые опухолевые клетки), 6 цветная проточная цитометрия;
Иммунологическое исследование опухолевых клеток периферической крови (циркулирующие опухолевые клетки), 6 цветная проточная цитометрия.
ЦОК и ДОК — диагностика относится к числу жидкостных исследований. Для выявления онкологических клеток по методике ЦОК у пациента берут порцию венозной крови, для ДОК проводится стернальная пункция (забор образца костного мозга, от 0,5 до 1 мл).
Полученный биоматериал инкубируют с добавлением специальных антител, а затем определяют количество и качество аномальных клеток, их жизнеспособность.
Диагностика по методу ЦОК и ДОК дает возможность:
Особенности лечения метастазов
Чтобы уничтожить метастазы, применяются хирургические и консервативные методы лечения.
Часто метастазы в лимфоузлах, отдельные очаги, расположенные в органах удаляют одновременно с основной опухолью. Проводится операция по удалению метастазов при помощи традиционных хирургических методов. С этой же целью применяется кибер-нож и протонно-лучевая терапия.
Чтобы остановить распространение новых очагов рака, после операции проводится курс, в котором сочетаются химио— и таргетная терапия, а также облучение.
Противоопухолевые препараты больному вводят внутривенно, в некоторых случаях применяется методика артериального введения лекарства максимально близко к пораженному органу. Комплексное лечение останавливает метастазирования и вызывает уменьшение опухоли.
Своевременно сделанные анализы позволяют выявить онкозаболевания на самых ранних этапах, провести лечение и минимизировать угрозу множественных метастазов при уже имеющихся онкообразованиях.
Пройти иммунологическую диагностику клеток костного мозга (ДОК) или исследование опухолевых клеток, циркулирующих в периферической крови (ЦОК) можно в лабораторном отделении нашего центра.
Филиалы и отделения где применяется инновационный метод диагностики метастазов
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Что такое сосудистая эмболизация?
Это рентгенохирургическая процедура, которая используется и в онкологии для ухудшения кровоснабжения опухолевых тканей. Злокачественное новообразование формирует вокруг себя сеть сосудов, по которым к нему поступает кислород и питательные вещества, необходимые для размножения клеток опухоли. Эмболизация, то есть закупорка, перекрытие таких сосудов оставляет новообразование без притока крови, что ведет к постепенной остановке его роста за счет отмирания злокачественных клеток.
Как проводят эту процедуру?
Эмболизация – это малоинвазивный, то есть не связанный с масштабными хирургическими вмешательствами, метод лечения. Иногда он может даже послужить альтернативой традиционной операции.
Доступ к области, в которой находится опухоль, врачи получают через крупные сосуды человеческого тела, расположенные по соседству. Через очень небольшой разрез в тот или иной сосуд вводят катетер и медленно перемещают его к новообразованию. Вся эта процедура проходит под контролем рентгеноскопии – врач видит, куда и насколько он продвигает катетер.
По достижении сосуда, питающего опухоль, через катетер вводят эмбол – вещество или устройство, которые призваны закупорить сосуд, остановить кровообращение в нем. После этого делают несколько ангиографических снимков для того, чтобы удостовериться, что операция прошла успешно, и эмбол установлен именно там, где требовалось. Чаще всего такие вмешательства проходят под местной анестезией, но иногда, например, при эмболизации опухолей в печени, используют и общий наркоз.
Какие есть типы эмболизирующих материалов?
Наиболее эффективным способом сосудистой эмболизации в современной онкологии считается химиоэмболизация с использованием микросфер. Микросферы представляют собой полимерные частицы шарообразной формы и диаметром от 50 до 200 мкм. Их диаметр также можно подбирать в зависимости от ожидаемого размера сосудов, питающих опухоль. После введения эти частицы «застревают» в просвете сосудов, вызывая их необратимую эмболизацию. Кроме того, перед вмешательством микросферы также насыщают препаратами для химиотерапии. После закупорки сосуда они начинают высвобождать эти цитостатические лекарственные вещества и могут поддерживать их терапевтическую концентрацию до месяца.
При каких онкозаболеваниях показана сосудистая эмболизация?
Эмболизацию с использованием микросфер и одновременным применением препаратов для химиотерапии назначают при:
Каковы преимущества сосудистой эмболизации?
Как проходит сосудистая эмболизация в клинике «Анадолу»?
Специалисты нашего медицинского центра используют самые современные эмболизационные материалы, а потому этот метод онкологического лечения дает отличные результаты. Кроме того, очень многое зависит от профессионализма врачей, проводящих данную процедуру. В клинике «Анадолу» сосудистую эмболизацию выполняет целая команда высококвалифицированных специалистов: хирург-онколог, химиотерапевт, сосудистый хирург, а также интервенционный радиолог, который обеспечивает контроль введения катетера.
Что такое опухолевые эмболы в лимфатических сосудах
1 НИИ онкологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, г. Томск
2 ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Томск
Афанасьев Сергей Геннадьевич ― доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник торакоабдоминального отделения НИИ онкологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук
634009, г. Томск, пер. Кооперативный, д. 5, тел. (3822) 41-80-89, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Реферат. Изучались параметры первичной опухоли, такие как глубина инвазии, степень дифференцировки, наличие метастатического поражения лимфатических узлов у больных раком прямой кишки. Был исследован, операционный материл от 149 пациентов, получивших комбинированное лечение в торакоабдоминальном отделении Томского НИИ онкологии. Средний возраст больных составил 57,6±9,3 лет. Мужчин было 95 (63,8%), женщин ― 54 (36,2%). Оценивалась связь между частой лимфогенных метастазов и наличием феномена ретракции вокруг разных типов опухолевых структур на разной глубине инвазии. В проведенном исследовании было показано, что наличие ретракционной щели по периферии опухолевых структур может быть связано с риском лимфогенного метастазирования при раке прямой кишки.
Ключевые слова: рак прямой кишки, лимфогенные метастазы, феномен ретракции.
Введение
В механизме развития метастазов злокачественных опухолей важную роль играют последовательные и взаимосвязанные процессы, ассоциированные с синтезом проангиогенных факторов, а также с экспрессией ряда ферментов, способствующих инвазии опухолевых клеток в окружающую строму и сосуды [11]. Наиболее ранним процессом прогрессирования опухоли является формирование регионарных лимфатических метастазов в перигастральных лимфоузлах, что диктует необходимость изучения факторов, способствующих развитию данного явления [7, 17, 18]. Особый интерес вызывает исследование механизмов инвазии злокачественных клеток в стенку лимфатических сосудов опухоли [9, 20]. Обнаружение опухолевых клеток в пределах эндотелиальной выстилки лимфатического сосуда именуется как лимфоваскулярная инвазия (ЛВИ), а в их просветах ― как опухолевая эмболия [12, 16, 19]. Мнения исследователей в отношении критериев микроскопической диагностики ЛВИ неоднозначны [12, 15]. Это связано, в том числе, с наличием перитуморальной ретракционной щели, отделяющей опухолевые структуры или группы опухолевых клеток от окружающей стромы.
Ретракционная щель проявляется в гистологических срезах опухолевой ткани как пустое пространство частично или полностью окружающее гнезда опухолевых клеток и в ряде случаев этот феномен может имитировать ЛВИ и наличие опухолевых эмболов в просвете лимфатических сосудов [8]. I. Yeh et al. связывали образование данной щели с артефициальными изменениями, возникающими в результате дефектов фиксации и изготовления гистологических срезов [22]. Позднее было установлено, что возникновение ретракционного пространства вокруг опухолевых структур может быть результатом взаимодействий атипичных клеток с элементами опухолевого микроокружения, в частности со стромальными компонентами, и связано с неблагоприятным прогнозом [4, 13]. Феномен ретракции наблюдается при опухолях различных локализаций: раке желудка, предстательной железы, молочной железы, яичников [1, 2, 5, 8]. При плоскоклеточной карциноме пищевода было показано, что наличие перитуморальной ретракционной щели коррелирует с глубиной инвазии опухоли и поражением регионарных лимфоузлов. Так, более выраженная ретракционная щель наблюдалась при Т3-стадии и метастатическом поражении регионарного лимфатического аппарата [8]. Степень выраженности феномена ретракции при микропапиллярной карциноме молочной железы коррелирует с размером и гистологическими параметрами опухоли, а также имеет связь с началом инвазии в лимфатические сосуды и метастазированием в лимфатические узлы [2, 4]. Дальнейшие результаты исследования в этом направлении продемонстрировали взаимосвязь феномена наличия перитуморальной ретракционной щели при инвазивной карциноме молочной железы с лимфангиогенезом и лимфогенной диссеминацией опухоли. Кроме того, имеются данные о возможной связи феномена ретракции с ранним этапом развития лимфоваскулярной инвазии, обусловленного синтезом опухолевыми клетками факторов роста и стимуляцией опухоль-ассоциированного лимфангиогенеза путем активации эндотелизации этих перитуморальных пространств [3, 5].
Имеются сведения о необходимости проведения дополнительного иммуногистохимического исследования (factor VIII related antigen, CD31, D2-40) для подтверждения ЛВИ с целью исключения артефициальных изменений и выбора дальнейшей тактики лечения на ранней стадии процесса [6, 15]. S.R. Jeon et al. высказались о необходимости проведения иммуногистохимического исследования для определения наличия опухолевых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах [14].
Опубликованы противоречивые результаты, касающиеся прогностической значимости наличия ретракционной щели, в отношении ЛВИ при ацинарной аденокарциноме предстательной железы. В одних исследованиях ее возникновение связывают с отсутствием базальных клеток в сочетании с рядом стромальных изменений вокруг ацинусов [21]. При этом оценка экспрессии мукопротеина D2-40 (Podoplanin), тропного к эндотелию лимфатических сосудов, выявила низкую плотность лимфатических сосудов в опухолевой ткани по сравнению с нормальной тканью предстательной железы. С другой стороны, отмечено, что количество истинных лимфатических сосудов в опухоли было выше, чем количество сосудов, имитирующих ретракционное пространство. В целом экспрессия мукопротеина D2-40 в перитуморальных щелях, имитирующих лимфатические сосуды, была достаточно низкой. В ряде других исследований обсуждается возникновение ретракционной щели при аденокарциноме предстательной железы в результате структурных изменений в строме, окружающей ацинарные структуры и отсутствие ее связи с инвазией в лимфатические сосуды [10].
Таким образом, приведенные данные о возможной роли феномена возникновения ретракционной щели как раннего маркера лимфогенного метастазирования противоречивы и неоднозначны. В настоящей работе будет подробно рассмотрена взаимосвязь наличия феномена ретракции с параметрами лимфогенного метастазирования.
Цель исследования ― исследовать частоту метастатического поражения регионарных лимфатических узлов с учетом наличия феномена ретракции в ткани опухоли при раке прямой кишки.
Материал и методы
Исследовался операционный материал от 149 больных раком прямой кишки T1-4N0-2M0 стадий, получавших лечение в торакоабдоминальном отделении НИИ онкологии Томского НИМЦ в период с 2000 по 2015 гг. Средний возраст составил 57,6±9,3 лет. Мужчин было 95 (63,8%), женщин ― 54 (36,2%). Оперативное лечение в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки было выполнено 69 (46,3%) пациентам, передней резекции прямой кишки ― 68 (45,6%), трансанальной резекции прямой кишки ― 4 (2,7%), интерсфинктерной резекции прямой кишки ― 1 (0,7%), эвисцерации малого таза ― 3 (2,0%), операции по типу Гартмана ― 4 (2,7%) больным.
Морфологическому исследованию подвергалась ткань первичной опухоли. Материал фиксировался в 10-12% растворе нейтрального формалина. Проводка материала и изготовление гистологических препаратов осуществлялись по стандартной методике. Препараты окрашивались гематоксилином и эозином. Исследование выполнялось с применением светового микроскопа Carl Zeiss Axio Lab.A1 (Германия). Гистологический тип рака прямой кишки устанавливался согласно рекомендациям ВОЗ (2010).
В исследование включались только случаи с аденокарциномой, при этом в 20 (13,4%) наблюдениях диагностирована аденокарцинома высокой степени дифференцировки, в 119 (79,9%) ― умеренной, в 10 (6,7%) ― низкой степени дифференцировки. В паренхиматозном компоненте опухоли отдельно в слизистой оболочке, подслизистой основе, мышечном и серозном/адвентициальном слоях выделяли железистоподобные, криброзные, солидные структуры и дискретные группы опухолевых клеток. В строме вокруг каждого из перечисленных типов паренхиматозных структур опухоли, располагающихся на разной глубине инвазии, определялось наличие ретракции. Ретракцией считали артефициальную «щель» между клетками структур паренхиматозного компонента и окружающей стромой (рис. 1). Для оценки метастатического поражения исследовались все удаленные лимфатические узлы.
Рис. 1. Микрофотографии: а ― феномен ретракции вокруг железистоподобных структур, окраска гематоксилином и эозином, ув. ×400; б ― феномен ретракции вокруг дискретных групп опухолевых клеток, окраска гематоксилином и эозином, ув. ×200; в ― феномен ретракции вокруг криброзных структур, окраска гематоксилином и эозином, ув. ×400; г ― феномен ретракции вокруг солидных структур, окраска гематоксилином и эозином, ув. ×400. Стрелками обозначены ретракционные щели вокруг опухолевых структур
Таблица 1. Частота лимфогенного метастазирования в зависимости от наличия ретракции вокруг железистоподобных структур, располагающихся на разной глубине инвазии
Наличие ретракции вокруг железистоподобных структур
Что такое опухолевые эмболы в лимфатических сосудах
Введение.
Результаты.
По происхождению эмболии бывают эндогенные и экзогенные.
Эмболии могут быть также экзогенными:
Локализация эмболии зависит от места возникновения и размера эмбола:
1) в артериях малого круга кровообращения (эмболы заносятся из венозной системы большого круга кровообращения и правого сердца);
2) в артериях большого круга кровообращения (эмболы заносятся сюда из левого сердца или из легочных вен);
3) в системе воротной вены печени (эмболы приносятся сюда из многочисленных ветвей воротной вены брюшной полости).
4) лимфатической системы
Так же выделяют ортоградную (по току крови), ретроградную эмболию (движение против тока крови), и парадоксальную эмболию, когда эмболы из левой половины сердца могут попадать в правую и наоборот (микроэмболия сосудов через артериовенозные анастомозы).
Характерным отличием тромбоэмбола от троба является наличие фрагментов эндотелия, в то время как целостность эндотелия сосуда, в котором находится тромбоэмбол, не нарушена.
Стоит отметить, что в происхождении эмболии принимает участие не только механическое закрытие просвета сосуда, но и огромное значение имеет рефлекторный спазм основного сосуда и его коллатералей. Он вызывает тяжелые дисциркуляторные нарушение. Такой спазм может распространяться на сосуды различных органов, в том числе и парных. Например, при тромбоэмболии легочной артерии играет роль пульмокоронарный рефлекс.
Тромбоэмболия мелких артериальных ветвей может протекать без клинических проявлений, за исключением эмболий почечных артерий, что сопровождается повышением АД.
Но в большинстве случаев все эмболии, кроме газовой осложняются различными заболеваниями.
Тромбоэмболия сосудов большого круга кровообращения определяется размером пораженного сосуда, развитием коллатерального кровообращения и чувствительности ткани к ишемии. Может привести к инфаркту мозга, сердца, почек, селезенки.
Стоит отметить, что не менее важное значение имеет бактериальная эмболия в качестве механизма распространения гнойной инфекции и проявления сепсиса.
Наряду со всеми эмболиями можно выделить и эмболию клетками злокачественной опухоли из-за ее метастазирования. Так же тканевая эмболия приводит к возникновению инфарктов.
Значение воздушной и жировой эмболий невелико, но в некоторых случаях приводят к летальному исходу. Жировая приводит к расстройствам микроциркуляции. Опасность воздушной эмболии преувеличена и недостаточно изучена.
Выводы.
Однако значение эмболии как осложнения не однозначно и определяется видом эмбола, распространенностью эмболий и их локализацией.
В настоящее время в клинической практике проводится лечение эмболии с помощью восстановления функций пораженных органов и устранения причин и источников эмболов. Не мало важное значение имеет и профилактика данных заболеваний с помощью инвазивных мероприятий (операций, инъекций). Диагностика проводится с помощью ЭКГ, УЗИ, ангиографии.